Evaluación del estado nutricio

Por Lucina Sarahí Arellano Sandoval, Jessica Gabriela Arias López, Nayeli Badillo Camacho y 40 más

La prevalencia de enfermedades como sobrepeso, obesidad, diabetes, cáncer y afecciones cardiovasculares enfatiza la necesidad de promover una educación de alta calidad en la formación de profesionales de la salud, como lo son los estudiantes de la licenciatura en Nutrición. Para lograr esto, una de las competencias más importantes a desarrollar es la evaluación del estado nutricional y el establecimiento de un diagnóstico claro. Esta obra transita por los aspectos generales de este proceso de evaluación, donde se incluyen antecedentes relacionados con la alimentación, antropometría, exámenes físicos y datos bioquímicos, entre otros. Es una herramienta útil, didáctica y de consulta que brinda la información y las prácticas necesarias para dominar las particularidades de la evaluación nutrimental.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Universidad de Guadalajara
• Fecha de lanzamiento: 27 jul 2022
• ISBN: 9786075715926

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Índice

Introducción

gabriela macedo ojeda

martha betzaida altamirano martínez

maría fernanda bernal orozco

barbara vizmanos lamotte

Capítulo 1. Generalidades de la evaluación nutricional

Proceso de Atención Nutricia

martha betzaida altamirano martínez

roxana michel márquez herrera

mariana cecilia orellana haro

Expediente clínico

aida yanet cordero muñoz

fabiola martín del campo lópez

nayeli badillo camacho

Entrevista motivacional como herramienta de la evaluación nutricional

norma patricia rodríguez rocha

martha betzaida altamirano martínez

mariana rodríguez y villaseñor

fabiola márquez sandoval

Capítulo 2. Evaluación nutricional

Evaluación y reevaluación nutricia

martha betzaida altamirano martínez

montserrat gonzález gómez

pilar carolina castro mata

Historia del cliente

martha betzaida altamirano martínez

mariana rodríguez y villaseñor

violeta guadalupe moreno salinas

Capítulo 3. Antecedentes relacionados con alimentos/nutrición

Gasto energético: basal, por actividad física y total

saúl alejandro gaytán gonzález

aida yanet cordero muñoz

jessica gabriela arias lópez

Calorimetría

saúl alejandro gaytán gonzález

aida yanet cordero muñoz

jessica gabriela arias lópez

Recordatorio de 24 horas

aida yanet cordero muñoz

jessica gabriela arias lópez

lucina sarahí arellano sandoval

Diario dietético

jessica gabriela arias lópez

gabriela macedo ojeda

erika sierra ruelas

Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

gabriela macedo ojeda

joan fernández ballart

erika sierra ruelas

barbara vizmanos lamotte

Evaluación de la calidad de la dieta

gabriela macedo ojeda

joan fernández ballart

barbara vizmanos lamotte

norma patricia rodríguez rocha

Interacción alimento-medicamento

diana mercedes hernández corona

laura yareni zúñiga

daniel ulises torres reyes

Conocimientos, habilidades, creencias y actitudes relacionados con la alimentación

fabiola márquez sandoval

norma patricia rodríguez rocha

lucrecia susana carrera quintanar

barbara vizmanos lamotte

Conducta alimentaria

norma patricia rodríguez rocha

fabiola márquez sandoval

martha betzaida altamirano martínez

Factores que afectan el acceso a los alimentos y provisiones relacionados con la nutrición

alejandra betancourt núñez

nayeli badillo camacho

lucina sarahí arellano sandoval

Capítulo 4. Medidas antropométricas

Medidas básicas

aida yanet cordero muñoz

daniel ulises torres reyes

sergio alejandro copado aguila

Marcación de sitios anatómicos

maría fernanda bernal orozco

aida yanet cordero muñoz

erika sierra ruelas

Pliegues cutáneos

aida yanet cordero muñoz

sergio alejandro copado aguila

barbara vizmanos lamotte

Circunferencias y diámetros

maría fernanda bernal orozco

alejandra betancourt núñez

christian aspacia razo garcía

Interpretación de mediciones antropométricas

saúl alejandro gaytán gonzález

daniel ulises torres reyes

maría fernanda bernal orozco

Interpretación de tablas de referencia y uso de puntuación Z

daniela viramontes hörner

sandra elizabeth león estrada

barbara vizmanos lamotte

Capítulo 5. Examen físico orientado a la nutrición

Exploración física y nutrimental

fabiola martín del campo lópez

andrea isabel villarreal rentería

Signos vitales

andrea isabel villarreal rentería

nayeli badillo camacho

maría claudia espinel bermúdez

Herramientas de cribado

daniela viramontes hörner

montserrat gonzález gómez

gabriela alejandra grover baltazar

Capítulo 6. Información bioquímica, pruebas y procedimientos médicos

Análisis de laboratorio en el paciente

pilar carolina castro mata

montserrat gonzález gómez

maría claudia espinel bermúdez

Evaluación de perfiles genéticos

carlos alfredo barrón gallardo

lucrecia susana carrera quintanar

juan roberto rodríguez echevarría

Dinamometría

juan antonio jiménez alvarado

saúl alejandro gaytán gonzález

daniel ulises torres reyes

Evaluación nutricional por bioimpedancia y vectores

maría de los ángeles espinosa cuevas

paola vanessa miranda alatriste

fabiola martín del campo lópez

Capítulo 7. Evaluación nutricional en condiciones específicas

Lactante y preescolar

ana silvia flores vázquez

anel ibarra ortega

barbara vizmanos lamotte

Escolar y adolescente

ana silvia flores vázquez

mayra lizeth navarro padilla

barbara vizmanos lamotte

anel ibarra ortega

Embarazo

ana silvia flores vázquez

gabriela alejandra grover baltazar

elizabeth hernández castellanos

Adulto mayor

alejandra maría corona romero

maría fernanda bernal orozco

karen victoria sánchez hernández

Ejercicio o deporte

saúl alejandro gaytán gonzález

sergio alejandro copado aguila

juan antonio jiménez alvarado

Somatotipo

daniel ulises torres reyes

saúl alejandro gaytán gonzález

juan antonio jiménez alvarado

Paciente hospitalizado

laura yareni zúñiga

roxana michel márquez herrera

andrea valencia de león

Tecnologías aplicadas a la evaluación nutricional

guillermo gonzález estevez

mariana rodríguez y villaseñor

laura elena herrera jiménez

barbara vizmanos lamotte

Capítulo 8. Diagnóstico nutricio

Diagnóstico nutricional y terminología

martha betzaida altamirano martínez

anel ibarra ortega

mariana cecilia orellana haro

Casos clínicos

montserrat gonzález gómez

roxana michel márquez herrera

fabiola martín del campo lópez

laura yareni zúñiga

saúl alejandro gaytán gonzález

Anexos

Autores

Introducción

Gabriela Macedo Ojeda

Martha Betzaida Altamirano Martínez

María Fernanda Bernal Orozco

Barbara Vizmanos Lamotte

A nivel mundial, se sigue buscando generar y mantener estrategias eficientes para el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (

ODS

), propuestos por la Organización de las Naciones Unidas (

ONU

). Tras dos años de enfrentar el inicio de la pandemia por covid-19 y de vivir sus secuelas, las dificultades que generaron se suman a otras epidemias, como son el sobrepeso y la obesidad, y otros problemas de salud con graves consecuencias, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes o el cáncer. Esto enfatiza la necesidad de promover una educación de alta calidad, que apoye la formación de profesionales de la salud que impacten en otros

ODS

, como la salud, el bienestar, el hambre cero y las comunidades sostenibles. Entre estos profesionales de la salud, las y los licenciados en Nutrición deben estar preparados para tratar y rehabilitar a los individuos y a las poblaciones, así como para generar estrategias de promoción de la salud y prevención de enfermedades, pues la evidencia científica demuestra el impacto que tiene una alimentación saludable.

Para lograr esto, una de las competencias más importantes a desarrollar en los profesionales de la nutrición es la evaluación del estado nutricional y el establecimiento de un diagnóstico nutricio. Una evaluación nutricional completa permite interpretar datos individuales o colectivos de manera adecuada y, por tanto, establecer un diagnóstico nutricional oportuno, una favorable intervención nutricional y un adecuado seguimiento. Estas funciones son actividades esenciales en el trabajo del nutriólogo en todos los campos de acción en los que se desarrolla y, por ello, es necesario que esté preparado para realizarlas eficiente y eficazmente, aplicando el pensamiento crítico y la nutrición basada en la evidencia.

Además, es necesario fomentar una práctica profesional sistematizada, para que las evidencias relativas a su ejercicio laboral sean accesibles con el fin de realizar procesos de evaluación, implementación y mejora continuos. Para eso, en este libro de prácticas se toma como base el modelo del Proceso de Atención Nutricia (Nutrition Care Process [

NCP

]), propuesto por la Academia de Nutrición y Dietética (Academy of Nutrition and Dietetics [

AND

]) de Estados Unidos, que, si bien no es el único, es uno de los modelos más difundidos a nivel mundial y cuya adaptación al español, en su versión 2017, se trabajó en México por el Colegio Mexicano de Nutriólogos (

CMN

).

La presente obra, está formada por 38 capítulos que transitan por aspectos generales del proceso de evaluación nutricional, incluyendo antecedentes relacionados con alimentación, aspectos de antropometría, examen físico relacionado con nutrición, datos bioquímicos, evaluación nutricia en situaciones específicas, diagnóstico nutricio y desarrollo de casos clínicos en distintos escenarios. Este material pretende, al haber revisado su contenido y trabajado reflexivamente, que la persona que lo lea desarrolle las competencias profesionales en la evaluación del estado nutricio y la realización de diagnósticos certeros y oportunos.

Está dirigido a alumnos, profesores y profesionales de la salud interesados en el tema, en países de habla hispana, y presenta actividades prácticas y de consulta para quienes quieran conocer los diferentes dominios de la evaluación nutricional del

ncp

. Se facilitan herramientas para la evaluación nutricional, así como ejercicios prácticos para completar y contribuir a la reflexión en los diferentes capítulos, con el fin de favorecer el proceso de interiorización de conocimientos y desarrollo de esas competencias.

Estamos seguras de que este libro, que contó con el apoyo de valiosos colaboradores nacionales e internacionales, brindará la información y prácticas necesarias a los profesionales de la nutrición, para introducirlos o fortalecer su formación en esta competencia básica de la profesión, así como para documentar y evidenciar todas las funciones que es capaz de desarrollar un nutriólogo a través de sistematizar y compartir el valioso trabajo que este profesional desarrolla. Esperamos que supere las expectativas de las lectoras y los lectores y beneficie a todas y todos sus pacientes/clientes, así como a la población que los rodea.

1. Generalidades de la evaluación nutricional

Proceso de Atención Nutricia

Martha Betzaida Altamirano Martínez

Roxana Michel Márquez Herrera

Mariana Cecilia Orellana Haro

Objetivo

Comprender la importancia y utilidad del modelo conocido como Proceso de Atención Nutricia (

NCP

, por sus siglas en inglés)¹, así como su aplicación como una herramienta útil en el desarrollo profesional del(de la) licenciado(a) en Nutrición.

Desarrollo del tema

Se ha vuelto fundamental valorar la eficacia y efectividad de los tratamientos relacionados con el cuidado de la salud ante el incremento de la demanda de estos servicios. Para lograr esto, se considera necesario contar con procesos estandarizados que generen resultados predecibles, y así tener un cuidado transparente de la salud, incluso en lo referente a la nutrición. A nivel internacional, existen varios modelos de aplicación del proceso del cuidado nutricional. De acuerdo con un estudio comparativo de Europa realizado por Buchholz, hay cinco países que no utilizan un proceso específico. Otros, como Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Grecia, Holanda, Suiza y el Reino Unido, tienen sus propios modelos, mientras que al menos cuatro países de Europa utilizan el modelo estadounidense (Buchholz et al., 2018), que también es empleado en Japón, China, Taiwán y Canadá (Swan et al., 2019), y es el que se usará de base en este libro, ya que es el utilizado en México.

Antecedentes

Durante el año 2002, el Comité de Manejo de Calidad de la anterior Asociación Americana Diétetica (American Dietetic Association [

ada

]), ahora conocida como la Academia de Nutrición y Dietética (Academy of Nutrition and Dietetics [

AND

]) trabajó en la propuesta del método

NCP

(Buchholz et al., 2018), del cual se presentó la primera versión final durante 2003. Este se acompaña, además, de un modelo, que es una representación visual que muestra los conceptos básicos del proceso de atención nutricional (

NCP-M

) (Lacey y Pritchett, 2003).

Además, el modelo cuenta con una terminología específica o taxonomía. En sus inicios, esta sólo se refería a términos específicos para establecer un diagnóstico nutricional, y se expandió a una terminología específica para cada paso del

NCP

. Se revisó constantemente por un comité, lo que dio pie a diversas publicaciones de la terminología, conocida como International Dietetics and Nutrition Terminology (

IDNT

) (Swan et al., 2019). Posteriormente, en 2014, se convirtió en la

NCP

Terminology (

NCPT

) para enfatizar la relación existente con el modelo. La versión actual se encuentra de manera electrónica (e

NCPT

) a través de un pago anual en la página https://www.ncpro.org/ (Swan et al., 2019; Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

A lo largo del tiempo no sólo se ha actualizado la terminología, sino que a través de un trabajo colaborativo con diversas asociaciones internacionales se han realizado adaptaciones a varios idiomas (Swan et al., 2019). En el caso de México, se cuenta con un convenio con el Colegio Mexicano de Nutriólogos (

CMN

), el cual desarrolló la versión en español de 2013 (Swan et al., 2019) y actualmente ofrece a sus miembros el acceso a la terminología en español de la versión de 2017, mientras se trabaja en la versión 2020 que es la más reciente en inglés (anexo 1) (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Por otro lado, el uso de la

NCPT

se ha extendido a plataformas electrónicas para el manejo de pacientes. Al respecto, la

AND

cuenta con la aplicación Academy of Nutrition and Dietetics Health Informatics Infrastructure (

ANDHII

), la cual está disponible para los nutriólogos registrados ante la Commission on Dietetic Registration (

CDR

) en Estados Unidos y para los miembros de la Academia. La plataforma

ANDHII

tiene como objetivo permitir a los nutriólogos el seguimiento de los resultados del cuidado nutricional de sus pacientes, así como promover el avance en la investigación de la nutrición basada en evidencia, al demostrar la efectividad de la terapia nutricional (https://www.andhii.org/info/) (Academy of Nutrition and Dietetics, 2014).

Definición y características

El

NCP

es un método sistemático que permite brindar un cuidado nutricional de alta calidad, diseñado con el objetivo de incrementar la demanda y uso de los servicios provistos por el profesional de la nutrición, así como de empoderar al nutriólogo de una manera exitosa en un mundo tan competitivo y, de esta manera, mejorar la calidad del tratamiento nutricional tanto a individuos como a poblaciones (Lacey y Pritchett, 2003; Swan et al., 2017).

El

NCP

describe la manera en que el profesional de la nutrición provee el cuidado a sus pacientes. Asimismo, promueve al licenciado en Nutrición como un profesional especialista en el cuidado nutricional, al utilizar un método ordenado que fomenta el pensamiento crítico y una toma de decisiones segura y efectiva basándose en evidencia (Swan et al., 2019; Lacey y Pritchett, 2003).

Busca establecer un proceso que provea la atención nutricional requerida con la más alta calidad posible, dando dicha atención de manera personalizada de acuerdo con las características detectadas y el contexto. Por tanto, el

NCP

es una herramienta que se puede emplear de manera específica para resolver problemas tanto a nivel individual como poblacional (Lacey y Pritchett, 2003). La ilustración del

NCPM

también identifica otros aspectos que influyen e impactan en la calidad del cuidado nutricional (ver figura 1) (Swan et al., 2017).

Figura 1. Modelo del Proceso de Atención Nutricia

En el modelo se incluye una parte central que hace referencia a la interacción a través de una relación dinámica, que se establece entre el paciente (también incluye a la familia y cuidadores) o una población con el profesional de la nutrición. Dicha interacción depende de la educación previa y de la preparación para el cambio que tenga el individuo o grupo, y va más allá del concepto de relación que se usó en el modelo del

NCP

inicial. Alrededor del centro se observan los cuatro pasos o apartados del modelo. Los primeros dos enfocados en la identificación de problemas y los últimos dos en la resolución de problemas: 1) evaluación y reevaluación, 2) diagnóstico, 3) intervención y 4) monitoreo y evaluación. Estos se ven rodeados de dos anillos que ayudan a darle contexto a los cuatro pasos del proceso (Swan et al., 2017).

El anillo medio identifica las fortalezas y habilidades que distinguen al profesional de la nutrición y que pondrá en práctica durante el desarrollo de este modelo. Aquí se incluyen los conocimientos en nutrición y dietética, las habilidades, competencias, el pensamiento crítico, la colaboración, la comunicación, la práctica basada en evidencia, el código de ética y la documentación (Swan et al., 2017).

El anillo exterior representa el contexto social de la atención nutricional, es decir, los medios que influyen para que el paciente reciba la información en nutrición, así como las formas en las que el profesional de la nutrición logra comprometer al paciente. De esta manra en este anillo se identifican los escenarios de la práctica, los sistemas de salud, el sistema social y la economía (Swan et al., 2017).

Como parte del modelo, en la parte externa se incluyen dos sistemas o estructuras de apoyo: uno de entrada y otro de salida. Como método de entrada se consideran los sistemas de cribado y referencia, los cuales buscan identificar factores de riesgo a través de herramientas y métodos validados y apropiados que consideren la colaboración y el trabajo interdisciplinario. La estructura de salida se denomina sistemas de manejo de resultados, y se encuentra fuera del modelo porque puede realizarse junto con profesionales de otras áreas de manera colaborativa. Su enfoque es proveer una mejora continua en la calidad del

NCP

, es decir, monitorea el éxito de la implementación del modelo e identifica aspectos que mejoran el resultado (Lacey y Pritchett, 2003; Swan et al., 2017).

Como ya se mencionó previamente, el

NCPM

incluye cuatro pasos que se desarrollan de manera dinámica y multidireccional (Swan et al., 2017):

Evaluación y reevaluación nutricional

Diagnóstico nutricional

Intervención nutricional

Monitoreo y evaluación nutricional

Tanto la evaluación como la intervención y el monitoreo son actividades identificadas de manera tradicional en la labor del nutriólogo. Sin embargo, lo concerniente al diagnóstico nutricional es una de las fortalezas mostradas por el

NCP

, pues se trabaja con una taxonomía estandarizada que permite mejorar en el profesional de la nutrición la capacidad de documentar y comunicar el impacto logrado durante el cuidado nutricional (Lacey y Pritchett, 2003; American Dietetic Association, 2006; Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language Committee, 2008).

Profundizando en la taxonomía del

NCP

, cada uno de los pasos cuenta con diferentes apartados denominados dominios, dentro de los cuales se incluyen otros indicadores llamados clases o categorías y subclases o subcategorías (Swan et al., 2019). Cada término tiene asignado jerárquicamente un código alfanumérico (ej.

FH

. 1.1); además, las subclases tienen un número de cinco dígitos considerado identificadores únicos por la

AND

(

ANDUID

); este sirve para rastrear datos en historias clínicas electrónicas. Cabe mencionar que ninguno de los códigos debe aparecer durante el desarrollo o documentación de la información (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Tanto en las publicaciones físicas previas como en la versión electrónica se cuenta con apartados conocidos como hojas de referencia, donde se explica, para ciertas subclases de cada uno de los pasos, su definición y su relación con categorías de los otros pasos del

NCP

(Academy of Nutrition and Dietetics, 2020). A continuación, se describen de manera general los dominios y las características de cada paso del

NCP

.

Evaluación y reevaluación nutricional

Es el primer paso del

NCPM

, consiste en obtener, clasificar y sintetizar los datos necesarios para identificar los problemas relacionados a la nutrición, así como sus causas e importancia, y se realiza de manera sistemática. En este apartado, el uso del pensamiento crítico del nutriólogo permitirá seleccionar, recolectar e interpretar los indicadores más relevantes. Para su correcta interpretación, es necesario que los datos obtenidos de la evaluación a través de la historia clínica y de la entrevista sean contrastados con estándares de comparación obtenidos de las normas aplicables, recomendaciones sustentadas en la literatura y/o metas establecidas con el paciente (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Consta de ocho dominios, que serán abordados a profundidad a través de los capítulos de este libro:

Historia del cliente (

CH

)

Antecedentes relacionados con alimentos/nutrición (

FH

)

Medidas antropométricas (

AD

)

Información bioquímica, pruebas y procedimientos médicos (

BD

)

Examen físico orientado a la nutrición (

PD

)

Herramientas para la evaluación, monitoreo y seguimiento (

AT

)

Categorías de etiología (

EY

)

Evaluación del progreso (

EV

)

Este apartado es muy dinámico e incluye la recopilación de los datos iniciales, así como los obtenidos de una continua revaloración (toma de datos) y análisis (reevaluación) de cada una de las sesiones o visitas al paciente, incluso de datos nuevos que lleven a la revisión o cambio de los diagnósticos e intervenciones nutricios (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Como un ejemplo rápido, podemos considerar un caso en el que durante la entrevista con el paciente y al hacer la valoración nutricional se encontró los siguiente:

Es un paciente adulto de 32 años. Tenía una ingestión excesiva estimada de los grupos de alimentos como cereales refinados altos en energía (14 porciones/día), azúcares agregados (6 porciones/día) o alimentos con calorías vacías (dulces y bebidas azucaradas) por preferencia y acceso a dichos alimentos, así como un

IMC

de 30.2 kg/m² y porcentaje de grasa corporal de 35% que de acuerdo a los estándares de comparación muestran obesidad grado 1.

Los datos incluidos en la evaluación serán tan breves o tan amplios conforme la entrevista y la profundidad de la valoración realizada. Es importante considerar que hay casos en los que para este proceso se contará con pocos minutos, y otros, como una consulta privada, en los que se puede contar con 30 a 50 minutos para obtener información. Por tanto, es fundamental que el nutriólogo genere habilidades para decidir qué es lo más importante que debe documentar en cada caso.

Diagnóstico nutricional

En este segundo paso del proceso, el nutriólogo identifica y etiqueta los problemas nutricionales existentes que él como profesional del área es capaz de tratar y resolver de manera independiente, además de ser el responsable de hacerlo. Es importante destacar que las etiquetas de los diagnósticos nutricionales son diferentes a un diagnóstico médico.

Se consideran tres dominios para el diagnóstico nutricio:

Ingestión (

NI

): se refiere a la presencia de un exceso o deficiencia de alimentos o nutrimentos, comparado con los requerimientos actuales o estimados.

Clínicos (

NC

): identifica aquellos problemas nutricionales que están relacionados con las condiciones médicas o físicas.

Conductual-ambiental (

NB

): incluye la problemática nutricional relacionada con conocimientos, actitudes, creencias, medio ambiente físico, acceso a los alimentos y seguridad alimentaria.

Para documentar un diagnóstico nutricional, este se debe redactar utilizando el formato

PES

, en el que se describe: el Problema o etiqueta nutricional tomado de la terminología, su Etiología o causa principal, y los Signos y Síntomas o datos de la evaluación que proporcionan la evidencia del diagnóstico nutricio.

Para redactar el enunciado de diagnóstico nutricional, una vez identificada la etiqueta del problema que se toma de la terminología, se une a la etiología con la frase relacionado con o debido a; posteriormente, la etiología se conecta con los signos y síntomas a través de la frase evidenciado por. Cabe mencionar que la etiología y los signos o síntomas pueden redactarse utilizando texto libre y no requieren del uso de una etiqueta (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Como ejemplo, retomando los datos presentados de un caso en el apartado de evaluación nutricional, el nutriólogo realiza un análisis y, aplicando el pensamiento crítico, determina lo siguiente:

Problema: se pueden encontrar varias etiquetas para este caso. De acuerdo con la terminología, una corresponde a la etiqueta de obesidad grado 1 con el código alfanumérico

NC

-3.3.3.

Etiología: podemos observar que, a través de una estimación, el paciente tiene una alta ingestión de cereales refinados altos en energía y azúcar agregada a alimentos y en bebidas, lo cual puede relacionarse al problema que se identificó.

Signos y síntomas: de los datos presentados en la evaluación que demuestran que tiene obesidad, tenemos el

IMC

de 30.2 kg/m² y porcentaje de grasa corporal de 35%.

A partir de estos datos, se debe realizar la redacción del enunciado de diagnóstico, de manera breve y clara. Se sugiere lo siguiente: "obesidad grado 1 debido a un alto consumo de cereales refinados, bebidas azucaradas y azúcares añadidos con respecto a lo recomendado, evidenciado por un

IMC

de 30.2 kg/m² y porcentaje de grasa corporal de 35%".

Así como el diagnóstico nutricional surge de los datos obtenidos de la evaluación nutricional, la intervención que se aplicará al paciente deberá tener congruencia con la etiología declarada, y el monitoreo se desarrollará a partir de los signos y síntomas identificados (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020). Esta relación se observa en la figura 2.

Figura 2. Relación del diagnóstico nutricio con otros apartados del Proceso de Atención Nutricia

Intervención

La intervención es el tercer paso del

NCPM

y consiste en dos fases: una de planeación y otra de implementación, con el propósito de resolver o mejorar los problemas nutricionales identificados en el paso previo. La fase de planeación incluye el identificar las metas de la intervención nutricional (

CG

), así como la prescripción nutricia (

NP

), que es la medida específica que un paciente requiere consumir de energía y/o ciertos alimentos o nutrimentos, basado en los estándares de referencia actuales, las guías, la práctica de la nutrición basada en evidencia y su relación con la salud y diagnóstico nutricio del paciente (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Tanto la planeación como la implementación dan estructura y permiten que la intervención sea cuantificable, para ayudar a medir y comparar los avances del paciente (Swan et al., 2019). Se enfoca en cambiar las conductas relacionadas con la nutrición, los factores de riesgo, las condiciones ambientales y los aspectos relacionados con el estado de salud (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

La forma en que la intervención nutricional resuelve los problemas nutricios del paciente es tratando de eliminar o alterar lo que se describió en la etiología del diagnóstico. Sin embargo, en algunas ocasiones el tratamiento se enfoca en aliviar los signos y síntomas descritos, de ahí la importancia de ser preciso en el paso anterior (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

El establecimiento de las metas nutricionales idealmente se realiza a través de un trabajo colaborativo con el paciente, en el que se valoran las prioridades, las distintas alternativas, la frecuencia de las sesiones y el plan básico, de tal manera que este proceso provee las bases para monitorizar el progreso y valorar los resultados del tratamiento. Adicionalmente, es importante que el nutriólogo procure generar contactos interdisciplinarios para facilitar el desarrollo del tratamiento del paciente (Swan et al., 2019; Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

La fase de implementación de la intervención nutricional se divide en cinco dominios, el último de ellos exclusivo para intervención en poblaciones (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020):

Administración de alimentos y/o nutrimentos (

ND

): se define como un enfoque individualizado de la disposición o suministro de alimentos o nutrimentos, incluyendo número y características de las comidas y colaciones, así como lo referente al soporte nutricional, uso de suplementos, requerimiento de apoyo en la alimentación, cambios en el entorno, manejo de medicamentos relacionados con alimentos y aspectos de la alimentación infantil.

Educación en nutrición (

E

): es un proceso formal para entrenar al paciente en conocimientos o habilidades que le ayuden a que, de manera voluntaria, cambie o modifique sus elecciones y conducta relacionada con los alimentos, para así mantener o mejorar su salud.

Consejería nutricional (

C

): se refiere a un proceso de apoyo caracterizado por una relación colaborativa entre paciente-consejero, con la finalidad de establecer prioridades, metas y planes de acción individualizados, relacionados con alimentos, nutrición y actividad física. Este proceso reconoce y fomenta la responsabilidad del paciente para el autocuidado, y lo empodera para que realice el tratamiento para una condición existente y promover la salud.

Coordinación de la atención nutricia (

RC

): se enfoca en la consulta, referencia o coordinación del cuidado nutricional con otros proveedores, instituciones o agencias que puedan asistir o apoyar en el tratamiento o manejo de problemas relacionados con la nutrición o salud, que se identificaron en la evaluación del paciente.

Acción nutricia basado en poblaciones (

P

): este dominio hace referencia a las intervenciones diseñadas para mejorar el bienestar nutricional de una población.

Aunque el

NCPM

considera la educación y la consejería nutricional como dos dominios, es importante aclarar que estos se pueden desarrollar de manera conjunta o secuencial, ya que son complementarios uno del otro. Así, para generar un conocimiento significativo que conlleve al desarrollo de habilidades en la persona, se requiere un plan de consejería con la aplicación de estrategias, considerando bases teóricas que promueven el cambio de la conducta (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Es importante mencionar que los dominios abordados variarán en cada caso, lo que hace cada intervención única, basada en las necesidades y situación específica del paciente (preferencias y valores). Por tanto, es decisión del nutriólogo valorar de qué apartado hace uso y en qué momento del proceso de atención del paciente es más conveniente conforme la evidencia existente y la aplicación del pensamiento crítico, así como la urgencia, impacto y disponibilidad de recursos (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

En seguimiento al ejemplo que se ha presentado en los apartados previos, el nutriólogo observa que la etiología del diagnóstico nutricional es que el paciente tiene una alta ingestión de cereales y azúcar. La forma en que se eliminan o disminuyen estos factores causales es a través de la educación y la consejería nutricional, que ayuden al paciente a tomar decisiones de cambio en su conducta y establecer metas de cambios en estos indicadores. Esto lleva a una prescripción específica, que quedará de la siguiente manera:

Planeación de la intervención nutricional: se establece la meta de reducir de 200 a 400 g de peso a la semana.

Implementación de la intervención: educación sobre efectos en la salud del alto consumo de cereales, bebidas azucaradas y azúcar añadido, a través de la consejería con apoyo de la entrevista motivacional se acuerda con el paciente consumir máximo 8 porciones de cereales y máximo 2 refinados, así como incluir máximo 2 porciones de azúcares agregados al día y disminuir el consumo de bebidas azucaradas a 3 vasos al día. Aplicar estrategia de automonitoreo en casa de las metas establecidas.

Con base en la información de este apartado, se puede pasar al desarrollo del siguiente paso.

Monitoreo y evaluación nutricional

Es el cuarto paso del

NCPM

y, en contraste con la evaluación, en este apartado el profesional de la nutrición determina los resultados e indicadores a recolectar en la siguiente sesión, con base en el diagnóstico nutricional, el plan de intervención y las metas establecidas, para identificar el progreso del paciente, así como cambios en la conducta alimentaria, en su estado nutricio y, por tanto, la eficacia de la implementación de la intervención nutricional. Se sugiere también tomar en cuenta el estado de salud del paciente, además de la etapa y progreso de la enfermedad, para considerar qué indicadores hay que monitorizar (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Incluye tres acciones: monitorizar, medir y evaluar los cambios de los indicadores del cuidado nutricional. De esta manera demuestra que la intervención nutricional está o no generando cambios en la conducta o estado del paciente. Estas acciones se deben llevar a cabo tomando en consideración los siguientes conceptos (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020):

Monitoreo nutricional: se refiere a una revisión planificada y evaluación de aquellos indicadores que se consideran relevantes valorar en el paciente de acuerdo con el diagnóstico nutricional, intervención y resultados esperados.

Evaluación nutricional: es una comparación sistemática de los hallazgos actuales, bien sea con la situación previa del paciente, con las metas o recomendaciones de la intervención nutricional o con un estándar específico de la literatura.

Resultados del cuidado nutricional: se refiere a los resultados del cuidado nutricional que se relacionan de manera directa al diagnóstico y la intervención. Pueden considerarse resultados a corto y largo plazo.

Indicadores del cuidado nutricional: son aquellos indicadores que pueden ser medidos o evaluados para determinar la efectividad del cuidado nutricional.

El monitoreo y evaluación nutricional incluye los mismos dominios que la evaluación, excepto el de historia del cliente; a pesar de la coincidencia en el uso de la terminología en estos dos pasos, el objetivo y el uso son diferentes. Los indicadores que se incluyen en el monitoreo y evaluación nutricional son aquellos que se consideran útiles para valorar los resultados de la intervención nutricional y, por tanto, los efectos en el cuidado de la salud (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Dentro de los efectos del cuidado de la salud, se reconocen tres tipos: 1) efectos en la salud y en la enfermedad, 2) efectos en el costo y 3) efectos en el cliente; dentro de estos podemos describir cambios en la severidad, curso o duración de la enfermedad, la estancia hospitalaria, el nivel de riesgo, los requerimientos de hospitalización, los días de estancia hospitalaria, el consumo de medicamentos, el uso de equipo, el nivel de discapacidad, el estado funcional, la calidad de vida y la satisfacción del paciente (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020).

Dando seguimiento al ejemplo de caso que se ha presentado, para la planeación del monitoreo el nutriólogo deberá tomar en cuenta los signos y síntomas del diagnóstico nutricio, así como los indicadores de la intervención nutricional para poder evaluar los efectos de la intervención. Por tanto, en el análisis encontraría lo siguiente:

Signos y síntomas del diagnóstico:

IMC

de 30.2 kg/m² y porcentaje de grasa corporal de 35%.

Indicadores de la intervención: 8 porciones de cereales y máximo 2 refinados, máximo 2 porciones de azúcares agregados y bebidas azucaradas a máximo 3 vasos todo esto por día.

Adicionalmente, para valorar los efectos de la educación se podrían considerar aspectos como la motivación y la comprensión del tema educativo, además de explorar la categoría de la etiología del diagnóstico nutricio.

Con respecto a la evaluación del progreso, se tomaría en cuenta que el paciente se acerque lo más posible a las metas establecidas y, por tanto, se revisará el estatus del diagnóstico establecido, ya que como un resultado a largo plazo, se esperaría que el paciente vaya perdiendo peso y disminuya el riesgo de complicaciones relacionadas con la obesidad.

Con este análisis se podría decir que el paso de monitoreo y evaluación quedará así:

Se monitorizará en cada sesión el peso y el porcentaje de grasa, que se espera disminuyan, por tanto, el estatus del diagnóstico nutricional y de las metas establecidas. Además, se monitoreará en la siguiente sesión el consumo de cereales totales, cereales refinados, azúcares agregados y bebidas azucaradas, que se deben de ajustar a la meta establecida, o bien establecer una nueva meta de ser necesario. Se valorará el nivel de motivación en una escala del 1 al 10 y la comprensión sobre efectos a la salud de las selecciones alimentarias.

Práctica

Material que se requiere y/o actividades previas

Lectura de la terminología del

NCP

, adaptación al español (anexo 1)

Formar equipos de 4 o 5 integrantes.

Desarrollo de la práctica

Realicen la lectura del siguiente caso clínico: Mujer de 74 años acude hoy al hospital porque tiene diarrea, dolor abdominal y vómito desde hace 5 días. La diagnosticaron de gastroenteritis por consumo de alimentos en mal estado. En ese tiempo y debido a las molestias gastrointestinales disminuyó su consumo de alimentos. Actualmente cubre la mitad (el 50%) de sus requerimientos nutricionales, que corresponden también a la mitad de su consumo habitual de alimentos. El día de ayer sólo consumió una gelatina por la mañana, pollo asado con arroz cocido por la tarde y zanahoria y chayote cocido por la noche. Durante el día se hidrató con un litro de suero y un litro de agua. En estos 5 días ha perdido 2 kg de su peso corporal.

Con base en los indicadores de la terminología de evaluación nutricional, completen para cada dominio los espacios en blanco, bien sea con el nombre de la subclase o con los ejemplos de indicadores, según corresponda (revisar anexo 1).

Una vez que la tabla esté completa, señalen con un sí los aspectos que consideran importantes conocer acerca del caso clínico que se presentó y que, por lo tanto, incluirían en la entrevista para completar la evaluación nutricional, y con un no aquellos que no incluirían.

De acuerdo con los datos del caso clínico, discutan cuáles de los siguientes problemas consideran que el paciente podría o no tener.

Señalen en la columna correspondiente con un sí o un no de acuerdo con su análisis.

Asignen un orden de importancia a cada uno de los problemas que tuvieron un sí.

Redacten el problema nutricional identificado como número 1 en formato

PES

.

Conclusión de la práctica

Al terminar, discutan con el(la) profesor(a) y el resto del grupo el motivo de sus respuestas y generen su conclusión sobre la práctica.

Bibliografía

Academy of Nutrition and Dietetics (2014). An Introduction to

ANDHII

. Recuperado el 24 de septiembre de 2020. https://www.eatrightpro.org/media/multimedia-news-center/videos/an-introduction-to-andhii

Academy of Nutrition and Dietetics (2020). Nutrition Terminology Reference Manual (eNCPT): Dietetics Language for Nutrition Care. Recuperado el 7 de enero de 2021. http://www.ncpro.org

American Dietetic Association (2006). Nutrition Diagnosis: A Critical Step in the Nutrition Care Process. doi:10.1249/01.mss.0000228935.78916.f8

Buchholz, D. et al. (2018). Process models in dietetic care. A comparison between models in Europe. Ernahrungs Umschau, 65(9): 154-163. doi:10.4455/eu.2018.034

Lacey, K. y Pritchett, E. (2003). Nutrition Care Process and Model:

ADA

adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc, 103(8): 1061-1072. doi:10.1053/jada.2003.50564

Swan, W. I. et al. (2017). Nutrition Care Process and Model Update: Toward Realizing People-Centered Care and Outcomes Management. J Acad Nutr Diet, 117(12): 2003-2014. doi:10.1016/J.

JAND

.2017.07.015

Swan, W. I. et al. (2019). Nutrition Care Process (

NCP

) Update Part 2: Developing and Using the

NCP

Terminology to Demonstrate Efficacy of Nutrition Care and Related Outcomes. J Acad Nutr Diet, 119(5): 840-855. doi:10.1016/j.jand.2018.10.025

Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language Committee (2008). Nutrition Care Process Part

II

: Using the International Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc, 108(8). doi:10.1016/j.jada.2008.06.368

---

1 Por conveniencia, en este libro se utilizarán las siglas en inglés

NCP

, aunque se reconoce que la abreviación en español es

PAN

.

Expediente clínico

Aida Yanet Cordero Muñoz

Fabiola Martín del Campo López

Nayeli Badillo Camacho

Objetivo

Identificar los componentes principales del expediente clínico y los datos de importancia para el nutriólogo, al momento de realizar la evaluación nutricional del paciente, conforme a la normatividad existente.

Desarrollo del tema

El expediente clínico es un conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías. Mediante estos documentos, se hace constar en diferentes momentos del proceso, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, y, a la vez, se describe el estado de salud del paciente, que incluye datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo (Norma Oficial Mexicana, 2012).

Dicho instrumento debe ser utilizado en cualquier establecimiento de atención médica, como instituciones deportivas, consultorios privados, hospitales privados y públicos, y todas aquellas instituciones que promuevan, protejan y restauren la salud de las personas (Norma Oficial Mexicana, 2012).

El expediente clínico se caracteriza por tener un número de identificación, sin abreviaturas, tachaduras o enmendaduras, y estar con letra legible en lenguaje técnico-médico. Es importante mencionar y diferenciar el expediente clínico con la historia clínica, pues esta última forma parte de los documentos que lo conforman; además, puede contener notas médicas, de evolución, de referencia o traslado, interconsulta, de egreso, entre otras (para más detalle consúltese Norma Oficial Mexicana, 2012). Por otra parte, el expediente nutricional es una herramienta que se enfoca en reunir la información necesaria del paciente (como datos generales, historial de enfermedades y hábitos de alimentación, examen físico y datos de laboratorio) para realizar su evaluación nutricional, identificar hábitos de alimentación específicos y, posteriormente, diseñar una intervención. Hasta ahora ha sido difícil para los nutriólogos ponerse de acuerdo en qué se debe incluir o no, por lo que no existe un modelo oficial para el expediente nutricional (Suverza y Haua, 2010).

La normatividad mexicana en el artículo 5.16 especifica que los expedientes de nutrición y las notas de evaluación que se utilicen tanto en los sitios de atención ambulatoria como hospitalaria deben ajustarse a la naturaleza de los servicios que ahí se presten, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica (Norma Oficial Mexicana, 2012). Por ello, deberán adaptarse a las necesidades del lugar de consulta y a las características propias del paciente, como edad, sexo, situación de salud, motivo de consulta, etcétera.

Generalmente se reconoce que para los expedientes clínicos de nutrición se deben incluir los siguientes apartados (Suverza y Haua, 2010):

Datos personales

Historia médica

Historia sociocultural

Historia dietética

Exploración física

Evaluación antropométrica

Evaluación bioquímica

Estos aspectos tienen una relación con cada uno de los dominios de la evaluación nutricional propuestos en el Proceso de Atención Nutricia (

NCP

, por sus siglas en inglés) (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020). Se puede observar la relación entre estos aspectos y los dominios del

NCP

en la tabla 1.

Los puntos a considerar dentro de la historia clínica podrán variar dependiendo de la situación individual del paciente evaluado o del lugar donde se realice la evaluación. Es importante recordar los aspectos éticos que conciernen al manejo de información que se tiene del paciente (tanto de identidad personal como los que proporciona en relación con su padecimiento), brindando protección a los datos personales y otorgando un carácter de confidencialidad, con base en los artículos 18, 19 y 21 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública y Gubernamental (Diario Oficial de la Federación, 2012). Además, de acuerdo con el artículo 5.5 de la normatividad del expediente clínico, cuando se tenga que utilizar la información de un paciente de manera que sea posible su identificación (para fines de publicación/divulgación, efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías), se requerirá la autorización escrita del paciente y, además, se adoptarán las medidas necesarias para que no pueda ser identificado (Norma Oficial Mexicana, 2012).

Práctica

Material que se requiere o actividades previas

Lectura de la

NOM

-004-

SSA

3-2012 sobre el expediente clínico: http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/dirgral/marco_juridico/normas/nom_23.pdf

Cuaderno u hojas para hacer anotaciones

Bata blanca

Credencial de estudiante

Terminología de evaluación del

NCP

(anexo 1)

Desarrollo de la práctica

Revisión del expediente clínico médico

Acude a un hospital público o privado, consultorio médico o a un área de atención en salud (escuelas, empresas, centros deportivos), ya sea solo o con un equipo de trabajo.

Dirígete con el responsable del lugar o el encargado de piso, identifícate y solicita acceso para revisar un expediente físico o electrónico. De ser necesario, acude a la central de enfermeras del piso.

Acata las indicaciones expresadas por el responsable que lo atienda.

Revisa todo el expediente y responde las siguientes preguntas:

¿Cuántos tipos de documentos contiene y cuáles son? Ejemplo: historia al ingreso, nota de ingreso o evolución, nota de enfermería, nota de nutrición, resultados de análisis clínicos, cartas de consentimiento, etcétera.

¿Qué puntos de los establecidos en la

NOM

se encuentran en la historia clínica?

Extrae de cada punto de la historia clínica (conservando el anonimato del paciente) los datos médicos que consideres relevantes para la evaluación nutricional o que te permitan interpretar adecuadamente los datos nutricios del paciente.

¿El expediente tiene notas de evolución?

Sí

No

Extrae los datos de la última nota de evolución que sean relevantes para la evaluación nutricional.

¿El expediente cuenta con indicaciones de referencia al nutriólogo o alguna nota de evaluación, diagnóstico o intervención nutricional?

Sí

No

Especifica los datos.

Si el expediente tenía alguna nota o indicación nutricional, ¿fue hecha por un nutriólogo?

Sí

No

Revisión de expediente clínico nutricional

Al igual que en el ejercicio anterior, acude a un hospital público o privado, consultorio nutricional o a un área de atención nutricional (escuelas, empresas, centros deportivos), ya sea solo o con un equipo de trabajo, solicita las autorizaciones correspondientes y acata las indicaciones.

Lee y revisa el expediente nutricional y responde las siguientes preguntas:

¿Coinciden los puntos de la historia clínica con los establecidos en la

NOM

-

SSA

3-2012?

Sí

No

En caso negativo, explica las razones.

¿La historia clínica considera todos los dominios de la terminología de evaluación nutricia del

NCP

?

Sí

No

Extrae de la historia clínica (conservando el anonimato del paciente) los datos que consideres más relevantes para la evaluación nutricional de cada dominio del

NCP

.

¿El expediente tiene claramente indicado el diagnóstico nutricio en formato

PES

?

Sí

No

¿Cuál es?

¿El expediente tiene claramente anotadas las indicaciones o intervención nutricional?

Sí

No

¿Cuál es?

Elaboración de historia clínica nutricional basada en el

NCP

Basado en la terminología de evaluación del

NCP

y en la normatividad referente al expediente clínico, elabora tu propio formato base de historia nutricional.

Conclusión de la práctica

Bibliografía

Academy of Nutrition and Dietetics (2020). Nutrition Terminology Reference Manual (eNCPT): Dietetics Language for Nutrition Care. Recuperado el 7 de enero de 2021. http://www.ncpro.org

Diario Oficial de la Federación (2012). Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública. http://www.inea.gob.mx/transparencia/pdf/

LFTAIPG

.pdf

Norma Oficial Mexicana (2012).

NOM

-004-

SSA

3-2012. Del expediente clínico

NOM

-004-

SSA

3-2012. Recuperado el 29 de noviembre de 2013. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/dirgral/marco_juridico/normas/nom_23.pdf

Suverza, A. y Haua, K. (2010). El

ABCD

de la evaluación del estado de nutrición. México: McGraw-Hill Interamericana Editores.

Entrevista motivacional como herramienta de la evaluación nutricional

Norma Patricia Rodríguez Rocha

Martha Betzaida Altamirano Martínez

Mariana Rodríguez y Villaseñor

Fabiola Márquez Sandoval

Objetivo

Comprender los conceptos básicos y las etapas de la entrevista motivacional para su aplicación durante el proceso de evaluación nutricional, y fortalecer la interacción nutriólogo-paciente.

Desarrollo del tema

Para obtener información importante de la evaluación nutricional y registrar los indicadores pertinentes, es primordial establecer una adecuada interacción nutriólogo-paciente durante la entrevista. Esto conforma el núcleo del modelo del Proceso de Atención Nutricia (

NCP

, por sus siglas en inglés) (Academy of Nutrition and Dietetics, 2020; Snetselaar, 2009). Para ello, se requiere desarrollar habilidades de empatía y de escucha activa, que en suma se refieren a las habilidades de comunicación (Snetselaar, 2009).

La empatía es la habilidad de entender las situaciones, las perspectivas y los sentimientos del paciente, pero además incluye la capacidad de mostrar al paciente dicho entendimiento (Kushner, Kushner y Blatner, 2009). Adicional a la empatía, se han identificado otras herramientas de comunicación, como la confianza, el mostrarse humano, ser personal en el trato, la franqueza o ser directo con el paciente, así como respetuoso y minucioso en el tratamiento. El desarrollo y la práctica de estas habilidades permitirán establecer una relación de confianza y sintonía en la que existe compromiso mutuo, conocida como rapport profesional (Kushner, Kushner y Blatner, 2009). Estas habilidades de empatía y rapport deberán ser desarrolladas por el profesional de la salud a lo largo de su formación y su práctica profesional, pues no sólo son importantes durante la evaluación, sino durante la intervención y monitoreo nutricional, y de esto depende incluso la constancia y los logros mostrados por el paciente.

Estas herramientas de comunicación van de la mano con los valores humanos que como profesionales de la salud deben tener los nutriólogos. Estos valores son aspectos que se deben vivir en el día a día y ser congruente con ellos tanto en la vida personal como en la profesional. Algunos de los principios y valores que debe tener el nutriólogo son:

El respeto y la comprensión. Se debe ser consciente de las diferencias individuales, tanto culturales como sociales (Peregrin, 2018), y respetar esas diferencias sin juzgar.

Integridad, incluyendo el salvaguardar la confidencialidad del cliente (Peregrin, 2018). Es inapropiado revelar información personal del cliente con otros colegas, pacientes o terceras personas.

Profesionalismo. Establecer límites evitando relaciones románticas con los pacientes, así como evitar cualquier tipo de acoso o abuso, ya sea verbal, emocional o físico (Peregrin, 2018). Se debe evitar el uso del lenguaje que juzgue u ofenda a la persona por su estado físico (sobrepeso, obesidad, etc.) o hábitos alimenticios, por ejemplo "usted está pasado de peso, tu alimentación es muy mala y por eso estás así. Preferir el uso de frases que denoten comprensión y motivación, como su peso corporal puede mejorar para estar más saludable o es importante que estés aquí hoy, es un gran paso, y podemos ayudarte a mejorar tus hábitos y por ende tu salud".

Por otro lado, es importante que el profesional de la nutrición se prepare y desarrolle conocimientos, destrezas, estrategias, teorías y técnicas que permitan ayudar al paciente a cambiar su comportamiento y a participar activamente para lograr un cuidado colaborativo y autónomo, denominado consejería nutricional (Kushner, Kushner y Blatner, 2009). Esta es definida como un proceso para facilitarles a otros su crecimiento (Snetselaar, 2009), en este caso, en asuntos referentes a la alimentación y la nutrición. Durante la entrevista inicial, es esencial poner en práctica dichas habilidades de comunicación para poder establecer un vínculo que motive al cliente a continuar con la consejería.

Se sugiere utilizar un tono de voz audible, sereno y seguro, además de mostrar una actitud de profesionalismo y mantener el contacto visual con el paciente. Se debe mantener la escucha activa utilizando el lenguaje verbal (exclamaciones, afirmaciones, parafrasear o repetir algunas frases del paciente, clarificaciones, etc.) y el no verbal (asentimientos de cabeza, sonrisas, postura atenta, técnica de espejeo, cambio de postura al ritmo del relato, etc.) (Dupuy y Losasso, 2004).

El uso de estas técnicas debe ponerse en práctica, no sólo en la entrevista inicial, sino durante todo el desarrollo del

NCP

, en específico en la consejería nutricional que forma parte de la intervención.

Proceso de la entrevista general

La entrevista con el paciente se puede dividir en tres fases: inicio, desarrollo y cierre (Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal, 2012). Cabe señalar que, antes de iniciar una entrevista, se debe tener claro cuál es el objetivo y la información que se requiere para no dejarse llevar por otros aspectos. Las entrevistas iniciales suelen durar de 30-45 minutos (Bados y García, 2014).

Fase 1. Inicio de la entrevista: el entrevistador debe centrarse en crear un clima adecuado y de confianza para poder desarrollar la entrevista, presentarse de manera respetuosa y formal al paciente, y tener una postura corporal abierta (por ejemplo, evitando tener los brazos cruzados o apoyando la barbilla en la mano). Si es posible, hacer la entrevista donde el paciente pueda tener sensación de privacidad. El entrevistador debe delimitar las pautas y entender cómo habrá que ajustarse de acuerdo con la persona entrevistada (Bados y García, 2014; Díaz-Bravo et al., 2013; Rollnick et al., 2010).

Fase 2. Desarrollo: exploración, intercambio o clarificación de información. Momento de la entrevista propiamente dicha. Realizar las preguntas necesarias de forma dialogada y no como interrogatorio, es importante tener buena comunicación. Las preguntas que se realicen deben ser abiertas para propiciar la exploración, y evitar preguntas que den sí o no como respuesta. Un buen entrevistador debe escuchar activamente y sin interrumpir. Elaborar hipótesis sobre el tipo de problema, realizar preguntas adecuadas en momentos oportunos e informar al paciente cuando lo requiera. Mantener actitudes y utilizar técnicas para facilitar la comunicación: empatía, aceptación, congruencia y concreción. Cuando la persona se desvíe del tema, el entrevistador puede hacer silencios, parafrasear lo dicho, recapitular o clarificar un punto (Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal, 2012; Bados y García, 2014; Díaz-Bravo et al., 2013; Rollnick et al., 2010; Martínez y Gil, 2013).

Fase 3. Cierre: para finalizar, el entrevistador necesita resolver los puntos que no hayan quedado claros, explicar el procedimiento a seguir a futuro y despedirse de manera amable y respetuosa (Bados y García, 2014; Rollnick et al., 2010).

Registrar la información: es importante registrar la información recabada, ya sea de manera electrónica o a mano. Se recomienda tener un cuaderno y realizar anotaciones. Es fundamental anotar aquello que se necesite para completar la historia clínica, como datos que podrían servir a futuro. Al finalizar la entrevista, se debe tomar un tiempo para agregar comentarios, observaciones o dudas para una futura revisión y cerciorarse que todo sea legible (Bados y García, 2014; Díaz-Bravo, et al., 2013).

La entrevista motivacional

La entrevista motivacional es una técnica que surgió en la asesoría de pacientes con adicciones. Sin embargo, este uso se ha extendido a otras áreas de la salud para motivar el cambio de conductas en salud, incluyendo la consejería nutricional. El papel del entrevistador es dirigir al paciente para lograr que por sí mismo encuentre la automotivación para lograr los cambios que desea realizar, así como crear discrepancia en el paciente para incrementar la motivación hacia cambios positivos (Miller y Rollnick, 1991). En otras palabras, en la entrevista motivacional lo que se pretende es que sea el mismo paciente quien encuentre la motivación para llevar a cabo cambios, en lugar de serle impuesta por el entrevistador (Rollnick y Miller, 1995).

Debe tenerse en mente que una entrevista motivacional es una conversación de pares, en la que tanto el nutriólogo como el paciente son importantes en el encuentro. Por tanto, no hay nadie superior, no hay jerarquía; el nutriólogo aporta conocimientos y experiencias mientras que el paciente es el experto en su vida. Esto ayudará a establecer un vínculo de confianza y valorización en la relación.

La entrevista motivacional consta de cinco principios básicos (Miller y Rollnick, 1991):

Expresar empatía: es una habilidad para entender lo que quiere expresar la otra persona a través del uso de la escucha reflexiva.

Crear discrepancia: se trata de ayudar al paciente a estar consciente de cómo su comportamiento actual difiere de sus metas personales (ej. estar sano, sentirse bien, estar satisfecho consigo mismo, etc.).

Evitar argumentos y confrontación directa: se debe evitar convencer al paciente de que su comportamiento es incorrecto y que debe cambiar, especialmente cuando el paciente se muestra hostil o desafiante. El objetivo es guiar al paciente para que sea él/ella mismo(a) quien exprese su deseo de realizar un cambio.

Ajustarse a la resistencia del paciente: es importante entender el punto de vista inicial del paciente sobre su comportamiento y a partir de eso comenzar a direccionar al paciente, esto se puede lograr mostrando empatía y con escucha reflexiva.

Apoyar la autoeficacia y la positividad: para una persona es difícil lograr un cambio si no se considera lo suficientemente capaz de lograrlo, por ello es importante que el nutriólogo oriente al