Anestesiología: Apuntes para el médico general

Por Editorial Pontificia Universidad Javeriana

En su tercera edición, este libro mantiene su foco en las temáticas de la práctica de la Anestesia que son de utilidad para el médico general. Esta versión ha actualizado varios de los capítulos, cuyos conceptos serán fundamentales para lograr objetivos, tales como el manejo de la vía aérea, el abordaje para la evaluación y el tratamiento del dolor agudo, el manejo de la volemia en el perioperatorioy la valoración preanestésica, entre otros. Además, se han incluido nuevos capítulos con la participación de todo el equipo de profesores de Anestesiología de la Pontificia Universidad Javeriana y el Hospital Universitario San Ignacio, entre los que se encuentran el manejo inicial de ritmos cardíacos anormales, reanimación cardiopulmonar en pediatría, la bioética de la reanimación cardiopulmonar, el abordaje del dolor crónico y los conceptos básicos de ultrasonido enfocado, por mencionar solamente algunos de ellos.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Pontificia Universidad Javeriana
• Fecha de lanzamiento: 3 may 2020
• ISBN: 9789587814460

Vista previa del libro

Javeriana.

1

Reanimación cerebro-cardio-pulmonar

Alexis del Real Capera

Médico anestesiólogo cardiovascular, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesor ad honorem, Pontificia Universidad Javeriana.

Martha Beatriz Delgado Ramírez

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesora asociada, directora del Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad

Javeriana.

Paula Camila Murcia Jaramillo

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesora ad honorem, Pontificia Universidad Javeriana.

Judy Lorena Díaz Bohada

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Introducción

Este capítulo tiene como finalidad introducir y a la vez crear la inquietud en el lector del estudio de la reanimación cerebro-cardio-pulmonar (RCCP). Proporcionará conceptos básicos actualizados para la adquisición de habilidades y conocimientos en reanimación básica y avanzada. El que lea este capítulo no debe dar por revisado o agotado el tema, ya que el aprendizaje de la RCCP es como el de toda la ciencia, un proceso continuo e interminable que requiere compromiso e interés por parte del que estudia e involucra conceptos teóricos y prácticos dentro de esquemas mentales precisos que se desarrollan en un contexto clínico.

Epidemiología

En el mundo, una de las principales causas de muerte es el paro cardiorrespiratorio (PCR), en países desarrollados cerca del 70% ocurre fuera del ámbito hospitalario, de estos la mitad no son presenciados y tienen un pronóstico de supervivencia de apenas el 10%. Dentro de las instituciones, ese pronóstico mejora hasta el 25%, pero hay que considerar que en ambos casos las secuelas pueden ser muy graves (1).

Aproximadamente, 209 000 adultos y más de 6000 niños reciben reanimación cardiopulmonar (RCP) en hospitales en los Estados Unidos que encuentran una supervivencia que oscila entre el 32 y el 54% en pacientes con paro intrahospitalario en quienes se logra retorno a la circulación espontánea (2).

La meta fundamental de la atención inmediata cuando se presenta un PCR es intentar restaurar la perfusión celular lo más pronto posible y así devolverles a los tejidos el equilibrio metabólico necesario para su función y al final aumentar la probabilidad de supervivencia sin secuelas, en especial desde el punto de vista neurológico.

La capacidad de respuesta y la calidad de las intervenciones que se lleven a cabo de manera correcta a partir de la primera persona que atiende lograrán al final disminuir la morbimortalidad, en especial la relacionada con lesión cerebral secundaria a hipoxia neuronal (2). Así, construir un sistema integrado de reanimación mejora los resultados en cuanto a supervivencia, seguridad, calidad y satisfacción con la atención. Además, entrenar reanimadores legos que reconozcan el paro cardiaco, pidan ayuda e inicien las maniobras de reanimación básica, incluso el uso del desfibrilador externo automático (DEA), mejora la supervivencia en paros presenciados; actualmente, de 326 000 víctimas de paro extrahospitalario, solo del 10 al 65% reciben RCP (2).

Fisiología de la reanimación cardiocerebropulmonar

Hay tres conceptos fundamentales para la comprensión y el manejo adecuado del PCR: detención de la circulación, umbral de isquemia y retorno de la circulación espontánea (3).

Detención de la circulación

El PCR implica una interrupción del aporte tisular de oxígeno, que depende del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxígeno. Cualquiera de los cuatro ritmos de paro se traduce mecánicamente en ausencia del gasto cardiaco, ausencia de bomba y, por ende, el objetivo de la reanimación es procurar mantener un mínimo aporte a los tejidos para garantizar así el sustrato (energético y de oxígeno) necesario para un posterior retorno de la función cardiaca, es decir, a la circulación espontánea, tan rápido como sea posible. Dado que la causa principal del paro en los adultos es cardiaca y no respiratoria, al presentarse una interrupción de la circulación, la suplencia de esta es el objetivo principal del manejo del paro y, por ello, se hace hincapié en las compresiones y la desfibrilación temprana, en especial en paros presenciados en los que la saturación de oxígeno de la hemoglobina previa al paro se encuentra dentro de límites normales. No por ello debemos olvidar que el sistema es codependiente, y que hay paros de origen respiratorio, o bien por obstrucción de las vías aéreas, o bien por disfunción de la barrera alveolocapilar, en cuyos casos la hipoxia lleva a bradicardia y posterior asistolia. Entendiendo que la no circulación lleva a paro de la función ventilatoria, y viceversa, vemos la importancia de suplir ambas funciones, mediante las compresiones y la ventilación adecuada del paciente en paro, pues ni la circulación es suficiente sin oxigenación ni la oxigenación es suficiente sin perfusión. De hecho, la oxigenación de la sangre en el pulmón solo se puede dar si del ventrículo derecho se eyecta sangre hacia las arterias pulmonares, y al llegar esta al alvéolo, hay una adecuada cantidad de oxígeno. Cualquier interferencia de este proceso impedirá la adecuada perfusión y así el retorno de la circulación espontánea.

Umbral de isquemia

Los órganos más lábiles (cerebro y corazón) sufren las mayores consecuencias y la magnitud del daño dependerá del estado previo del paciente y del tiempo que demore en retornar a la circulación espontánea. El flujo cerebral normal es 60 ml/min por cada 100 g de tejido, a medida que disminuye se encuentra fallo eléctrico y finalmente fallo de membrana. Por debajo de los 20 ml/min por cada 100 g de tejido, el fallo eléctrico es evidente y así aparecen síntomas neurológicos, y entre 8 y 10 ml/min por cada 100 g, hay daño de membrana y pérdida de la viabilidad neuronal (3). En un adulto normotérmico el tiempo de muerte celular neuronal por isquemia es de 4 a 5 min (3). Por ello, debe buscarse el retorno a la circulación espontánea tan pronto como sea posible.

Retorno a la circulación espontánea

Posterior a la reanimación exitosa, se logra un ritmo que permite mantener el gasto cardiaco cercano a lo normal con el fin de lograr adecuados parámetros de perfusión y oxigenación tisular, esto último probablemente con infusión de medicamentos de soporte vasopresor de forma transitoria. Es importante seguir todos los cuidados posparo con el fin de evitar un nuevo episodio de paro.

El porqué de las maniobras usadas en reanimación

Las compresiones torácicas de 5-6 cm de profundidad del diámetro anteroposterior del tórax del paciente generan circulación de la sangre por dos mecanismos: compresión directa de las cámaras cardiacas y cambios de la presión intratorácica que generan succión de la sangre en la periferia hacia el tórax al liberar la compresión y producir presiones negativas. Del mismo modo, los voceros de la RCP solo con las manos (hands-only CPR) afirman que teniendo una vía aérea permeable los cambios de presión intratorácica generados por las compresiones son suficientes para producir flujos de gases ambiente o medicinales hacia y desde el alvéolo.

Epinefrina

Aumenta las resistencias periféricas, lo que repercute en un aumento en la presión de perfusión coronaria y cerebral. En teoría, dado que esos lechos vasculares se caracterizan por su capacidad de autorregular el flujo, teniendo como respuesta vasodilatación ante los mediadores químicos de isquemia, el flujo generado por las compresiones acompañado de un aumento en la resistencia vascular optimiza primordialmente la perfusión de los lechos cerebral y coronario (3). En contraposición, se piensa que podría ser nociva dado que aumenta el consumo miocárdico de oxígeno y disminuye los flujos cerebrales por la vasoconstricción sistémica (4). Lo cierto es que la evidencia es cada vez mayor; cuanto más tempranamente se administre la epinefrina, en ritmos desfibrilables y no desfibrilables, mejores resultados neurológicos y de supervivencia a largo plazo se obtienen (4,5).

Desfibrilación

La desfibrilación es la aplicación de corriente eléctrica a través del tórax que alcanza el corazón para despolarizar sus fibras y permitir que se recupere el marcapasos natural (6,7).

Reconocimiento del paro y activación de la cadena de supervivencia

Los objetivos de las maniobras descritas a continuación son reconocer un PCR o cualquier evento que potencialmente puedan generarlo, seguir las cadenas de supervivencia establecidas y realizar las maniobras de RCCP correctamente.

La cadena de supervivencia es una serie de pasos y secuencias lógicas encaminadas a mejorar las tasas de supervivencia del que sufre un paro y a la vez disminuir sus secuelas (1,6). Se consideran dos escenarios en los que se puede presentar el paro:

•Extrahospitalario: los pacientes que sufren un paro cardiaco extrahospitalario dependen de la asistencia que les preste su comunidad y los testigos tienen que reconocerlo. Actualmente, la utilización de nuevas tecnologías como el celular, tanto para activar el sistema de emergencias como para recibir instrucciones adecuadas, es uno de los puntos clave mencionados para optimizar la asistencia de la comunidad a los paros extrahospitalarios (figura 1.1) (6).

Primer eslabón: Reconocimiento y activación del sistema de respuesta a emergencias.

Segundo eslabón: RCCP de calidad.

Tercer eslabón: Desfibrilación rápida.

Cuarto eslabón: Servicios de emergencias médicas básicas y avanzadas.

Quinto eslabón: Soporte vital avanzado y cuidados posparo cardiaco.

Figura 1.1. Cadena de la supervivencia extrahospitalaria

Fuente: Elaboracion propia.

•Intrahospitalario: en el ámbito institucional, se recomienda la conformación de equipos de respuesta rápida que se encargarían de realizar una intervención temprana en aquellos pacientes que muestren un deterioro clínico importante con el objetivo de prevenir el paro cardiaco ( figura 1.2 ) ( 1 , 6 ).

Primer eslabón: Vigilancia y prevención.

Segundo eslabón: Reconocimiento y activación del sistema de respuesta a emergencias.

Tercer eslabón: RCCP de calidad.

Cuarto eslabón: Desfibrilación rápida con desfibrilador externo automático (DEA).

Quinto eslabón: Soporte vital avanzado y cuidados posparo cardiaco.

Figura 1.2. Cadena de la supervivencia intrahospitalaria

Fuente: Elaboración propia.

Reanimación básica

Ante la presencia de una potencial víctima, la secuencia de respuesta establecida es:

•Asegurar la escena: revisar el entorno donde se encuentra el paciente y que este no afecte por riesgos reales o potenciales al primer respondiente.

•Examinar al paciente: se debe abordar al paciente estableciendo su estado de conciencia mediante contacto táctil, sonoro y visual. Esta intervención debe tomar menos de 10 s. De manera concomitante, se puede verificar el pulso a nivel carotídeo y activar el servicio de emergencias llamando al 123 (número único de seguridad y emergencias [NUSE]) o el código azul o similar determinado por el servicio hospitalario. Siempre se debe solicitar un desfibrilador ( 6 ).

De acuerdo con lo anterior, puede haber tres escenarios:

•Respiración y pulso presentes, no hay paro, se debe dejar al paciente en posición de recuperación y continuar vigilándolo y evaluándolo cada 2 min.

•Si la respiración está ausente y el pulso presente, hay paro respiratorio; se debe ventilar cada 6 s y verificar pulso cada 2 min. Si existe la sospecha de sobredosis por opiáceos, administrar 0,4 mg de naloxona intramuscular o 2 mg intranasal ( 7 ).

•Si no hay respiración ni pulso, se hace diagnóstico de PCR y se inician compresiones y ventilaciones; en ese orden, con una relación 30:2 limitando las interrupciones a menos de 10 s y verificando cada 2 min. El desfibrilador se usa inmediatamente esté disponible.

La reanimación de alta calidad sigue siendo esencial para mejorar los resultados. Se deben asegurar compresiones torácicas de profundidad adecuada (aproximadamente 5 cm pero no más 6 cm en adultos) con una frecuencia de 100 a 120/min. Cuando se administren ventilaciones, se debe emplear 1 s insuflando con un volumen suficiente para evidenciar que el tórax se eleve. La relación entre estas debe ser 30:2. Como se explicó en la fisiopatología de PCR, existe la posibilidad de realizar reanimación sin ventilaciones, o bien porque el proveedor no esté entrenado y no sabe realizar las ventilaciones, o bien por situaciones de riesgo biológico. Así, las recomendaciones se resumen en la figura 1.3.

Figura 1.3. Algoritmo para reanimación básica en pacientes adultos

Fuente: Elaboración propia.

Con respecto a la terapia eléctrica, es la única capaz de revertir un paro cardiaco debido a taquicardia o fibrilación ventricular, pero debe ir siempre acompañada de maniobras de compresión y ventilación. Por cada minuto que el paciente sufra de un ritmo susceptible de desfibrilación sin intervención, se disminuye la posibilidad de supervivencia hasta en un 10%; por tanto, se debe implementar de manera temprana (5-7).

El DEA es un computador portátil que analiza el electrocardiograma del paciente y emite mensajes visuales y auditivos recomendando, si es el caso, administrar una descarga. Luego de este proceso, el aparato entrará en reposo automático y cada 2 min iniciará un nuevo análisis y hará una sugerencia de acuerdo con el ritmo presente (6,8).

El desfibrilador manual es capaz de generar energía seleccionada por el usuario. Cuenta con un monitor que muestra el ritmo cardiaco para ser interpretado y de acuerdo con esto una acción del operador. Se recomienda utilizar las dosis máximas según el fabricante. Con respecto a los sitios donde se posicionan los parches o las palas, deben individualizarse según la necesidad y pueden ser subclavicular derecha y línea axilar izquierda (la más recomendada), esternal anterior e interescapular posterior, media axilar derecha e izquierda, ápex cardiaco e infraescapular izquierda (6).

Se debe tener clara la diferencia entre cardioversión y desfibrilación, de modo que en la primera es menor la energía necesaria y debe ser realizada de manera sincrónica captando la presencia de la onda r en el electrocardiograma. Su uso en general está indicado en taquiarritmias inestables, mientras que la desfibrilación lo está en ritmos de paro (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) (6,7). A efectos de este capítulo, todo lo que se refiera a terapia eléctrica en PCR hace referencia a desfibrilación (tabla 1.1).

Reanimación avanzada

Manejo de la vía aérea

El manejo inicial consiste en despejarla con maniobras manuales como la de frente-mentón o la triple maniobra (recomendada cuando hay sospecha de lesión cervical). Para mantenerla permeable, se cuenta además con cánulas oro o nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos como la máscara laríngea y el tubo endotraqueal, que permite succionar secreciones, administrar un adecuado volumen corriente, suministrar algunos medicamentos y con el uso del neumotaponador aislar la vía aérea protegiéndola de la aspiración de contenido gástrico. Es importante resaltar que idealmente el tiempo máximo que se debe tomar para cualquier maniobra que requiera la suspensión de las compresiones es de máximo 10 s (9-11). La profundización sobre cada maniobra para permeabilizar la vía aérea, el manejo y la colocación de dispositivos de vía aérea definitiva se tratan en otros capítulos de este libro.

Tabla 1.1. Resumen de los componentes de RCP de alta calidad para proveedores SVB

SVB: soporte vital básico; NUSE: número único de seguridad y emergencias; DEA: desfibrilador externo automático.

Fuente: Elaboración propia.

Ventilación

Se recomienda administrar un volumen suficiente que permita la expansión torácica con una frecuencia de 10/min, eso es 1 cada 6 s. La fracción inspirada inicial de oxígeno será del 100% para luego ajustarla según los gases arteriales.

Cuando se usa el dispositivo máscara-bolsa, el reanimador debe administrar un volumen de 6 a 8 ml/kg de volumen corriente manteniendo la relación compresión-ventilación 30:2. Inclusive, antes de que se logre manejar de manera avanzada la vía aérea, se ventila una vez cada 6 s sin interrupción de las compresiones (11).

Circulación

Se evalúa la calidad de las compresiones y el ritmo cardiaco, se obtiene acceso venoso o intraóseo, se toman muestras de sangre y se administran medicación y líquidos a necesidad.

Para un adecuado manejo, se deben considerar los diagnósticos diferenciales, incluso la historia y los antecedentes clínicos enfocándose y tratando las causas subyacentes. Las causas más frecuentes que llevan a un paciente a PCR están resumidas con la nemotecnia de las 5H y las 5T (11): hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones (acidosis), hipo o hipercalemia e hipotermia: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, tóxicos, tromboembolismo pulmonar, trombosis coronaria.

Monitoría de la reanimación

Se evalúa el ritmo cardiaco con la verificación pulso y la electrocardiografía. La medición del CO2 espiratorio como reflejo del gasto cardiaco permite evidenciar la calidad de la reanimación y se relaciona con el pronóstico. Un valor por debajo de 10 mm Hg es un pobre indicador, y aunque no está establecido un valor óptimo, cifras por encima de 30 mm Hg sugieren retorno de la circulación. La medida de presión arterial diastólica por debajo de 20 mm Hg sugiere que se deben optimizar las compresiones. La presencia de onda pletismográfica en el pulso oxímetro sugiere circulación (tabla 1.2) (12).

Tabla 1.2. Puntos clave en reanimación cardiocerebropulmonar

Fuente: Elaboración propia.

Los cuatro ritmos del paro

Desfibrilables

Taquicardia ventricular

Son tres o más latidos de origen ventricular (complejos QRS anchos) y frecuencia mayor de 100/min. Esta puede ser con pulso o sin él (figura 1.4).

Fibrilación ventricular

Ritmo caótico originado por los ventrículos donde es imposible identificar cualquier onda. No genera gasto cardiaco. Puede ser gruesa o fina dependiendo de la amplitud de la onda, de modo que esta última es de peor pronóstico, ya que es la expresión de deterioro energético cardiaco (figura 1.5).

Figura 1.4. Taquicardia ventricular

Fuente: Matiz H, Gómez, Gómez A. Anatomía y fisiología cardiacasaplicadas a la electrocardiografía. En Soporte vital básico y avanzado. Bogotá: Distribuna; 2007. p. 47-63.

La única terapia que revierte estas enfermedades (TV/FV) es la desfibrilación manual o automática. Se deben usar las dosis máximas posibles inmediatamente estén disponibles y se continúan las maniobras. Después de 2 min se reevalúa el ritmo, y de ser necesario, se administra una nueva descarga, y simultáneamente se puede aplicar epinefrina 1 mg intravenosa o intraósea, y así cada 3-5 min. Si a pesar de estas intervenciones luego de tres desfibrilaciones no hay respuesta, se puede agregar al tratamiento como antiarrítmico amiodarona 300 mg. Se puede repetir otra dosis de 150 mg 3 a 5 min después. Una alternativa es el uso de lidocaína de 1 a 1,5 mg/kg repitiendo dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg. Como siempre, se deben tener en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales de las 5H y las 5T (9,10,12).

Cada 2 min se reevalúa al paciente; si hay cambio de ritmo o presencia de pulso, se debe seguir con el algoritmo adecuado de acuerdo con cada caso (9,10,12).

No desfibrilables

Actividad eléctrica sin pulso

Puede observarse algún tipo de actividad eléctrica organizada pero que no genera gasto cardiaco.

Asistolia. Representa la ausencia de actividad eléctrica ventricular. Para su diagnóstico, es fundamental comprobar la adecuada posición de los electrodos, aumentar la ganancia del monitor y evaluarla en más de una derivación (figura 1.6).

Figura 1.5. Fibrilación ventricular

Fuente: Matiz H, Gómez, Gómez A. Anatomía y fisiología cardiacas aplicadas a la electrocardiografía. En Soporte vital básico y avanzado. Bogotá: Distribuna; 2007. p. 47-63.

El manejo es con las maniobras de compresión/ventilación (100 a 120 compresiones/10 ventilaciones en 1 min), se administra 1 mg de epinefrina intravenosa o intraósea cada 3 a 5 min, luego deben administrarse 20 cm³ de solución salina y se eleva la extremidad. Cada 2 min se verifica el pulso, se observa el monitor y se evalúa la calidad de la reanimación.

Siempre se deben enfocar los esfuerzos en identificar las causas del paro (9,10,12) (figura 1.7).

Figura 1.6. Asistolia

Fuente: Matiz H, Gómez, Gómez A. Anatomía y fisiología cardiacas aplicadas a la electrocardiografía. En Soporte vital básico y avanzado. Bogotá: Distribuna; 2007. p. 47-63.

Cuidados posparo

La severidad de la lesión posterior al paro depende de factores como la exposición a hipoxemia, isquemia y la lesión por reperfusión, los cuales pueden empeorar si no se identifican y tratan activamente sus causas desencadenantes.

Existen recomendaciones generales con el fin de mitigar los efectos del paro que se describen a continuación (13,14):

•En pacientes con paro de etiología cardiaca, se recomienda realizar angiografía coronaria de emergencia posterior a la recuperación del paro encontrando asociaciones positivas entre la intervención coronaria percutánea y la supervivencia/evolución funcional favorable.

•Mantenimiento de presión arterial normal (evitar una presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg y presión arterial media inferior a 65 mm Hg). No existen valores exactos sugeridos, pero se conoce que la hipotensión posparo se asocia a una mortalidad más elevada y a una menor recuperación funcional.

•Manejo específico de la temperatura con cifras que oscilan entre 33 y 36 °C sin encontrar diferencias significativas entre estos dos valores, a fin de orientar el rango según el diagnóstico del paciente, por ejemplo, en caso de edema cerebral o convulsiones 33 °C o en caso de sangrado 36 °C; así también se deben controlar activamente episodios febriles.

•Desde el punto de vista ventilatorio, mantener la normocarbia (ETCO 2 30-40 o PaCO 2 35-45 mm Hg) es uno de los objetivos en el posparo, así como evitar la hipoxia y mantener oximetría del 94%, o en casos en los cuales esta última no se pueda monitorizar, hacerle seguimiento con gases arteriales.

•Considerar de forma temprana como potencial donante de órganos a todo paciente con diagnóstico de muerte cerebral posterior a paro cardiaco, teniendo en cuenta que el pronóstico neurológico se realiza a las 72 h.

•Es importante realizar un seguimiento posparo evaluando alteraciones cognitivas y emocionales, secuelas físicas y proveer información al paciente y a la familia sobre la rehabilitación.

Figura 1.7. Algoritmo de los ritmos del paro

Fuente: Elaboración propia.

Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

Debe considerarse en cualquier víctima la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (Ovace) cuando súbitamente deja de respirar, se torna cianótico y pierde la conciencia. Puede suceder de manera contraria en la que la alteración de conciencia puede generarse por el desplazamiento de la lengua hacia atrás, como en el PCR. Este tema se trata con mayor profundidad en el capítulo de reanimación pediátrica, ya que, como se ha señalado, la principal causa del paro en el adulto es cardiaca (15,16).

Puntos clave

Las siguientes recomendaciones constituyen puntos clave para recordar de esta revisión:

•Entrene a reanimadores legos y realice actualización frecuente y evaluación de la calidad de la reanimación, así como la disponibilidad de dispositivos y medicamentos necesarios para reanimación con adecuado funcionamiento.

•Identifique rápidamente al paciente en paro y active tempranamente el sistema de emergencias con el fin de mejorar la calidad en la atención del paciente.

•Realice RCP de alta calidad con compresiones a frecuencia de 100 a 120 latidos por minuto, con mínimas interrupciones a una profundidad de por lo menos 5 cm para restablecer la circulación espontánea y para la supervivencia con una buena función neurológica.

•Un nivel bajo de EtCO 2 en pacientes intubados al cabo de 20 min de RCP se asocia a una probabilidad muy baja de reanimación. La capnografía debe hacer parte de la monitorización durante la reanimación y es fundamental en el abordaje multimodal para decidir cuándo poner fin a la reanimación.

•Tenga presente los cuidados posparo como un factor para mejorar la supervivencia a largo plazo en pacientes sometidos a RCP.

•Diagnósticos como la sobredosis de opioides y la intoxicación por anestésicos locales requieren un manejo con naloxona y emulsiones lipídicas como tratamiento adicional al soporte básico.

Referencias

1. Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. Part 4: Systems of Care and Continuous Quality Improvement 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(1):S397-S413.

2. Mancini ME, Diekema DS, Hoadley TA, et al. Part 3: Ethical Issues: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;32(18 Suppl 2):S383-96.

3. Escobar, J. Fisiopatología del paro cardiorrespiratorio: fisiología de la reanimación cardiopulmonar. Rev Chil Anest. 2012;41:18-22.

4. Hansen M, Schmicker RH, Newgard CD, et al. Time to epinephrin administration and survival from non shockable out of hospital cardiac arrest among childtren and adults. Circulation. 2018;137:2032-40.

5. Patel KK, Spertus JA, Khariton Y, et al. Association between promt defibrillation and epinephrine treatment with long term survival after in-hospital cardiac arrest. Circulation. 2018;137(19):2041-51.

6. Navarro Vargas R, Husbands Luque JS. Cadena de supervivencia. En Soporte vital básico: guía 2015. 5.ª ed. Bogotá: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación; 2016. p. 19-32.

7. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Part 5: adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S414-35.

8. Navarro Vargas R, Husbands Luque JS. Cadena de supervivencia. En Soporte vital básico: guía 2015. 5.ª ed. Bogotá: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación; 2016. p. 50-5.

9. The ACLS Cases. En Advanced cardiovascular life support (ACLS) provider manual. 16.ª ed. Dallas: American Heart Association; 2016. p. 46-9.

10. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S444-64.

11. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. 2017 American Heart Association focused update on adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018;137(1):e1-7.

12. American Heart Association. Aspectos destacados de la actualización de las Guías de la American Heart Association para RCP y ACE de 2015. Dallas: American Heart Association; 2015.

13. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European resuscitation council and European society of intensive care medicine 2015 guidelines for post-resuscitation care. Intensive care medicine. 2015;41(12):2039-56.

14. Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, et al. Part 8: post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S465-82.

15. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705.

16. Navarro Vargas R, Husbands Luque JS. En Soporte vital básico: guía 2015. 5.ª ed. Bogotá: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación; 2016. p. 51-69.

17. Matiz H, Gómez H. y Gómez A. Anatomía y fisiología cardiacas aplicadas a la electrocardiografía. En Soporte vital básico y avanzado. Bogotá: Distribuna; 2007. p. 47-63.

2

Manejo inicial de ritmos cardiacos anormales

Martha Beatriz Delgado Ramírez

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesora asociada, directora del Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad

Javeriana.

María de la Paz Echeverri Lombana

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Verónica Echeverri Mallarino

Médica anestesióloga, Hospital Universitario San Ignacio.

Pedro Arturo Hurtado Peña

Médico anestesiólogo, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesor ad honorem, Pontificia Universidad Javeriana.

Wilman Efraín Mendiola Peña

Médico anestesiólogo cardiovascular, Hospital Universitario San Ignacio.

Profesor ad honorem, Pontificia Universidad Javeriana.

Diagnóstico electrocardiográfico

El electrocardiograma (ECG) es un registro gráfico de las fuerzas eléctricas producidas por el corazón en relación con el ciclo cardiaco, considerando que es un músculo que genera contracción automática de forma rítmica (1,2). La identificación de las arritmias más comunes en el trazado electrocardiográfico requiere una aproximación sistemática que descarte paso a paso las diferentes alternativas diagnósticas. En situaciones de emergencia, si bien el ideal es contar con monitorización continua a través del visoscopio conectado mediante electrodos, una mirada rápida del trazado electrocardiográfico se logra a través del contacto con las palas del desfibrilador, pero de forma temporal (1,2).

Para una mejor comprensión de los hallazgos electrocardiográficos, se sugiere revisar la anatomía del sistema de conducción cardiaco y relacionar esta con cada una de las ondas y los segmentos del ECG (1,2).

En términos generales, para la identificación de arritmias, es necesario seguir los siguientes pasos (3-5):

•Buscar la presencia de onda P.

•Analizar si el ritmo es regular o irregular.

•Analizar si el complejo QRS es ancho o angosto.

•Recordar los límites de frecuencia para cada arritmia.

•Recordar el rango de valores normales para los segmentos e intervalos del ECG.

•Correlacionar con los hallazgos clínicos en el paciente (presencia o no de pulso, signos de inestabilidad hemodinámica como hipotensión o pérdida de la conciencia).

•Observar la respuesta al masaje carotídeo (estímulo vagal) o a ciertos medicamentos cuando sea pertinente ( 3 - 5 ).

Con el chequeo detallado de estos aspectos, es posible identificar sin equivocación la mayoría de las arritmias. Los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes en situaciones de emergencia son los siguientes:

I. Bradicardia sinusal: se identifica por la presencia de ondas P normales, siempre antes del complejo QRS, con intervalo PR