Miembro superior: Exposición, diagnóstico y prevención de desórdenes musculoesqueléticos en los ambientes laborales

Por Diana Carolina Garzón Leal, Clara Margarita Luna Giraldo, Luis Ignacio Michelena López y Alexandra Yepes Boada

El miembro superior es indispensable para la realización de la mayoría de las actividades laborales, lo que supone una exposición permanente a factores de riesgo biomecánicos, físicos y psicosociales, que causan la aparición de lesiones en los tejidos articulares y periarticulares del hombro, el codo, la muñeca y la mano. Los autores efectúan una revisión anatómica de la extremidad superior y de los factores de riesgo presentes en el trabajo, así como de los mecanismos fisiopatológicos que explican la aparición de los desórdenes musculoesqueléticos (DME), a fin de establecer estrategias en todos los niveles de prevención (primario, secundario y terciario) y lograr que se apliquen de forma articulada en los ambientes laborales. De esta manera, buscan velar por la salud de los trabajadores expuestos y disminuir la incidencia de la enfermedad.

• Idioma: Español
• Editorial: Universidad del Bosque
• Fecha de lanzamiento: 23 mar 2023
• ISBN: 9789587393163

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Índice de tablas

Capítulo 1.

Tabla 1. Movilidad de la articulación del hombro

Tabla 2. Escala manual de Hoppenfeld para medir el grado de fuerza muscular

Tabla 3. Pruebas físicas complementarias en la evaluación del hombro

Tabla 4. Movilidad de la articulación del codo

Tabla 5. Pruebas contra resistencia en la evaluación del codo

Tabla 6. Movilidad de la articulación de la muñeca

Tabla 7. Movilidad de las articulaciones de la mano

Capítulo 2.

Tabla 8. Factores de riesgo biomecánico por patologías del miembro superior

Tabla 9. Revisión de estudios con asociaciones estadísticamente significativas entre las patologías del miembro superior y los factores de riesgo psicosocial

Capítulo 3.

Tabla 10. Causas del dolor de hombro

Tabla 11. Clasificación de Neer para el síndrome de pinzamiento

Tabla 12. Lesiones por el sobreuso del codo

Tabla 13. Factores de riesgo de van Rijn et al. (170) para la epicondilitis

Tabla 14. Los factores de riesgo biomecánico para la epicondilitis lateral y medial

Capítulo 4.

Tabla 15. Escala de fases del dolor para la epicondilitis lateral

Tabla 16. Clasificación de la enfermedad de Dupuytren

Capítulo 5.

Tabla 17. Niveles de la estrategia SOBANE

Tabla 18. Herramientas de segundo nivel en ergonomía

Tabla 19. Cuestionarios de síntomas musculoesqueléticos para las articulaciones del miembro superior

Índice de figuras

Capítulo 1.

Figura 1. Rangos de movimiento de la articulación del hombro en el plano transversal y sagital

Figura 2. Maniobra de Apley inferior y superior

Figura 3. Maniobras de movilidad pasiva con paciente en decúbito supino

Figura 4. Prueba de Hawkins-Kennedy

Figura 5. Prueba de Neer

Figura 6. Prueba de Jobe o de la lata vacía

Figura 7. Prueba de la lata llena

Figura 8. Prueba de Gerber o del despegue subescapular

Figura 9. Prueba de Speed

Figura 10. Prueba de Yegarson

Figura 11. Prueba de inestabilidad o aprehensión

Figura 12. Ángulo de carga del codo (hombre)

Figura 13. Rangos de movimiento de la articulación del codo

Figura 14. Prueba de la silla

Figura 15. Prueba de Thomson

Figura 16. Prueba de Cozen

Figura 17. Maniobra de ordeño

Figura 18. Prueba de Cozen invertida

Figura 19. Prueba de gancho

Figura 20. Huesos del carpo

Figura 21. Tipos de prensa de la mano: a) bidigital, b) tridigital, c) digitopalmar y d) palmar total

Figura 22. Rangos de movimiento de la articulación de la muñeca en el plano sagital

Figura 23. Rangos de movimiento para las articulaciones de los dedos de la mano

Figura 24. Maniobra de Finkelstein

Figura 25. Flujograma del examen físico articular del miembro superior

Capítulo 2.

Figura 26. Interacción de los mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de los desórdenes musculoesqueléticos

Figura 27. Modelo de precipitación de lesiones

Figura 28. Modelo conceptual de la fisiopatología de los DME del miembro superior

Figura 29. Modelo fisiopatológico de las tendinopatías

Capítulo 4.

Figura 30. Síndrome de pinzamiento subacromial: (a) radiografía anteroposterior del hombro en posición neural, (b) rotación externa y (c) rotación interna

Figura 31. Ruptura total del tendón del músculo supraespinoso.

Figura 32. Síndrome de pinzamiento subacromial: (a) RMN corte sagital en secuencia T2 y (b) corte coronal en secuencia T1

Figura 33. Bursitis subacromiodeltoidea: (a) radiografía simple que pone en evidencia la calcificación de la bursa subacromial, (b) imagen de ecografía que muestra la distensión de la bursa subacromial, y (c) imagen de RMN corte coronal en secuencia STIR que muestran distención de la bursa subacromial y subdeltoidea

Figura 34. Tendinitis bicipital: (a) la ecografía muestra el área hipoecoica en el surco bicipital izquierdo vacío y (b) la retracción distal del músculo

Figura 35. Tendinitis bicipital: (a) RMN corte sagital que muestra retracción de la porción larga del músculo bíceps hacia el codo en las secuencias FAT-SAT y (b) T1

Figura 36. La ecografía muestra: (a) el área hipoecoica y (b) el área hipervascularizada en las fibras anterosuperiores del tendón extensor común

Figura 37. Epicondilitis medial: (a) la RMN corte coronal muestra señales hiperintensas del tendón flexor común en las secuencias STIR y (b) T1

Figura 38. Ruptura del bíceps distal

Figura 39. Ruptura completa del bíceps distal: (a) RMN corte sagital en secuencia STIR y (b) T2

Figura 40. Imágenes diagnósticas para la bursitis del olécranon: (a) radiografía simple de codo en proyección lateral, (b) ecografía y (c) RMN corte sagital en secuencia STIR y (d) FAT-SAT

Figura 41. Tenosinovitis de Quervain: (a) hallazgos ecográficos, (b) hallazgos por RMN secuencia FAT-SAT y (c) T2

Figura 42. Síndrome de intersección de la mano derecha.

Figura 43. Dedo en gatillo

Figura 44. Ganglión dorsal de la muñeca en RMN (corte axial T2)

Capítulo 5.

Figura 45. Algoritmo para SVE de hombro doloroso

Figura 46. Algoritmo para SVE de epicondilitis

Figura 47. Algoritmo para SVE de tenosinovitis de Quervain

Introducción

Los esfuerzos que se hacen desde el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) buscan prevenir y controlar los desórdenes musculoesqueléticos (DME) relacionados con las actividades laborales. Esto se debe a que las afectaciones del sistema osteomuscular siguen siendo la principal causa de morbilidad laboral en los cinco continentes, según los reportes de los organismos internacionales especializados.

En el 2019, la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (EU-OSHA) reportó en su informe más reciente sobre los DME que, en la Unión Europea, tres de cada cinco empleados presentan algún desorden musculoesquelético. El 60 % de los trabajadores con alguna condición médica considera que los DME son su problema más grave (1). En Colombia, los DME representan la primera causa de morbilidad laboral, dado que afectan, especialmente a dos segmentos corporales: el miembro superior y la columna vertebral (2). En el 2013, la Encuesta nacional de condiciones de seguridad y salud en el trabajo reportó que, en Colombia, los trastornos musculoesqueléticos son las patologías de origen laboral más frecuentes (3). Recientemente, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) usó unos datos, con el fin de señalar que 2,4 millones de trabajadores mueren al año por enfermedades laborales y el 4 % del producto interno bruto (PIB) mundial se ve afectado por los accidentes de trabajo y las enfermedades laborales (4). En Estados Unidos, la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS) hizo manifiesto que, en el 2012, los DME fueron los móviles del ausentismo laboral. Cabe señalar que estas patologías representaron el 29 % de todas las enfermedades que los causaron (5).

Sin embargo, este conjunto de cifras no tiene la capacidad de medir el costo intangible, que señala las incidencias de los DME en el bienestar biopsicosocial de los trabajadores, quienes presentan trastornos dolorosos crónicos y pérdida progresiva de la funcionalidad y la movilidad. El panorama descrito debe suscitar reflexiones en torno a cómo se están orientando los esfuerzos dentro del SG-SST.

Para los seres humanos, el miembro superior es una herramienta funcional que les permite desempeñar una gran parte de sus tareas diarias, es decir, las actividades básicas, instrumentales y laborales. Los DME del miembro superior son un problema recurrente y con efectos significativos en la salud de los trabajadores, pues atenúan su productividad y su calidad de vida, y en las empresas y los sistemas de salud por los costos derivados de la atención en salud de los trabajadores (5, 6).

Como se mencionó anteriormente, es imperativo que se generen conocimientos sobre la patología laboral del miembro superior. Estos serán herramientas indispensables en el desarrollo de actividades orientadas a disminuir el impacto de los DME en la salud de los trabajadores. En ese sentido, el presente libro tiene como objetivos: compilar y analizar el conocimiento científico sobre los efectos del trabajo en el miembro superior. Los investigadores no solo identificaron los factores de riesgo y los mecanismos fisiopatológicos (causas), sino que también hicieron una descripción de cada DME según el complejo articular afectado (consecuencias). De esta forma, garantizan que el lector conozca herramientas preventivas primarias, secundarias y terciarias que cuentan son soporte epidemiológico y son aplicables en los ambientes laborales.

Los autores hicieron una revisión bibliográfica por fases. En la fase inicial identificaron las necesidades documentales y los tesauros que reflejaban los objetivos de la investigación. Se utilizaron términos de búsqueda que fueron extraídos del vocabulario estructurado de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), que, posteriormente, se normalizaron al idioma inglés con el sistema MeSH de PubMed. Los términos seleccionados fueron: upper extremity, occupational medicine, occupational exposure y occupational diseases.

En la siguiente fase combinaron los términos, a fin de comenzar la búsqueda en PubMed, Science Direct, Web of Science, Springer Link y Scopus. Este proceso, que se llevó a cabo entre el 1.º y el 25 de julio de 2020, arrojó 1007 resultados. Después, aplicaron los criterios de inclusión definidos para la investigación, a saber: a) investigaciones publicadas entre el 2015 y el 2020; b) investigaciones publicadas en inglés y en español; c) investigaciones de acceso abierto; y d) investigaciones de calidad Q1-Q2, según el ranking de publicaciones de SCImago Journal y Country Rank. Cabe mencionar que seleccionaron 112 investigaciones.

En las fases posteriores, los autores organizaron la información en formatos de búsqueda, pues su propósito era agruparla en ejes temáticos. Por lo demás, esto facilitó el análisis y la redacción de los capítulos del libro. Como algunos ejes temáticos no arrojaron suficiente evidencia científica, realizaron búsquedas individuales. Cada uno aportó con libros y documentos científicos, que, después, fueron avalados por todo el grupo de trabajo. Algunos se efectuaron antes del 2015, pero se seleccionaron porque la información que contenían era valiosa para el desarrollo de la investigación.

En este proceso se evidenció que, desde el punto de vista anatómico y funcional, el miembro superior es una región con una biomecánica compleja, ya que allí no solo se encuentra el hombro, que es la articulación con mayor rango de movimiento, sino también la muñeca, que se caracteriza por ser la articulación más compleja, debido a que está integrada por 27 articulaciones (7, 8). Para entender los procesos patológicos de la extremidad superior, es necesario que se conozca la anatomía básica de los tres complejos articulares que conforman la extremidad, así como realizar evaluaciones articulares desde todos los aspectos de la semiología, a fin de obtener datos clínicos que permitan reconocer y orientar el diagnóstico médico.

Respecto a los aspectos fisiopatológicos, existe un consenso amplio sobre la naturaleza multifactorial de los DME relacionados con el trabajo. Los factores ocupacionales y no ocupacionales interactúan en la etiología, la evolución y el pronóstico (6,9-11). Los factores de riesgo biomecánico relacionados con la aparición de los DME del miembro superior fueron identificados hace más de 20 años; sin embargo, en 1997, el Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH) los consolidó en uno de sus reportes (10). Cabe mencionar que este documento le sirvió de base a los investigadores cuyo propósito era validar la relación entre dichos factores y los DME. Por su parte, la OIT ha señalado que los factores de riesgo biomecánico son los que más contribuyen en la carga mundial de la enfermedad laboral. En el 2016, el Global Burden of Disease Survey señaló que la exposición aumentó entre 1990 y el 2016 (4).

La extremidad superior es un continuo anatómico y funcional. Por eso, es necesario que los lectores la entiendan como una unidad integrada por estructuras. En este libro, el abordaje de los aspectos clínicos más relevantes en la medicina del trabajo se realiza desde los tres complejos articulares principales (hombro, codo y muñeca-mano). Cabe señalar que se tomó esta decisión por la forma cómo se presentan los DME en la extremidad. Para desarrollar los contenidos relacionados con el miembro superior y los efectos del trabajo sobre la extremidad, el libro inicia con la semiología articular del hombro, el codo y la muñeca (cap. 1), así como con los factores de riesgo epidemiológicamente relacionados con las lesiones ocupacionales en estas articulaciones (cap. 2). Después, se efectúa una descripción de las patologías laborales más frecuentes en la extremidad (cap. 3) y de las herramientas empleadas durante la realización del diagnóstico (cap. 4). A partir de estas herramientas, los investigadores desarrollan estrategias de prevención multinivel y multicomponente, con el fin de que se implementen en el área dE SG-SST (cap. 5).

El miembro superior: Exposición, diagnóstico y prevención de los desórdenes musculoesqueléticos en los ambientes laborales es un libro que desarrolla trece patologías ocupacionales, dado que afectan a cualquier estructura del sistema musculoesquelético (músculos, tendones, ligamentos, bursas o articulaciones). Aunque en el miembro superior pueden ocurrir síndromes de atrapamiento nervioso de causa laboral, como el síndrome de túnel del carpo en la muñeca y el síndrome del canal de guyón en el codo, estas entidades nosológicas tienen su fundamento fisiopatológico en una alteración del sistema nervioso periférico, por lo cual no fueron objeto de revisión en este libro.

Cap. 1

Semiología del miembro superior

El miembro superior tiene la función de conectar a los seres humanos con el ambiente que los rodea. Además, es la herramienta que utilizamos para desarrollar una gran parte de las actividades cotidianas, incluso las laborales. En el miembro superior se reconocen tres segmentos anatómicos: el brazo, el antebrazo y la mano. Estos trabajan de forma integrada y coordinada en la ejecución de los movimientos, por lo que emplean tres complejos articulares: el hombro, el codo y la muñeca.

La evaluación semiológica del miembro superior exige que se reconozca la interacción que existe entre sus segmentos y sus articulaciones. Las alteraciones de una articulación pueden afectar a las articulaciones contiguas, por lo que en el examen físico articular se deben considerar los complejos articulares que están por encima y debajo de esta (21). Para facilitar la descripción de la semiología del miembro superior, el examen físico de la extremidad se dividió en los tres complejos articulares. Este se lleva a cabo mediante un esquema ordenado que permita contemplar todos los aspectos valorados en el examen físico articular. Cabe señalar que se enfoca en los hallazgos relacionados con la patología musculoesquelética originada por el trabajo.

Semiología del hombro

El complejo del hombro es un término utilizado por la literatura médica para referirse a esta compleja región anatomo-funcional del cuerpo, que vincula al miembro superior con el esqueleto axial y, además, permite que la extremidad se posicione en el espacio mediante un amplio rango de movimientos. Gracias a lo anterior, podemos llevar a cabo las funciones que nos relacionan con el entorno en la vida diaria (8, 21). Por este motivo, la descripción semiológica del miembro superior inicia con el hombro.

Breve descripción anatómica

El hombro es una diartrosis de tipo enartrosis en la que intervienen cuatro huesos (esternón, clavícula, escápula y húmero) y cuatro articulaciones (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica). Se encuentran integradas por un complejo sistema de músculos, tendones y ligamentos, que hacen de esta unidad estructural y funcional una de las articulaciones con mayor rango de movimiento en el cuerpo humano (21).

Cada una de las articulaciones del hombro tiene características anatómicas particulares, que deben conocerse si se quiere entender la biomecánica del complejo. La articulación esternoclavicular es el punto de unión entre la extremidad superior y el esqueleto axial. Este nexo le concede movilidad al hombro en condiciones de gran estabilidad, pues permite que las siguientes estructuras actúen de manera conjunta: el disco articular, la cápsula articular, el ligamento esternoclavicular, interclavicular y costoclavicular. Las articulaciones escapulotorácica y acromioclavicular conectan la escápula al hombro, siendo este hueso de vital importancia para el funcionamiento normal de la articulación. En el caso de la articulación acromioclavicular, el hombro se estabiliza mediante tres ligamentos de soporte: el acromioclavicular, el coracoclavicular y el coracoacromial. Por su parte, la articulación glenohumeral, la más grande del complejo del hombro, se origina en el punto donde se conectan la cabeza humeral y la pequeña fosa glenoidea de la escápula. Esta participa en la ejecución de todos los movimientos del hombro, por lo que cuenta con estructuras de soporte de tipo muscular (manguito rotador, cabeza larga del bíceps), cartilaginoso (labrum glenoideo) y varios ligamentos (ligamentos capsulares y ligamento coracohumeral) (22).

Para que la articulación pueda ejecutar los movimientos de forma coordinada y estable, los músculos de la región deben trabajar de manera conjunta. Mansfield y Neumann (32) agruparon los músculos del hombro según su función en la cinemática articular, así: (i) abductores y flexores; (ii) aductores y extensores; (iii) manguito rotador; y (iv) rotadores internos y externos (22). El manguito rotador, principal estructura estabilizadora de la articulación glenohumeral, está conformado por cuatro músculos que se originan en la escápula y luego, se insertan en la cabeza del humero, estos son: (i) supraespinoso, (ii) infraespinoso, (iii) redondo menor en la cara posterior y (iv) subescapular en la cara anterior de la articulación (21, 22). Cabe señalar que el manguito rotador y los músculos periarticulares actúan como estabilizadores dinámicos del hombro, mientras que los ligamentos, las cápsulas articulares y los cartílagos articulares corresponden a los estabilizadores estáticos de la articulación (21).

Evaluación del hombro

Se debe realizar una evaluación física completa y sistemática del hombro. Es preciso que el examen físico de la articulación incluya la inspección, la palpación y la evaluación del desempeño en pruebas físicas exploratorias complementarias, así como de la movilidad articular y de los rangos de movimiento (23, 24).

Inspección

La inspección del hombro requiere de una exposición completa, es decir, el paciente no puede llevar ninguna prenda que cubra el miembro superior y el tórax. La evaluación de la articulación se realizará de forma individual para el hombro a evaluar; sin embargo, habrá una fase en la que se compararan la región anterior, posterior, superior y lateral de ambos hombros (21, 24).

Los primeros hallazgos se pueden identificar en la piel, así que este dato no se debe omitir ni en la descripción del examen físico ni en la historia clínica ocupacional. Algunos de estos cambios son las cicatrices, las cuales son ocasionadas por un trauma o una cirugía previa; los hematomas de aspecto agudo o crónico, que son sugestivos de una patología traumática o sistémica; y los eritemas o las erupciones, que pueden estar asociados con patologías infecciosas o inflamatorias en el hombro. A partir de la inspección del hombro, el examinador podrá identificar algunos de los aspectos clínicos de relevancia osteomuscular; por ejemplo, tumefacciones difusas o localizadas, derrame articular, deformidades, asimetría entre los hombros y posiciones antiálgicas o viciosas del miembro (23, 25).

La atrofia muscular es otro aspecto para evaluar en la inspección del hombro. En condiciones normales, la masa muscular del hombro es completa, redonda y simétrica. Cuando el deltoides está atrófico, la tuberosidad mayor (troquiter) del húmero subyacente se vuelve más prominente. Por su parte, la atrofia de los músculos infraespinoso o supraespinoso —alojados en la fosa supra e infraespinosa— se puede presentar en el síndrome del manguito rotador o en los daños nerviosos, como la neuropatía supraescapular y braquial (11, 24).

Palpación

Una vez