Obesidad en Chile: ¿Qué podemos hacer?

Por Francisco Mardones

El control de la obesidad constituye uno de los mayores desafíos de salud a nivel mundial. Esta nueva pandemia es especialmente significativa en las poblaciones de menores ingresos, donde las dietas son poco sanas y la actividad física es reducida. En Chile, la última Encuesta Nacional de Salud de 2016- 2017 ha revelado que la prevalencia de obesidad continúa aumentando, llegando a 34,4% en los adultos, con 38,4% en mujeres y 30,3% en varones. Más aún, si se le suma el sobrepeso, afecta a 71% de la población. En los niños la situación es igualmente desfavorable, con 24,6% de obesidad y 26,6% de sobrepeso en los escolares de primer año básico. Estas altísimas prevalencias nos destacan negativamente en la comparación entre países y hace más urgente una mirada integral al tema, con análisis comparados de las experiencias en otros países. Este libro analiza las causas y las profundas y dañinas consecuencias que genera la obesidad en las personas y, por ende, en la salud pública de los países, y propone diferentes opciones de tratamiento clínico individual y prevención comunitaria. El éxito en la lucha contra la obesidad depende en gran medida de la implementación temprana de hábitos saludables durante el embarazo y en los primeros años de vida, continuando con las escuelas, los ambientes urbanos y los lugares de trabajo. Sin duda este es un texto imprescindible para profesionales de la salud, autoridades públicas o privadas y para todos quienes buscan avanzar con éxito en la prevención y tratamiento de la obesidad.

• Idioma: Español
• Editorial: Ediciones UC
• Fecha de lanzamiento: 1 oct 2018
• ISBN: 9789561423084

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Nuestro agradecimiento a Danone Early Life Nutrition por el apoyo en la publicación de este libro, en la cual primó la objetividad de sus autores no existiendo ningún tipo de conflicto de interés.

EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

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Obesidad en Chile

¿Qué podemos hacer?

Francisco Mardones, editor

Pilar Arnaiz, Salesa Barja y Pedro Rosso, coeditores

© Inscripción Nº 294.704

Derechos reservados

Octubre 2018

ISBN Edición impreso: 978-956-14-2307-7

ISBN Edición digital: 978-956-14-2308-4

Diseño: Francisca Galilea

Diagramación digital: ebooks Patagonia

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CIP – Pontificia Universidad Católica de Chile

Obesidad en Chile: ¿Qué podemos hacer? / Francisco Mardones (editor)

[y otros]. – Segunda edición.

Incluye bibliografías.

1. Obesidad – Chile

2. Trastornos de ingestión de alimentos

I. Mardones S., Francisco, editor

2018 616.3980983+dc 23 RDA

Índice

Autores

Prólogo Dr. Ignacio Sánchez, Rector de la Pontificia Universidad Católica de Chile

Introducción Dr. Francisco Mardones

I. Dimensión y consecuencias de la epidemia de obesidad y enfermedades crónicas

Epidemia de la obesidad en el mundo y en Chile Francisco Mardones, Pilar Arnaiz, Salesa Barja, Pedro Rosso, Ximena Fernández

Obesidad, síndrome metabólico y resistencia insulínica en la niñez y adolescencia Salesa Barja.

Compromiso cardiovascular en la obesidad de niños y adolescentes. Pilar Arnaiz, Johana Soto-Sánchez

El impacto de la nutrición y la actividad física en la función cognitiva y el rendimiento académico: Una ventana de oportunidad para aumentar el valor presente de los estilos de vida saludables Paulina Correa, Raquel Burrows

II. Causas más importantes de la epidemia de la obesidad en el ciclo vital

Origen temprano de la obesidad y de las enfermedades crónicas Francisco Mardones, Pilar Arnaiz, Ximena Fernández

Epigenética: mecanismo central de programación molecular de respuesta y ajuste de los sistemas fisiológicos durante el desarrollo . Bernardo J. Krause, Ricardo Uauy

Genética de la obesidad José Luis Santos

Prevención de obesidad y diabetes tipo 2: genómica versus plasticidad del desarrollo Carlos de Céspedes

Impacto relativo de la actividad física y la alimentación en la prevención de la obesidad infantil Cristina Julián, María Luisa Miguel-Berges, Isabel Iguacel, Luis A. Moreno

Condición física como factor protector de salud cardiovascular y metabólica Johana Soto-Sánchez y Pilar Arnaiz

Influencia de los alimentos ultra procesados en la epidemia de obesidad Johana Soto-Sánchez y Pilar Arnaiz. y de otras enfermedades crónicas no transmisibles Maria Laura da Costa Louzada, Daniela Silva Canella, Carlos Augusto Monteiro

Regulación gastrointestinal del apetito Rodrigo Muñoz

Los trastornos de alimentación e ingesta Patricia Cordella

Importancia del ayuno dentro del ciclo normal de la nutrición. Perspectiva evolutiva y lecciones para el presente y el futuro José Ramón Herrera

Microbiota: posible rol patogénico en la obesidad Carolina A. Serrano, Paul R. Harris

Antropometría materna y crecimiento fetal en Chile y Uruguay. Isabel Bove, Francisco Mardones, Leticia Klaps, Leticia Burgueño, Angélica Domínguez

III. Evaluación y tratamiento del paciente obeso

Diagnóstico de la obesidad y del bajo peso en la embarazada Francisco Mardones, Pedro Rosso, Marcelo Farías

Evaluación del niño y adolescente con obesidad Salesa Barja, María Isabel Hodgson

Tratamiento de la obesidad pediátrica María Virginia Amezquita, Cecilia Baeza

Evaluación y tratamiento del adulto obeso Manuel Ignacio Moreno G., Verónica Irribarra P.

Dislipedemias y obesidad Ada Cuevas, Rodrigo Alonso

Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida Fernando Pimentel Müller, Rodrigo Muñoz Claro

Complicaciones en cirugía bariátrica Fernando Crovari, Nicolás Quezada

Prescripción adecuada de ejercicio en el paciente obeso Francesca Balocchi, Cinthia Casasbellas

Abordaje psicológico del paciente obeso desde una aproximación integrativa J. Christian Feuchtmann S.

Complicaciones psiquiátricas de la obesidad en el adulto Constanza Caneo

IV. Intervenciones comunitarias

Obesidad: un problema de salud colectiva que requiere soluciones índice colectivas Paula Margozzini, Claudia Bambs

Visión general de los programas en el mundo sobre control y prevención de la obesidad. Visión de la OMS Nelly Bustos, Cecilia Albala

La Ley de Alimentos, su historia y su futuro en el control y prevención de la obesidad en Chile Lorena Rodríguez, Catalina Ivanovic, Cristian Cofré, Tito Pizarro

Lecciones aprendidas de las políticas fiscales en México M. Arantxa Colchero, Juan Ángel Rivera-Dommarco

Recomendaciones de la FIGO para la nutrición adolescente, preconcepcional y materna Mathew Pretty, Mark A. Hanson, Carlos Echeverry, Francisco Mardones, Omar Nazzal, José A. Poblete, Ivonne Díaz

Intervenciones exitosas sobre nutrición escolar Fernando Vio, Juliana Kain

Dieta mediterránea y obesidad Catalina Dussaillant, Guadalupe Echeverría, Attilio Rigotti

Hacia ciudades activas: el rol de la ciclo inclusión y una planificación intermodal Lake Sagaris

Nuevas políticas públicas para la promoción de la actividad física Andrea Cortínez-O’Ryan, Nicolás Aguilar-Farías

Tecnologías de la información y comunicación (TICs) para prevenir y tratar la obesidad Jennifer Cantwell Wood

AUTORES

Nicolás Aguilar-Farias. Departamento de Educación Física, Universidad de La Frontera.

Cecilia Albala. Unidad de Nutrición Pública, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Rodrigo Alonso. Departamento de Nutrición, Clínica Las Condes.

Virginia Amezquita. Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Pilar Arnaiz. División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Cecilia Baeza. Unidad de Nutrición Pediátrica. Hospital Dr. Sótero del Río.

Claudia Bambs. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Salesa Barja. Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Francesca Balocchi. Tratamiento de Obesidad Adultos, Centro Médico San Joaquín, Red de Salud UC Christus.

Isabel Bove. Departamento de Salud y Bienestar. Universidad Católica del Uruguay, Dámaso Antonio Larrañaga.

Leticia Burgueño. Investigadora Asociada en Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Raquel Burrows. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Nelly Bustos. Unidad de Nutrición Pública, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Constanza Caneo. Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Cinthia Casasbellas. Unidad de Cardiología Preventiva y Rehabilitación Cardiovascular División de Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Jennifer Cantwell Wood. Family Nutrition of the Triad, LLC. Greensboro, NC. USA.

Cristian Cofré. Departamento de Nutrición y Alimentos, Ministerio de Salud de Chile.

M. Arantxa Colchero. Investigadora en Ciencias Médicas D, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.

Paulina Correa. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Andrea Cortínez-O’Ryan. Departamento de Educación Física, Universidad de La Frontera. Investigadora Asociada en Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Patricia Cordella. Unidad de Familia y Bienestar. Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Fernando Crovari. División de Cirugía, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Ada Cuevas. Departamento de Nutrición, Clínica Las Condes.

Maria Laura da Costa Louzada. Institute of Health and Society, Federal University of São Paulo, Santos, Brazil. Research fellow, Center for Epidemiological Research in Nutrition and Health, University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

Carlos de Céspedes. Departamento de Genética y Metabolismo, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.

Ivonne DÍaz. President of the Colombian Federation of Obstetrics and Gynecology. Department of Obstetrics and Gynecology, Universidad Militar Nueva Granada and Fundación Universitaria Sanitas, Colombia.

Angélica Domínguez. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Catalina Dussaillant. Centro de Nutrición Molecular y Enfermedades Crónicas, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Guadalupe Echeverría. Centro de Nutrición Molecular y Enfermedades Crónicas y Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Carlos Echeverry. Professor of Obstetrics and Gynecology. Maternal and Child Department. Faculty of Sciences for Health. Caldas University. Pereira, Colombia.

Marcelo Farías. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Ximena Fernández. Investigadora Asociada en Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Christian Feutchmann. Psicólogo en Unidad de Adicciones y Programa de Obesidad Centro Médico San Joaquín, Pontificia Universidad Católica de Chile. Docente de pregrado y supervisor clínico Universidad Diego Portales.

Mark A. Hanson. Institute of Developmental Sciences, University of Southampton; and NIHR Nutrition Biomedical Research Centre, University Hospital Southampton; Southampton, UK.

Paul Harris. Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

José Ramón Herrera. Hôpital Verdun CSSS du Sud Ouest, affilié à l’ Université de Montréal, Montreal, Quebec, Canadá.

María Isabel Hodgson. División de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Isabel Iguacel. Grupo GENUD (Growth, Exercise, Nutrition and Development), Universidad de Zaragoza, Instituto Agroalimentario de Aragón (IA2), Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón), CIBEROBN, Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición. Zaragoza, España.

Verónica Irribarra. División de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Catalina Ivanovic. Departamento de Nutrición y Alimentos, Ministerio de Salud de Chile.

Cristina Julián. Grupo GENUD (Growth, Exercise, Nutrition and Development), Universidad de Zaragoza, Instituto Agroalimentario de Aragón (IA2), Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón), CIBEROBN, Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición. Zaragoza, España.

Juliana Kain. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Leticia Klaps. Departamento de Salud y Bienestar. Universidad Católica del Uruguay, Dámaso Antonio Larrañaga.

Bernardo Krause. Departamento de Neonatología, División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Francisco Mardones. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Paula Margozzini. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

María L. Miguel-Berges. Grupo GENUD (Growth, Exercise, Nutrition and Development), Universidad de Zaragoza, Instituto Agroalimentario de Aragón (IA2), Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón), CIBEROBN, Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición. Zaragoza, España.

Carlos Augusto Monteiro. School of Public Health, University of São Paulo, São Paulo, Brazil. Coordinator, Center for Epidemiological Research in Nutrition and Health, University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

Luis Moreno. Grupo GENUD (Growth, Exercise, Nutrition and Development), Universidad de Zaragoza, Instituto Agroalimentario de Aragón (IA2), Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón), CIBEROBN, Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición. Zaragoza, España.

Manuel Moreno. División de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Rodrigo Muñoz. Departamento de Cirugía Digestiva, División de Cirugía, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Omar Nazzal. President of the Chilean Society of Obstetrics and Gynecology. Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine Universidad de Chile.

Fernando Pimentel. División de Cirugía, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Tito Pizarro. Jefe División de Políticas Públicas, Ministerio de Salud de Chile.

José Andrés Poblete. División de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Secretario de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

Mathew Pretty.Project Coordinator, International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO).

Nicolás Quezada. División de Cirugía, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Attilio Rigotti. Centro de Nutrición Molecular y Enfermedades Crónicas y Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Juan Ángel Rivera-Dommarco. Director General del Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.

Lorena Rodríguez. Jefe Departamento de Nutrición y Alimentos, Ministerio de Salud de Chile.

Pedro Rosso. División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Lake Sagaris. Urban planning & community development. Departamento de Ingeniería de Transporte y Logística Pontificia Universidad Católica de Chile.

José Luis Santos. Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Carolina Serrano. Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Daniela Silva Canella. Institute of Nutrition, Rio de Janeiro State University, Rio de Janeiro, Brazil. Research fellow, Center for Epidemiological Research in Nutrition and Health, University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

Johana Soto-Sánchez. Departamento de Educación Física, Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, Universidad de Playa Ancha, Chile.

Ricardo Uauy. Departamento de Neonatología, División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Fernando Vio. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

PRÓLOGO

Dr. Ignacio Sánchez,

Rector de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

La obesidad es una epidemia universal que está alcanzando una alta incidencia en nuestro país. Por esta razón, las autoridades del ámbito de la salud la han definido como un tema prioritario. En Chile ha adquirido una gran relevancia, en particular por su elevada prevalencia en niños.

Nuestra Universidad tiene una larga experiencia de investigación científica y trabajo clínico en el campo de la obesidad, y por esta y otras razones quiere sumarse a ese esfuerzo. La vocación de servicio público de nuestra Universidad ha estado presente desde su creación hace ya 130 años, pero a medida que hemos ido fortaleciendo nuestra capacidad para realizar investigación en un amplio arco disciplinario, esa actividad se ha multiplicado.

Es este espíritu el que anima al Dr. Francisco Mardones y a los académicos de nuestra Universidad que han participado en la preparación de este libro, junto a destacados investigadores pertenecientes a otras instituciones igualmente comprometidas con la salud pública. El control y la prevención de la obesidad constituyen un gran desafío nacional, y el éxito que tengamos en la reducción de su incidencia y efectos redundará en una vida más larga y saludable para muchos miles de chilenos. Este libro es un paso significativo en esa dirección.

Las autoridades del Ministerio de Salud han encontrado en nuestro Departamento de Salud Pública un aliado confiable para investigar diversos aspectos de relevancia nacional en el ámbito de sus competencias. Es así como este Departamento ha participado en la conducción de la Encuesta Nacional de Salud de los años 2003, 2009-2010 y 2016-2017, las que han sido coordinadas por los académicos Catterina Ferreccio, Gonzalo Valdivia y Paula Margozzini, respectivamente. Los resultados de estas encuestas han sido la principal fuente de información sobre la situación nutricional de la población chilena utilizados en este libro. También han aportado información y valiosas perspectivas sobre los problemas nutricionales de nuestro país los diversos informes y position papers preparados para el Ministerio de Salud y la Comisión de Salud del Senado por el Dr. Francisco Mardones. Destacamos entre ellos el estudio del año 2008 sobre prioridades de intervención para prevenir la obesidad y, en la misma línea, el Memorándum de Entendimiento del año 2017 suscrito por la Ministra de Salud, Dra. Carmen Castillo, y el Dr. Mardones en su calidad de Embajador Regional de la FIGO (Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras). Este Memorándum tiene como objetivo colaborar en temas relativos a la nutrición de la madre y la lactancia materna.

En este texto se proponen medidas que deberían tener un gran impacto en diversos ámbitos de la vida nacional, fomentando actividades preventivas que requieren del trabajo en equipo de distintos profesionales y organizaciones sociales, aun cuando se pretende apoyar preferentemente las labores preventivas de los servicios de salud y educación, tanto por su cercanía con los liderazgos comunitarios y políticos como por su intensa labor educativa.

Sin duda este libro es un gran aporte al debate y mayor comprensión de los factores que inciden en la obesidad y las mejores estrategias de educar y prevenir en este tema de relevancia nacional y mundial. Felicitaciones a los autores por asumir esta tarea.

INTRODUCCIÓN

Dr. Francisco Mardones.

La obesidad constituye la epidemia más importante del siglo XXI. Al estar presente en todos los países del mundo desde hace 30 años constituye una pandemia que contribuye a su vez al desarrollo de diversas enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) que son consideradas las principales causas de morbimortalidad en el mundo (cardiovasculares, diabetes, y cáncer, entre otras).

Por ello, el control de la obesidad y de las ECNT, es uno de los mayores desafíos de salud a nivel mundial. Es necesario conocer las posibles causas de esta pandemia desde su origen temprano durante el embarazo hasta el rol de la dieta y del ejercicio físico en las distintas etapas de la vida. Este conocimiento es indispensable en la formulación de intervenciones de carácter preventivo a nivel individual y comunitario.

En esta segunda edición hemos incluido la clínica en el diagnóstico y tratamiento individual de la obesidad. Desde diferentes disciplinas y especialidades se valoran las características de los pacientes con sobrepeso y obesidad para establecer un plan de intervención adecuado para cada caso.

La mayoría de los autores son chilenos, residentes en nuestro país, que han desarrollado investigación e intervenciones clínicas y epidemiológicas en los últimos años. Hemos incorporado también destacados investigadores de otros países (Brasil, Costa Rica, Colombia, Estados Unidos de América, España, Gran Bretaña, México y Uruguay) y de un médico chileno residente en Canadá. Varios capítulos contienen argumentos controversiales que pueden enriquecer el debate; los puntos de vista sustentados en ellos son responsabilidad de los autores.

Este libro está dirigido especialmente a Médicos y Nutricionistas, que junto a otros profesionales de la salud están interesados en el abordaje de la obesidad en cualquiera de sus aspectos. También está dirigido a profesionales de otras áreas (ciencias sociales, económicas, etc.) que trabajen en temas relacionados a la obesidad.

Sus objetivos generales son los siguientes:

Reconocer la situación epidemiológica de la obesidad en el mundo en los distintos grupos etarios, particularmente en Chile, valorando también sus consecuencias en la morbimortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).

Conocer las causas más importantes de esta epidemia, incluyendo la investigación sobre el origen temprano de las enfermedades y los mecanismos epigenéticos involucrados.

Conocer los enfrentamientos clínicos a nivel individual de la obesidad y el sobrepeso en los distintos grupos etarios, incluyendo sus co-morbilidades.

Proponer intervenciones estratégicas a nivel comunitario que puedan prevenir la epidemia de la obesidad.

Las cuatro secciones del libro, con sus respectivos capítulos, están cada uno referidos a estos objetivos generales.

I

DIMENSIÓN Y CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA DE OBESIDAD Y ENFERMEDADES CRÓNICAS

Capítulo 1

Epidemia de la obesidad en el mundo y en Chile

Francisco Mardones, Pilar Arnaiz, Salesa Barja, Pedro Rosso, Ximena Fernández.

Introducción

Las altas tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y perinatales se han ido reduciendo desde fines del siglo XIX, cuando en Europa mejoran las condiciones socioeconómicas producto de la Revolución Industrial, hecho que se ha ido extendiendo a toda la humanidad, especialmente desde que los antibióticos y las vacunas, junto con la mejor calidad de la atención médica, se han hecho universalmente accesibles, esto es, a partir de mediados del siglo XX. Ello ha condicionado la aparición de la transición epidemiológica, que se caracteriza por un predominio inicial de las enfermedades citadas y su progresivo reemplazo por las llamadas enfermedades crónicas del adulto. Estos cambios se han reflejado también en un franco aumento de la expectativa de vida.

La transición nutricional acompaña a la antes descrita transición demográfica y epidemiológica que vive el mundo. Este cambio de situación poblacional desde la desnutrición hacia un exceso de peso en las poblaciones se lo ha llamado transición nutricional. La desnutrición ha sido muy generalizada, pero se ha ido reduciendo con el desarrollo socioeconómico de los países. En cuanto a la epidemia de obesidad, se inicia en la década de 1980 en el mundo (James WPT, 2008). En Chile las primeras evidencias de su inicio se presentaron a fines de los años 1980 (Albala et al, 2002). La epidemia de obesidad amenaza los avances obtenidos y sus efectos en la salud ya se empiezan a notar.

Este capítulo describe la epidemia de obesidad en el mundo y en Chile, comentando sus consecuencias y costos asociados.

Dimensión de la epidemia en el mundo

El sobrepeso y la obesidad son definidos como la acumulación anormal o excesiva de grasa que presenta un riesgo para la salud (World Health Organization, 2000; Garrow, 1988). La cuantificación de la masa grasa es compleja, por lo que tradicionalmente se han usado parámetros como el peso corporal y su relación con la talla (Pérez de la Cruz et al, 2005). El indicador más utilizado hoy para relacionar ambas medidas es el índice de Quetlet, más conocido como índice de masa corporal (IMC) (World Health Organization, 1995), que se calcula así:

La relación peso/talla estima en forma simple la proporción de grasa corporal (Garn SM, 1962). Actualmente la OMS propone clasificar la población adulta con puntos de corte del IMC que definen las siguientes categorías de estado nutricional: a) normal: IMC 18,5-24,9; b) bajo peso: IMC < 18,5; c) sobrepeso: IMC 25-29; y d) obesidad: IMC ≥ 30 (World Health Organization, 1995). La clasificación de la OMS se basa primariamente en las asociaciones entre IMC y mortalidad: el riesgo menor de mortalidad está asociado con un IMC entre 18 y 25 (World Health Organization, 1998). Es posible que los puntos de corte propuestos no correspondan con un mismo nivel de depósitos grasos en diferentes poblaciones; ello se debe, en parte, a diferencias en las proporciones corporales (World Health Organization, 1995).

La obesidad constituye una grave amenaza a la salud pública, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha descrito como una epidemia global (World Health Organization, 1998). A nivel mundial se estimó que para el año 2014 la obesidad se presenta en 15% de las mujeres y en 11% de los hombres con 18 y más años (World Health Organization, 2017). Chile presentó recientemente en la población adulta una prevalencia de obesidad de 25,1% (30,7% en mujeres y 19,2% en hombres) (Ministerio de Salud, 2010), cifra que lo ubica en séptimo lugar dentro de los 34 países miembros de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OECD, 2014); los países que ocupan los seis primeros lugares son: Estados Unidos con 35,3%, México con 32,4%, Nueva Zelanda con 31,3%, Hungría con 28,5%, Australia con 28,3% y Canadá con 25,4%. El promedio de la prevalencia de obesidad en los 34 países de la OECD llega a 18,4%, mientras que los cinco países con menores proporciones, entre 2 y 4%, son India, Indonesia, Corea del Sur, China, y Japón (OECD 2014). Se puede apreciar que el promedio de los 34 países de la OECD es algo mayor que el promedio de los datos mundiales: 18,4% versus alrededor de 13%, respectivamente. En cuanto a Latino América y el Caribe, excepto en Haití (38,5%), Paraguay (48,5%) y Nicaragua (49,4%) el sobrepeso afecta a más de la mitad de la población de todos los países de la región, siendo Chile (63%), México (64%) y Bahamas (69%) los que presentan las tasas más elevadas (Pan American Health Organization, 2017).

Evolución de la epidemia en Chile

En Chile la transición nutricional ha transcurrido a una velocidad impresionante. En tres décadas la desnutrición y el bajo peso se han reducido notablemente, llegando a casi desaparecer en algunos grupos etarios, mientras que la obesidad tiene altas prevalencias en toda la población.

En 1960 se realizó la primera encuesta antropométrica nacional de población adulta (≥ 15 años) (Chile Nutrition Survey, 1961). Se consideraron sub-muestras de población militar y civil, predominantemente urbanas y de escasos recursos económicos. La muestra de población civil consistió en 5.374 personas, solo en el sector urbano y excluyendo la raza araucana. Se incluyeron diecisiete ciudades de Arica a Punta Arenas, representando a clases medias y pobres, pero no a la clase acomodada.

Los datos obtenidos en esta encuesta de 1960 permiten una comparación global con los correspondientes a la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de los años 2003, 2009-2010 y 2016-2017 (Ministerio de Salud, 2003; Ministerio de Salud, 2010; Ministerio de Salud, 2017.a), que tuvieron muestras representativas del país, también en población adulta, con algo más de cinco mil sujetos cada una. Aunque no constituyen diseños iguales que la primera, con estas tres nuevas se puede estimar la tendencia temporal del estado nutricional adulto en nuestro país para cinco décadas. Como se puede apreciar en la Figura 1, hubo un claro aumento de la obesidad entre los años 1960 y 2016-2017. Como se señaló anteriormente, las primeras evidencias del inicio de la epidemia se presentaron a fines de los años 1980 (Albala et al, 2002). Los resultados de la nueva Encuesta Nacional de Salud 2017 confirmaron esta tendencia, llegando a 34,4% en los adultos, con 38,4% en mujeres y 30,3% en varones. Esta prevalencia es similar a la de los Estados Unidos, que presenta una cifra de 35,3%, con el primer lugar en el mundo (OECD, 2014). Esta altísima prevalencia nos destaca negativamente en la comparación entre países. En cuanto al bajo peso en la población adulta, la ENS 2016-2017 revela solo 1,3% (Ministerio de Salud, 2017.a).

El interés por la nutrición en los menores de 6 años ha sido una preocupación histórica de los servicios públicos de salud, especialmente a partir de los años 1930, cuando el país tenía tasas de mortalidad infantil alrededor de 300 por 1.000 nacidos vivos, y se fortalece la atención materno infantil tanto en el servicio médico de la Caja de Seguro Obrero como en la Dirección de Protección de la Infancia para la población indigente en el Ministerio de Salud (Araya P, 1942; Mardones-Restat F, 1951, Mardones F et al, 1986). Entre los años 1940 y principios de los 1970 se utilizó el patrón de Mardones en los servicios públicos para diagnosticar la desnutrición (Comunicación personal, 2017) (Bustamante y Mardones, 1950).

La vigilancia nutricional que realizaba el Ministerio de Salud entre 1975 y 1993 utilizó el patrón de Sempé para evaluar el estado nutricional de los menores de 6 años (Falkner F, 1961; Sempé M et al, 1979; Mardones F et al, 2009). Ese patrón es muy diferente al patrón NCHS, lo que impide la comparación de la obesidad con los años previos. Sin embargo, los datos de niños clasificados por el patrón de Sempé permiten observar la evolución del estado nutricional en cuanto a la desnutrición en los años anteriores a 1994. En este sentido, debe comentarse aquí que los primeros datos antropométricos de menores de 6 años disponibles para una muestra representativa de la macrozona metropolitana de Santiago, fueron obtenidos en terreno en 1968-1970 con personal entrenado y datos confiables (Mardones F et al, 2009). Ellos provienen del Proyecto Chile de la Investigación Interamericana de Mortalidad en la Niñez de la OPS/OMS, conducido por la Dra. Adela Legarreta y fueron analizados especialmente con el patrón de Sempé demostrando una importante prevalencia de desnutrición total, 26,5% en sus datos, mucho mayor que la proporción de 15,5% reportada por el Ministerio de Salud algunos años después, en 1975 (González N et al, 1980). Otros datos históricos obtenidos en terreno con personal entrenado son los provenientes de la Encuesta Continuada sobre el Estado Nutricional (ECEN), realizada en 1974-1975 en las actuales regiones V, VI y Metropolitana, y revelan una importante reducción en la prevalencia de desnutrición total: 16,6%, cifra muy similar a la proporción de 15,5% reportada por el Ministerio de Salud en 1975 (González N et al, 1980). La obesidad no fue analizada en los estudios recién mencionados.

Dos estudios de 1985 y 1986 analizaron la prevalencia de obesidad en menores de 6 años indicando que quizás la epidemia se habría iniciado discretamente en 1985 o claramente a principios de los años 90 donde se demostró con datos nacionales del patrón NCHS una proporción con obesidad de 5,4% en 1994 para este grupo de edad (ver más abajo). Un estudio con los datos de 1986 del consultorio La Pincoya, Servicio de Salud Norte de Santiago, utilizó el patrón NCHS con los parámetros peso/talla y reveló una prevalencia de 2,4% de obesidad (Alegría E et al, 1988). Usando este mismo patrón NCHS un estudio de 1985 sobre la situación nutricional de niños mapuches de 2-5 años reportó cifras de obesidad para varias localidades que fluctuaron alrededor del 5% (Franco E et al, 1985). Ese resultado llamó mucho la atención en la época.

La prevalencia de obesidad en la población menor de 6 años para la población atendida por el Ministerio de Salud se muestra en la Figura 2 para los años 1993 a 2016. Se diagnosticó con el patrón NCHS entre los años 1993 y 2006 (Mardones F et al, 2009; Hamill PVV et al, 1979). Llegó a 7,4% (peso/talla > 2 DE) en el año 2006 y cuando se le suma el sobrepeso alcanzó a 22,9% de la población respectiva (peso/talla > 1 DE). La prevalencia de obesidad en la población menor de 6 años para la población atendida por el Ministerio de Salud para el año 1994 fue de 5,8% (peso/talla > 2 DE) y cuando se le suma el sobrepeso llega a 21,5% de la población respectiva (peso/talla > 1 DE) (Mardones F et al, 2009). Estos datos indican también un aumento de la obesidad y el sobrepeso en esos años. La prevalencia más reciente de obesidad en la población menor de 6 años para la población atendida por el Ministerio de Salud se obtuvo en diciembre del 2016, diagnosticada con el patrón de la OMS y utilizado en Chile desde el año 2007 (Ministerio de Salud, 2017.b). La obesidad infantil presenta un alza desde 10,05% en el año 2015 a 11,40% en el año 2016, concordante con la tendencia al aumento de la última década; 34,67% de los niños y niñas menores de 6 años bajo control en el sistema público de salud presentan malnutrición por exceso (obesidad y sobrepeso). A nivel territorial, las mayores prevalencias de obesidad se encuentran en todas las regiones de la zona sur del país observándose la mayor prevalencia en la región de Aisén (15,26%), Los Lagos (14,98%) y Los Ríos (13,95%). Siguen manteniéndose bajas las prevalencias de desnutrición primaria (0,37%) y secundaria (0,03%) así como las de la talla baja (1,61%), en todo el país.

Respecto de la población escolar, el análisis de una muestra representativa de escolares de educación básica de Santiago con el patrón de la NCHS reveló una prevalencia de 12,9% en niñas y 7,2% en varones (Muzzo S et al, 1984). El informe antes citado de 1985 sobre población mapuche reveló cifras similares: alrededor de 10% en población escolar (Franco E et al, 1985). Estos dos estudios revelarían que la epidemia de obesidad escolar se estaba iniciando en esos años.

Los datos de los niños que iniciaron primero básico en las escuelas públicas de Chile se presentan en la Figura 3 entre los años 1985 y 2015. Se observó un incremento en la prevalencia de obesidad según el patrón peso-talla del CDC desde 12% en 1993 a 17,3% en 2004 (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, JUNAEB, 2006). Luego aumentaron su prevalencia hasta llegar a 24,6% en 2016 (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, JUNAEB, 2016). El índice peso-talla del patrón CDC-1977 se utilizó hasta el año 2005, cuando se cambió a IMC con patrón CDC-2000 y recientemente en 2017, a IMC según curvas OMS-2007 (Ministerio de Salud, 2016).

En cuanto a la prevalencia de obesidad que reporta JUNAEB a nivel nacional, desde el año 2001, para prekinder, kinder y primero medio, los datos son para 2016 de 23,9%, 24,9% y 13,4%, respectivamente. Es interesante notar que el tamaño muestral actual para cada uno de estos niveles es de alrededor de 200 mil niños, lo que hace innecesario buscar otras fuentes de información (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, JUNAEB, 2016). Ese tamaño muestral es similar al reportado para el estado nutricional en primero básico por JUNAEB y discretamente menor al número anual de nacidos vivos en Chile.

Las embarazadas asistentes al sector público de salud, cerca del 70% del país, han mostrado un franco incremento en la prevalencia de obesidad, de acuerdo al patrón utilizado hasta el año 2004: desde 12,9% en 1987 hasta 32,2% en 2004, clasificadas con el patrón de Rosso-Mardones (Mardones & Rosso, 2005). La prevalencia en los años siguientes es menor, por el cambio del punto de corte para la definición de obesidad materna por el patrón de Atalah et al (Atalah et al, 1997). La Figura 4 muestra la evolución indicada hasta el año 2016. La obesidad fue de 29,93% en el año 2015 y aumentó a 31,38% en el año 2016 (Ministerio de Salud, 2017). En el caso de la gestante adolescente (< 15 años), se observa un aumento de la prevalencia de bajo peso, pasando de 13,31% en el 2015 a un 14,42% en el año 2016 (Ministerio de Salud, 2017).

Información nacional reciente sobre ingesta de nutrientes

La Encuesta Nacional de Consumo Alimentario (ENCA), basada en una muestra probabilística de todo el país, con representatividad rural-urbana, por macrozonas y por sexo, indica que en hombres y mujeres, con 2 y más años de edad, hay una gran expresión de sobrepeso y obesidad, concentrados en el nivel socioeconómico bajo y en el área rural (Amigo H et al, 2015). Estas poblaciones presentaron el mayor consumo de alimentos riesgosos y menor consumo de alimentos protectores. Algunos datos más específicos de la ENCA son los siguientes:

Adecuación de la ingesta de nutrientes (en relación a estándares para edad y sexo):

energía: 1/3 reporta ingesta excesiva; se concentró el exceso en preescolares, mujeres 14-30 años y hombres de mediana edad; también en área rural, macro zona sur y estrato socioeconómico bajo;

proteínas: mayoritariamente adecuado; 5% bajo lo recomendado en todas las edades; en el área rural y estrato socioeconómico bajo: aporte proteico bajo lo recomendado fue entre 4 y 5 veces mayor que el área urbana y el nivel socioeconómico alto.

Estado Nutricional:

bajo peso en adultos de 19 a 64 años es casi nulo; concentrado en adultos mayores, área rural, macro zona centro-sur y nivel socioeconómico bajo;

sobrepeso y obesidad: 70% de la población; la obesidad fue más frecuente en mujeres, área rural, macro zona sur y nivel socioeconómico medio bajo; obesidad abdominal muy elevada en mujeres, especialmente mayores de 65 años; obesidad mórbida llegó a 2,5% y predominó en mujeres.

Consecuencias de la obesidad

El aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas vinculadas con la obesidad en el mundo se refleja en cifras impactantes: casi un millón de personas murió de enfermedad coronaria en Estados Unidos el año 2007 y alrededor de 150 millones de personas en el mundo padecen diabetes mellitus tipo 2 (Barker et al, 2006). Cada año mueren al menos 2,8 millones de personas por causa del sobrepeso y la obesidad en el mundo (Organización Mundial de la Salud, 2017). Junto a la obesidad coexisten enfermedades asociadas que se desarrollan principalmente por los cambios metabólicos asociados al exceso de grasa como hiperlipidemia, hipertensión y tolerancia alterada a la glucosa, además de consecuencias psicosociales como la baja autoestima, depresión, discriminación y exclusión social. Se estima que el exceso de peso es responsable de 44% de los casos de diabetes, de 23% de los casos de cardiopatía isquémica y entre 7 y 41% de los casos de algunos cánceres (Forminguera et al, 2004).

La enfermedad cardiovascular en Chile ocupa el primer lugar en las causas de muerte, mientras que ciertos cánceres y la diabetes Mellitus también tienen un lugar destacado (Ministerio de Salud, 2017). Se ha calculado que a nivel mundial para el año 2015 el IMC elevado contribuyó con 4 millones de muertes por diferentes causas y que más de las dos terceras partes de esas muertes se habrían debido a causas cardiovasculares (The GDB Obesity collaborators, 2017).

Un estudio reciente realizado en una muestra nacional de la población adulta chilena ha demostrado que las medidas de obesidad central identifican mejor los factores de riesgo de enfermedad coronaria utilizando métodos avanzados para comparar la capacidad de discriminación (Lanas et al, 2017). Por otra parte, varios estudios en niños y adolescentes chilenos han demostrado que la obesidad se asocia al síndrome metabólico y a la resistencia insulínica (Mardones et al, 2013; Burrows et al, 2007; Eyzaguirre et al, 2011; Barja et al, 2009). Se ha recomendado por la Organización Mundial de la Salud obtener datos específicos de la población relativos a las medidas antropométricas de adiposidad y sus asociaciones con la morbilidad, como uno de los componentes de la estrategia para prevenir y manejar la epidemia mundial de obesidad (World Health Organization, 2000).

La evidencia indica que la obesidad en la infancia y la adolescencia está fuertemente asociada con el aumento de la mortalidad cardiovascular en la edad adulta (Hanson et al, 2015; Gluckman & Hanson, 2014; Twig et al, 2016; World Health Organization, 2017). Diversos estudios específicos han destacado la asociación de la obesidad en la niñez con el grosor de la íntima media del adulto, su muerte prematura y la presencia de diversos factores de riesgo cardiovascular (Freedman DS et al, 2008; Franks PW et al, 2010; Juonala M et al, 2011).

La velocidad de crecimiento rápido en la niñez parece ser determinante en aumentar resultados cardiovasculares negativos y sobrepeso en la adultez, como se ha observado en estudios recientes en los Estados Unidos (Woo JG, 2017). Este aspecto se revisa también en el capítulo sobre el rebote adiposo temprano.

En cuanto a la educación formal, además de las consecuencias médicas y psicosociales, los niños con sobrepeso tienen un mayor riesgo de ausentismo escolar que sus compañeros de peso normal. Un estudio realizado en los Estados Unidos demostró que los niños con sobrepeso y obesidad se ausentan 1,2% más que los niños de peso normal (Geier et al, 2007). Se ha observado también que el ausentismo severo, definido como ausentismo de más de 2 días por mes escolar, el riesgo aumenta en 2,27 (IC 95%: 0,64-8,03) y 3.93 (CI 95%: 1,55-9,95) para niños con sobrepeso y obesidad en una muestra de 3.572 niños y adolescentes norteamericanos (Li et al, 2012). De manera similar, un estudio realizado en escuelas rurales en Colombia demostró que los niños con obesidad tienen mayor tasa de ausentismo escolar por enfermedad que los niños de peso normal (Rodriguez-Escobar et al, 2015). Dado el continuo aumento de la obesidad infantil, es de esperar que aumente el ausentismo escolar, tanto por la propia obesidad como por las distintas enfermedades asociadas a ella.

El sobrepeso y la obesidad se han asociado al ausentismo laboral en el adulto. La evidencia de estudios utilizando datos transversales o longitudinales, han demostrado que los empleados obesos toman más licencias por enfermedad y tienen mayores costos por licencia por enfermedad que sus colegas de peso normal (Neovius et al, 2009; Janssens et al, 2012). Esta importante consecuencia de la obesidad analizada con estudios procedentes de Estados Unidos y países europeos también ha sido observada en Chile. En un estudio realizado a una cohorte prospectiva de 4.673 trabajadores de una empresa minera, el promedio de días anuales de licencia por enfermedad fue 25% más en obesos (p = 0,002) y 57% más en sujetos con obesidad grave y mórbida (p < 0,001) (Zárate et al, 2009). Un aspecto en actual desarrollo es el compromiso cognitivo asociado a la obesidad y a sus comorbilidades cardio metabólicas, a partir de evidencia que proviene de estudios animales y que lo asocian a la enfermedad de Alzheimer (Ríos JA et al, 2014). Ello sumado al ausentismo escolar y laboral, significaría una carga enorme para generaciones futuras.

La obesidad tiene también consecuencias medioambientales, esto debido a un mayor uso de recursos de infraestructura, combustible y alimentación, así como por mayor cantidad de emisiones producidas por las industrias productoras. Sumado a lo anterior, la obesidad también tendría un impacto ambiental a través del incremento en la producción de alimentos necesaria para satisfacer el incremento de demanda de este segmento de la población aumentando las emisiones contaminantes de las industrias. Igualmente, se incrementarían los desechos de materia orgánica generada por la población de mayor peso (Fernández et al, 2017).

Finalmente, las consecuencias anteriormente expuestas se resumen en un efecto económico importante por sus costos en salud. La obesidad se asocia con significativos incrementos de los costos del tratamiento y la prevención. Los costos de la obesidad se han dividido en directos, por la atención de salud, e indirectos, asociados a la pérdida de la producción económica, además de los individuales, tales como cuidado doméstico y compra de ropas especiales o productos para reducir el peso (Branka et al, 2007). El análisis de la oficina regional de la OMS para Europa sobre estos costos señala las limitaciones actuales de la metodología para estimarlos y compararlos, afirmando que la evidencia de la literatura indica que la obesidad tiene consecuencias económicas, al asociarse con costos mayores de salud, al menos en el corto plazo, y con un mayor riesgo de ausencia del trabajo, con las pérdidas económicas consiguientes. En Chile, un estudio realizado por el Centro Avanzado de Enfermedades Crónicas (ACCDIS) calculó que, por conceptos de atención de salud, discapacidad, ausentismo y mortalidad prematura, el país gasta en promedio 1,4 billones de pesos cada año (ACCDIS 2017). De esa cifra, 455 mil millones corresponden solo al costo directo. Se estimó para el año 2016 un gasto de 0,54% del PIB en todos los costos asociados a la obesidad y se proyecta que para el año 2030 el gasto aumente a 1,46% del PIB. De ese total, y solo por costos directos de la atención de salud y tratamientos por obesidad y enfermedades asociadas, se destinará 2,4% del presupuesto anual del sistema público y privado de salud.

En conclusión, se espera que la epidemia de obesidad esté asociada con una mayor reducción de la esperanza de vida y grandes aumentos del número de años de vida no saludables. La carga de enfermedades crónicas tendrá un aumento sustancial, lo que redundará en la demanda de servicios de salud. Para afinar las estimaciones de costos de esta epidemia, en todo caso, es necesario calcular para cada país los años perdidos por muerte prematura y discapacidad.

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