Fundamentos de ortopedia y traumatología

Por Andrés Alberto Pinzón Rendón, María Catalina Ponce de León Samper, Liza María Posada Murillas y 40 más

Fundamentos de ortopedia y traumatología nace en el seno del Departamento de Ortopedia de la Pontificia Universidad Javeriana, gracias a la iniciativa de una estudiante de octavo semestre de Medicina. Su interés fue recuperar el texto como aliado fundamental de las dinámicas estudiantiles en los procesos de enseñanza y aprendizaje de la educación superior.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Pontificia Universidad Javeriana
• Fecha de lanzamiento: 23 sept 2022
• ISBN: 9789587817720

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PRINCIPIOS BÁSICOS DE

ATENCIÓN EN ORTOPEDIA

Examen físico en ortopedia

Luis Alejandro García González, Andrés Pinzón Rendón, Julián Saiz Guzmán

Semiología del miembro superior

El objetivo de este capítulo es ayudar a enfocar el interrogatorio y el examen físico de un paciente con síntomas de miembro superior (MS) para acercarlo de la forma más exacta posible a un diagnóstico topográfico, sindromático y etiológico antes de disponer de estudios paraclínicos.

Como en todos los actos médicos, la anamnesis es primordial para obtener la mayor información acerca del tipo de síntomas; tiempo de evolución y relación con actividades, sean laborales, vocacionales o deportivas. Antecedentes de episodios previos, traumas o bilateralidad son datos que aportan a la construcción de una impresión diagnóstica.

Inspección

Los pacientes con síntomas de MS deben ser examinados sin prendas que cubran hombro, brazo y mano; también deben ser observados desde el frente y desde atrás. A primera vista, se pueden ver actitudes antálgicas y deformidades, atrofia o hipertrofia muscular, presencia de masas y cambios en la calidad y distribución del vello. También cicatrices quirúrgicas o traumáticas.

Las figuras 1 a 5 son ejemplos de lesiones o enfermedades diagnosticables por inspección. En la luxación anterior de hombro, se observa el signo de la charretera, correspondiente a una concavidad o aplanamiento en la cara lateral del hombro por ausencia de la cabeza humeral en frente de la glenoides (figura 1).

Figura 1. Luxación glenohumeral anterior con signo de charretera

Fuente: elaboración propia

Palpación

La palpación se orienta por los síntomas y quejas del paciente. Puede mostrar presencia de dolor localizado o generalizado, masas y cambios en la temperatura.

El dolor a la palpación es uno de los síntomas más frecuentes y exige que se haga de forma gentil y progresiva, yendo de zonas no afectadas hacia los puntos de dolor. Algunos ejemplos de enfermedades que se manifiestan primariamente por dolor son:

•Tendinitis del manguito rotador: dolor en la cara lateral del tercio proximal y medio del brazo.

•Epicondilitis: dolor intenso a la palpación del epicóndilo.

•Artrosis trapeciometacarpiana: dolor a la palpación de la base del pulgar.

Las masas profundas pueden descubrirse mediante palpación y permiten definir su consistencia, movilidad o fijación a planos, etc.

Figura 2. Síndrome de túnel del carpo: atrofia de la eminencia tenar

Fuente: elaboración propia

Figura 3. Lesión del plexo braquial: actitud en aducción y rotación interna del miembro superior afectado

Fuente: elaboración propia

Figura 4. Mala unión del extremo distal del radio por fractura. Se evidencia una deformidad en desviación radial y acortamiento de la muñeca

Fuente: elaboración propia

Figura 5. Ganglión dorsal de muñeca. Masa característica ovalada en el dorso de la muñeca, generalmente sin historia de dolor

Fuente: elaboración propia

Las enfermedades inflamatorias del tejido conectivo aumentan la temperatura en las articulaciones afectadas; en cambio, en el fenómeno de Raynaud hay disminución de la temperatura durante los episodios de vasoespasmo.

Examen de la movilidad

Las articulaciones del MS deben evaluarse en cuanto a su movilidad activa y pasiva. Cuando una articulación tiene movilidad activa completa, no es necesario examinar la movilidad pasiva; pero ante una movilidad activa disminuida, es necesario evaluar pasivamente para diferenciar entre rigidez (movilidad activa = movilidad pasiva) y debilidad o claudicación por dolor (movilidad activa < movilidad pasiva). En la tabla 1 se referencian los arcos considerados normales de movilidad en cada articulación del MS.

Examen de la fuerza muscular

Esta parte del examen físico provee información acerca del estado neurológico, acondicionamiento o desacondicionamiento físico, continuidad de unidades músculotendinosas, etc. Debe tomarse en cuenta que el dolor con un movimiento produce claudicación e inhibición motora refleja o voluntaria; por esto, es importante intentar diferenciar entre la debilidad verdadera y la debilidad por dolor. Por ejemplo, durante el examen del manguito rotador, cuando los pacientes inhiben la fuerza de abducción o rotación externa, que puede confundir al examinador.

Tabla 1. Arcos de movimiento de las articulaciones del miembro superior

TMC: trapeciometacarpiana, MCF: metacarpofalángica, IFP: interfalángica proximal, IFD: interfalángica distal.

Fuente: elaboración propia.

Por su parte, ante un tendón roto, la fuerza debe ser cercana a cero, siempre que no haya un músculo agonista que supla parcial o totalmente al músculo afectado. Por ejemplo: en las lesiones de tendón de bíceps distal, se esperaría una franca debilidad de la flexión del codo; pero esta no se presenta, ya que el principal flexor es el músculo braquial. Por el contrario, ante una lesión del tríceps, se pierde por completo la extensión activa del codo, porque es el único extensor. La fuerza muscular se gradúa de acuerdo con la escala del Consejo Médico Británico (tabla 2).

Tabla 2. Graduación de la fuerza muscular

Fuente: elaboración propia

En un examen general de MS, el examinador se ubica frente al paciente con los dos MS expuestos. Se comienza de proximal a distal y se recomienda la secuencia indicada en la tabla 3.

Examen de la sensibilidad

La sensibilidad completa el examen neurológico del MS, se debe recordar que existen varios tipos de sensibilidad, mediados y transmitidos por diferentes tipos de fibras en cada nervio: la sensibilidad superficial, la sensibilidad al dolor, la propiocepción y la presión. Cuando las quejas del paciente no incluyen alteraciones sensitivas, la evaluación se puede limitar a un examen de sensibilidad superficial, siempre comparativa y registrando por dermatomas, nervios y ubicación anatómica exacta. Si hay sospecha de afectación nerviosa, la evaluación debe ser exhaustiva en cada dermatoma, de acuerdo con los diferentes tipos de sensibilidad examinados (figura 6).

Tabla 3. Examen general del miembro superior

RI: Rotación interna; IF: interfalángica; MF: metacarpofalángica; IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal.

Fuente: elaboración propia

Figura 6. Dermatomas de la extremidad superior

Fuente: elaboración propia

Pruebas específicas

ESTABILIDAD ANTERIOR DEL HOMBRO

•Aprensión: esta prueba valora la estabilidad anterior del hombro posteriormente a una luxación. Se coloca al paciente en posición supina, con el brazo en abducción de 90° y en máximo de rotación externa, mientras se aplica presión hacia anterior en la cabeza humeral. Si el paciente tiene la sensación de que el hombro se va a luxar, el signo es positivo ( figura 7 ).

•Recolocación: si la maniobra de aprensión es positiva, se ejerce presión a la cabeza humeral desde la cara anterior, aplicando fuerza en dirección posterior. El brazo se mantiene en abducción de 90° y rotación externa máxima. La prueba es positiva para inestabilidad anterior si el paciente siente alivio de la aprensión ( figura 8 ).

Figura 7. Prueba de aprensión del hombro

Fuente: elaboración propia

Figura 8. Prueba de recolocación del hombro

Fuente: elaboración propia

•Cajón anterior: en posición supina, el examinador se coloca entre el tórax y el brazo del paciente. Con una mano fija en el hombro, coloca un dedo en la coracoides y otro en la cara posterior del acromion, mientras que con la otra sostiene el brazo, que debe estar posicionado en 80° a 120° de abducción y 0°-30° de rotación externa. Con la mano que sostiene el brazo se realiza traslación anterior de la cabeza del húmero sobre la glenoides ( figura 9 ).

•Sulcus test: con el paciente sentado, el brazo que se va a examinar debe estar en una posición relajada. El examinador realiza una tracción inferior que reproduce los síntomas de inestabilidad o dolor. Además, se produce en la cara lateral del hombro un surco visible, que se reporta en centímetros en la historia clínica ( figura 10 ).

Figura 9. Prueba de cajón anterior

Fuente: elaboración propia

Figura 10. Sulcus test

Fuente: elaboración propia

PINZAMIENTO Y MANGUITO ROTADOR

•Prueba de Neer: con una mano, el examinador fija la escápula y con la otra realiza una elevación anterógrada pasiva del hombro afectado. Es positiva para pinzamiento subacromial si el paciente manifiesta dolor en el aspecto anterior o lateral del hombro ( figura 11 ).

•Prueba de Hawkins: el hombro se ubica en elevación anterógrada de 90° y rotación interna máxima. Es positivo para pinzamiento subacromial si el paciente manifiesta dolor en el borde anterior del acromion ( figura 12 ).

Figura 11. Prueba de Neer

Fuente: elaboración propia

Figura 12. Prueba de Hawkins

Fuente: elaboración propia

•Prueba de Jobe: con el paciente sentado, con su brazo en 90° de abducción, 30° de aducción horizontal en el plano de la escápula y rotación interna máxima, de tal manera que los pulgares apunten al suelo. Se le pide al paciente que haga fuerza contra resistencia hacia arriba o en contra de la fuerza del examinador. Es positivo para lesión del tendón supraespinoso en presencia de dolor o debilidad. Siempre se realiza de manera comparativa ( figura 13 ).

Figura 13. Prueba de Jobe

Fuente: elaboración propia

•Prueba de rotación externa contra resistencia: con el paciente sentado, los brazos en aducción y codos en flexión de 90°. Se pide al paciente que haga una rotación externa contra resistencia. Es positivo para lesión de los tendones infraespinoso/redondo menor en presencia de dolor o debilidad ( figura 14 ).

•Prueba de Speed: se ejecuta con elevación del brazo a 90°, con el codo completamente extendido y el antebrazo en supinación máxima. Se pide al paciente que realice fuerza hacia el techo contra resistencia. Es positivo para lesión del tendón de la porción larga del bíceps en presencia de dolor anterior del hombro ( figura 15 ).

Figura 14. Prueba de rotación externa contra resistencia

Fuente: elaboración propia

Figura 15. Prueba de Speed

Fuente: elaboración propia

EPICONDILITIS

•Prueba de la silla: con el paciente de pie, se le pide que haga una pinza entre los dedos índice y medio con el pulgar y que alce una silla. Si presenta dolor en la región lateral del codo, es positivo para epicondilitis lateral ( figura 16 ).

Figura 16. Prueba de la silla

Fuente: elaboración propia

•Extensión resistida de muñeca (prueba de Cozen): con el brazo reposando en una mesa, con una mano se comprime el cóndilo lateral del codo y con la otra se extiende la muñeca contra resistencia. Es positivo para epicondilitis lateral en presencia de dolor ( figura 17 ).

Figura 17. Prueba de Cozen

Fuente: elaboración propia

NERVIO PERIFÉRICO

•Signo de Tinel: esta prueba refleja irritación o inflamación de un nervio. Es positivo cuando al percutir sobre el trayecto de un nervio, aparecen parestesias y calambres en el territorio inervado por este. Un ejemplo claro sucede en el síndrome del túnel del carpo ( figura 18 ).

•Prueba de Phalen: esta prueba se describió para la compresión del nervio mediano en el túnel del carpo. Originalmente, se realiza con flexión de los codos y flexión forzada de la muñeca durante un tiempo aproximado de 60 segundos. Esto aumenta la presión en el túnel del carpo y precipita síntomas de dolor y parestesias en el territorio sensitivo autónomo del mediano. De preferencia, es mejor con los codos extendidos para evitar confusiones con una compresión nerviosa en el codo. Se anota en la historia clínica el tiempo en el que aparecen los síntomas en segundos ( figura 19 ).

Figura 18. Signo de Tinel

Fuente: elaboración propia

Figura 19. Prueba de Phalen

Fuente: elaboración propia

•Prueba de Durkan: el examinador presiona con sus pulgares sobre el túnel carpiano y mantiene la presión durante 30 segundos. El test es positivo si aparecen parestesias o dolor en la zona de distribución del nervio mediano en los primeros 30 segundos ( figura 20 ).

•Prueba de flexión del codo para el nervio cubital: el codo se flexiona al máximo con las muñecas en extensión durante tres minutos. Esta maniobra aumenta la presión en el túnel cubital. Es positivo si se genera dolor o parestesias en el territorio sensitivo autónomo del nervio cubital ( figura 21 ).

Figura 20. Prueba de Durkan

Fuente: elaboración propia

Figura 21. Prueba de flexión máxima del codo

Fuente: elaboración propia

•Signo de Fromment: se utiliza para evaluar la función del nervio cubital, específicamente del aductor del pulgar. Se le pide al paciente que agarre una hoja de papel entre el índice y el pulgar con la articulación interfalángica en extensión. El individuo normal podrá agarrar el objeto sin dificultad. En presencia de lesión o compresión del nervio cubital, el paciente no podrá y lo compensará con flexión de la interfalángica del pulgar en movimiento de pinza, mediante el flexor largo del pulgar, inervado por el mediano (figura 22).

Figura 22. Signo de Fromment

Fuente: elaboración propia

Semiología y examen físico de los miembros inferiores

El examen físico de los miembros inferiores se lleva a cabo desde el momento mismo en que el paciente ingresa al consultorio, con un rápido análisis de la marcha. Se evalúa la presencia de cojera o posturas dolorosas, así como deformidades (como acortamientos), que pueden cambiar el patrón de marcha. Después se examinan los miembros inferiores tanto de pie como acostado. Finalmente, por segmentos, según sea la queja del paciente: cadera, rodilla y tobillo.

El examen general de los miembros inferiores debe incluir una valoración de pie con el paciente descubierto, ojalá con un pantalón deportivo corto que permita evaluar la cintura pélvica y tener una visión completa de la extremidad. Se inicia por una inspección en la cual el examinador se posiciona frente al paciente y lo evalúa en su aspecto anterior y posterior. Así, se evalúan en esta posición la basculación pélvica, la presencia de deformidad por defecto longitudinal o acortamientos y deformidades en el plano coronal (figura 23).

En esta misma posición se evalúa el trofismo muscular de manera comparativa. En casos de atrofia por desuso, la extremidad lesionada se ve evidentemente más delgada, con atrofia muscular general.

Figura 23. Basculación de la pelvis. Se traza una línea imaginaria a través de la cresta iliaca. En presencia de acortamiento, aumenta la inclinación pélvica hacia la extremidad corta, que se corrige colocando tablas o libros en la extremidad afectada

Fuente: elaboración propia

Evaluación semiológica de la cadera

En el examen físico de la cadera hay que recordar que la articulación está envuelta en una densa capa de tejidos blandos, por lo que la inflamación, aumento del líquido articular y efusión no se pueden evaluar en la inspección directa, sino que se asumen por los hallazgos al examen físico. El sitio donde predominantemente se manifiesta el dolor de cadera es la ingle, en el aspecto anterior, diferente al dolor en la región glútea, que comúnmente se origina de la columna lumbar. Esta apreciación es de tomar en cuenta, dado que el paciente confunde la cadera con la región glútea.

Es frecuente que el dolor de cadera se perciba en la rodilla. Esta manifestación de dolor referido es común en un 65 % de los pacientes. Un claro ejemplo es el dolor en artrosis de cadera, el cual —además de la localización inguinal— en algunos pacientes se manifiesta en el muslo y la rodilla, debido a la inervación sensitiva compartida por ambas articulaciones. El orden recomendado para evaluar la cadera se define en la figura 24.

Figura 24. Orden para la evaluación de la cadera

Fuente: elaboración propia

El dolor de cadera se agrupa en tres grandes patologías:

1. Dolor por contractura muscular.

2. Dolor por patología degenerativa.

3. Dolor por pinzamiento femoroacetabular.

El dolor por contractura muscular debe valorarse con el signo de Thomas, que define la presencia de contractura del músculo psoasiliaco, el principal flexor de la cadera. Para ello, con el paciente en decúbito supino, se flexiona la cadera y rodilla no afectadas y se lleva la rodilla hacia el tórax, esto permite que la otra extremidad permanezca plana sobre la mesa. En presencia de contractura del psoasiliaco, la extremidad examinada realizará una flexión discreta de la cadera, levantando el muslo del paciente de la mesa. (figura 25).

Figura 25. Signo de Thomas. Se realiza una flexión de la cadera no afectada. En un individuo normal, la cadera permanece en extensión. En presencia de contractura del psoasiliaco, la cadera afectada se fleja levemente y se levanta el muslo de la mesa

Fuente: elaboración propia

El signo de Trendelenburg indica patología por insuficiencia del musculo glúteo medio. Se manifiesta como la incapacidad de la cadera afectada para sostener horizontalmente la hemipelvis contralateral durante la posición erguida en un solo pie (figura 26).

El dolor por patología degenerativa se localiza casi de manera exclusiva en la ingle. La forma de valorar artrosis de cadera es con el log roll test, por su nombre en inglés. Esta prueba es la más específica para patología de la cadera y no es exclusiva de la patología degenerativa. Con el paciente en posición supina, se realiza con la extremidad afectada en extensión, rotación interna y rotación externa de manera repetida. Con esta maniobra la superficie de la cabeza femoral se mueve con relación al acetábulo sin generar estrés en las estructuras extraarticulares.

Es de extrema utilidad en casos sospechosos de infección intraarticular de la cadera, donde la prueba será francamente dolorosa. Adicionalmente, sirve para descartar pinzamientos con el lábrum acetabular, donde el examinador sentirá un chasquido o resalto con las rotaciones (figura 27).

El pinzamiento femoroacetabular es una patología común en el paciente joven deportista. Consiste en un pinzamiento mecánico entre la cabeza del fémur y el lábrum acetabular que genera dolor. La nemotecnia FADIR (flexión, aducción y rotación interna) es útil para recordar cómo evaluarlo (figura 28).

Figura 26. Signo de Trendelenburg. El glúteo medio lesionado en la imagen de la derecha es incapaz de sostener la pelvis horizontal

Fuente: elaboración propia

La posición de la cadera en la primera inspección es fundamental para orientar la patología. Las luxaciones generan deformidad y acortamiento evidente. La luxación posterior representa el 90 % de estas lesiones y se evidencia en una posición fija de la cadera en flexión, aducción y rotación interna; en contraste con la luxación anterior, en la cual la cadera se encuentra en extensión, abducción y rotación externa. Es de anotar que en ambas posiciones la extremidad inferior permanecerá acortada en relación con la contralateral (figura 29).

Evaluación semiológica de la rodilla

La rodilla es una articulación sinovial, abisagrada, y constituye la unión del fémur, la tibia y la rótula. A diferencia de la cadera, su inspección resulta más objetiva, dado que la cápsula articular en presencia de aumento de líquido es visible y palpable.

Figura 27. Prueba de Log Roll Test. A) El examinador se ubica lateral al paciente, quien se encuentra en posición supina. Con ambas manos realiza la rotación interna máxima de la cadera. B) El examinador posiciona la cadera en rotación externa máxima.

Fuente: elaboración propia

Figura 28. Nemotecnia FADIR para pinzamiento femoroacetabular. Flexión, aducción y rotación interna

Fuente: elaboración propia

La evaluación del dolor de rodilla debe iniciar con la historia clínica y el mecanismo del trauma, el cual puede ser rotacional, en varo o valgo, en flexión o extensión forzada. En accidentes de tránsito con altas energías, se producen traumas por compresión axial de la rodilla que desencadenan fracturas de los platillos tibiales. Los traumas varo-valgo tienden a producir esguinces de los ligamentos colaterales, en tanto que los traumas rotacionales desencadenan en lesión de los ligamentos cruzados y el paciente siente un chasquido articular fuerte. Finalmente, los meniscos tienen mecanismos combinados de lesión. El daño de esta estructura se produce no solo por trauma severo, sino también por microtraumas múltiples en compresión axial, como en el caso de los deportistas o las lesiones degenerativas meniscales, pues al estar interpuestos entre la tibia y el fémur cualquier mecanismo puede lesionarlos.

Figura 29. Postura de luxación de la cadera. A) Luxación posterior de cadera. B) Luxación anterior de cadera

Fuente: elaboración propia

En la inspección inicial deben evaluarse el centramiento de la rótula en la tróclea femoral y deformidades en los planos sagital y coronal que sugieran luxación de la tibia sobre el fémur. Es importante que el examinador diferencie la presencia de edema de la efusión articular, dado que esta última denota patología intraarticular. El edema se manifiesta como la acumulación de líquido en el espacio intersticial. Hay borramiento de los bordes óseos de la rodilla y se presenta en contusiones con afectación de las estructuras extraarticulares.

Por su lado, la efusión articular corresponde al aumento del líquido articular intracapsular. Lo normal es que la cápsula articular de la rodilla contenga alrededor de 2-5 cm³ de líquido sinovial. En condiciones de trauma o infección (artritis séptica), aumenta su producción y lleva a una distensión capsular palpable, que se evidencia como un abombamiento del receso capsular medial y lateral en la zona infrarrotuliana. Así mismo, la rótula se eleva de la tróclea femoral, lo que produce el signo de la tecla, el cual es positivo cuando se hace presión sobre la rótula y esta rebota como la tecla de un piano (figura 30). Además, la rodilla con efusión articular habitualmente se encuentra en flexión de 20° a 30° y hay marcado dolor con los movimientos pasivos.

Figura 30. Signo de la tecla

Fuente: elaboración propia

La bursitis es otra condición que puede confundir al examinador. Se manifiesta como una zona de induración en la parte supra o prerrotuliana que puede ser infecciosa o no infecciosa. Cuando se acompaña de infección, se presentan todos los signos correspondientes, como calor local, eritema e induración de la zona afectada, la cual es muy localizada y no genera dolor con la movilidad articular (figura 31).

Figura 31. Diferencias clínicas entre efusión articular y bursitis prerrotuliana

Fuente: elaboración propia

En presencia de dolor de rodilla, el examinador debe iniciar por la palpación en el punto más doloroso y por una evaluación del arco de movimiento de la rodilla. Desde allí puede guiar su examen físico mediante pruebas específicas, con especial interés en el área lesionada. El orden recomendado para evaluar la rodilla se define en la figura 32.

Figura 32. Algoritmo de evaluación de la rodilla

Fuente: elaboración propia

La rodilla tiene un amplio movimiento en flexoextensión, que puede limitarse en procesos agudos, como en efusión articular por ruptura de ligamentos cruzados, bloqueos articulares por presencia de cuerpos libres o luxaciones meniscales. La limitación de la movilidad está presente también en procesos crónicos de artrosis, así como en artrofibrosis de la rodilla.

La evaluación meniscal inicial se hace mediante palpación de la línea articular, que se halla en el surco que se forma entre el fémur y la tibia en flexión de la rodilla: se palpa el cuerpo y cuerno meniscal haciendo compresión con el pulgar, si hay dolor, es un hallazgo sugestivo de lesión.

La prueba de McMurray es la más utilizada para evaluar la lesión meniscal. Se ejecuta con el paciente en posición decúbito supino con la cadera en flexión de 90° y la rodilla en máxima flexión. El examinador se coloca del mismo lado que se va a examinar y extiende progresivamente la rodilla mientras rota la pierna según el menisco. En rotación interna se evalúa el menisco lateral y en rotación externa se evalúa el menisco medial (figura 33).

Figura 33. Prueba de McMurray

Fuente: elaboración propia

La estabilidad ligamentaria de la rodilla se valora en el plano coronal y sagital. Los ligamentos colaterales de la rodilla se evalúan con la rodilla en extensión y en flexión de 30°. El examinador fija con una mano la rodilla, y con la otra en la pierna, realiza una tensión en valgo para revisar el ligamento colateral interno y en varo para revisar el ligamento colateral externo.

Al llevar la rodilla en flexión de 30° y realizar la misma maniobra, se aísla la cápsula articular posteroexterna o posterointerna. A estas maniobras también se les conoce como bostezo medial y lateral, según el ligamento colateral lesionado (figura 34).

Figura 34. Pruebas de estabilidad de la rodilla en el plano coronal.

A) Prueba de bostezo en valgo para valorar el ligamento colateral medial.

B) Prueba de bostezo en varo para valorar el ligamento colateral lateral

Fuente: elaboración propia

Los ligamentos cruzados se evalúan con la prueba de Lachman y las pruebas de cajón anterior y posterior. Ambas implican trasladar la tibia sobre el fémur, buscando la lesión de los ligamentos cruzados por ruptura.

La prueba de Lachman es reconocida por ser la más sensible y específica para lesión del ligamento cruzado anterior. Se ejecuta con el paciente en decúbito supino, con flexión de la rodilla a 30° y ligera rotación externa. El examinador fija una mano en el tercio distal del muslo y con la otra traslada la metáfisis proximal de la tibia en dirección anterior observando el grado de desplazamiento.

Las pruebas de cajón se llevan a cabo con la rodilla a 90° de flexión. Se bloquea la tibia, sentándose de manera gentil en el pie del paciente, y con ambas manos, con los pulgares en la tuberosidad anterior de la tibia, se realiza una traslación anterior o posterior de la tibia sobre el fémur (figura 35).

Figura 35. Pruebas de estabilidad de la rodilla en el plano sagital. A) Prueba de Lachman. B) Prueba de cajón anterior

Fuente: elaboración propia

Por último, dentro de las pruebas especiales deben valorarse las anormalidades de la rótula, dado que uno de los principales motivos de consulta por dolor en rodilla es el dolor anterior. En su mayoría, se relaciona con trastornos de la articulación patelofemoral.

La forma de evaluar el desgaste de esta articulación es colocando una mano sobre la rótula; con movimiento pasivo de flexoextensión de la rodilla puede percibirse el roce de la articulación. En una articulación joven o no patológica, el deslizamiento entre ambas superficies articulares debe ser suave y liso. En presencia de artrosis o mal alineamiento patelar, el roce será mayor y es palpable. Así mismo, se evalúa que la rótula se encuentre centrada en el rango de movimiento.

Examen semiológico del tobillo

La evaluación del dolor en el tobillo inicia como las anteriores, con la historia clínica. El mecanismo de trauma ayuda a identificar la estructura lesionada, y los más comunes y simplificados son eversión e inversión del tobillo. Se entiende como inversión cuando la superficie plantar del pie gira hacia la línea media del cuerpo, y como eversión cuando el movimiento en el que la superficie plantar del pie gira y se aleja de la línea media del cuerpo (figura 36). Cuando el trauma sucede en inversión, hay lesión del complejo ligamentario lateral; en eversión se lesiona el complejo ligamentario medial.

Figura 36. Movimientos del tobillo en el plano coronal. A) Inversión del tobillo. B) Eversión del tobillo

Fuente: elaboración propia

Existe otro mecanismo de trauma común en atletas: es la flexión dorsal forzada con torsión que produce rupturas del tendón de Aquiles. El paciente describe un chasquido audible con pérdida de la potencia para caminar.

Los esguinces de tobillo pueden clasificarse mediante los hallazgos del examen físico. Se clasifican de I a III, según su severidad.

•Esguinces grado I: los ligamentos se estiran. Es una lesión leve que puede mejorar con una inmovilización, con vendaje blando y control de síntomas.

•Esguinces grado II: los ligamentos están parcialmente desgarrados. La articulación permanece estable y posiblemente se necesite usar una férula o un yeso.

•Esguinces grado III: los ligamentos están totalmente desgarrados. La articulación es inestable y es probable que necesite cirugía para esta lesión grave. El orden recomendado para evaluar el tobillo se define en la figura 37 .

Figura 37. Algoritmo de evaluación del tobillo

Fuente: elaboración propia

Las pruebas funcionales del tobillo se dividen en aquellas que evalúan la estabilidad articular y aquellas que evalúan la región posterior o retropié. En el tobillo se analiza la estabilidad de dos articulaciones: la sindesmosis tibioperonea y la articulación tibiotalar.

Las pruebas para evaluar la sindesmosis tibioperonea se utilizan para examinar la integridad de los ligamentos entre la tibia y el peroné (tibioperoneo anterior, posterior y membrana interósea). La primera es la prueba de compresión, y consiste en hacer compresión entre la tibia y el peroné con las dos manos, lo que precipita un dolor intenso en el tobillo (figura 38).

La prueba de rotación externa consiste en fijar con una mano el tercio inferior de la pierna y con la otra llevar a cabo una rotación externa forzada del tobillo desde el pie, que produce dolor en el tobillo. En una radiografía se verá una apertura del espacio tibioperoneo (figura 39).

La prueba de cajón anterior del tobillo examina la integridad del complejo ligamentario lateral, específicamente el ligamento peroneoastragalino anterior. Con el pie en posición neutra se traccióna con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Se compara con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido por el tobillo lesionado es mayor sugiere laxitud articular, lesión capsular o ligamentaria (figura 40).

Figura 38. Prueba de compresión de la sindesmosis tibioperonea

Fuente: elaboración propia

Figura 39. Prueba de rotación externa forzada

Fuente: elaboración propia

Por último, debe palparse el tendón de Aquiles y su continuidad en la parte posterior del tobillo. En presencia de lesión, el paciente tendrá impotencia funcional para iniciar la marcha con limitación en la plantiflexión. La ruptura del tendón de Aquiles se evalúa mediante la prueba de compresión de Thompson. Esta se realiza con el paciente en posición decúbito prono con flexión de la rodilla a 90° y el tobillo en posición neutra. Con una mano se comprime el complejo muscular gastrosóleo. Lo normal es que, al comprimir los músculos de la pantorrilla, se produzca una flexión plantar pasiva del pie; sin embargo, en presencia de ruptura del tendón de Aquiles, no hay movimiento en el tobillo, por la discontinuidad en la transmisión de la fuerza. La prueba de Thompson se registra como positiva o negativa para lesión del tendón de Aquiles en la historia clínica (figura 40).

Figura 40. Prueba de cajón anterior del tobillo

Fuente: elaboración propia

Figura 41. Signo de Thompson negativo para lesión del tendón de Aquiles. Al realizar la compresión de la musculatura gastrosólea, se produce una flexión plantar del pie. En ruptura del tendón no hay transmisión del movimiento

Fuente: elaboración propia

Examen semiológico del pie

El examen físico del pie adolorido se debe realizar desde la inspección y la palpación guiada a los puntos de dolor. El pie presenta movimientos combinados complejos que es preciso analizar para valorar de manera íntegra su función. La figura 42 explica los arcos de movimiento del pie.

Figura 42. Movimientos del pie. A) Posición neutra del pie: se toma en cuenta el eje longitudinal de la extremidad. B) Abducción del pie derecho: la porción anterior del pie se aleja de la línea media en el eje longitudinal. C) Aducción del pie derecho: la porción anterior del pie se acerca a la línea media en el eje longitudinal. D) Posición neutra del pie: se toma en cuenta el eje central del pie de anterior a posterior. E) Supinación: el pie rota sobre el eje anteroposterior y se apoya en la porción externa de la planta (la planta mira hacia adentro). F) Pronación: el pie rota sobre el eje anteroposterior y se apoya en la porción interna de la planta (la planta mira hacia afuera)

Fuente: elaboración propia

Posteriormente a esto se evalúan las deformidades o las posiciones anómalas en el pie, y en este segmento se tratarán las patologías más comunes en la consulta de un médico general.

PIE PLANO

En general, el pie plano no corresponde a una patología. En algunas personas puede generar dolor y sensación de cansancio en la zona de la pantorrilla y en la región plantar del pie. Es una variante fisiológica en la cual se pierde el arco longitudinal interno del pie, y puede o no acompañarse de valgo del retropié y abducción del antepié. Existen dos tipos de pie plano: rígido y flexible. El pie plano flexible, que es común en niños, no es patológico. El pie solo es plano con la bipedestación y se acompaña de alteración del retropié (figura 43).

Figura 43. Pie plano valgo. Nótese la pérdida del arco plantar interno y la posición en valgo del calcáneo con respecto al eje de la pierna

Fuente: elaboración propia

HALLUX VALGUS

El hallux valgus (juanete) es una deformidad compleja del grueso artejo que puede venir acompañada de deformidades de los artejos menores. Es más prevalente en el sexo femenino y tiene una alta asociación con una predisposición genética. Se produce por una alteración en el balance musculotendinoso normal del pie, donde fuerzas deformantes, predominantemente del tendón del músculo aductor del hallux, generan una deformidad en valgo del grueso artejo con respecto a la línea media de la articulación metatarsofalángica.

Esta deformidad en valgo del artejo predispone a que la cabeza del metatarsiano se haga más prominente en posición subcutánea. Esto genera una deformidad ósea en la parte interna de la articulación, conocida como juanete. Este genera dolor con el uso del calzado y zonas de presión con hiperqueratosis y en casos severos ulceración (figura 44).

Figura 44. Hallux valgus

Fuente: elaboración propia

FASCITIS PLANTAR

La fascitis plantar corresponde a la inflamación de la aponeurosis que nace en el calcáneo o fascia plantar. Típicamente se presenta como un dolor en la planta del pie, en la zona del talón —o talalgia de predominio matutino —, con dolor en el primer paso de la mañana. Se considera una inflamación por sobreuso y es común en atletas, población obesa y sedentaria. Tiene una asociación aparente con labores que implican posiciones bípedas prolongadas o tiempos largos de marcha. El microtrauma repetitivo genera una periostitis en el sitio de inserción en el calcáneo. Clínicamente se evalúa con la palpación del talón en el sitio de inserción de la fascia en el calcáneo y el dolor empeora con la flexión dorsal del pie.

Es de anotar que en la imagen de radiografía lateral se evidencia una apofisitis del calcáneo o espolón calcáneo, el cual se creía que era la causa del dolor plantar (figura 45). Esta teoría ha sido refutada por la literatura ortopédica y hoy se sabe que el espolón calcáneo no se relaciona con el dolor por fascitis plantar ni presenta patología alguna, por lo cual se debe informar al paciente que este hallazgo radiológico no tiene relevancia clínica.

Figura 45. Espolón calcáneo. A) Examen físico de la fascia plantar. B) Espolón calcáneo

Fuente: elaboración propia

Conclusiones

En ortopedia, el examen físico se debe hacer de manera organizada y sistemática. El examinador debe tener un orden mental enfocado en la patología del paciente y realizarlo por segmentos, según sea el caso. Existen múltiples pruebas para las diferentes patologías ortopédicas, y en este capítulo se pretende dar a conocer las más comunes durante la práctica clínica y de mayor valor diagnóstico para el estudiante de medicina y médico general. Además, el capítulo da una visión práctica de la exploración osteomuscular y articular.

Es de anotar que el examen físico siempre debe estar acompañado de una anamnesis cuidadosa, que no difiere, en términos generales, de las otras especialidades y es de gran valor diagnóstico en aquellos casos relacionados con traumatismos, dado que el mecanismo con el que ocurre la lesión nos puede enfocar en la prueba física que se debe realizar.

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Radiología: proyecciones básicas y especiales

Alejandro Mejía Grueso, Jaime Andrés Leal Camacho

Las imágenes radiológicas son la principal ayuda diagnóstica en ortopedia, porque permiten confirmar o descartar las patologías sospechadas y realizar un primer abordaje posterior a la anamnesis y al examen clínico.

El estudio del sistema musculoesquelético por medio de radiografías consta de imágenes bidimensionales, más comúnmente en los planos sagital y coronal, aunque en algunas ocasiones puede ser oblicuo. Por lo anterior, la mayoría de los estudios constan de proyecciones anteroposterior (AP) y lateral, con excepción de algunas articulaciones que, por su gran movilidad o complejidad, requieren proyecciones especiales para evaluar posibles lesiones óseas.

Las lesiones del sistema musculoesquelético abarcan más que solo el tejido óseo en una visión bidimensional. En ocasiones, es necesario evaluar las afectaciones en el plano axial, las superficies articulares y los tejidos blandos asociados. Esta evaluación se inicia en el momento del examen clínico y se complementa, de ser necesario, con otras imágenes diagnósticas, como el ultrasonido, la tomografía y la resonancia magnética; sin embargo, se salen del alcance de este capítulo.

Al realizar el abordaje y estudio inicial de un paciente con trauma en una de sus extremidades, se debe iniciar por la toma de radiografías simples del segmento afectado y de las articulaciones proximal y distal, para disminuir el riesgo de pasar por alto lesiones asociadas. Si se trata de una articulación, debe tomarse una radiografía de esa articulación y de los segmentos proximal y distal.

En caso de encontrar una fractura, es necesario describirla, y nuestra recomendación es contestar cinco preguntas:

1. ¿Qué radiografía y que proyección (o proyecciones) estoy viendo?

2. ¿Qué lateralidad es?

3. ¿Qué hueso o huesos están afectados?

4. ¿Qué zona o zonas del hueso están afectadas?

a. Si es proximal o distal: ¿es extra o intraarticular?

b. Si es diáfisis: ¿qué tercio o tercios están afectados?

5. ¿Qué tipo de trazo es?

Por ejemplo:

–Es una radiografía de muñeca derecha en la cual se observa una fractura de radio distal con compromiso articular conminuta.

–Es una radiografía de fémur izquierdo en la cual se observa una fractura del tercio proximal de diáfisis femoral con un trazo oblicuo corto.

El contestar estas cinco preguntas en el estudio de una radiografía nos permite entender el compromiso óseo, identificar si requerimos otros exámenes y poder comunicar de forma clara qué estamos observando. Las demás descripciones y conceptos generales se tratan en otros capítulos de este libro y complementarán la descripción radiológica de las fracturas.

A continuación, describiremos la toma de radiografías en algunas situaciones especiales y por segmentos óseos, pero siempre teniendo presente que son el examen físico del paciente y el conocimiento de su mecanismo de trauma los mejores indicadores de qué radiografías y proyecciones necesitamos (1).

Politrauma

En el caso del paciente politraumatizado, existen dos casos especiales y para los cuales es vital entender profundamente el mecanismo del trauma. Se hablará con más detalle en el capítulo del paciente politraumatizado sobre la evaluación y manejo y nos centraremos exclusivamente en las imágenes solicitadas.

Los dos escenarios posibles son: un paciente sin alteración del estado de conciencia y un paciente con alteración del estado de conciencia. Este último incluye al paciente que ingresa con sedación profunda bajo intubación orotraqueal.

Para el primero de los casos, el paciente sin alteración del estado de conciencia, se solicitan las radiografías básicas de la evaluación del trauma posterior a la evaluación completa y estabilización del paciente (1):

1. Radiografía AP y lateral del tórax.

2. Radiografía AP y lateral de columna cervical.

3. Radiografía AP de pelvis.

4. Radiografías de articulaciones y segmentos proximal y distal donde el paciente refiera dolor de alta intensidad después de la realización de un examen físico completo.

Para el segundo caso, paciente con alteración del