Semiología neurológica

Por Ariel Prado Serrano, coord.

Este libro reúne gran parte del conocimiento actual en exploración neurológica básica, con un enfoque integrativo a la conducta humana, complementados con elementos de neurobioética y deontología neurológica.

• Idioma: Español
• Editorial: Universidad Iberoamericana A.C.
• Fecha de lanzamiento: 17 ago 2023
• ISBN: 9786074179965

Ariel Prado Serrano, coord.

Ariel Prado Serrano es médico cirujano por la Facultad de Medicina de la UNAM. Oftalmólogo adscrito del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Tiene maestría en Educación con Desarrollo en Competencias en la Universidad Anáhuac. Es profesor de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM, en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Anáhuac y el Departamento de Psicología de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México. Fue presidente del Centro Mexicano de Ecografía Ocular (2018-2019). Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, el Consejo Mexicano de Oftalmología, la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO), la Sociedad Internacional de Ultrasonido Ocular (SIDUO), el Consejo Latinoamericano de Ultrasonido Ocular (CLEO) y la Academia Americana de Oftalmología (AAO).

Vista previa del libro

Imagen de portada

SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA

SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA

Ariel Prado Serrano

(coordinador)

UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA

UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA CIUDAD DE MÉXICO.

BIBLIOTECA FRANCISCO XAVIER CLAVIGERO

D.R. © 2023 Universidad Iberoamericana, A. C.

Prol. Paseo de la Reforma 880

Col. Lomas de Santa Fe

Ciudad de México

01219

[e-mail]

Primera edición: abril 2023

ISBN: 978-607-417-996-5

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

Hecho en México.

Digitalización: Proyecto451

Índice de contenido

Portada

Portadilla

Legales

PRÓLOGO / Carlos Serrano Cerrillo

INTRODUCCIÓN / Ariel Prado Serrano

CONTEXTO HISTÓRICO / Ariel Prado Serrano

NEUROANATOMÍA BÁSICA / José Rodrigo Carrillo Márquez y José Damián Carrillo Ruiz

LA DEONTOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA / José Damián Carrillo Ruiz y Mariel Kalkach Aparicio

ENTREVISTA CLÍNICA / Jiny Tatiana Camas Benítez

ACTIVIDAD REFLEJA / Ariel Prado Serrano

NERVIOS CRANEALES / Ariel Prado Serrano

MOTRICIDAD / Ariel Prado Serrano

CEREBELO / Ariel Prado Serrano

SENSIBILIDAD / Ariel Prado Serrano

ESTADOS DE CONCIENCIA / Ariel Prado Serrano

FUNCIONES CORTICALES / Ariel Prado Serrano

EDAD PEDIÁTRICA. INFLUENCIA DEL APEGO EN EL NEURODESARROLLO / Xóchitl Prado Serrano

EDAD GERIÁTRICA / Hebe Serrano Fuentes y Guido Macías Valadez Tamayo

NEUROBIOÉTICA: LAS NEUROCIENCIAS Y LA PERSONA / José Damián Carrillo Ruiz

EPÍLOGO

GLOSARIO

ACERCA DE LOS AUTORES

Quien tiene un porqué para vivir, encontrará siempre el cómo.

F. NIETZSCHE

AGRADECIMIENTO Y DEDICATORIA

Racionalizar este mundo de la política, la tecnología, la economía, las redes sociales, la pandemia y la historia deberá de ser siempre una de las principales preocupaciones de la universidad: jamás eludir su problemática ni abandonarla a la interpretación intencionada, demagógica o superficial, para que este abigarrado mundo del hombre quede a su servicio y no a la inversa; para que la universidad y los universitarios, al racionalizar la problemática que este mundo plantea, muestren las posibilidades de acción sobre el mismo, dejando de ser, por el contrario, sus enajenados instrumentos. En concordancia con J. P. Sartre, la universidad está hecha para formar personas que discuten, actúan... Y es con base en ello que a lo largo de muchos años de labor docente se ha articulado esta obra. Gracias.

Con mi respeto, admiración y cariño eternos a Hebe y Guillermo, mis papás, quienes me enseñaron con su ejemplo de vida que On ne voit bien qu’avec le Coeur. L’essentiel est invisible pour les yeux (Antoine de Saint-Exupéry, Le petit prince).

Ariel Prado Serrano, coordinador

PRÓLOGO

Carlos Serrano Cerrillo

El interés del hombre por entender las diversas formas como interactúan el cuerpo y la mente se remonta a casi 2,400 años. Los primeros intentos por explicar esta relación los debemos a los filósofos presocráticos, quienes formularon en el siglo IV aC los principios de un dualismo que fue retomado muchos siglos después por Descartes y algunos empiristas. Así, por ejemplo, el famoso médico griego Hipócrates habló de la existencia de cuatro humores del cuerpo, que correspondían a cuatro tipos de temperamento. Platón localizó las funciones psíquicas en el cerebro, mientras que su discípulo Aristóteles las ubicó en el corazón, razón por la cual pensó que el espíritu movía al cuerpo a través de los vasos sanguíneos.

Muchos años después, el desarrollo de la anatomía y la fisiología en el siglo XV contribuyó a otorgar al cerebro el rol principal dentro del mundo mental. Descartes señaló en esa época que la interacción entre el cuerpo y la mente era mucho más importante de lo que se pensaba, y esta idea se vio reforzada por los hallazgos sobre los procesos circulatorios, digestivos y nerviosos del cuerpo humano. De nueva cuenta, el cerebro era concebido como el lugar en donde mejor se manifestaba la interacción señalada, especialmente la glándula pineal. Para ese entonces, se dio gran importancia al conocimiento de las sensaciones, la memoria, los procesos del pensamiento, los sentimientos e impulsos, etc. Los órganos de los sentidos fueron de esta forma concebidos como la fuente de todo conocimiento, y se otorgó a la experiencia el papel decisivo en los procesos de aprendizaje.

Desde ese entonces, las disciplinas de la biología, la medicina y la psicología avanzaron de gran manera. Charles Darwin, al publicar sus ideas sobre el origen de las especies y la evolución, contribuyó aún más al avance de estas áreas de estudio con un mayor apego a la metodología de la investigación científica.

A principios del siglo XX, investigadores como Iván Pávlov y Edward Thorndike cimentaron los principios de una tecnología de investigación que nos permitió estudiar desde los reflejos hasta las formas de conducta más complejas. Los procesos del condicionamiento de respuesta y operante, debido este último a B. F. Skinner, permitieron ahondar sobre los distintos tipos y grados de relación que tienen los procesos biológicos y psicológicos, contribuyendo así no sólo a tener una concepción más global sobre el hombre y su comportamiento, sino que, además, favorecieron la aparición de nuevos campos multidisciplinarios en donde se ha desarrollado un importante trabajo de indagación e integración de lo biológico y lo psicológico.

Los estudiosos interesados en estos nuevos campos han visto aparecer una gran diversidad de disciplinas, todas ellas relacionadas, y que acaso pueden distinguirse por su grado de generalidad y profundidad explicativa, o bien por el tipo de procesos a los que otorgan mayor atención, sea biológico o psicológico. Ejemplos de lo anterior son la psicología fisiológica, la psicología de la salud, o bien la neuropsicología, la biopsicología, etc. Es precisamente con una de estas áreas inter y multidisciplinarías con la que se relaciona la presente obra: la neuropsicología. A diferencia de aquellos estudios en donde se ha dado gran atención a los cambios orgánicos producidos por actores de índole psicológico (como los llamados problemas somatoformes), la elaboración de esta guía completa para la aplicación del examen neurológico obedece más a la necesidad de proporcionar elementos al estudioso de la psicología y la medicina sobre alteraciones psicológicas y físicas debidas a posibles perturbaciones estructurales y/o funcionales del sistema nervioso. Cabe señalar que esta guía para la aplicación del examen neurológico puede ser utilizada para los niveles profesionales y de postgrado de las disciplinas señaladas, y su aplicación es relativamente sencilla. De hecho, se propone una serie de prácticas que pueden seguirse con facilidad, si bien es preciso el conocimiento de algunos conceptos básicos de anatomía y fisiología del sistema nervioso. Las obras como la presente vienen a llenar un importante hueco que no es fácil de cubrir, dado que la mayoría de trabajos en esta área presentan un nivel mucho más especializado de conocimientos, aspecto que dificulta que los profesionales de áreas afines puedan entenderlo y utilizarlo como una parte de su formación. Ojalá que podamos tener a nuestro alcance un mayor número de trabajos como el presente y que contribuyan a aumentar el interés en el conocimiento de los fundamentos biológicos y psicológicos de la actividad humana.

INTRODUCCIÓN

Ariel Prado Serrano

A medida que se asciende en la escala zoológica, con el mayor desarrollo de las funciones de relación, se va complicando el sistema nervioso hasta constituir un complejo y maravilloso mecanismo que se enlaza inextricablemente con las etapas primerizas de la historia de la vida, con su vacilante progreso y la tortuosa adaptación de los organismos vivos a condiciones cambiantes.

La psicología contemporánea está dividida en numerosos campos ideológicos, y se corre el peligro de sacrificar al sujeto a una teoría, al olvidar que su unidad básica de estudio son las conductas globales del individuo, que es por definición indisociable.

El profesional de atención al ser humano debe contar con experiencia para incorporar así alguna idea de la inmensa complejidad del ser biopsicosocial, lo que manifiesta que el amplio conocimiento de las bases fisiológicas de la conducta no implica un reduccionismo de la psicología a la fisiología, enfoque que no debe ser menospreciado bajo la forma simplista de una relación directa entre una causa orgánica localizable y una alteración del comportamiento, lo cual puede ayudar a que se fortalezca la ciencia del comportamiento.

Los progresos científicos más notables de la época actual se están realizando en áreas antes llamadas campo de nadie y ahora consideradas ciencias interdisciplinarias. La exploración neurológica y psicológica es la búsqueda de la forma en que el síntoma o el significante se articula con la economía de la personalidad, no pudiendo ser más que una referencia al conocimiento de fenómenos escondidos, por ser ellos mismos significados y explicativos de cierta visión del hombre y sus conductas, es decir, de una determinada cultura.

Con la esperanza de que la presente obra responda a las necesidades de los profesionales dedicados al estudio de la conducta humana, se describen de manera sistemática, y en orden de complejidad, procedimientos básicos para realizar un examen neurológico y psicológico básico, lo que permitirá conocer y diferenciar elementos orgánicos determinantes del proceso conductual y su probable psicopatología, lo que hace evidente que la psicología como profesión y disciplina científica juega un papel fundamental en el análisis y la solución de diversos problemas del ser humano, que hace un esfuerzo por reorganizar y articular un significado y hace referencia a un saber siempre en formación continua.

Otoño de 2022

CONTEXTO HISTÓRICO

Ariel Prado Serrano

Desde la Antigüedad, el ser humano se ha venido preguntando sobre su existencia, qué es el ser y qué lo hace especial. Cuestionamientos de los que surgieron respuestas parciales desde múltiples puntos de vista, que a la vez crearon diversas teorías y corrientes filosóficas con el fin de dar una respuesta lógica y tangible del concepto humano, contexto en el que surgieron las neurociencias y las disciplinas relacionadas, como la neuroanatomía, neurofisiología, neurología, neurocirugía, neuroquímica, psiquiatría, etc. éstas suelen ser consideradas interesantes, pero a la vez muy complejas y difíciles de integrar a un proceso cognitivo, lo cual suele reflejarse en el desarrollo de una verdadera neurofobia o aversión por el estudio de las áreas neurocientíficas, hecho que puede conducir a una incapacidad para identificar de manera adecuada a los sujetos con alteraciones neurológicas y evita una intervención profesional en la atención de sujetos con estas enfermedades o, peor aún, encasillar cualquier manifestación conductual anómala como de origen psicológico, sin su diferenciación con procesos orgánicos. En un contexto educativo, las causas de esta aversión son múltiples y sin duda contribuyen aspectos tanto del individuo (alumno) como del docente, dado que con frecuencia el profesor presenta la información de forma aislada e inconexa, al separar, por ejemplo, la enseñanza de las materias teóricas, como bases biológicas de la conducta, neurofisiología o procesos cognitivos, de aquellas asignaturas prácticas en las que puede ser incluido un examen neuropsicológico, lo que complica que el alumno desarrolle un verdadero pensamiento integral sobre las neurociencias y su importancia en la conducta humana. Así, será fundamental enfatizar que el objeto de estudio de la neurología y la psicología, la neuropsicología, es en conjunto la relación entre la organización cerebral y el comportamiento en su sentido más amplio: acciones, emociones, motivaciones, relaciones sociales, etc., siendo el individuo el nivel de análisis de ésta: su historia personal, entorno social y cultural y, en concreto, se centra en el desarrollo de una ciencia de la conducta basada en la función cerebral. Pero, ¿cómo evolucionó esta rama del conocimiento a través de la historia humana?

La suposición de que al cerebro se le asignaba un papel especial en las funciones psíquicas, aun antes de las primeras grandes civilizaciones, se sustenta en los cráneos hallados en sitios neolíticos (menos de 10,000 años), que presentaban trepanaciones realizadas de manera deliberada. Los registros fósiles en Europa y América de cráneos trepanados (imagen 1.1) hacen suponer que pudo haber sido una forma de intervención quirúrgica para aliviar algunos dolores, ya sea de cabeza o crisis epilépticas, y el hecho de que se puedan observar las suturas de la herida hace suponer que las personas sobrevivieron a la cirugía.

Imagen 1.1 Trepanación craneana

La idea fundacional de la neurología y la psicología es la posibilidad de establecer relaciones entre el cerebro y el comportamiento, idea esbozada desde los inicios de la filosofía, documentada en un papiro del siglo XVII aC que dio a conocer el egiptólogo Edwin Smith, en el que se relatan casos clínicos organizados de manera sistemática, empezando por heridas en la cabeza y continuando hacia abajo, como un tratado de anatomía en el que se remarcan las consecuencias conductuales de una herida en la cabeza: problemas en la coordinación ojo-mano, muchos defectos que se presentaban en el lado contralateral de la lesión.

El Papiro Ebers (1500 aC) tiene un capítulo sobre los desórdenes mentales, tales como la depresión y la demencia. En la Grecia clásica coexistieron dos hipótesis sobre el origen del comportamiento: Alcmeón de Crotona (500 aC) afirmaba que radicaba en el cerebro, mientras que Empédocles (490-430 aC) sostenía que el corazón era el origen de las funciones mentales.

Hipócrates (460-377 aC) influyó en definitiva sobre la ciencia médica griega, al afirmar de manera contundente que el cerebro era el origen de todos nuestros pensamientos y nuestras acciones. Se le atribuye el siguiente texto: Los hombres deberían saber que del cerebro y sólo del cerebro provienen nuestros placeres, nuestras alegrías, la risa y las burlas, así como nuestras preocupaciones, dolores y lágrimas. Por el cerebro en particular pensamos, vemos, oímos y distinguimos lo feo de lo bello, lo malo de lo bueno, lo agradable de lo desagradable.

Hipócrates describió el cuerpo humano como una asociación de los cuatro humores: flema (agua), bilis amarilla (fuego), bilis negra (tierra) y sangre (aire). La enfermedad se desarrolla por una pérdida del equilibrio de estos humores. El mantenimiento de la salud se efectúa a través de la dieta y la higiene. Estas ideas persistieron durante la Edad media y el Renacimiento.

Galeno fue un médico griego seguidor de las enseñanzas de Hipócrates. Hacia el año 160 de nuestra era, trabajó en Roma como médico de los gladiadores y pudo ser testigo de las consecuencias conductuales del daño cerebral. Su influencia en la medicina perduró por más de mil años. Contradijo a Aristóteles, quien estaba a favor de la hipótesis del corazón, al señalar que no sólo el daño cerebral altera la conducta, sino que los nervios de los sentidos van al cerebro y no al corazón. Galeno postuló una de las primeras teorías que tratan de explicar la relación entre el cerebro y la vida mental: suponía que las impresiones que llegaban del mundo exterior entraban de forma directa a los ventrículos cerebrales a través de los ojos, como humores. Luego explicaba que el tálamo óptico o la cámara interna (segundo par craneal), que contenía estos humores, era el templo en donde se encontraban los humores vitales que provenían del hígado y se transformaban, por medio de una red de vasos, en humores psíquicos. La doctrina de que los ventrículos cerebrales, o más en específico los fluidos que contenían, son el sustrato material de los procesos mentales, iba a durar otros 1,500 años, durante toda la Edad media. Los escolásticos también asumieron esta teoría. Alberto Magno, el maestro de Tomás de Aquino, mantenía la doctrina de Galeno sobre los ventrículos cerebrales (imagen 1.2): el primer ventrículo contenía el sensus comunis (sentido común), en el que convergían todos los nervios sensoriales junto con las facultades imaginativas: fantasia e imaginatio. Desde ahí, los impulsos pasaban a procesarse en el ventrículo medio, lugar de las facultades intelectuales cogitatio, estimatio y ratio, lo que se conoce como pensamiento racional. El ventrículo posterior almacenaba los resultados de la actividad cerebral en una cavidad o despensa llamada memoria.

Leonardo da Vinci, gran artista y científico del Renacimiento, dibujó de forma excepcional y con mucha precisión la anatomía del cerebro (imagen 1.3), en el que colocó los ventrículos cerebrales, como decía la tradición escolástica, alineados en la parte media del cerebro. Es probable que lo hiciera así para no chocar con la censura eclesiástica, porque él sabía cuál era su posición. Con sus habilidades de escultor, hizo un vaciado en cera de una cabeza de buey a la que le inyectó cera caliente y, cuando ésta se enfrió, al quitar con cuidado la masa cerebral pudo determinar cuál era la disposición de los ventrículos.

Imagen 1.2 Concepción de ventrículos cerebrales de Alberto Magno durante la Edad media

Imagen 1.3 Leonardo Da Vinci. Pluma y tinta sobre tiza negra 1508–1509

René Descartes (1596-1650), por su parte, elaboró una teoría neurofisiológica basada en la dualidad del cuerpo (res extensa) y el espíritu (res cogitans), para lo cual requería que el alma dispusiera de un asiento en el cuerpo, y eligió a la glándula pineal para desempeñar esta función. Para él, la glándula pineal no sólo representaba el asiento físico del espíritu divino, sino que era responsable del mecanismo interior que controlaba la operación precisa del cuerpo humano; de esta forma, estaba implicada en las disfunciones de la máquina humana, sobre todo en las alteraciones mentales. Sin embargo, para Descartes la explicación de la actividad mental seguía radicando en los ventrículos cerebrales, en específico en los fluidos que contenían (imagen 1.4).

Imagen 1.4 Modelo dióptrico de Descartes

Fue hasta el siglo XVIII cuando se centró la atención en el tejido cerebral mismo, no en los ventrículos, como el sustrato de las funciones psíquicas. Correspondió a Franz Joseph Gall (1758-1828) formular una nueva teoría a la que denominó frenología. Médico y anatomista destacado, propuso la idea de que los rasgos del cráneo indicaban el desarrollo cerebral que subyacía a éstos, y que el desarrollo de regiones corticales se correlacionaba con talentos o conductas específicas (imagen 1.5). Gall trataba de asociar las funciones con las estructuras, sobre todo mediante el examen del cráneo en individuos que eran conocidas figuras de la sociedad, como poetas, escritores, hombres de Estado, pero también de enfermos mentales y criminales.

Imagen 1.5 Concepción de Gall sobre las funciones de la corteza cerebral

El método propuesto por Gall era altamente especulativo y falto de rigor metodológico, lo cual puede constatarse en el siguiente párrafo:

La destructividad debe localizarse por arriba de las orejas por tres razones: primera, es la parte más ancha del cráneo en los carnívoros; segunda, se encontró una prominencia en un estudiante que era dado a torturar animales y que luego se volvió cirujano y tercero, esta región estaba bien desarrollada en un boticario que luego se convirtió en verdugo.

Con todo, a Gall debe reconocerse que introdujo de nuevo el énfasis en el papel de la corteza en las funciones cognitivas. Pero, como dice Finger, tenía las ideas correctas, pero el método equivocado. En tanto que Flourens, que pugnaba por la equipotencialidad de todas las áreas cerebrales, tenía el método correcto, el experimental, pero con las ideas equivocadas. Fue hasta el siglo XIX cuando se instauró en definitiva la neuropsicología al lograr establecer correlaciones anatomo-clínicas entre sitios particulares de lesión cerebral y alteración de funciones cognoscitivas. Por ejemplo, la ahora clásica disertación de Paul Broca en 1861 ante la Sociedad Antropológica de París, en donde presentó el cerebro de Leborgne (imagen 1.6) para demostrar que las lesiones del pie de la tercera circunvolución frontal (hoy conocida como área de Broca) estaban relacionadas con la pérdida del lenguaje