Normas de cirugía digestiva

Por Nicolás Jarufe Cassis y Fernando Pimentel Müller

El Departamento de Cirugía Digestiva de la Facultad de Medicina de la Pontifica Universidad Católica de Chile pone a disposición de los cirujanos y de alumnos de pre y postgrado, los algoritmos de conducta para el estudio y tratamiento de las patologías más importantes y frecuentes en el área. Este libro reúne la experiencia clínica de muchos años, la que ha sido sometida a una revisión permanente en reuniones clínicas y comprobada en la práctica de diversas generaciones de profesores y alumnos.

• Idioma: Español
• Editorial: Ediciones UC
• Fecha de lanzamiento: 1 ene 2014
• ISBN: 9789561414075

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Problemas postoperatorios frecuentes

PROBLEMAS POSTOPERATORIOS FRECUENTES

En la evaluación de todo paciente quirúrgico debe contemplarse la posibilidad de ocurrencia de complicaciones postoperatorias, por lo que se debe tener presente que cualquier desviación de la evolución esperable del paciente operado, debe alertar sobre una posible complicación.

Las complicaciones pueden producirse por diversas causas que se pueden encontrar en:

•  Enfermedad primaria (situación clínica que derivó en la cirugía)

•  Enfermedades médicas concomitantes

•  Problemas en el tratamiento quirúrgico o médico

•  Etiologías no relacionadas (por ejemplo, apendicitis aguda en paciente operado del estómago)

El primer paso en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias es la prevención primaria, es decir, realizar todas aquellas actividades que vayan en pos de minimizar la incidencia y gravedad de las complicaciones. De tal forma podemos intervenir en tres niveles distintos:

Preoperatorio: Analizar opciones quirúrgicas y anestésicas. Anticipar posibles complicaciones. Antibióticos o terapia anticoagulante profiláctica.

Intraoperatorio: Monitorización adecuada. Técnica quirúrgica meticulosa con atención en los detalles. Evitar tiempo quirúrgico excesivo.

Postoperatorio: Monitorización para detectar y corregir anormalidades precozmente. Prevenir complicaciones con kinesiterapia, deambulación precoz y soporte nutricional adecuado.

Existe un porcentaje de pacientes que pueden presentar complicaciones postoperatorias aun cuando se hayan realizado todos los esfuerzos para prevenirlas. Dichas complicaciones postoperatorias se pueden clasificar de la siguiente forma:

•  Complicaciones de la herida operatoria

•  Complicaciones respiratorias

•  Complicaciones cardiovasculares

•  Complicaciones metabólicas

•  Complicaciones psiquiátricas

•  Complicaciones específicas del procedimiento quirúrgico

Fiebre Post operatoria

Un problema frecuente en la evolución postoperatoria del paciente es la aparición de febre, la que puede estar explicada por múltiples mecanismos. Hablamos de febre clínicamente significativa, con temperatura mayor a 38 °C.

Determinar la causa requiere una evaluación detallada del paciente: historia clínica buscando infecciones preexistentes, transfusiones perioperatorias, drogas, uso de catéter, detalles del procedimiento quirúrgico, etcétera.

Examen físico, herida operatoria, examen pulmonar, abdominal, sitios de catéter, piel, extremidades inferiores (trombosis venosa profunda). Laboratorio según hallazgos clínicos.

El tiempo de inicio de la febre en relación a la cirugía tiene valor diagnóstico.

Fiebre perioperatoria: Infección preexistente, reacción transfusional, reacción a drogas, hipertermia maligna.

Fiebre dentro 24 horas: Atelectasia, infecciones necrotizantes de la herida (streptocócica o por clostridium).

Fiebre 24 a 72 horas: Complicaciones respiratorias o problemas relacionados a catéteres. Causas no infecciosas como atelectasia persistente o trombosis venosa profunda son comunes. Neumonía, trombofebitis séptica también ocurren.

Fiebre después de las 72 horas: La evidencia indica que la febre después del tercer día, y por más de 48 horas, es probablemente de origen infeccioso. Infección urinaria (3-5 días), herida operatoria (5-10 días), abscesos abdominales y filtraciones anastomóticas (4-7 días); ocasionalmente la trombosis venosa profunda se acompaña de febre (5-7 días).

Infecciosas

•  Infección herida operatoria

•  Neumonía

•  Infección urinaria

•  Trombofebitis supurativa

•  Abscesos

•  Peritonitis

•  Colecistitis aguda

•  Faringitis, sinusitis

•  Parotiditis

•  Bacteremia

•  Candidiasis

•  Endocarditis

•  Hepatitis

•  Diarrea infecciosa

No infecciosas

•  Atelectasia

•  Trombofebitis

•  Reacción transfusional

•  Drogas

•  Pancreatitis

•  Deshidratación

•  Traumatismo encéfalo craneano (TEC)

•  Infarto miocárdico

•  Cáncer

•  Embolia pulmonar

•  Tirotoxicosis

•  Insuficiencia suprarrenal

•  Feocromocitoma

•  Crisis de gota

Complicaciones de la herida operatoria

a) Dehiscencia: La dehiscencia de la herida corresponde a la separación de la aponeurosis y las capas más profundas de una herida abdominal. Puede ser cubierta cuando no existe separación de la piel o expuesta (evisceración) cuando existe separación de la piel con visión directa del contenido intraabdominal. Si bien la tasa de dehiscencia es muy variable (0,5%-3%), guarda estrecha relación con factores generales del paciente, como la edad (a mayor edad, mayor riesgo), estado nutritivo, presencia de ascitis, atelectasia o tos en el postoperatorio, obesidad, etcétera, y factores locales de la herida como hemorragia, infección, material de sutura excesivo y técnica quirúrgica defectuosa.

Suele presentarse como la salida de líquido serohemático por la herida, lo que tiende a ocurrir en los siguientes cinco días posteriores a la operación. Un gran número de dehiscencias pasan inadvertidas clínicamente y solo se manifestan tardíamente como una hernia incisional, aun habiendo ocurrido en el período postoperatorio inmediato. El tratamiento de la dehiscencia dependerá del estado clínico del paciente y de la magnitud de la rotura aponeurótica. En los casos de evisceración se debe realizar una resutura en pabellón y en aquellos casos en que la dehiscencia esté cubierta, es decir, si exposición directa de contenido intraabdominal, se puede tratar conservadoramente con fajas, asumiendo el costo de una hernia incisional que se podrá reparar en un segundo tiempo con el paciente en mejores condiciones.

b) Infección: La infección de la herida operatoria se produce por la colonización bacteriana y posterior sobrecrecimiento en la herida, con síntomas locales y sistémicos. La mayoría de las heridas se colonizan durante el acto operatorio, pero solo unas pocas desarrollarán infección. La bacteria más frecuente es el Staphylococcus aureus y microorganismos residentes de la piel, pero dependiendo del procedimiento quirúrgico se pueden encontrar microorganismos entéricos (bacilos Gram Negativos, enterococos, estreptococos hemolíticos, etcétera). La frecuencia de infección de la herida es variable y depende de su tipo, las que se clasifican en cuatro grupos:

a) Herida limpia: herida atraumática, electiva, que no ingresa a aparato respiratorio, digestivo o genitourinario, cerradas en forma primaria y sin transgresión de la técnica quirúrgica. Se relaciona con una tasa de infección de entre 1% y 3%.

b) Herida limpia-contaminada: herida electiva en que existe apertura de aparato respiratorio, digestivo y/o genitourinario o con mínima transgresión de la técnica. Se relaciona con una tasa de infección de entre 4% y 8%.

c) Herida contaminada: herida traumática reciente (< 6 h), con trans-gresión importante de la técnica (por ejemplo, derrame de contenido intestinal) o que se accede sobre un sistema en presencia de infección (por ejemplo, vía biliar con colangitis). Se reporta una tasa de infección de entre 14% y 18%.

d) Herida sucia-infectada: herida con evidencia de infección bacteriana aguda sin pus, drenaje de absceso a través de herida limpia o herida traumática con tejido desvitalizado, cuerpo extraño, contaminación fecal o mayor a 6 horas. Se relaciona con una alta tasa de infección que puede alcanzar hasta el 40%.

En la prevención de la infección de la herida operatoria es fundamental la adecuada técnica quirúrgica y el uso de la profilaxis antibiótica de acuerdo al tipo de herida.

La profilaxis antibiótica se recomienda en todos aquellos procedimientos que implican un alto riesgo de infección; por ejemplo, la implantación de material protésico, cirugías prolongadas, cirugías que implican gran destrucción de tejidos, cirugías de zonas contaminadas. En general, un esquema profiláctico efectivo debe orientarse contra aquellos gérmenes que con mayor frecuencia causan infección, y su papel es disminuir el número de microorganismos por debajo de los niveles que causan infección, más que eliminarlos completamente. Las dosis preoperatorias deben ser colocadas 30-60 minutos antes de la incisión.

Una vez producida la infección de la herida operatoria el