Manual de Electrocardiografía Código Efrahin: la clave para la interpretación del electrocardiograma

Por Alberto Díaz Sosa

Código EFRAHIN presenta la clave para la interpretación ágil y completa del electrocardiograma. Para hacer más dinámico el aprendizaje, se diseñó por partes y capítulos secuenciales con el método EFRAHIN, que recuerda siete pasos fundamentales para hacer un adecuado acercamiento a la oportuna interpretación del electrocardiograma. Este manual está diseñado con el objetivo de entrenar al personal profesional en salud en la interpretación rápida, esquemática y secuencial del electrocardiograma a través de las características de los trazados, rompiendo el esquema tradicional utilizado: la memoria fotográfica. Garantiza la interpretación de un electrocardiograma en menos de tres minutos y el reconocimiento de una arritmia en menos de cuatro segundos.

• Idioma: Español
• Editorial: Distribuna Editorial Médica
• Fecha de lanzamiento: 19 feb 2023
• ISBN: 9789585577619

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PARTE I.

EL CORAZÓN

1 ANATOMÍA

Alberto Díaz Sosa, MD

❚ La bomba muscular

El corazón es un órgano hecho de músculo, configurado en 4 cavidades que funcionan como una bomba mecánica colectora y eyectora de sangre, para surtir las necesidades tisulares de toda la economía humana.

Tiene un sistema eléctrico propio y especializado, que le permite moverse rítmicamente y mantener un paso adecuado, con frecuencia de llenado y expulsión controlada. Dicha función y expulsión de potenciales de este sistema eléctrico hacia la superficie puede ser evaluado a través de un sistema sencillo de registro, llamado electrocardiograma.

En este capítulo encontraremos cómo la anatomía del corazón, en especial su irrigación, nos permite conocerlo desde los distintos puntos de vista de evaluación en un electrocardiograma: las derivaciones.

❚ Localización, forma y peso

Su tamaño es similar al de un puño, con apariencia de un cono truncado, que tiene un peso aproximado de 250 gramos en la mujer y de 300 gramos en el hombre adulto.

Su forma cónica tiene una dirección en tres planos, o podemos decir también una triple oblicuidad: con la base hacia arriba y el vértice hacia abajo, lo que hace que tenga dirección de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrás hacia adelante, lo que genera un eje que es compatible en dirección con la ubicación de los polos negativo y positivo de la derivada frontal II en el electrocardiograma.

Está localizado en el tórax, en un espacio llamado mediastino, que es la parte media de la cavidad torácica, en la cual el corazón ocupa su parte más central e inferior. Casi dos terceras partes del corazón se sitúan en la mitad izquierda del tórax y la zona que ocupa con exactitud vista desde la cara anterior del tórax se le denomina región o área precordial.

Se encuentra situado por detrás del esternón y delante del esófago, la aorta y la columna vertebral. A ambos lados del corazón están los pulmones; este descansa sobre el diafragma, músculo que separa las cavidades torácica y abdominal.

El corazón se encuentra dentro de una bolsa denominada pericardio. La bolsa pericárdica tiene dos hojas: una interna, llamada visceral, que está en íntima relación con la superficie cardíaca, y otra externa, llamada parietal, que está fijada a los grandes vasos que salen del corazón. Entre ambas hojas existe una escasa cantidad de líquido para evitar su roce cuando late, llamado líquido pericárdico. La superficie más externa del pericardio está fijada a las estructuras próximas mediante ligamentos. Así, está unido por estos ligamentos al diafragma, la columna vertebral y la pleura de ambos pulmones.

❚ Configuración externa

Revisaremos la configuración externa del corazón visto desde dos caras: anterior o esternocostal y posterior o diafragmática, separadas por el borde agudo del corazón por su lado derecho; sin embargo, ambas caras se continúan sin límite visible por el lado izquierdo formando el denominado borde obtuso. En ambas caras, anterior y posterior, se identifica claramente cerca de la base del corazón el surco auriculoventricular, también llamado surco coronario.

Cara anterior

Desde la cara anterior o esternocostal podemos describir la base, en la cual se encuentra la salida de los grandes vasos, la arteria pulmonar y, por detrás de esta, la arteria aorta, los dos grandes vasos encargados de iniciar la circulación mayor y menor. Estos dos grandes vasos ocultan las aurículas en la cara anterior y se encuentran arropados o protegidos por dos segmentos musculares huecos, de paredes delgadas, dependientes de las aurículas, a manera de una coronilla, denominadas orejuelas.

Dos tercios de la cara anterior corresponden al ventrículo derecho y un tercio, al ventrículo izquierdo. Estos están separados uno del otro por el surco interventricular anterior, que se corresponde hacia adentro con el tabique interventricular; por este trascurre la arteria descendente anterior, rama de la arteria coronaria izquierda, y que se encarga de la vascularización de las caras septal y anterior del ventrículo izquierdo, como lo veremos más adelante en la vascularización del corazón. Se aprecia el vértice cardíaco o ápex, que corresponde al ventrículo izquierdo (Figura 1).

Cara posterior

En la cara posterior o diafragmática, el elemento que más llama la atención al realizar una primera vista panorámica es el surco interventricular posterior, que divide desde atrás ambos ventrículos, que también se corresponde en la profundidad con el tabique interventricular, por el cual trascurre la arteria descendente posterior, rama de la arteria coronaria derecha, y que se encarga de la irrigación de la cara posterior e inferior del corazón. En la cara posterior, la porción de espacio que ocupa cada ventrículo es igual. La base vista desde atrás está ocupada prácticamente en su totalidad por las aurículas, a la derecha de la base; es decir, en la aurícula derecha se evidencia la desembocadura de las venas cavas superior e inferior. La parte izquierda de la base está ocupada por la aurícula izquierda, donde se evidencia la desembocadura de las cuatro venas pulmonares, dos a la derecha y dos a la izquierda de esta aurícula, que deja entre ellas una cara lisa que se relaciona íntimamente con el esófago; esta relación anatómica permite la evaluación del corazón a través de imágenes realizadas por la vía digestiva, como el caso del ecocardiograma. Estas venas pulmonares transportan la sangre oxigenada desde el pulmón hasta el corazón, con lo que se completa la circulación menor, para que esta sangre sea distribuida a través de la circulación mayor, iniciada en la aorta que emerge del ventrículo izquierdo.

Entre ambas aurículas el límite suele estar deprimido y se corresponde en su interior con el tabique interauricular. Debajo de este se evidencia la cruz de los anatomistas alemanes o simplemente cruz del corazón, que es el área posterobasal, donde el surco auriculoventricular se cruza con el surco interventricular posterior. Se aprecia sobre este el seno coronario, que sigue su camino para desembocar a través de la válvula de Tebesio en la aurícula derecha (Figura 2).

❚ Configuración interna

La configuración interna del corazón está constituida por cuatro cavidades: dos en el lado derecho y dos en el izquierdo, por esto es común hablar de corazón derecho y corazón izquierdo. Las cavidades situadas en la parte superior se denominan aurículas, y las que están debajo de estas, ventrículos. En condiciones de normalidad, las cavidades derechas no se comunican con las izquierdas, pues se hallan divididas por un tabique muscular, denominado tabique interauricular, que separa ambas aurículas, y el tabique interventricular, que separa a los ventrículos.

En el tabique interauricular se observa una zona delgada sin músculo, la fosa oval, que está formada por un orificio tapado con una lámina de tejido membranoso, en el lado de la aurícula izquierda. En el feto no está cerrado y la sangre puede pasar de una aurícula a otra.

Figura 1. Vista anterior del corazón.

Figura 1. Vista anterior del corazón.

Figura 2. Vista posterior del corazón.

Figura 2. Vista posterior del corazón.

Las aurículas son de paredes mucho más delgadas que las paredes de los ventrículos, esto se debe al trabajo que desarrollan los ventrículos de la eyección fuerte de la sangre. En la aurícula derecha se encuentran elementos importantes como el tubérculo de Tower, el cual, se dice, se encuentra situado a menos de 1 cm de donde se localiza el nodo sinusal, que, a su vez, se denomina marcapaso sinusal del corazón. Además, podemos encontrar la desembocadura de las venas cavas superior e inferior; esta última lo hace a través de la válvula de Eustaquio, además de la desembocadura del seno coronario, a través de la válvula de Tebesio. Encontramos un reparo anatómico llamado triángulo de Koch, donde se aloja el nodo auriculoventricular o llamado también marcapaso de la unión. Se aprecia desde arriba la válvula tricúspide, que comunica a la aurícula derecha con el ventrículo ipsilateral y permite el paso de la sangre desde arriba hacia abajo, e impide el retorno de esta desde la cavidad inferior hacia la superior.

Los ventrículos son de paredes mucho más gruesas y resistentes que las paredes de las aurículas. En los ventrículos observamos la salida de dos grandes vasos: la arteria aorta, que sale del ventrículo izquierdo, y la arteria pulmonar, que nace en el ventrículo derecho. Cada una cuenta con una válvula que permite la eyección de la sangre e impide su retorno en condiciones de normalidad hacia las cavidades cardíacas.

En los ventrículos también encontramos pequeños músculos que se desprenden de sus paredes, denominados músculos papilares, que se clasifican en grados I, II o III, y cuyas funciones principales son reforzar la pared miocárdica ventricular, fijar las válvulas tricúspide y mitral a las paredes del corazón y mantener la tensión interna de cada cavidad.

De la arteria aorta nacen dos vasos muy importantes, las arterias coronarias, una derecha y otra izquierda, encargadas de la vascularización del miocardio. Estas nacen en unas válvulas denominadas de Valsalva, ubicadas en la íntima de la base de la aorta (Figura 3).

Figura 3. Cara septal del ventrículo izquierdo.

Figura 3. Cara septal del ventrículo izquierdo.

❚ Vascularización

Sistema arterial y su relación con el electrocardiograma

El sistema arterial del epicardio coronario está formado por las arterias coronarias izquierda y derecha, además de sus ramas principales.

Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan cada una en sus respectivos orificios, situados ambos en los senos de Valsalva, Petit o seno de Morgagni de la arteria aorta.

Arteria coronaria izquierda

Desde su nacimiento en el seno de Valsalva, el tronco común de la arteria coronaria izquierda realiza un recorrido variable entre 1 y 25 mm, para posteriormente dividirse en dos ramas importantes, encargadas de irrigar en su totalidad el ventrículo izquierdo. Estas dos ramas son la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja.

Arteria descendente anterior

La arteria descendente anterior se distribuye por el surco interventricular anterior, dirigiéndose hacia el ápex del corazón. En su recorrido da origen a dos grandes grupos de arterias: las arterias que forman el sistema de perforantes septales, encargadas de irrigar la cara septal del ventrículo izquierdo. El otro grupo es el de las arterias diagonales, que se encargan de la irrigación de la cara anterior del ventrículo izquierdo. Los dos sistemas en conjunto tienen la responsabilidad de la irrigación de las caras anteroseptal y apical.

De acuerdo con la clasificación clásica del compromiso vascular y miocárdico en la isquemia cardíaca, desde el electrocardiograma podemos afirmar que los cambios fisiopatológicos producidos en cada una de estas dos caras irrigadas por la arteria coronaria descendente anterior por problemas isquémicos se pueden ver reflejados en dos derivadas del plano horizontal en el electrocardiograma, que son V1 y V2 para la cara septal (Figura 3) y V3 y V4 para la cara anterior del ventrículo izquierdo (Figura 4).

Arteria circunfleja

La arteria circunfleja se distribuye por el surco auriculoventricular izquierdo, que circunda la parte alta y lateral del ventrículo izquierdo, hacia atrás. En su trayecto da origen también a dos sistemas de arterias: marginal izquierda y circunfleja posterior.

La arteria marginal izquierda se distribuye perpendicularmente a la arteria circunfleja por el borde obtuso del corazón, irrigando toda la cara lateral (alta y baja) del ventrículo izquierdo.

De acuerdo con la clasificación clásica del compromiso vascular y miocárdico en la isquemia cardíaca, desde el electrocardiograma podemos afirmar que los cambios fisiopatológicos producidos en cada una de estas dos caras irrigadas por la arteria marginal izquierda se pueden ver reflejados también en dos derivadas del plano horizontal en el electrocardiograma, que son V5 y V6 para la cara lateral baja (Figura 5) y dos derivadas del plano frontal, que son DI y aVL para la cara lateral alta (Figura 6).

Figura 4. Cara anterior del ventrículo izquierdo.

Figura 4. Cara anterior del ventrículo izquierdo.

La arteria circunfleja posterior se distribuye hasta llegar cerca del surco interventricular posterior, irrigando la cara posterior del ventrículo izquierdo. Para su ubicación en el electrocardiograma, observaremos siempre los cambios ocurridos en tres derivadas especiales que no encontraremos en el electrocardiograma convencional de 12 derivaciones y que son las derivaciones posteriores; es decir, V7, V8 y V9. En ocasiones, este sistema posterolateral da origen en una baja dominancia del 10 % a la arteria descendente