Temas Selectos En Otorrinolaringología Y Cirugía De Cabeza Y Cuello

Por Dr. Javier Dibildox Martínez

Crear un libro de texto en Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, es un proyecto y sueo de muchos aos hecho realidad, bajo el trabajo constante de compaeros federados, pero en especial del Dr. Javier Dibild ox. Con sus vastos conocimientos en la especialidad y entusiasmo, se agend desde el inicio de esta gestin de mesa directiva 2011-2013, la creacin de una obra cuyo propsito es contribuir con la actividad acadmica dentro de lo que es una gran institucin FESORMEX.

• Idioma: Español
• Editorial: Palibrio
• Fecha de lanzamiento: 18 oct 2017
• ISBN: 9781506521671

Dr. Javier Dibildox Martínez

Dr. Javier Dibildox Martínez Profesor titular de la cátedra de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Jefe del servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”. San Luis Potosí, S.L.P.

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Copyright © 2017 por Dr. Javier Dibildox Martínez.

Número de Control de la Biblioteca del Congreso de EE. UU.:      2017908204

ISBN:                              Tapa Blanda                                       978-1-5065-2168-8

                                         Libro Electrónico                             978-1-5065-2167-1

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida o transmitida de cualquier forma o por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación, o por cualquier sistema de almacenamiento y recuperación, sin permiso escrito del propietario del copyright.

Las opiniones expresadas en este trabajo son exclusivas del autor y no reflejan necesariamente las opiniones del editor. La editorial se exime de cualquier responsabilidad derivada de las mismas.

Fecha de revisión: 16/10/2017

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Suite 200

Bloomington, IN 47403

TEMAS SELECTOS

EN

OTORRINOLARINGOLOGÍA

Y

CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

Dr. Javier Dibildox Martínez

Profesor Titular de la Cátedra de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto. San Luis Potosí, S.L.P.

Todos los derechos reservados. A parte de los usos legales relacionados con la investigación, el estudio privado, la crítica o la reseña, esta publicación no puede ser reproducida ni en su totalidad o parcialidad, en español o cualquier otro idioma, ni registrada en, transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico fotoquímico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia, o cualquier otro, inventado o por inventar, sin permiso expreso, precio y por escrito del autor.

PRÓLOGO

Crear un libro de texto en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, es un proyecto y sueño de muchos años hecho realidad, bajo el trabajo constante de compañeros federados, pero en especial del Dr. Javier Dibildox. Con sus vastos conocimientos en la especialidad y entusiasmo, se agendó desde el inicio de esta gestión de mesa directiva 2011-2013, la creación de una obra cuyo propósito es contribuir con la actividad académica dentro de lo que es una gran institución FESORMEX.

Sabíamos que algo nos hacía falta para estar más completos y representativos dentro de la especialidad, y para las nuevas generaciones de Otorrinolaringólogos que inician desde la facultad de medicina, con el amor y cariño hacia la atención de los enfermos, y en especial, a los que tienen algún padecimiento de la rama la Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Los conocimientos que aquí se vierten son experiencias teóricas y prácticas, de expertos en la temática en cada uno de los capítulos que en él se tocan e ilustran.

El trabajo ha sido arduo y constante, perseverante de todos los días, así como fines de semana, sacrificio familiar y con el corazón y los sentidos, para tener en nuestras manos este libro, que será bienvenido para el beneficio de los especialistas ya formados, así como también para los que están en camino, pero sobre todo, contar en FESORMEX con un libro de texto, el cual se puede utilizar y recomendar en las facultades de medicina o para los estudiantes afines como consulta.

Orgullosos estamos todos en la Federación Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (FESORMEX) y el presente Comité Directivo, en haber terminado este proyecto, y que sobradamente sabemos del beneficio para lo cual fue planeado y creado. Sigamos construyendo, y aparecerán nuevos horizontes en nuestras mentes. Abrir el intelecto es una cualidad humana, aprovechemos esta oportunidad que tenemos en nuestra vida y sigamos el camino correcto y siempre tendremos una luz al final del mismo.

Les invitamos a todos los federados que se sientan partícipes de esta obra, que también es suya.

Atentamente:

Dr. Antonio Herrera Ortiz

Presidente FESORMEX

Mesa directiva 2011-2013

PREFACIO

Quiero agradecer a todos los colegas y amigos que confiaron en mí, en particular el Dr. Antonio Herrera, presidente de la FESORMEX, por haberme designado como editor del libro Temas Selectos en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, donde participaron los doctores Eugenio Salas Galicia, John D. Donaldson, Pedro Becerril Pérez, Carlos de la Torre, Fernando Arredondo del Bosque, Héctor Soto Priante, Guillermo Reyes Vaca y la doctora María Chávez Méndez. La Dra. Adriana Dibildox Bowen y la estudiante de medicina Andrea D’arbel Castro realizaron los dibujos y esquemas del libro.

El libro no intenta ser una enciclopedia de la especialidad, sino un texto fácil de leer que sólo incluye temas selectos, en donde se relata una patología específica, presentada en una forma práctica, concisa y respaldada en artículos científicos de calidad. Deseamos que la información vertida en este libro, enriquezca los conocimientos de los estudiantes de pregrado, residentes, médicos generales y médicos especialistas.

Mi agradecimiento a todos los amigos y maestros que contribuyeron en mi formación académica, en particular al Dr. José de Jesús Macías Mendoza quien fue mi guía durante mi paso por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Posteriormente, durante mi residencia en los hospitales de la Universidad Dalhousie de Halifax, Nueva Escocia en Canadá, los maestros que más influyeron en mi formación fueron el Dr. Arthur Shane, Dr. George Novotny, Dr. Frank Wong y mi jefe de residentes el Dr. John D. Donaldson.

En mi fase de post-grado enriquecí mis conocimientos en mi querido Hospital Central Dr. I. Morones Prieto, en San Luis Potosí. Como alumno, agradezco por su generosidad al compartir sus conocimientos a los Doctores Charles D. Bluestone, John Conley, Antonio de la Cruz, Efraín Dávalos Luviano, Helmuth Goepfert, Jesús Medina, Armando Luna, Ted Cook, Charles Krause, Regan Thomas, Tom Wang, Tania Sih, Alexandre Felippu, Aldo Stamm, Fausto López Infante, Joaquim Mullol, Armando González Romero, Andrés Bustamante Balcárcel, Juan Felipe Sánchez Marle, Pelayo Vilar Puig, Antonio Soda Mehry y Guillermo Hernández Valencia.

A los Presidentes de la Fesormex, que ya no están con nosotros, reconozco y agradezco su invaluable aportación a la Federación. Ellos son el Dr. Ángel Quijano Torres, Dr. José de Jesús Sánchez Gil, Dr. Jorge Barrera Iglesias, Dr. Héctor Aguirre Torres, Dr. Alfredo Mascareño Gaxiola, Dr. Edmundo Montes de Oca Sánchez, Dr. Oscar Solis DaCosta y el Dr. Indalecio de la Peña.

Sin el apoyo irrestricto de mi esposa Karen Bowen, no hubiera podido terminar este libro. A ella y a mis hijos Adriana, Patrick, Kate, Annely y Ellie les agradezco su paciencia y tolerancia, por soportarme durante las incontables horas que dediqué en la elaboración de este libro.

Por último, lo que más me hubiera gustado, es que mi padre Juan Dibildox Martínez, me hubiera asesorado en la redacción del texto. Mi padre fue un hombre inteligente y un sabio autodidacta, cuya pasión por la lectura lo hizo grande. Estoy seguro que él se hubiera ufanado de que el más loco de sus hijos, como él me llamaba, finalmente escribió un libro.

Dr. Javier Dibildox M.

COLABORADORES

Dr. Fernando Arredondo del Bosque

Médico Adjunto al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto. San Luis Potosí, S.L.P.

Dra. María Chávez Méndez

Profesora Adjunta de la Cátedra de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Universidad Villarrica de Veracruz (UVR-UVM)

Dr. Pedro Becerril Pérez

Médico Otorrinolaringólogo y Otoneurólogo. Mérida, Yucatán.

Dr. Carlos de la Torre Gonzalez

Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Infantil de México Federico Gómez

Prof. Titular de posgrado en Otorrinolaringología Pediátrica. UNAM

Miembro del Comité Académico de Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. UNAM

Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría.

Dra. Adriana Dibildox Bowen

Médico Adjunto al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto. San Luis Potosí, S.L.P.

Dr. John D. Donaldson FRCSC, FACS, FAAP.

Otorrinolaringólogo Pediatra. Jefe de Cirugía Pediátrica, Hospital Pediátrico Golisano Fort Myers, Florida, U.S.A.

Dr. Guillermo Reyes Vaca

Jefe del Departament de Radiología. Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto. San Luis Potosí.

Dr. Juan Eugenio Salas Galicia

Profesor Titular de la Cátedra de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Universidad Villarrica de Veracruz (UVR-UVM)

Dr. Hector Soto Priante

Profesor de Otorrinolaringología. Escuela de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de Puebla.

Andrea D’arbel Castro

Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Auntónoma de San Luis Potosí.

CONTENIDO

Cap. 1- EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 2- FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN

Dr. Javier Dibildox M.

Dr. Pedro Becerril Pérez

Cap. 3- FISIOLOGÍA VESTIBULAR

Dr. Javier Dibildox M.

Dr. Pedro Becceril Pérez

Cap. 4- PATOLOGIA DEL OÍDO EXTERNO

Dr.Javier Dibildox M.

Cap. 5- OTITIS MEDIA AGUDA

Dr. Javier Dibildox M.

Dr. Carlos de la Torre González

Cap. 6- OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN

Dr. Carlos de la Torre González

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 7- OTITIS MEDIA CRÓNICA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 8- COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA OTITIS MEDIA Y CRÓNICA, CON O SIN COLESTEATOMA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 9- HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 10- OTOSCLEROSIS

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 11- HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 12- SORDERA SÚBITA IDIOPÁTICA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 13- HIPOACUSIA CONGÉNITA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 14- ACÚFENO

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 15- PARÁLISIS FACIAL Y TRAUMATISMOS DEL HUESO TEMPORAL

Dr.Javier Dibildox M.

Cap. 16- TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 17- TUMORES DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 18- EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES

Dr. Juan Eugenio Salas Galicia

Dra. María Chávez Méndez

Cap. 19- FISIOLOGÍA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES

Dr. Juan Eugenio Salas Galicia

Dra. María Chávez Méndez

Cap. 20- OBSTRUCCIÓN NASAL

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 21- RINITIS ALERGICA, RINITIS NO ALÉRGICA Y POLIPOSIS NASAL

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 22- EPISTAXIS

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 23- TRAUMA MAXILOFACIAL

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 24- RINOSINUSITIS AGUDA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 25- RINOSINUSITIS CRÓNICA

Dr. Juan Eugenio Salas Galicia

Cap. 26- TUMORES DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 27- FISIOLOGÍA Y TRASTORNOS DEL OLFATO Y SABOR

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 28- EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 29- LESIONES SUPERFICIALES, ESTOMATITIS, QUISTES Y NEOPLASIAS BENIGNAS DE LA CAVIDAD ORAL

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 30- ADENOIDITIS Y FARINGOAMIGDALITIS

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 31- INFECCIONES DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 32- SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Dr. Javier Dibildox M.

Dr. Fernando Arredondo del Bosque

Cap. 33- APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN NIÑOS

Dr. John D. Donaldson

Cap. 34- REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN ADULTOS

Dr. Javier Dibildox M.

Dr. Héctor Soto Priante

Cap. 35- MANIFESTACIONES DEL REFLUJO EXTRAESOFÁGICO EN NIÑOS

Dr. John D. Donaldson

Cap. 36- EMBRIOLOGÍA, ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 37- INFECCIONES, LITIASIS E INFLAMACIÓN DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 38- NEOPLASIAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 39- EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA LARINGE

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 40- PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 41- ESTRIDOR

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 42- TRAQUEOTOMÍA

Dr. Javier Dibildox M

Cap. 43- DISFONÍA

Dr.Javier Dibildox M.

Cap. 44- CANCER LARÍNGEO

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 45- EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL CUELLO

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 46- INFECCIONES PROFUNDAS DEL CUELLO

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 47- SENOS, QUISTES, FÍSTULAS Y MASAS CERVICALES

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 48- PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULA TIROIDES Y PARATIROIDES

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 49- CARCINOMA DE LA HIPOFARINGE

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 50- LINFOMAS DE LA CABEZA Y CUELLO

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 51- NEOPLASIAS CUTÁNEAS

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 52- CUERPOS EXTRAÑOS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 53- IMAGENOLOGÍA DE LA CABEZA Y CUELLO

Dr. Javier Dibildox M.

Dr. Guillermo Reyes Vaca

Cap. 54- PATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 55- TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA CARA

Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 56- FARMACOLOGÍA BÁSICA PARA OTORRINOLARINGÓLOGOS

Dr. Javier Dibildox M.

CAPÍTULO 1     EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA

Dr. Javier Dibildox M.

1.0.- EMBRIOLOGÍA

1.1.- OÍDO INTERNO

El oído interno inicia su desarrollo alrededor de la 3a semana de vida intrauterina, cuando el ectodermo superficial situado a cada lado del mielencéfalo en la porción caudal del rombocéfalo, se condensa y forma la placoda que al invaginarse forma la fosita ótica, donde se origina la vesícula ótica u otocisto, que dará origen al laberinto membranoso. Alrededor de la 5a semana el otocisto se separa del epitelio superficial y se alarga formando el conducto y el saco endolinfático. Alrededor de la 6a semana el otocisto se divide en 2 partes:

1.- Un componente ventral que forma al sáculo y al conducto coclear.

2.-Un componente dorsal que forma al utrículo, canales semicirculares y el conducto endolinfático.

En la 6a semana el sáculo forma una evaginación tubular ventral que forma el conducto coclear, el cual se introduce en el mesénquima circundante, que al enrollarse da 2 vueltas y media formando la cóclea, donde la conexión entre el sáculo y el conducto coclear se estrecha y forma el ductus reuniens. A partir de la 10a semana se forman 2 espacios perilinfáticos que corresponden a la rampa vestibular y a la rampa timpánica. El conducto coclear se separa de la rampa vestibular por medio de la membrana vestibular de Reissner y de la rampa timpánica por la membrana basilar. En su interior se localiza el órgano de Corti que se forma de las células de la pared del conducto coclear. Las células epiteliales del conducto coclear se diferencian y forman la cresta interna, de donde se origina la lámina espiral y la cresta externa, que producen una hilera interna y tres o cuatro hileras externas con células ciliadas cubiertas por la membrana tectoria. La membrana tectoria es una sustancia gelatinosa fibrilar que está unida al limbo de la lámina espiral y cuyo extremo se apoya en las células ciliadas.

En los 3 conductos semicirculares se forma una dilatación llamada ampolla, en el extremo medial de cada conducto, en tanto que el otro extremo es recto. Dos de los extremos rectos se fusionan, de tal forma que sólo hay cinco aperturas que los comunican con el utrículo. Las células en el interior de la ampolla se localizan en la cúpula, la cual tiene forma de una puerta de vaivén que contiene a las células sensoriales relacionadas con el mantenimiento del equilibrio.

En las paredes del utrículo y del sáculo se desarrollan las máculas donde se sientan los otolitos. Todas estas estructuras corresponden al laberinto membranoso, el cual está rodeado de tejido mesodérmico, que al condensarse se convierte en cartílago y en su interior se forma el espacio perilinfático, donde se suspende el laberinto membranoso que está rodeado por la perilinfa. El cartílago finalmente se osifica y forma el laberinto óseo.

1.2.- OÍDO MEDIO

La caja del tímpano y la trompa de Eustaquio se derivan principalmente de 1a bolsa faríngea que se forma alrededor de la 4a semana de vida intrauterina. La porción proximal de la 1a bolsa faríngea forma la trompa de Eustaquio y la porción distal forma el receso tubo-timpánico, que posteriormente formará la cavidad timpánica que al expandirse formará el antro timpánico. La neumatización de la mastoides se inicia después del nacimiento. La membrana timpánica está formada por 3 capas.

La capa externa se desarrolla del ectodermo del 1er surco branquial, la capa central está formada por el mesodermo del 1o y 2o arcos branquiales y la capa interna está formada por el endodermo de la cavidad timpánica de bolsa faríngea. Los huesecillos del oído medio se forman durante la 7a semana de vida intrauterina, en unas condensaciones mesenquimatosas derivadas de las porciones distales del 1o y 2o arcos branquiales.

El martillo y el yunque se forman del cartílago del primer arco branquial (cartílago de Meckel), en tanto que el arco o superestructura del estribo se forma del cartílago del segundo arco branquial (cartílago de Reichert) y la platina del estribo se forma de la cápsula ótica. Cuando la cavidad timpánica se expande, el endodermo envuelve a los huesecillos, ligamentos, tendones y a la cuerda del tímpano, formando diversos pliegues y bolsas en los espacios del oído medio. (Fig. 1)

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Fig. 1.- Embriología del oído, mandíbula, hueso hioides y laringe.

El músculo tensor del tímpano se origina del 1er arco branquial y es inervado por una rama del nervio trigémino. El músculo del estribo (músculo estapedial) se deriva del 2o arco branquial y es inervado por el nervio facial.

1.3.- OÍDO EXTERNO

El oído externo se deriva de la porción dorsal del 1er surco branquial. Crece hacia adentro formando un túnel que llega a la membrana endodérmica de la 1ª bolsa faríngea, la que posteriormente formará la cavidad timpánica. Durante el 3er mes de la gestación las células ectodérmicas proliferan y forman el tapón del meato. Alrededor del 7o mes de la gestación, las células de su porción central se degeneran y forman una cavidad que da origen al conducto auditivo externo y a la capa externa de la membrana timpánica. El pabellón auricular inicia su desarrollo cuando se condensa el mesodermo del 1o y 2o arco branquial y se forman 6 prominencias mesenquimatosas llamadas montículos de Hiz, localizadas en la porción dorsal final del 1º y 2º arco branquial.

Las prominencias aparecen durante la 6a semana de gestación y posteriormente se fusionan para formar el pabellón auricular. El lóbulo de la oreja es la última porción del oído en desarrollarse.

2.- ANATOMÍA

El oído se localiza en el hueso temporal y se divide en oído externo, medio e interno. El externo está formado por el pabellón auricular, conducto auditivo externo y cara externa de la membrana timpánica; el oído medio está formado por la caja del tímpano, cara interna de la membrana timpánica, cadena de huesecillos, mastoides y trompa de Eustaquio y el oído interno está formado por la cóclea, laberinto y sus conexiones con el sistema nervioso central.

2.1.- HUESO TEMPORAL

El hueso temporal está formado por 5 elementos:

1. La porción petrosa

2. La porción mastoidea

3. La porción escamosa

4. La porción timpánica

5. La apófisis estiloides

Al terminar la osificación del cráneo el hueso temporal es una estructura sólida que se une a la base del cráneo por debajo del hueso esfenoidal en su porción anterior, y a los huesos occipitales separando a la fosa craneal media de la fosa posterior. En la porción mastoidea se insertan los músculos digástrico y esternocleidomastoideo y en su interior se localizan las celdillas mastoideas que están cubiertas por hueso cortical, donde se localiza la celdilla mayor o antro mastoideo que comunica a las celdillas mastoideas con el oído medio a través del epitímpano, mediante un estrechamiento óseo llamado aditus ad antrum.

Las celdillas neumáticas de la mastoides se extienden hacia la raíz del hueso cigomático, escama del hueso temporal y por detrás del seno sigmoideo. Cuando el sistema neumático está hipodesarrollado la mastoides es más pequeña y el hueso cortical es muy grueso y duro, lo que se conoce como mastoides ebúrnea. El piso del antro mastoideo está recubierto por un epitelio respiratorio que se continúa con el epitelio del oído medio y contiene diversas aperturas que lo comunican con las células mastoideas.

Su porción anteroinferior se relaciona con el nervio facial. La porción mastoidea del hueso temporal está separada superiormente de la fosa media por el techo o Tegmen tympani, formado por una delgada capa de hueso y se relaciona por detrás con la duramadre del cerebelo y con el seno sigmoideo; por abajo con el bulbo de la yugular y por delante con la arteria carótida interna. La irrigación del oído medio y de la mastoides proviene de la arteria maxilar interna y la inervación proviene de los nervios trigémino, facial, glosofaríngeo y vago.

2.2.- PABELLÓN AURICULAR

El pabellón auricular es una extensión del conducto auditivo externo, formado por un esqueleto cartilaginoso elástico cubierto por una piel firmemente adherida en su cara anterior. En la cara posterior la piel es laxa y tiene una capa delgada de tejido subcutáneo. El cartílago auricular forma diversos pliegues y depresiones que forman la concha, el trago, antehélix, hélix, antitrago y el lóbulo de la oreja. La concha es la hendidura más profunda y está limitada por delante por el trago, por abajo por el antitrago y el lóbulo de la oreja, por detrás por la parte media del pabellón donde se encuentra el antehélix y por arriba la porción anteroinferior del pie del hélix, la fosa triangular y la crura del antehélix. En el lóbulo de la oreja no existen estructuras cartilaginosas.

En el pabellón auricular se insertan 3 pequeños músculos: el auricular anterior, el auricular posterior y el auricular superior, los cuales se adhieren al hueso temporal y son inervados por el nervio facial. La irrigación del pabellón auricular proviene de la arteria auricular posterior y de algunas ramas de la arteria temporal superficial. La inervación del pabellón proviene de los nervios auricular mayor, occipital menor y del nervio aurículotemporal, rama de la tercera rama del trigémino. El drenaje linfático se dirige hacia los ganglios parotídeos, retroauriculares y a los yugulares superiores.

2.3.- CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

El conducto auditivo externo tiene la forma de un túnel que mide aproximadamente 25 mm de longitud en su porción posteroinferior y 31 mm en la porción anteroinferior, debido a la inclinación de la membrana timpánica. En el adulto el conducto tiene una forma de S, con un diámetro de 7 a 9 mm y se extiende desde la concha hasta la membrana timpánica. El pabellón auricular y el conducto auditivo externo se adhieren al cráneo por medio de ligamentos fibrosos. El tercio externo está formado por tejido conectivo con un esqueleto cartilaginoso incompleto en su porción superior, donde se encuentra un tejido fibroso denso que se adhiere a la porción escamosa del hueso temporal.

El conducto auditivo externo cartilaginoso se continúa hacia fuera en continuidad con el cartílago de la concha y del trago El conducto está cubierto por una piel gruesa y por un epitelio queratinizado escamoso estratificado, en donde se localizan folículos pilosos, glándulas ceruminosas y sudoríparas, que en conjunto forman la unidad apopilosebácea que secreta el cerumen. En su porción anteroinferior se localizan dos hendiduras horizontales llamadas fisuras de Santorini. El conducto auditivo externo conserva un pH ácido en un medio hidrófobo mantenido por las secreciones de la unidad apopilo-sebácea. El tercio interno del conducto auditivo externo está formado por una porción cilíndrica ósea, recubierta por una piel delgada sin tejido subcutáneo, que se adhiere firmemente al periostio y está desprovista de estructuras glandulares. El conducto óseo muestra una curvatura hacia adelante y abajo con una convexidad anterior formada por la fosa glenoidea. La porción más estrecha del conducto auditivo es el istmo, localizado en la unión osteocartilaginosa.

La inervación sensorial del conducto auditivo externo proviene del nervio aurículotemporal, rama del nervio trigémino, del nervio auricular mayor, rama del plexo cervical y del nervio de Arnold, rama del nervio vago. La irrigación proviene de la arteria temporal superficial y de la arteria auricular posterior, ramas de la arteria carótida externa. El retorno venoso fluye por las venas emisarias de la mastoides y por las venas homónimas que acompañan a las arterias. El drenaje linfático del conducto auditivo externo corre paralelo al drenaje venoso y drena en los ganglios retroauriculares, infrauriculares, preparotídeos y en los ganglios superiores de la cadena yugular.

2.4.- MEMBRANA TIMPÁNICA

La membrana timpánica separa al oído medio del conducto auditivo externo. La membrana muestra una orientación anterior, lateral e inferior con un ángulo de inclinación respecto al plano horizontal que al nacer es 30⁰ a 35⁰ y en el adulto la inclinación es de 45⁰. Tiene una forma redondeada y cónica, es delgada, translúcida, de color aperlado y la superficie de la membrana es de 65 mm, con un diámetro vertical de 9 a 10 mm, un diámetro horizontal de 8 a 9 mm y un espesor de 0.05 a 0.09 mm. La membrana está formada por 2 estructuras de aspecto diferente, la pars tensa y la pars flaccida. La porción mayor y central de la membrana (Pars tensa) se localiza por debajo de los ligamentos del martillo y está formada por 3 capas: externa, media e interna.

1.- La capa externa cutánea se continúa con la piel del conducto auditivo externo.

2.- La capa media se localiza entre el anillo fibrocartilaginoso y el mango del martillo. Está formada por tejido conectivo que forma una capa de fibras elásticas radiales externas y otra capa con fibras circulares internas.

3.- La capa interna es una extensión de la mucosa de la caja del tímpano, formada por el epitelio respiratorio.

La cara externa de la membrana timpánica es cóncava, con una porción vibrátil y rígida que tiene una depresión central llamada umbo u ombligo, localizada en la porción inferior del mango del martillo, que corresponde a la porción más medial de la membrana donde se inicia el cono de luz, el cual se refleja en el cuadrante anteroinferior. En ocasiones se puede observar en el cuadrante posterosuperior de la membrana la apófisis corta del yunque y una línea blanquecina horizontal que corresponde a la cuerda del tímpano.

La membrana timpánica está rodeada por un anillo fibrocartilaginoso llamado rodete anular de Gerlach, derivado de las fibras de la capa media que se insertan en el surco timpánico de la porción timpánica del hueso temporal, donde la inserción superior está colocada más anterior que la porción inferior. El anillo timpánico es incompleto en su porción superior a nivel de la espina timpánica mayor y de la espina anterior, delimitando la escotadura de Rivinus donde se localiza la porción superior de la membrana timpánica o pars flaccida. La pars flaccida (membrana de Shrapnel) carece de anillo timpánico y de fibras elásticas. Se localiza por arriba de los pliegues maleolares anterior y posterior y en su porción superior se localizan unas bolsas o recesos formados por los repliegues mucosos timpánicos. El receso superior o bolsa de Prussak se localiza entre el cuello del martillo y la pars flaccida de la membrana timpanica, y de un receso inferior bolsa de inferior (bolsa de von Tröltsche) formado por los repliegues timpanomaleolares anterior y posterior (Fig. 2).

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Fig. 2.- Cuadrantes y estructuras de la membrana timpánica derecha.

La membrana timpánica está inervada en su porción externa por el nervio aurículo-temporal y por la rama auricular del nervio vago. La porción medial está inervada por la rama timpánica (nervio de Jacobson) del glosofaríngeo. La irrigación proviene de la arteria auricular profunda, arteria timpánica anterior y de la arteria estilomastoidea.

2.5.- CAJA DEL TÍMPANO

La caja del tímpano se localiza entre la membrana timpánica lateralmente y el laberinto óseo medialmente. Es una cavidad recubierta por un epitelio respiratorio, que es la continuación del epitelio de la trompa de Eustaquio formada por las células neumáticas y por el antro mastoideo. La cavidad está formada por tres espacios: el superior o epitímpano, localizado en el ático por arriba de la pars tensa, el mesotímpano en su porción central y el hipotímpano localizado por debajo de la porción inferior de la membrana timpánica. (Fig. 3) La caja del tímpano tiene una forma rectangular. Su pared lateral está formada por la convexidad de la cara interna de la membrana timpánica y en su porción superior se encuentra el receso timpánico formado de una pared ósea. La pared medial está formada por el hueso del promontorio, que corresponde a la vuelta basal de la cóclea, donde es cruzado por el plexo timpánico y por el nervio de Jacobson.

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Fig. 3.-Anatomía del oído medio.

El límite posterior del promontorio lo forma el nicho de la ventana oval y por debajo se localiza la ventana redonda. Posterior al promontorio se localiza la porción superior de la ventana redonda, separada por una protuberancia ósea (subiculum) en la porción anterior del seno timpánico y superiormente está separada por otra protuberancia ósea (ponticulo) de la ventana oval. El nervio facial se localiza horizontalmente por arriba de la ventana oval en el canal de Falopio, limitado anteriormente por el proceso cocleariforme, donde el tendón del tensor del tímpano gira lateralmente para insertarse en el cuello del martillo. A este nivel el n ervio facial rota medialmente hacia el laberinto. La pared anterior ósea separa la caja del tímpano del canal carotídeo, y en su porción superior se localiza el músculo tensor del tímpano y la apertura de la trompa de Eustaquio que se comunica con la nasofaringe. En el piso o porción inferior de la caja timpánica se localiza el hipotímpano, que está formado por una capa ósea que lo separa del bulbo de la vena yugular.

En la porción posterosuperior se encuentra el antro mastoideo que comunica a la caja del tímpano con las células neumáticas de la mastoides. Por debajo, a la altura del estribo, se localiza el proceso piramidal de donde emerge el tendón que se articula con el cuello del estribo. Lateral al proceso piramidal se localiza una depresión llamada receso timpánico, donde se encuentra el canal de la cuerda del tímpano. Medial al proceso piramidal se localiza el seno timpánico limitado por el borde posterior de la ventana redonda. La porción descendente vertical delnervio facial separa al receso facial del seno timpánico.

2.6.- CADENA DE HUESECILLOS

La cadena de huesecillos está formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo mide de 7 a 9 mm y está compuesto por la cabeza, cuello, apófisis lateral (proceso corto) y por el manubrio. La cabeza del martillo se localiza en el receso epitimpánico, donde se articula con el cuerpo del yunque y está suspndida en las paredes óseas del oído medio por los ligamentos maleolares anterior, superior y lateral. El martillo se continúa hacia abajo con el cuello del martillo, que une a la cabeza con el mango, por detrás de la pars flaccida y es cruzado por el nervio de la cuerda del tímpano. El proceso corto, o apófisis lateral del martillo, se encuentra en la porción anterosuperior del mango donde se inserta el músculo tensor del tímpano. El martillo se continúa inferiormente con el mango que está unido a la membrana timpánica y termina en el ombligo, que corresponde al área más estrecha del tímpano. El yunque está formado por un cuerpo y 2 apófisis, una larga y la otra corta.

El cuerpo se localiza en el epitímpano por detrás del martillo, donde se articula por medio del ligamento articular con la cabeza del martillo y con el ligamento posterior que lo fija a la pared de la cavidad timpánica. El proceso largo del yunque desciende en forma paralela con el mango del martillo y se articula con la cabeza del estribo. El proceso corto se localiza en la fosa incudis y se articula mediante un ligamento a la pared posterior de la cavidad timpánica. El estribo está formado por una cabeza (apófisis lenticular), cuello, dos ramas o pilares laterales y la platina. La platina se fija al perímetro de la ventana oval por medio del ligamento anular y en su cuello se inserta el tendón del músculo estapedial, originado en el proceso piramidal y es inervado por el nervio facial. (Fig. 4)

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Fig. 4.- Huesecillos del oído medio: Martillo, yunque y estribo.

Los huesecillos se unen por medio de unas articulaciones verdaderas. La cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yunque, en tanto que la apófisis larga del yunque lo hace con la cabeza o apófisis lenticular del estribo.

Los huesecillos están suspendidos por unos ligamentos que vienen del techo del epitímpano que se unen a la cabeza del martillo y al cuerpo del yunque. Además, los ligamentos tímpano maleolares anterior y posterior se unen a la apófisis corta del yunque, el cual se fija en el canal óseo semicircular horizontal por medio de unas fibrillas. En la caja del tímpano existen dos músculos: el estapedial y el tensor del tímpano.

El músculo estapedial se origina en el canal del nervio facial, se inserta en el cuello del estribo y está inervado por la rama estapedial del nervio facial. El músculo tensor del tímpano se origina en la porción superior de la trompa de Eustaquio, se inserta en el cuello del martillo y está inervado por una rama del nervio trigémino. Estos músculos se contraen y tensan la membrana timpánica, haciéndola más rígida, para proteger al oído interno ante la exposición a un ruido intenso.

2.7.- TROMPA DE EUSTAQUIO

La trompa de Eustaquio se origina en la pared anterior de la caja del tímpano, 4 mm por arriba del piso de la caja del tímpano y sigue un curso anterior, medial e inferior hacia la nasofaringe. La longitud total de la trompa es de 37 mm en el adulto; la porción ósea infratemporal mide de 12 a 14 mm de largo y la porción fibrocartilaginosa ocupa los dos tercios anteriores y mide aproximadamente de 20 a 25 mm de largo. En el adulto la trompa de Eustaquio mantiene un ángulo de 45⁰ en relación con el plano horizontal, en tanto que en el recién nacido la trompa es más horizontal, más corta y con un ángulo de 10⁰ respecto al plano horizontal. La porción cartilaginosa móvil de la trompa está adherida a la base del cráneo, en un surco localizado entre el hueso petroso y el ala mayor del esfenoides, íntimamente relacionado con la arteria carótida interna.

La trompa de Eustaquio tiene una forma ligeramente triangular que mide de 2 a 3 mm verticalmente y 3 a 4 mm en su base que se comunica con la nasofaringe a través de un rodete cartilaginoso llamado torus tubario. La porción más estrecha de la trompa de Eustaquio se localiza en el istmo, localizado en la unión de las porción cartilaginosa y la ósea. La porción ósea está recubierta por un epitelio columnar ciliado, en tanto que la porción cartilaginosa está recubierta por un epitelio seudoestratificado columnar ciliado, provisto de abundantes células caliciformes productoras de moco. La apertura de la trompa de Eustaquio se produce por la contracción de los músculos periestafilino externo (tensor del paladar) y del periestafilino interno (elevador del paladar); en tanto que el cierre ocurre por la contractura de la porción cartilaginosa de la trompa. Su irrigación proviene de las arterias faríngea ascendente, meníngea media y de la arteria del canal pterigoideo. Está inervada por el plexo timpánico, formado por ramas del nervio glosofaríngeo y recibe ramas del ganglio pterigopalatino.

2.8.- NERVIO FACIAL

El nervio facial está compuesto por una raíz motora y una raíz sensorial (nervio intermedio). Sale del cerebro por el puente a la altura del ángulo pontocerebeloso y entra al conducto auditivo interno por arriba del nervio coclear y anterior al nervio vestibular superior. En la porción final y lateral del conducto auditivo interno, el nervio pasa por arriba de una protuberancia ósea transversa llamada cresta falciforme y anterior a la porción ósea vertical llamada barra de Bill. Lateral a estas estructuras, inicia su segmento laberíntico y viaja anteriormente entre la vuelta basal de la cóclea y el ámpula del canal semicircular superior.

El ganglio geniculado se localiza al final del segmento laberíntico del nervio facial, de donde emerge el nervio petroso mayor que sale del hueso temporal a través del hiato facial. Luego el nervio gira posteriormente (primera rodilla) para formar la porción horizontal o timpánica dentro del canal de Falopio, continúa a lo largo de la pared medial de la caja del tímpano por arriba del nicho de la ventana oval y gira alrededor de la ventana y se dirige hacia abajo en forma vertical (2a rodilla) hacia al agujero estilomastoideo. En la porción vertical emergen la rama estapedial y la cuerda del tímpano. Las ramas motoras del nervio facial inervan al músculo del estribo, vientre posterior del digástrico, estilohioideo, músculos auriculares, músculos del cuello y a los músculos miméticos de la cara. La raíz sensorial está formada por ramas aferentes provenientes de la lengua, que viajan a través de la cuerda del tímpano, nervio petroso mayor y por fibras preganglionares parasimpáticas de las glándulas lagrimales, submandibulares y sublinguales.

3.- OIDO INTERNO

El oído interno está formado por el laberinto óseo y el laberinto membranoso. El óseo está formado por diversas cavidades dentro del hueso temporal, y el membranoso está formado por diversos sacos y conductos contenidos dentro del laberinto óseo. (Fig. 5) El laberinto membranoso está formado por el órgano vestíbulo-coclear, compuesto por el laberinto anterior o cóclea y el posterior está formado por el vestíbulo y los conductos semicirculares.

3.1.- LABERINTO OSEO

En el interior del peñasco del hueso temporal se localiza el laberinto óseo. Es una cavidad localizada en la porción lateral de la porción petrosa del hueso temporal y se divide en 5 partes:

1. Cóclea.

2. Vestíbulo.

3. Canales semicirculares.

4. Acueducto vestibular.

5. Acueducto coclear.

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Fig. 5.- Anatomía del oído interno: Cóclea y sistema vestibular.

3.1.1.- CÓCLEA

La cóclea es un conducto espiral cónico con una longitud aproximada de 35 mm semejante a un caracol, que da 2 vueltas y media alrededor de una estructura central llamada modiolo, donde se encuentran los vasos sanguíneos y las ramas del nervio coclear. La cresta ósea o lámina espiral divide al conducto coclear en una rampa timpánica y en una rampa vestibular, que se unen en el helicotrema localizado en el ápex de la cóclea. La cóclea contiene 3 aperturas:

1.- La ventana oval conecta a la rampa vestibular con el vestíbulo.

2.- La ventana redonda conecta a la rampa timpánica con el oído medio.

3.- El conducto coclear situado al final de la rampa timpánica, sale paralelo al conducto auditivo interno, para abrirse en el espacio subaracnoideo.

La vuelta basal de la cóclea forma el promontorio y la ventana redonda está cerrada por una membrana timpánica secundaria.

3.1.2.- VESTÍBULO

El vestíbulo es una cavidad pequeña de forma ovoide de 5 mm de diámetro aproximadamente, que se comunica con la caja del tímpano a través de la ventana oval. En su interior contiene un receso esférico en su pared medial y un receso elíptico en el techo y en su pared medial. El receso esférico contiene al sáculo y el receso elíptico al utrículo. En su pared anterior se localiza una ventana que comunica con la escala vestibular de la cóclea y en su porción posterior hay cinco aperturas que corresponden a la unión con los canales semicirculares. El vestíbulo se comunica con la fosa craneal posterior en la porción inferior del receso del utrículo, mediante el acueducto vestibular que se localiza en el hueso petroso y que termina posterolateral al conducto auditivo interno. En su porción anterior se localiza la cóclea.

3.1.3.- CANALES SEMICIRCULARES ÓSEOS

Los canales semicirculares lateral, anterior y posterior se encuentran en una posición posterolateral respecto al vestíbulo del laberinto óseo. Están colocados en un ángulo recto entre cada uno de ellos y orientados en 3 planos en el espacio. Cada conducto semicircular tiene un diámetro aproximado de 15 mm y ocupan dos tercios de la vuelta de un círculo y se ensanchan en el ámpula, donde se localizan las células sensoriales. Los canales se comunican a través de 5 orificios con el vestíbulo y los canales anterior y posterior tienen un conducto común.

3.2.- LABERINTO MEMBRANOSO

El laberinto membranoso está formado por diversos sacos y conductos intercomunicados y suspendidos dentro del laberinto óseo. El laberinto membranoso está formado por el utrículo, sáculo, conductos semicirculares membranosos, conducto coclear, saco endolinfático y conducto endolinfático, todos ellos contenidos en el caracol óseo.

3.2.1.- CONDUCTO COCLEAR

El laberinto membranoso se encuentra repleto de un líquido denominado endolinfa, similar en su composición al líquido intracelular, rico en potasio y bajo en sodio. Esta composición iónica es necesaria para que las células ciliadas funcionen satisfactoriamente. El espacio entre el laberinto membranoso y el laberinto óseo, lo ocupa otro líquido llamado perilinfa, el cual tiene una composición similar al líquido cefalorraquídeo, rico en sodio y bajo en potasio. Dentro de la cóclea se ubican 3 espacios:

1.- La escala o rampa timpánica.

2.- La escala o rampa vestibular.

3.- La escala o rampa media tiene una forma triangular y su piso está formado por la membrana basilar, la cual se une medialmente a la lámina espiral y lateralmente al ligamento espiral.

En la rampa media se localiza la endolinfa que se produce en la stria vascularis. La endolinfa es un líquido rico en potasio y bajo en sodio, similar al líquido intracelular. La reabsorción de la endolinfa ocurre en el conducto y en el saco endolinfático, que se extienden desde el utrículo y sáculo y salen en la fosa posterior. La rampa timpánica y la rampa vestibular contienen perilinfa, líquido que posee una concentración alta en sodio y baja en potasio, similar a los líquidos extracelulares y al líquido cefalorraquídeo. Se comunican con el sáculo a través del ductus reuniens y terminan en el ápex de la cóclea y se intercomunican a través del helicotrema en el vértice del caracol.

La rampa vestibular se comunica con el oído medio a través de la ventana oval y la rampa timpánica termina en la ventana redonda.

La rama timpánica se comunica con el espacio subaracnoideo a través del acueducto coclear. (Fig. 6)

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Fig. 6.- Anatomía del conducto coclear.

El órgano de Corti es el elemento sensorial del oído interno. Está situado en la membrana basilar y contiene cuatro hileras de células ciliadas que sobresalen de su superficie. Por encima de ellas está la membrana tectoria, que se mueve en respuesta a las variaciones de presión en las rampas. Hay entre 16,000 a 20,000 células ciliadas externas e internas, distribuidas a lo largo de la membrana basilar que sigue a la espiral de la cóclea. La pared lateral del órgano de Corti está cubierta por un epitelio vascular deniminado stria vascularis y la pared superior está formada por la membrana de Reissner, la cual se extiende diagonalmente desde la lámina espiral ósea hasta la pared externa del caracol óseo. Dentro de la escala o rampa media está el órgano receptor de la audición, el órgano de Corti, que se asienta sobre la membrana basilar y alberga a las células ciliadas. Las células ciliadas internas son los receptores auditivos, aunque su número es de alrededor de 3,500 células, reciben el 95% del estímulo auditivo. Hay aproximadamente 13,500 células ciliadas externas que ayudan a sintonizar o afinar a la cóclea, además de ser también células de soporte. El estereocilio de las células ciliadas internas se encuentra en contacto con la membrana tectoria. La membrana tectoria está unida a la porción interna del limbo espiral y las neuronas auditivas hacen sinapsis con la porción basal de las células internas y externas.Aproximadamente el 90 a 95% de las neuronas aferentes se conectan con las células internas, donde cada célula interna recibe alrededor de 20 fibras, en tanto que en las células externas, una fibra aferente hace sinapsis con 10 células. Las fibras auditivas eferentes hacen sinapsis directas con las células externas y terminan en las dendritas de las fibras aferentes que inervan a las células internas. (Fig. 7)

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Fig. 7.- Anatomía del órgano de Corti.

3.2.3.- UTRÍCULO Y SÁCULO

El sáculo se localiza en una estructura del receso esférico del vestíbulo que se comunica con el conducto coclear a través del ductus reuniens y con el utrículo a través del conducto utriculosacular. El utrículo es más grande y se localiza en el receso elíptico del vestíbulo. El utrículo y el sáculo tienen un epitelio especializado llamado mácula, cubierto por una sustancia gelatinosa donde descansan unas partículas calcáreas llamadas otolitos.

La mácula del utrículo está colocada en forma horizontal, mientras que la del sáculo está colocada en un plano vertical y ambas se estimulan con los cambios posturales del cuerpo.Las células especializadas de las ámpulas y de las máculas son formadas por células ciliadas de 2 tipos: Las células tipo I tienen una forma de vasija y están rodeadas por un nervio caliciforme que se asemejan morfológicamente a las células ciliadas internas del caracol. Las células tipo II son cilíndricas y carecen del nervio caliciforme y se asemejan morfológicamente a las células ciliadas externas del caracol.

Los cilios se denominan como quinocilios cuando son largos y como estereocilios cuando son cortos. Los cilios están cubiertos por una sustancia gelatinosa de forma cilíndrica localizada en el utrículo y en el sáculo, que se inervan a través de los nervios sacular y utricular provenientes del nervio vestibular superior y del nervio vestibular inferior del VIII par.

3.2.4.- CONDUCTOS SEMICIRCULARES

Los conductos semicirculares membranosos ocupan sólo un cuarto del diámetro del canal óseo, están rodeados por la perilinfa y están orientados en un ángulo recto entre sí, representando los 3 planos del espacio. Los canales semicirculares membranosos se comunican con la parte posterior del utrículo por medio de cinco orificios. Al final de cada canal hay una dilatación llamada ámpula que corresponde a la dilatación del laberinto óseo, pero los canales semicirculares superior y posterior comparten un conducto común carente de ámpula. En el interior del ámpula se encuentra la cresta ampular, la cual tiene la forma y función similar a una puerta de vaivén, e histológicamente es similar a la mácula del utrículo y del sáculo. La cresta está formada por células ciliadas tipo I y II polarizadas en la misma dirección. Los cilios pueden ser largos (quinocilios), o cortos (estereocilios) y están cubiertos por una sustancia gelatinosa en forma de cúpula en las ámpulas. En el conducto horizontal los quinocilios se localizan en el lado utricular de la célula, y en los canales superior y posterior los quinocilios están localizados hacia afuera del lado utricular de la célula. (Fig. 8 y 9)

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Fig. 8.- Orientación de los canales semicirculares.

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Fig. 9.- Anatomía del conducto semicircular.

3.3.- CONDUCTO AUDITIVO INTERNO

El conducto auditivo interno es un túnel óseo de 1 cm de longitud, localizado dentro de la porción petrosa del hueso temporal. Se abre en la porción posteromedial del hueso petroso en línea con el conducto auditivo externo. El conducto auditivo interno está cerrado lateralmente por una placa ósea cribosa muy delgada, que la separa del oído interno. A través de ella pasan las fibras nerviosas del nervio facial, del nervio vestíbulococlear y los vasos sanguíneos. El nervio vestíbulococlear se divide en una rama vestibular y en una rama coclear, cerca del borde lateral del conducto auditivo interno.

3.4.- NÚCLEOS VESTIBULARES

Los núcleos vestibulares laterales, inferiores, superiores y mediales se localizan en el piso del IV ventrículo. Se extienden desde el nivel rostral del núcleo del nervio hipogloso, hasta sobrepasar ligeramente el nivel del núcleo del nervio motor ocular externo. Los núcleos vestibulares están situados en cada lado del tronco encefálico. Los núcleos superiores se encuentran en una posición dorsal y rostral con respecto al núcleo vestibular lateral, y están cubiertos por fibras del pedúnculo cerebeloso superior. Los núcleos mediales, de mayor tamaño, se extienden desde el núcleo del XII par craneal, hasta el núcleo del VI par y en la dirección rostral se confunden con el núcleo superior. Ambos núcleos reciben señales procedentes de los conductos semicirculares y envían señales nerviosas al fascículo longitudinal medial, donde generan los movimientos correctores de los ojos, así como las señales a través del haz vestibuloespinal medial, que regulan el movimiento de la cabeza y cuello.

Los núcleos vestibulares laterales se localizan a nivel del ingreso del nervio vestibular, donde las fibras de la raíz vestibular atraviesan las partes ventrales de los núcleos y reciben su inervación principalmente del utrículo y sáculo, y a su vez transmiten las señales de salida a la médula espinal a través del haz vestíbuloespinal lateral que controla el movimiento del cuerpo. Los núcleos vestibulares inferiores comienzan en el bulbo, mediales al núcleo cuneiforme accesorio y se extienden en dirección rostral hasta el nivel de entrada del nervio vestibular. Sus fibras están orientadas de manera longitudinal y reciben señales de los conductos semicirculares y del utrículo y envían señales al cerebelo y a la formación reticular del tronco encefálico

4.- CONEXIONES CENTRALES DEL NERVIO COCLEAR

Al salir del conducto auditivo interno el nervio coclear entra al tallo cerebral en el borde superior del bulbo, por debajo de la protuberancia y muy cerca del pedúnculo cerebeloso, por fuera y abajo de la entrada del nervio vestibular. Después de su entrada al tallo se bifurca para terminar en los núcleos cocleares dorsal y ventral y al salir las fibras se cruzan hacia el cuerpo trapezoide y al lemnisco lateral opuesto. Posteriormente pasan al cuerpo geniculado interno, al tubérculo cuadrigémico inferior y a los centros auditivos superiores en la circunvolución temporal superior de la corteza cerebral.

5.- CONEXIONES CENTRALES DEL SISTEMA VESTIBULAR

Las conexiones centrales se hacen mediante los cilindroejes que se ramifican alrededor de las células ciliadas de los órganos receptores. Las conexiones pueden ser del tipo-1 aferentes o del tipo-2 eferentes, formando así las rama superior e inferior del nervio vestibular. La rama superior inerva las crestas de los conductos semicirculares superior, externo y la mácula del utrículo; la rama inferior inerva al conducto semicircular posterior y a la mácula del sáculo y sale a través del conducto auditivo interno, donde hace su primer sinapsis en el ganglio vestibular de Scarpa, antes de ingresar al borde inferior de la protuberancia, en donde se separa del nervio coclear.

La rama vestibular se dirige hacia atrás al bulbo y llega a los cuatro núcleos vestibulares inferior, interno, medial y superior localizados en la protuberancia y en el bulbo, cerca del piso del cuarto ventrículo. Del núcleo lateral nacen fibras que hacen conexiones con el fascículo vestíbuloespinal y con la médula espinal. De los núcleos superior e interno nacen las fibras que se unen al haz longitudinal externo. Del núcleo inferior hay fibras que se dirigen al cerebelo.

6.- IRRIGACIÓN DEL OÍDO INTERNO

La irrigación del oído interno se origina en la arteria auditiva interna, rama de la arteria cerebelosa anteroinferior, y en ocasiones directamente de la arteria basilar. Al penetrar al conducto auditivo interno la arteria cerebelosa anteroinferior se divide en la rama coclear común y en la arteria vestibular anterior. La coclear común se subdivide en las ramas vestíbulococlear y coclear. La rama vestibulococlear sigue un curso espiral alrededor de la columela, para luego anastomosarse con la rama coclear. En el caracol la arteria coclear se convierte en la arteria columelar espiral, que sigue un curso curvilíneo alrededor de la columela, dando diferentes arteriolas a la rampa vestibular, a la lámina espiral ósea y termina en los sistemas capilares espirales en la pared externa del caracol y en la lámina espiral, formando la stria vascularis.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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8. Schnupp J, Nelken I, King A. Auditory Neuroscience. MIT Press; 2011.

CAPÍTULO 2     FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN

Dr. Javier Dibildox M.

Dr. Pedro Becerril Pérez

El oído se encuentra alojado en el hueso más duro del cuerpo: el hueso temporal. Para facilitar su comprensión lo podemos dividir en: oído externo, oído medio y oído interno.

1.- FISIOLOGÍA

El pabellón auricular facilita la captación de los sonidos ambientales y actúa como un tubo de resonancia en la transmisión del sonido, lo que produce una ganancia entre 10 a 20dB y entre dos y cinco kHz antes de llegar al oído medio. Su función consiste en adaptar el paso de la energía sonora de un medio aéreo, el conducto auditivo externo, a un medio líquido dentro del oído interno, con la mayor eficiencia y eficacia. El oído interno está formado por una serie de cavidades y canales localizados en el hueso temporal, ocupados por unas delicadas membranas que flotan en un líquido, donde se alojan los órganos de la audición y del equilibrio: la cóclea y el laberinto respectivamente. Su función es la transducción de la energía mecánica en una energía eléctrica, que viajará por las fibras nerviosas del VIII par craneal hacia el tallo cerebral y al encéfalo.

Cuando un sonido llega a una superficie se puede absorber, reflejar o trasmitir, de acuerdo a las características físicas del receptor. Las estructuras del oído medio funcionan mediante un mecanismo receptor diseñado para captar lo máximo del sonido que llega a la superficie de la membrana timpánica y para dejar escapar lo mínimo. En el oído el sonido se trasmite como una onda oscilatoria, que al ejercer presión en forma alterna, provoca la vibración de la superficie cónica de la membrana timpánica. En condiciones normales cuando el sonido se trasmite de un medio gaseoso (oído externo) hacia un medio líquido (oído interno), la energía se refleja en un 99.9%, de tal manera que sólo un exiguo 0.1% de la energía alcanzaría el medio acuoso, lo que equivale a una pérdida auditivade30dB en los humanos.

1.- Concentra la energía que llega a la superficie mayor de la membrana timpánica, en el área pequeña de la ventana oval.

2.- Amplifica la energía mediante un sistema de palancas representado por la cadena de huesecillos.

La superficie del tímpano es aproximadamente 17 veces más grande que la superficie de la platina del estribo (55 mm² vs. 3.2 mm²), lo que resulta en la concentración y amplificación de la presión sonora que llega al tímpano, incrementándose diecisiete veces en la ventana oval. (Fig. 1) En el sistema de palancas de los huesecillos, el mango del martillo es 1.3 veces más largo que la apófisis larga del yunque, lo que representa un incremento en la fuerza del estribo de 1:3, lo que se traduce en una ganancia de 3dB. (Fig. 2)

Al entrar en acción estos dos mecanismos se logra una ganancia mecánica de 22:1, lo que aumenta el sonido que llega a la cóclea con una ganancia de 25 a 27dB. La alteración en alguna de las partes de estos mecanismos, será percibida por el paciente como una disminución en la audición. De tal forma una membrana perforada podría provocar una pérdida de 5 a 30 dB, y la y la desarticulación de la cadena provoca una pérdida de hasta 60 dB.

1.1.- IMPEDANCIA

Existe una serie de elementos que se oponen a la transmisión del sonido a través del oído medio. Este fenómeno representa la resistencia al flujo de energía sonora, lo que se conoce como impedancia. La impedancia se expresa de 2 formas: resistencia y reactancia, que están condicionadas por la rigidez y la masa.

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Fig. 1.- Efecto de la diferencia de áreas. Cortesía del Dr. Luis Benítez Díaz.

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Fig. 2.- Acción del sistema de palancas. Cortesía del Dr. Luis Benítez Díaz.

1.2.- LÍQUIDOS COCLEARES

El laberinto membranoso se encuentra dentro el laberinto óseo y en su interior contiene la endolinfa que se produce en la estría vascular. La endolinfa es similar en su composición al líquido intracelular, donde el potasio es el catión principal y es más abundante que el sodio. Esta composición iónica es necesaria para la regulación de los impulsos electroquímicos de las células ciliadas.

El espacio entre el laberinto membranoso y el laberinto óseo lo ocupa otro líquido llamado perilinfa, el cual tiene una composición similar al líquido cefalorraquídeo, rico en sodio y bajo en potasio. La diferencia en la composición iónica de los líquidos de estos espacios, se relaciona con el fenómeno de transducción de la energía sonora que ocurre dentro de la cóclea.

Dentro de la cóclea se ubican 3 espacios: la escala o rampa timpánica y la escala o rampa vestibular, las que se comunican en el ápice de la cóclea y contienen perilinfa. El tercer espacio es la escala o rampa media que contiene endolinfa. En la escala media está el órgano receptor de la audición, el órgano de Corti, que se asienta sobre la membrana basilar.

Dentro del órgano de Corti se encuentran las células ciliadas, que son los receptores auditivos que se diferencian en células ciliadas. Su número es reducido, alrededor de 3,500, pero reciben el 95% del estímulo auditivo. Las células ciliadas externas son alrededor de 13,500 y ayudan a sintonizar o afinar a la cóclea, además de ser también células de soporte. El estereocilio de las células ciliadas internas se encuentra en contacto con la llamada membrana tectoria. Cuando la membrana basilar se desplaza hacia arriba o hacia abajo, el estereocilio se acerca o se aleja de la membrana tectoria. Al ser el estereocilio empujado hacia la dirección adecuada la célula ciliada se despolariza.

1.3.- POTENCIALES ENDOCOCLEARES

Los potenciales endococleares pueden ser de corriente directa, continuos y sin cambios en el tiempo. Los potenciales de corriente alterna que son siempre cambiantes. Los potenciales endococleares pueden depender de un estímulo acústico para su aparición, como el potencial de suma, el potencial de acción y la microfónica coclear, o estar siempre presentes y no requerir de un estímulo acústico, para mostrarse como el potencial endococlear o como el potencial intracelular.

1.- Potenciales de corriente directa:

Potencial endococlear: Se origina en la estría vascular y se mide en la escala media (+ 100mV).

Potencial intracelular o del órgano de Corti: Puede registrarse dentro de las células del órgano de Corti (-50mV).

Potencial de suma: Aparece con estímulos acústicos intensos. Si en la prueba hay ausencia de la microfónica coclear, la lesión se localiza a nivel del órgano de Corti.

Si encontramos la presencia de la microfónica coclear y la ausencia de potenciales de acción, se trata de una lesión a nivel neural.

Si el coeficiente entre el potencial de suma y el potencial de acción es mayor de 0.43, se trata de una corticopatía por hidrops coclear.

Si el coeficiente entre el potencial de suma y el potencial de acción es mayor de 0.43, se trata de una corticopatía por hidrops coclear.

2.- Potenciales de corriente alterna:

Microfónica Coclear: Se genera en las células ciliadas externas y reproduce en frecuencia y forma un sinusoide.

Potencial de acción: Es la actividad eléctrica del VIII nervio. Puede medirse en cualquier lugar de la cóclea o el nervio.

1.4.- LA ONDA VIAJERA

Cuando el estribo hace vibrar a la ventana oval, la perilinfa se desplaza hacia delante y atrás, lo que hace vibrar a la ventana redonda con un ritmo complementario. Este movimiento desplaza al laberinto membranoso que se