Manual de urología esencial

Por Paulina Baquedano Droguett

El Manual de urología esencial es una completa y actualizada guía con los temas más relevantes en el área de la urología en adultos y niños.

Este texto describe las causas de las distintas patologías, sus características clínicas y toda la información necesaria para realizar un buen diagnóstico y aplicar el tratamiento más efectivo. Escrito en un lenguaje sencillo y con una orientación práctica, el presente manual es de extrema utilidad para alumnos de medicina, que cuentan con escasos textos en esta materia, y sirve también como apoyo para residentes y médicos generales que se enfrentan a patologías urológicas.

• Idioma: Español
• Editorial: Ediciones UC
• Fecha de lanzamiento: 30 mar 2016
• ISBN: 9789561420403

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Editora

CAPÍTULO 1:

EXPLORACIÓN CLÍNICA EN UROLOGÍA

Dr. Rodrigo González

La anamnesis completa y jerarquizada junto con un examen físico exhaustivo y detallado siguen constituyendo, actualmente, los pilares del diagnóstico de las patologías urológicas. La alta sensibilidad y especificidad de los cuestionarios estandarizados en una serie de enfermedades urológicas, ha hecho que sean considerados la base de su diagnóstico (uropatía obstructiva baja, incontinencia urinaria y disfunción eréctil entre otras). Por otro lado, los hallazgos del examen físico pueden ser tan categóricos que lleven al clínico a tomar decisiones terapéuticas quirúrgicas, incluso en ausencia de exámenes complementarios, siendo esta conducta avalada por guías clínicas como las Garantías Explícitas en Salud (GES), por ejemplo en el tumor testicular.

Anamnesis

Dolor en urología: Es fundamental obtener de parte del paciente una clara descripción de la forma de aparición del dolor, el horario de inicio, la asociación a gatillantes (por ejemplo actividad física, ingesta hídrica, alimentos, etcétera.), posiciones antiálgicas, irradiación, duración, carácter, síntomas neurovegetativos, entre otros síntomas.

Por frecuencia e importancia clínica describiremos algunos tipos de dolor específico:

• Cólico renal: Aparición de dolor en fosa lumbar muy intenso de carácter cólico, predominantemente de inicio nocturno o matutino asociado a síntomas neurovegetativos (náuseas, vómitos) y marcada agitación psicomotora. Además, presenta irradiación característica hacia distal y anterior, incluso comprometiendo el área genital (testículo en el hombre y labio mayor en las mujeres). El paciente no logra una posición antiálgica y, como diferencia fundamental con la lumbalgia de origen esquelética, no se asocia con movimientos o esfuerzos físicos como gatillantes de su inicio, ni presenta exacerbación marcada con ellos.

• Dolor pélvico o vesical: Su correcta interpretación requiere de una exhaustiva anamnesis, pues, junto con el dolor genital, suele estar asociado a mucha interpretación subjetiva del paciente. Especialmente relevante resulta definir el hábito intestinal y obtener una cartilla miccional idealmente (registro realizado por el paciente de sus horarios y volúmenes miccionales). Cabe recordar que en la pelvis se pueden manifestar síntomas del aparato digestivo, genital, urinario y músculo-aponeurótico perineal. El dolor vesical se origina por distensión aguda o por irritación de su mucosa. Se percibe a nivel suprapúbico como sensación de peso u opresión. A veces se puede irradiar al glande o al meato uretral en la mujer. Otras veces es durante la micción cuando se incrementa intensamente refiriendo el dolor entonces a nivel de toda la uretra. Característicamente en paciente con cistitis intersticial, el dolor adquiere un carácter continuo que se alivia con el vaciamiento vesical.

• Dolor prostático o prostatodinia: Surge como dolor perineal o rectal, presente en las afecciones agudas y como una sensación de pesadez en las afecciones crónicas. Tiene irradiaciones a escroto, periné y cara interna del muslo. En las infecciones agudas prostáticas el dolor aumenta con la micción. Es muy relevante poner atención si el paciente describe parestesias, déficit sensitivo, dolor urente o lacerante en la zona perineal porque pudiera ser manifestación de patología neurológica (atrapamiento o neuropatía del pudendo)

• Dolor uretral: Predominantemente se describe como ardor o dolor punzante. Se percibe en el tracto uretral localizado de manera difusa. Suele desencadenarse con la micción y aumentar durante esta. Cuando se asocia a descarga uretral se configura el diagnóstico de uretritis.

• Dolor testicular u orquialgia: La forma de aparición del dolor es crucial al momento de afrontar al paciente con orquialgia. El inicio brusco, matutino o nocturno en el contexto de un paciente pediátrico o adolescente hace sospechar una torsión testicular y es tan fuerte el factor predictivo positivo de esta condición que la decisión quirúrgica es válidamente apoyada solo en la anamnesis y examen físico. En los cuadros infecciosos epididimarios, también existe dolor intenso, progresivo en conjunto con signos inflamatorios locales (eritema y aumento de temperatura local), además de fiebre y ardor uretral. Aunque clásicamente el tumor testicular no se describe como un cuadro que se caracterice por orquialgia, hasta un tercio de los pacientes portadores de tumor testicular consulta por dolor moderado de instalación larvada. La patología inguinal; hernias, quistes del cordón y tendinopatías, también puede ser causa de orquialgia irradiada. Tal como la patología inflamatoria renal litiásica e infecciosa.

Especial atención debe prestarse a la coexistencia de síntomas músculo esqueléticos y neurológicos en pacientes con orquialgia de larga data debido a que los síndromes radiculares e incluso patologías desmielinizantes igual podrían originar esta molestia.

Breve glosario de términos semiológicos usados en urología

• Polaquiuria: Aumento de la frecuencia miccional, pero con un volumen disminuido.

• Poliuria: Es el incremento del volumen de orina de 24 horas, con ingesta líquida normal.

• Oliguria y anuria: Disminución del volumen de orina de 24 horas. Se considera oliguria si es menor de 700 cc. y anuria si es menor de 100 cc. al día.

• Nicturia: Aumento de la frecuencia miccional nocturna.

• Disuria: Cualquier dolor o molestia que se percibe durante la micción.

• Tenesmo vesical: Persistencia del deseo miccional imperioso a pesar de haber orinado recientemente.

• Incontinencia: Escape urinario involuntario de cuantía variable.

• Goteo postmiccional: Escape urinario involuntario producido inmediatamente posterior a la micción.

• Enuresis: La enuresis es la pérdida involuntaria de orina durante el sueño. Esto ocurre de forma fisiológica durante los primeros 2-4 años de vida.

• Neumaturia: Consiste en la emisión de gas mezclado con orina con la micción. Se suele acompañar de fecaluria, ya que la causa más frecuente es la presencia de una fístula digestivo-urinaria. También puede aparecer en la diabetes (la glucosa en la orina se descompone en CO2). En raros casos puede aparecer neumaturia en el curso de una cistitis por gérmenes productores de gas.

• Fecaluria: Es la emisión de orina mezclada con heces. Puede surgir en el curso de una fístula digestivo- urinaria.

• Hematuria: Es orina con sangre.

• Descarga uretral: Es una secreción en el meato uretral de modo espontáneo o debido a la compresión de la uretra. Debe consignarse su coloración, consistencia y cantidad.

Exploración física en urología

Tal como se insistió en relación a la anamnesis, en el examen físico urológico no debe descuidarse el resto de los aparatos y órganos, pues usualmente las patologías urológicas presentan manifestaciones sistémicas. De ahí la necesidad de evaluar detalladamente el examen físico general desde el nivel de conciencia del paciente (por ejemplo trastornos miccionales en deterioro de nivel de conciencia), la marcha (síndrome extrapiramidal y su relación con vejiga hiperactiva), las características de la piel (pálida en pacientes urémicos y portadores de cáncer avanzado, rubicunda en poliglobulia secundaria a tumor renal), la respiración (profunda en acidosis, estertorosa en hipervolemia secundaria a falla renal). En particular el examen físico urológico se rige por el mismo esquema descrito para los restantes sistemas.

A. Examen físico renal

Inspección: Habitualmente los riñones no logran advertirse a la inspección, salvo en tumores extensos y en pacientes particularmente enflaquecidos (tumores de Wilms en niños o enfermedad poliquística renal). A veces se observa enrojecimiento y edema en la perinefritis. Cuando hay un traumatismo renal puede verse un hematoma subcutáneo en el lado comprometido.

Palpación: Los riñones son difíciles de palpar. Cuando se palpa una masa en el riñón hay que pensar en tumor renal, hidronefrosis, poliquistosis renal, hematoma, absceso perirrenal o tumor derivado de las vías urinarias.

Auscultación: Debe hacerse si se sospecha estenosis de la arteria renal o fístulas arterio-venosa a ese nivel. Se puede advertir un soplo sistólico en inspiración.

B. Examen físico de la vejiga

No es posible palpar una vejiga que no esté distendida. Cuando la vejiga está muy distendida puede observarse y palparse una masa mate a la percusión prominente a nivel hipogástrico. Para distinguir una vejiga distendida de una masa sólida hipogástrica se explora al paciente antes y después de la micción. La palpación de un tumor vesical podría hacerse con un tacto bimanual, pero esto solo es posible con el paciente anestesiado.

C. Examen físico de los genitales externos masculinos

C1. Pene:

Evaluar el tamaño del pene y forma, posición y diámetro del meato uretral, y la presencia de lesiones en la piel del pene, glande, surco balano-prepucial y mucosa prepucial. Hay que palpar los cuerpos cavernosos descartando zonas induradas (enfermedad de Peyronie), la cara dorsal del pene y la uretra para determinar áreas dolorosas o con alteraciones de consistencia. Revisar lesiones cutáneas escrotales.

C2. Escroto y testículo: 

Inspección: La piel escrotal es rugosa, elástica y contráctil habitualmente más pigmentado que el resto de la piel del cuerpo. Al traccionar la piel se logra desplazar fácilmente de los planos profundos, pero cuando existen procesos inflamatorios genitales o tumores con diseminación local se pierde esta característica.

Revisar lesiones cutáneas escrotales. Determinar el número, forma y posición testicular El teste izquierdo habitualmente asume una ubicación más baja que el derecho, por la presión hidrostática mayor de la vena gonadal.

Palpación: Al examinar un testículo debe colocarse suavemente entre los dedos medio y anular de ambas manos a fin de exponerlo. La palpación se realiza con los dedos índice y pulgar poniendo particular atención en su textura lisa sin irregularidades y su consistencia elástica firme. De esta manera también se puede delimitar claramente el epidídimo adosado al teste en posición postero-lateral y las formaciones inflamatorias o quísticas con las que se pudiera encontrar (ver Figura 1-1).

C3. Tacto rectal:

Aporta información valiosa e irremplazable en la evaluación de un paciente con patología prostática. De hecho, es parte ineludible de la etapificación TNM (por el acrónimo inglés de tumor-nodes-metastases: tumor, ganglios, metástasis) del cáncer prostático. En todas las guías clínicas es parte fundamental del examen físico del paciente susceptible de tamizaje prostático y él que consulta por síntomas urinarios (ver Figura 1-2).

Figura 1-1

Palpación testicular

Figura 1-2

Tacto rectal, examen de glándula prostática

En cuanto a la técnica sugerimos la posición decúbito supino y en pacientes con obesidad mórbida la genupectoral. Realizar el examen a un paciente correctamente informado en un ambiente privado y tranquilo hace que el procedimiento sea bien tolerado. Al realizar el tacto hay que valorar varios aspectos:

• Esfínter: La falta de tonicidad puede traducir alteración neurológica a nivel periférico o central.

• Ampolla rectal: La mucosa debe ser evaluada ante la presencia de masa polipoidea, por lo que debe solicitarse estudio dirigido.

• Próstata: Sus características son las siguientes:

– Forma: tiene forma de castaña y pesa unos 20 gramos en condiciones normales en el adulto. Al tacto está constituida por dos lóbulos separados por un surco medio longitudinal.

– Consistencia: puede tener una consistencia gomosa (adenomatosa) o pétrea (hallazgo de sospecha de cáncer de próstata).

– Superficie: en condiciones normales debe ser muy lisa.

– Movilidad: normalmente se puede deslizar bajo la mucosa rectal. En tumores puede presentarse fija a planos profundos.

– Límites: límites laterales deben distinguirse bien.

– Simetría de ambos lóbulos.

– Dolor a la presión: en condiciones normales la exploración no debe despertar dolor, solamente deseo miccional en algunas personas.

• Vesículas seminales: No se logran palpar en condiciones normales. En caso de hacerlo sospechar lesiones quísticas o tumorales.

Exámenes complementarios en urología

Análisis de sangre

1. Función renal: Se determina por los niveles de urea y creatinina. También puede medirse mediante el Clearance de creatinina en orina de 24 horas.

2. Marcadores tumorales:

– APE: El antígeno prostático específico (APE) es un marcador tumoral de gran valor clínico. Permite determinar en qué grupo de riesgo de padecer cáncer de próstata se encuentra un paciente determinado. Sus resultados deben ser analizados en el contexto de edad, niveles anteriores, síntomas urinarios y tamaño prostático. Mayor información sobre su uso clínico se desarrollará en el capítulo destinado a cáncer prostático.

– β-HCG y alfa fetoproteína: La subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana y la alfa fetoproteína son marcadores tumorales testiculares de mucha utilidad en el diagnóstico, etapificación, pronóstico y seguimiento de pacientes con cáncer testicular.

3. Hemograma - VHS: El hemograma con velocidad horaria de sedimentación (VHS) sigue siendo una brújula para el clínico. Las distintas series celulares expresadas permiten evaluar la repercusión de múltiples enfermedades. En varios estudios multivariados para determinar pronósticos en tumores urológicos, el hematocrito y la VHS constituyen factores de gran peso estadístico.

Examen de orina

La recolección de la muestra es fundamental para el análisis de los resultados:

– Varón: Retracción del prepucio y limpieza del glande recolectando el segundo chorro de la micción y en la primera orina de la mañana. El examen de orina de primer chorro es útil en varones para el estudio de disuria y uretritis.

– Mujer: Lavado cuidadoso de los genitales externos y recolección de la orina (igual que en el varón) rechazando lateralmente los labios vulvares.

– En el niño: En menores de 3 años tras el lavado de genitales se adhiere un recolector sobre una superficie limpia y se recolecta la orina. Cuando se necesite una muestra más representativa o en casos especiales debe recurrirse a la obtención de la orina con una sonda fina transuretral o a la punción suprapúbica.

1. Análisis físico-químico:

– Densidad: Es un dato sencillo para valorar la hidratación del paciente e incluso puede sugerir falla renal (valor normal 1003 - 1030).

– pH urinario: Dato importante para el manejo de litiasis (valor normal 3,6 - 8,0).

– Proteínas: Útil en el contexto de estudio de hematuria, pues la proteinuria masiva en muestra aislada es altamente sugerente de hematuria glomerular (valor normal < 0,5 g/día).

– Glucosa: Puede llevar al diagnóstico de diabetes descompensada.

– Hemoglobina. Positivo en caso de hematuria micro y macroscópica.

– Nitritos: Positivo en caso de infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea.

2. Examen del sedimento urinario:

– Leucocitos: La presencia de leucocitos o piocitos (leucocitos alterados) en cifras superiores a 5-9 por campo, además de bacteriuria plantea el diagnóstico de infección urinaria. Cuando haya leucocituria persistente con urocultivo negativo (leucocituria aséptica) se puede plantear el diagnóstico de sospecha de tuberculosis genitourinaria. Los pacientes litiásicos también pueden tener piuria.

– Hematíes: Se clasifica como hematuria microscópica a un recuento superior a 5 glóbulos rojos por campo. Los hematíes alterados en forma probablemente proceden del glomérulo (nefropatías), en cambio los hematíes morfológicamente normales hacen sospechar un origen tumoral renal o urotelial.

– Células epiteliales: Su presencia es normal.

– Cilindros: Los cilindros son elementos figurados que se producen en los túbulos distales y colectores a partir de la proteína de Tamm-Horsfall, que se secreta en el asa de Henle. No se observan en el sedimento urinario normal.

- Cilindros hialinos: sin repercusión patológica.

- Cilindros hemáticos: indican glomerulopatía.

- Cilindros leucocitarios: sugieren nefritis intersticial.

- Cilindros granulosos: se producen por descamación epitelial y no tienen significado patológico.

- Cilindros grasos: aparecen en las proteinurias masivas (síndrome nefrótico).

- Cilindros pigmentarios: contienen bilirrubina o hemoglobina.

– Cristales: Pueden aparecer en condiciones normales. Los cristales de cistina y fosfato-amónico-magnésico siempre indican patología. Su aparición está muy relacionada con el pH urinario.

3. Urocultivo

Se considera que un recuento de unidades formadoras de colonias mayor a 100.000 es diagnóstico de infección urinaria. En caso de recuentos menores, pero con una sintomatología sugerente, también se establece el diagnóstico y subsecuente tratamiento. Con el aumento en la tasa de resistencia antimicrobiana de los gérmenes urinarios es crucial ajustar el tratamiento antibiótico según antibiograma.

Estudios complementarios por métodos de imagen

Como revisamos previamente el correcto afrontamiento anamnéstico y examen físico con que evaluemos al paciente, permitirán formular con precisión las preguntas clínicas relevantes para tomar decisiones terapéuticas. Y es en relación a estas preguntas precisas que seleccionaremos el examen de imagen más adecuado. La selección de la exploración de imagen debe estar en singular riesgo, sensibilidad y especificidad del examen para la patología o el cuadro clínico en particular.

• Ecotomografía: Examen ultrasonográfico sin contraindicación formal, pero operador dependiente. Permite realizar una buena aproximación inicial en la evaluación del parénquima renal, testicular y pared vesical. Es el examen de elección asociado a Doppler en patología testicular.

• Radiografía renal y vesical simple: Estudio radiológico que requiere preparación intestinal y es practicado en decúbito supino. Es una alternativa para el estudio del cólico renal. Su proyección debe ser desde T10 hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis.

– Marco óseo (con especial atención a las imágenes osteolíticas).

– Otras formaciones de densidad cálcica (litiasis, adenopatías, placas de ateroma).

– Líneas del psoas: su borramiento puede traducir ocupación por tumores o colecciones.

– Siluetas renales: hay que analizar tamaño (deben tener una longitud máxima de 3-3,5 cuerpos vertebrales).

– Sombras del gas intestinal.

Difiere de la radiografía de abdomen simple básicamente en la posición del paciente y la preparación intestinal.

• Pielografía de eliminación o urografía intravenosa: Examen radiológico que usa contraste intravenoso, obteniendo placas seriadas que muestran las distintas fases del paso del contraste por el sistema urinario. Está indicado en el estudio anatómico del cálices, pelvis y uréteres teniendo como condición necesaria y excluyente una buena función renal y ausencia de alergia al medio de contraste.

• Uretrocistografía miccional seriada: Opacificación bajo radioscopia de uretra y vejiga a través de una sonda Foley que se coloca en la vejiga. Cuenta con una fase pasiva o de llenado y otra activa o miccional, en la que se pide al paciente orinar. Es el examen de elección en patologías como reflujo vesicoureteral, trauma uretral y vesical, y lesiones o estenosis de uretra.

• Ureteropielografía retrógrada: Consiste en la opacificación del tracto urinario por vía ascendente, mediante un catéter que se instala por vía endoscópica, que canula el orifico ureteral. Está indicado en el estudio de dilatación del sistema excretor que no puede ser estudiado con métodos que usen medio de contraste intravenoso o en pacientes que requieran instrumentalización de la vía urinaria superior por obstrucción.

• Pielografía directa o percutánea: Es en una punción eco-guiada con aguja hasta uno de los cálices y la inyección de contraste opaco a ese nivel.

Al igual que la ureteropielografía retrógrada tiene como indicación principal la contraindicación de realización de una pielografia o una urografía por tomografía computarizada (Urotac), o en pacientes con resultados poco precisos con estas técnicas. Tiene como condición necesaria la presencia de hidronefrosis.

• Angiografía: Consiste en la punción con catéter de una arteria a fin de opacificar el árbol vascular directamente con medio de contraste. Este procedimiento se está llevando a cabo hoy en día, con objetivos diagnósticos y terapéuticos en varias patologías urológicas como; estenosis de la arteria renal y el trauma renal.

• Tomografía axial computarizada (TAC):

– Pielotac: Tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis sin contraste, que actualmente es el examen de elección para el cuadro clínico de cólico renal.

– TAC: Tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis con contraste, un examen que utiliza contraste intravenoso y que cuenta con fase arterial y venosa, que permite determinar las características de lesiones parenquimatosas renales. Examen de elección para el tumor renal y de la glándula adrenal.

– Urotac: Examen que emplea contraste intravenoso y que se diferencia del anterior en las fases vasculares y una fase tardía de eliminación, con la que cuenta el Urotac que lo hace el examen de elección en el estudio de lesiones de cálices, pelvis y uréter.

• Resonancia nuclear magnética (RM): Examen de electromagnetismo cuyo principal uso en urología es en el estudio de patología de piso pélvico y últimamente en la etapificación más precisa de pacientes con cáncer prostático.

• Cintigrama renal: Examen de medicina nuclear. Se administra un radioisótopo intravenoso que se concentra y filtra a nivel renal. En la gammacámara se determina el decaimiento de la radiactividad en forma diferencial en ambos riñones lo que traduce función diferencial (cintigrama renal estático). Al administrar un diurético y comparar la velocidad del decaimiento radiactivo, se puede estimar una obstrucción de la vía urinaria (cintigrama renal dinámico). El cintigrama renal estático es el examen de elección para estimar la función renal diferencial, y el dinámico; el examen de elección para objetar cuantitativamente la obstrucción de la vía urinaria alta.

Referencia

1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters, C,. Campbell-Walsh: Urología. 9ª ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2008 (4 tomos).

CAPITULO 2:

EVALUACIÓN MEDIANTE IMÁGENES

DEL APARATO GENITOURINARIO

Dra. Claudia Otárola U., Radiología

Introducción

La evaluación mediante imágenes juega un rol indispensable en el diagnóstico y manejo de las enfermedades urológicas, puesto que una gran proporción de estas patologías no son posibles de evaluar mediante el examen físico. El campo de la radiología diagnóstica evoluciona constantemente, particularmente las técnicas de tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM), lo que permite que las imágenes obtenidas del sistema genitourinario sean cada vez más precisas.

Los objetivos de este capítulo son presentar las distintas técnicas de imágenes utilizadas habitualmente para evaluar el sistema genitourinario y sus principales indicaciones, así como ejemplificar algunas alteraciones frecuentes.

1. Radiografía renal y vesical simple

Es una radiografía en sentido anteroposterior del abdomen y de la pelvis con el paciente de pie, que incluye desde los polos renales superiores hasta la sínfisis del pubis. Este examen requiere una preparación previa, con el fin de disminuir el gas y contenido intestinal que se superpone a las sombras renales.

Es posible definir forma, posición y tamaño renal, además detecta calcificaciones intraabdominales, ya sean cálculos que se sobreproyecten al sistema urinario (ver Figura 2-1), o calcificaciones extraurinarias, tales como litiasis vesicular, flebolitos, calcificaciones arteriales, etcétera.

Figura 2-1

Radiografía renal y vesical simple. Se identifica una imagen con densidad cálcica sopreproyectada a la sombra renal izquierda (flecha), compatible con un cálculo.

Previo a la utilización generalizada de las técnicas tomográficas (TAC y RM) la radiografía renal simple fue el examen de elección en pacientes con dolor agudo en el flanco, principalmente en casos de sospecha de litiasis urinaria. Además era la herramienta disponible para el diagnóstico de lesiones tumorales renales, que se manifiestan como una alteración en el contorno de la sombra renal.

Su principal limitante es la baja sensibilidad, particularmente en la detección de litiasis no supera el 60%, lo que fundamentalmente depende del tamaño y composición del cálculo, así como también influye la presencia de gas y contenido intestinal, y la sobreproyección de estructuras óseas y de partes blandas.

Por lo anteriormente descrito en la actualidad la utilidad de este estudio está limitada a la monitorización de pacientes con litiasis urinaria ya diagnosticada mediante otra técnica de mayor complejidad, y para el control de la posición de catéteres instalados en la vía urinaria (ver Figura 2-2).

Figura 2-2

Radiografía renal (a) y vesical simple (b). Se identifica una imagen densa lineal que se proyecta al trayecto del uréter izquierdo (flechas), que corresponde a un catéter doble J.

2. Pielografía de eliminación

Es el estudio mediante radiografía simple del sistema urinario en el cual se administra medio de contraste yodado endovenoso y se obtienen imágenes seriadas, lo que permite una mejor definición anatómica. Inicialmente se saca una radiografía renal y vesical simple, para detectar calcificaciones proyectadas a la vía urinaria. Posteriormente se adquieren imágenes a los 30-60 segundos de inyectado el contraste, el cual al ser excretado por vía glomerular impregna de modo homogéneo el parénquima (fase nefrográfica), lo que permite definir con mayor detalle su morfología. El tamaño renal se analiza en forma comparativa, habitualmente es similar a la altura de 3 ó 4 vértebras, y el hilio renal se encuentra normalmente a la altura de L2-L3. La ausencia de impregnación de un segmento renal puede traducir la presencia de una lesión cortical (ver Figura 2-3). Finalmente se obtienen múltiples imágenes a partir de los 3 minutos, cuando el contraste opacifica de manera progresiva cálices e infundíbulos, pelvis renal, uréteres y la vejiga (fase de excreción), donde es posible detectar hidronefrosis, y defectos de llenado de la vía urinaria, si bien este hallazgo puede ser inespecífico y corresponder tanto a una lesión tumoral, como a cálculos o coágulos (ver Figura 2-4). Las indicaciones específicas de este examen también han disminuido significativamente desde el uso generalizado de la tomografía computarizada y resonancia magnética, previamente se utilizaba para definir anatomía y en forma secundaria estimar la función renal.

Figura 2-3

Pielografía de eliminación en fase de eliminación, centrada a nivel de cálices y pelvis renal. Se observa un defecto redondeado en la impregnación del riñón izquierdo (flecha), que comprime los cálices adyacentes. En este caso corresponde a un quiste renal.

Figura 2-4

Pielografía de eliminación en fase excretora, se identifica un sistema excretor derecho normal (flecha). En la pelvis y uréter proximal izquierdo se observan múltiples defectos redondeados (flecha), que correspondían a coágulos, en un paciente con hematuria.

3. Uretrocistografía miccional retrógrada

Es el estudio de la vejiga y de la uretra mediante la administración de medio de contraste yodado en forma retrógrada a través de una sonda vesical. Se inyecta medio de contraste para distender el lumen de la vejiga, lo que permite evaluar la regularidad de sus paredes y defectos intraluminales, que pueden estar determinados por cálculos, coágulos, neoplasias vesicales o crecimiento prostático, entre las causas más frecuentes. Posteriormente el paciente debe orinar el contraste con el fin de opacificar el lumen de la uretra, permitiendo evaluar la presencia de estenosis, divertículos, etcétera. En pacientes adultos se emplea para evaluar estenosis uretral y en traumatismos pelvianos, para descartar una ruptura vesical o uretral. En los niños se utiliza fundamentalmente en caso de infecciones de la vía urinaria en que se sospecha la presencia de reflujo vesicoureteral, el cual se hace especialmente evidente durante la micción y se clasifica desde grado I a grado V según su extensión y severidad (ver Figura 2-5).

Figura 2-5

Uretrocistografía miccional retrógrada en un niño con reflujo vesicoureteral bilateral. Se visualiza la vejiga llena de contraste (flecha), de morfología normal. Además se observa paso de medio de contraste en forma retrógrada hacia ambos uréteres, que alcanza hasta su tercio proximal (flechas).

4. Ecotomografía y estudio con Doppler color

Es el estudio mediante emisión de ondas de ultrasonido generadas por transductores que transforman la energía eléctrica en sonido y viceversa. Las ondas de