Anestesiología: Apúntes para el médico general

Por Varios autores

Este libro explica los principios básicos de la anestesiología de una forma concisa y clara, con el fin de familiarizar a estudiantes de medicina y profesionales de la salud con los instrumentos y métodos más generales del campo

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Pontificia Universidad Javeriana
• Fecha de lanzamiento: 15 mar 2012
• ISBN: 9789587166439

Varios autores

<p>Aleksandr Pávlovich Ivanov (1876-1940) fue asesor científico del Museo Ruso de San Petersburgo y profesor del Instituto Superior de Bellas Artes de la Universidad de esa misma ciudad. <em>El estereoscopio</em> (1909) es el único texto suyo que se conoce, pero es al mismo tiempo uno de los clásicos del género.</p> <p>Ignati Nikoláievich Potápenko (1856-1929) fue amigo de Chéjov y al parecer éste se inspiró en él y sus amores para el personaje de Trijorin de <em>La gaviota</em>. Fue un escritor muy prolífico, y ya muy famoso desde 1890, fecha de la publicación de su novela <em>El auténtico servicio</em>. <p>Aleksandr Aleksándrovich Bogdánov (1873-1928) fue médico y autor de dos novelas utópicas, <is>La estrella roja</is> (1910) y <is>El ingeniero Menni</is> (1912). Creía que por medio de sucesivas transfusiones de sangre el organismo podía rejuvenecerse gradualmente; tuvo ocasión de poner en práctica esta idea, con el visto bueno de Stalin, al frente del llamado Instituto de Supervivencia, fundado en Moscú en 1926.</p> <p>Vivian Azárievich Itin (1894-1938) fue, además de escritor, un decidido activista político de origen judío. Funcionario del gobierno revolucionario, fue finalmente fusilado por Stalin, acusado de espiar para los japoneses.</p> <p>Alekséi Matviéievich ( o Mijaíl Vasílievich) Vólkov (?-?): de él apenas se sabe que murió en el frente ruso, en la Segunda Guerra Mundial. Sus relatos se publicaron en revistas y recrean peripecias de ovnis y extraterrestres.</p>

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Javeriana

Capítulo 1

Introducción a la reanimación

cerebrocardiopulmonar.

Visión general del Soporte Vital

Básico (SVB) y Avanzado (SVA)

Martha Beatriz Delgado Ramírez*

Antonio José Bonilla Ramírez**

Claudia Rocío Silva***

Paula Camila Murcia****

Angélica Fajardo E.*****

Introducción

El siguiente texto tiene como finalidad Introducir y a la vez crear la inquietud en el lector en el estudio de la reanimación cerebrocardiopulmonar (RCCP). Proporcionará conceptos básicos actualizados para la adquisición de habilidades y conocimientos en reanimación cerebrocardiopulmonar básica y avanzada, como:

La importancia del establecimiento temprano de las maniobras de reanimación cuya finalidad es aumentar las esperanzas de sobrevida de los pacientes minimizando e, incluso, evitando el daño cerebral.

Determinar los algoritmos que permiten dar una respuesta organizada ante situaciones de paro cardíaco y ante otras condiciones que pueden amenazar la vida del paciente.

Principios para identificar la disfunción cardíaca, detectable en los patrones electrocardiográficos en situaciones de Reanimación.

El que lea este capítulo no debe dar por revisado o agotado el tema y mucho menos debe considerar que posee las habilidades y conocimientos necesarios para realizar una reanimación adecuada y esto va para todos los lectores, desde los denominados legos (la gente del común) hasta las personas con entrenamiento en cualquier campo de la medicina.

El aprendizaje de la RCCP, es como el de toda la ciencia, un proceso continuo e interminable que requiere compromiso e interés por parte del que la estudia e involucra conceptos teóricos y prácticos dentro de esquemas mentales precisos que se desarrollan en un contexto clínico.

Solo el hecho de estar involucrado constantemente en situaciones de reanimación como es el caso de los médicos de manejo prehospitalario y de urgencias, el constante repaso y revisión de los conceptos según la evidencia y la práctica de habilidades en contextos simulados, hará que estemos realmente entrenados en reanimación.

El objetivo de los protocolos y algoritmos de reanimación es establecer un acuerdo general sobre la manera de llevar a cabo el soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA), con base en las actualizaciones realizadas por American Heart Association (AHA) y International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) con el fin de crear políticas que organicen la atención brindada a los pacientes que se encuentran en situaciones de riesgo o colapso cardiovascular. 

Es importante recalcar la calidad de las maniobras de reanimación, pues de la rapidez y efectividad de las mismas, la oportunidad de sobrevivir puede llegar a ser de 3 sobre cada 10 personas que presentan un paro cardiorespiratorio.

Adquirir las habilidades que permitan llevar a cabo exitosamente una reanimación y liderarla dependerá de una adecuada integración entre los conceptos teóricos introducidos aquí, la profundización de cada uno de los temas y la posibilidad de desarrollar las habilidades en contextos simulados inicialmente y reales posteriormente.

El Soporte Vital Básico (SVB)

El escenario inicial de la mayoría de los eventos potencialmente fatales es la comunidad. El primer paso en la reanimación de adultos y, especialmente en la de niños, debe ser la organización de los sistemas de respuesta y la prevención, que se logra mediante la educación continua y reevaluación de conceptos básicos sobre las principales causas de mortalidad, así como las acciones a seguir en caso de que la vida de alguien esté en riesgo. En esta medida el médico interno o el médico rural está llamado a liderar la organización en reanimación en su comunidad y en su servicio de atención primaria.

En el ámbito prehospitalario, la educación del individuo del común es fundamental a la hora de organizar un sistema de emergencias médicas (SEM), el detonante de una respuesta será la identificación de una potencial situación crítica y, para hacerlo, se requieren conocimientos básicos del evento así como de los mecanismos que generan la respuesta. 

En el ámbito hospitalario resulta aplicable el mismo concepto, el personal encargado del cuidado de los pacientes así como obviamente los médicos deben estar familiarizados con el SEM (código azul intrahospitalario) un grupo de personas e insumos coordinados para responder prontamente a cualquier evento de reanimación dentro de las instituciones de salud. 

Para cumplir con lo anterior se ha acuñado desde hace ya más de dos décadas el concepto de Cadena de supervivencia que como su nombre lo indica es un conjunto de cinco eslabones conformados por actitudes y actividades interrelacionadas que constituyen una respuesta coordinada en los escenarios de reanimación. Gráfica N° 1.

Gráfica N° 1. Cinco eslabones de la cadena de supervivencia. 

Primer eslabón. Acceso precoz o temprano: reconocimiento temprano de la emergencia y activación SME o sistema médico de emergencias. En nuestro caso particular, luego de identificar el evento, el SME en Bogotá puede activarse mediante el número 123. En el ámbito intrahospitalario se habla de activar un código (ejemplo, código azul), que busca a través de un lenguaje no común, alertar al personal médico sin crear pánico en el ambiente. 

Segundo eslabón. RCP precoz: consiste en la aplicación de los pasos iniciales de Circulation, Breathing, Airway (CAB) (antiguo ABC primario) que será tratado más adelante en detalle. Es importante destacar las maniobras de compresión y ventilación a cargo del personal entrenado así como las de compresión solamente para el lego (RCP) antes de pensar en el desfibrilador; especialmente cuando el paciente lleva más de 4 minutos en paro sin recibir ningún tipo de atención o el paro fue no presenciado; ya que su realización temprana optimiza el pronóstico de supervivencia. 

Tercer eslabón. Desfibrilación precoz: la desfibrilación temprana ha demostrado mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes con paro secundario a taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular, tanto que se piensa que los desfibriladores automáticos externos deben estar al alcance de la comunidad, en lugares públicos como aeropuertos, estadios o centros comerciales así como dentro de los hospitales. Según las guías de la AHA del 2010, si se llega tarde al sitio donde está la víctima (4 minutos o más) se debe realizar RCP por 2 minutos (cinco ciclos de 30:2) antes de desfibrilar, pues con estas compresiones cardíacas se logra dar flujo y precarga al ventrículo izquierdo para que este responda positivamente a la descarga eléctrica.

Se realiza una descarga de 360 julios si el desfibrilador es monofásico o de 200 julios si el desfibrilador es bifásico, si se desconoce el tipo de onda del desfibrilador se recomienda iniciar con la máxima carga posible; posterior a la descarga se continuará con las compresiones durante 2 minutos (cinco ciclos de 30:2).

Cuarto eslabón. Soporte vital avanzado precoz: consiste en el paso a maniobras avanzadas (CAB secundario) sin suspender el masaje cardíaco y evaluándolo constantemente; estas maniobras son realizadas por personal entrenado. En principio en el ambiente intrahospitalario se podría llegar a este eslabón de manera más rápida pero nunca saltando los eslabones anteriores. 

Quinto eslabón. Cuidados post reanimación: este nuevo eslabón es la continuación del cuidado postparo que busca mantener la estabilidad hemodinámica del paciente para optimizar el pronóstico neurológico mediante el control de la temperatura y así garantizar el traslado a un centro hospitalario o a la unidad de cuidado intensivo, sin el riesgo de una falla multiorgánica. 

La estandarización de la información referente a las maniobras relacionadas con la cadena de supervivencia permite que se hable un mismo idioma a la hora de responder y así garantizar que la coordinación de la cadena y del equipo involucrado se traduzca en mejores resultados. 

CAB (antiguo ABC) primario

Hace referencia a un conjunto de maniobras básicas que deben ser llevadas a cabo de manera organizada y cronológica, con el fin de identificar y dar solución a problemas que pueden perpetuar el estado de paro. 

La realización de estas maniobras puede ser llevada a cabo por personal paramédico o legos, no requiere medicamentos ni monitoría sofisticada a diferencia del ABC secundario. En las guías actuales se hace énfasis en la utilización de solo las manos en el soporte vital básico para personal no entrenado. 

El orden para el desarrollo de estas maniobras es el siguiente:

Asegure la escena, confirme que el lugar es seguro para usted, no convierta un escenario de una víctima en un escenario con dos víctimas, siendo la segunda usted. También podríamos interpretar este concepto desde el punto de vista de la bioseguridad, utilice guantes, batas, gafas e, idealmente, tapabocas durante la reanimación. 

El primer diagnóstico que se debe realizar es el de la inconsciencia (la víctima no responde, no se mueve) esta identificación no debe tardar más de 10 segundos. Alertar a la víctima en voz alta y con un estímulo táctil cuidadoso. 

Activar el Sistema Médico de Emergencia (SME) y solicitar un desfibrilador automático externo. Llame al 123, mantenga una comunicación clara y eficiente proporcionando o solicitando la información pertinente para lograr la llegada posterior de insumos y personal entrenado que llevará a cabo el SVA. Active el código intrahospitalario y asigne tareas específicas a las personas que lo rodean, defina quién tiene la posición de líder y sígalo. 

Se procede a realizar el CAB primario:

Circulación (C): luego de identificar claramente el colapso circulatorio y activar el SME o código azul, verifique el pulso (en menos de 10 segundos, no es indispensable si el colapso es evidente), en su ausencia clara, inicie de inmediato las compresiones cardíacas (5 ciclos de 30 compresiones por 2 ventilaciones), de buena calidad e ininterrumpidas, hasta que llegue el desfibrilador o la víctima recobre la circulación. La detección de pulso puede ser reemplazada por la ausencia de signos de circulación, tos, respiración regular o movimiento que nos debe llevar a iniciar el masaje de inmediato. 

Se debe monitorizar la calidad del masaje cardíaco, cuyas características son: 

Al menos 100 compresiones en 1 minuto. 

Comprimir 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax. 

Permitir el retroceso del volumen torácico entre compresión y compresión. 

Interrumpir el menor tiempo posible. 

Permeabilizar la vía aérea (A): maniobra de extensión de la cabeza vs. estabilización cervical y protrusión de la mandíbula. Durante la realización de esta maniobra es importante tener en cuenta la sospecha de trauma cervical que contraindica relativamente la extensión. 

Ventilar (B): al identificar la ausencia de ventilación o ventilación inefectiva, intercale dos ventilaciones cada 30 compresiones, el volumen corriente será efectivo si se ve el movimiento expansivo del tórax con las ventilaciones. 

Si la víctima no respira pero tiene pulso, se deben dar 10 a 12 ventilaciones por minuto para un adulto y de 12 a 20 ventilaciones por minuto en un niño o un lactante menor. 

Es importante recalcar que las ventilaciones no deben retrasar las compresiones torácicas. Por eso el cambio de ABC a CAB, ya que entre el 2005 y el 2010 con el cambio de 15:2 a 30:2 más el énfasis en el masaje, al parecer disminuyó la mortalidad en un 6%. 

Uso de Desfibrilador (convencional o DEA): se debe dar una sola descarga seguida de masaje 5 ciclos y evaluación; el ritmo y el pulso de la víctima deben ser valorados después de 5 ciclos de RCP (2 minutos). Cuando la desfibrilación es efectiva el corazón tarda unos minutos en reanudar su actividad de manera espontanea, por lo que las compresiones permiten que haya flujo al corazón, cerebro y otros órganos durante este lapso; igualmente cuando la descarga no es efectiva reanude las compresiones pues esto aumenta la probabilidad de tener éxito con la siguiente descarga. 

Los primeros dos puntos hacen referencia a la identificación y a la activación del SME, es decir, al primer eslabón de la cadena de supervivencia que en un escenario extrahospitalario consiste en evaluar el estado de conciencia del paciente observando su respuesta a la voz , al tacto o al estímulo fuerte pero cuidadoso para que en la siguiente acción, que es llamar al 123, pueda dar la mejor información posible, conservando la calma e interactuando de manera óptima con el Operador Telefónico de Emergencias (OTEM) al otro lado de la línea. En el caso intrahospitalario después de la identificación, el equivalente sería dar aviso al personal para que se active la respuesta en el servicio y acudan a la escena las personas competentes con los insumos necesarios. En muchas instituciones se habla de activar un código (ej. código azul) que no tiene otra finalidad que utilizar un lenguaje no común para alertar al personal médico sin crear pánico en el ambiente.

Gráfica N° 2. Algoritmo de Soporte Vital Básico. 

Desfibrilación

La desfibrilación es enviar una descarga eléctrica al miocardio con el fin de parar la actividad desorganizada de las células miocárdicas y, con esto, llevar a que las células de nodo sinusal retomen la actividad eléctrica organizada del corazón; se realiza a través de una descarga de 360 julios en desfibriladores monofásicos y de 200 julios en bifásicos. Se recomienda esta descarga en el tratamiento de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. 

Cardioversión eléctrica es enviar una descarga eléctrica sincrónica con el QRS con el fin de evitar el período refractario del ciclo cardíaco donde se puede producir una fibrilación ventricular; esta se lleva a cabo con dosis de energía más bajas, en el orden de 50 julios hasta 150 julios. Se recomienda en arritmias causadas por reentrada como taquicardia supraventricular inestable, fibrilación auricular inestable, flutter auricular inestable y taquicardia ventricular con pulso. 

Soporte Vital Avanzado (SVA)

A diferencia del SVB, en el SVA, el personal médico entrenado usa medicamentos y otras terapias con dispositivos sofisticados. Sin embargo, es importante recalcar que estas maniobras no deben interferir con la realización de las compresiones torácicas ya que ninguna de ellas reemplaza una RCP de alta calidad y una desfibrilación temprana. 

A - avanzado. Manejo avanzado de vía aérea: se habla de la intubación orotraqueal, sin embargo, es importante familiarizarse con dispositivos extraglóticos como máscaras laríngeas, tubo laríngeo o combitubos. 

B - avanzado. Verificación de la intubación y ventilación con suplencia de oxígeno: esto se logra a través del uso de capnógrafos y/o por auscultación de campos pulmonares. Una vez confirmada la intubación, las compresiones pueden hacerse de manera constante a razón de al menos 100 por minuto sin tener sincronía con las respiraciones, las cuales deben ser del orden de 8 a 10 por minuto.

Gráfica N° 3. Algoritmo del soporte vital avanzado. 

C - avanzado. continuar masaje de buena calidad, ininterrumpido, monitorizado, se debe establecer un acceso venoso/ interóseo para administrar líquidos y medicamentos apropiados para el ritmo diagnosticado. Pueden