Bases Anatomopatológicas De La Enfermedad Quirúrgica: Tomo Ii

Por Eduardo Vázquez Valdés

Principios de fisiopatologa quirrgica

Actualmente, en la mayora de las escuelas de Medicina y durante las residencias mdicas, se acostumbra tener para cada materia, un libro de texto nico, el que frecuentemente es traducido de una lengua ajena al castellano. Los autores hemos pensado que el estudio de la Ciruga General, requiere no slo poder repetir algo escrito en una sola fuente de informacin, y menos que sea ajena a nuestro medio, sino que esta especialidad, al igual que las dems quirrgicas, obliga a un proceso ordenado de razonamiento, que dote al cirujano de una visin panormica, basada en la informacin suficiente, que le permita entender el por qu de las enfermedades a las que se enfrenta en su prctica cotidiana.

Esta obra, precisamente pretende sumarse al arsenal bibliogrfico del estudioso de la ciruga, para hacerle agradable el aprendizaje, dotarle de suficientes elementos para facilitar su quehacer cotidiano y, sin duda, proporcionarle no slo de principios para simplificar el proceso diagnstico, sino para justificar el tratamiento que le va a ofrecer a su paciente.

Nos sentiremos ms que satisfechos si alcanzamos a despertar su curiosidad ms all del contenido del texto, para verse obligado a complementarlo, con otras fuentes de informacin, as como imgenes, tratamientos, tcnicas quirrgicas etc.; es decir si logramos inquietarlo a seguirse preguntando por qu?

Perohabremos, sin duda, superado nuestro propsito si adems, conseguimos con ello, el que se maraville al descubrir los recovecos del inmenso universo que es la ciruga.

• Idioma: Español
• Editorial: Palibrio
• Fecha de lanzamiento: 4 ago 2011
• ISBN: 9781463301217

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Copyright © 2011 por Eduardo Vázquez Valdés.

Número de Control de la Biblioteca del Congreso de los EE. UU.:   2011913499

ISBN: Tapa Dura              978-1-4633-0120-0

ISBN: Tapa Blanda           978-1-4633-0122-4

ISBN: Libro Electrónico   978-1-4633-0121-7

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CONTENIDO

TOMO II

CAPÍTULO 13

Nariz, Boca, Faringe Y Cuello.

Consideraciones generales.

Embriología.

Malformaciones congénitas.

Región nasosinusoidal.

La cavidad oral.

Laringe.

Nervios laríngeos.

Alteraciones funcionales.

El síndrome de Horner

Los dientes.

Alteraciones dentales.

Lesiones tumorales de boca, faringe, laringe y cuello.

Las mandíbulas.

Consideraciones generales.

Lesiones odontogénicas.

Lesiones quísticas de las mandíbulas.

Lesiones neoplásicas de las mandíbulas.

Neoplasias benignas de origen odontógeno.

Tumores odontogénicos malignos.

¿Cáncer de la pulpa dental?

Tumoraciones malignas no odontógenas.

Lesiones especiales de la mandíbula.

Lesiones tumorales de la faringe y esófago cervical.

Lesiones de las glándulas salivales.

Benignos.

Malignos.

Linfadenopatía cervical maligna.

CAPÍTULO 14

La Mama.

Formación y desarrollo.

Anatomía quirúrgica.

Anomalías congénitas y de desarrollo.

Manejo de la masa palpable del seno.

Examen manual completo.

Recursos de imagen.

Estudios tisulares.

Secreción a través del pezón.

Inflamaciones.

Cambios benignos misceláneos.

Cambios relacionados con el embarazo.

Quistes.

Otras lesiones proliferantes benignas.

Lesiones epiteliales benignas.

Neoplasias mioepiteliales.

Neoplasias fibroepiteliales benignas.

Tumores mesenquimatosos benignos.

Proliferaciones linfo-histiocíticas (enfermedad de Rosai-Dorfman).

Mastopatía diabética fibrosa.

Tumores filoides.

Lesiones malignas.

Consideraciones generales.

Lesiones de alto riesgo.

Criterios generales diagnósticos de malignidad.

Diseminación del cáncer de la mama.

Ganglio centinela.

Receptores de estrógenos y progesterona.

Variedades histológicas.

Tumores poco frecuentes del tejido mamario.

Tumores malignos no epiteliales.

Algunas consideraciones terapéuticas actuales.

Tratamientos específicos.

Sobrevivientes de cáncer de mama.

La mama masculina.

Otras masas en las mamas masculinas.

Neoplasias malignas en la mama masculina.

CAPÍTULO 15

El Tórax

Consideraciones embriológicas y anatómicas del tórax.

Embriología.

Generalidades anatómicas.

Patología de la pared torácica.

Defectos congénitos de la pared.

El diafragma.

Anormalidades de los tejidos de la pared torácica.

Lesiones malignas de la pared torácica.

Enfermedades de la pleura.

Infecciones de la pleura.

Inflamaciones no específicas y fibrosis de la pleura.

Derrames pleurales misceláneos no vasculares.

Fibrotórax y pulmón atrapado.

Lesiones y neoplasias benignas o limítrofes de la pleura.

Lesiones malignas.

Neumotórax.

Enfermedades pleurales misceláneas y raras.

Patología traqueo-bronquial y pulmonar no neoplásica.

Malformaciones congénitas.

Traquea, bronquios y esófago.

Traquea y bronquios.

Esófago.

Pulmones.

El enfisema lobar congénito

Enfermedades generales del árbol traqueo-bronquial y pulmones.

Árbol traqueo-bronquial

Obstrucción.

Los pulmones.

Enfermedades ocupacionales y ambientales del pulmón.

Embolismo pulmonar.

Infecciones pulmonares.

Neumonías.

Neumonías en pacientes inmunocomprometidos.

Infecciones pulmonares por micobacterias.

Tuberculosis.

Lesiones pulmonares por micobacterias no tuberculosas.

Neumonitis y neumonía por aspiración.

Neumonías no infecciosas.

Patología neoplásica traqueo-bronquial y pulmonar.

Masas del mediastino.

Masas de origen tímico.

Timomas.

Carcinomas del timo.

Masas de células germinales.

Bocio mediastinal.

Adenoma paratiroideo mediastinal.

Linfoma mediastinal primario.

Emergencias torácicas por cáncer.

Mediastinitis fibrosante.

Enfermedades del esófago torácico.

Consideraciones anatómicas.

Síntomas de la enfermedad esofágica.

Recursos disponibles para el estudio de la enfermedad esofágica.

Malformaciones congénitas.

Constricciones, anillos y estenosis.

Cuerpos extraños en el esófago.

Lesiones esofágicas.

Divertículos esofágicos.

Enfermedad por reflujo gastro-esofágico.

Otras causas de esofagitis.

Alteraciones motoras y sensoriales.

Tumores del esófago.

CAPÍTULO 16

El Abdomen (1)

Pared abdominal y cavidad peritoneal.

Principios embriológicos y anatómicos.

Sistema celular neuroendócrino.

Irrigación arterial del intestino.

Drenaje venoso del tubo digestivo.

Defectos congénitos.

Alteraciones del conducto onfalo-mesentérico y de la pared.

Malformaciones del estómago y duodeno.

Defectos congénitos del intestino medio.

Defectos congénitos del intestino posterior.

Defectos congénitos del hígado, vías biliares y páncreas.

Defectos congénitos del bazo.

Enfermedades del ombligo y la pared abdominal.

Ombligo.

Pared abdominal.

Hernias de la pared abdominal anterolateral

Existen diferentes formas de clasificar a las hernias.

Lesiones de la pared abdominal.

El peritoneo.

Neoplasias peritoneales.

Estómago y duodeno.

Recursos para su estudio clínico.

Patología gástrica.

Enfermedad ácido-péptica y cáncer gástrico.

Otras lesiones tumorales gástricas.

Otras lesiones infecciosas del estómago.

Otras alteraciones gástricas.

Patología duodenal.

Patología quirúrgica yeyuno-ileal.

Enfermedades de origen genético (desarrollo).

Enfermedades inflamatorias e infecciosas.

Obstrucción del yeyuno-ileon

Tumores del yeyuno-íleon.

Patología quirúrgica del colon, recto y ano.

Enfermedades inflamatorias del colon.

Enfermedades infecciosas del colon.

Enfermedades del apéndice vermiforme.

Lesiones neoplásicas del colon y recto.

Síndromes poliposos hamartoides.

CC-R sindrómico.

Enfermedades del canal anorectal

Patología benigna.

Lesiones tumorales.

CAPÍTULO 17

El Abdomen (2)

El hígado.

Generalidades.

Hígado y hemostasia.

Hipertensión portal

Esquistosomiasis.

Síndrome de Budd-Chiari.

Hipertensión porto-pulmonar.

Encefalopatía hepática

Insuficiencia hepática aguda

Edema cerebral

Síndrome hepato-renal

Insuficiencia hepática crónica

Síndrome hepato-renal

Síndrome hepato-pulmonar.

Carcinoma hepatocelular.

Enfermedad alcohólica del hígado.

Enfermedad grasa no alcohólica del hígado.

Las hepatitis.

Hepatitis autoinmune

Colangitis esclerosante

Hígado y enfermedades metabólicas.

Enfermedad de Wilson

Polineuropatía amiloide familiar.

Hemocromatosis.

Ictericia.

Respuesta del hígado a la inflamación.

Sepsis y colestasis.

Otras causas de colestasis.

Infecciones no virales del hígado.

Infecciones bacterianas del hígado.

Infecciones hepáticas por ricketsia.

Infecciones hepáticas por espiroquetas.

Colangitis bacteriana aguda.

Abscesos hepáticos piógenos.

Infecciones hepáticas por micobacterias.

Infecciones hepáticas por parásitos.

Infecciones hepáticas por helmintos.

Infecciones hepáticas por hongos.

Neoplasias hepáticas.

Neoplasias hepáticas benignas.

Neoplasias hepáticas malignas primarias.

Las vías biliares.

Litiasis biliar y sus consecuencias.

Patología biliar no relacionada con cálculos

Neoplasias del árbol biliar.

El bazo.

Complicaciones posesplenectomía

Infartos esplénicos.

Lesiones intraparenquimatosas del bazo.

Quistes esplénicos.

Peliosis

Abscesos esplénicos.

CAPÍTULO 18

El Retroperitoneo.

Pared abdominal posterior.

El páncreas.

Anatomía básica.

Lesiones pancreáticas no tumorales.

Fibrosis quística.

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crónica

Lesiones tumorales del páncreas.

Lesiones quísticas del páncreas.

Neoplasias quísticas benignas.

Neoplasias quísticas malignas y premalignas.

Lesiones sólidas del páncreas.

Tumores sólidos benignos del páncreas.

Entre los inflamatorios, se encuentra la pancreatitis autoinmune

Lesiones y tumores sólidos benignos del páncreas.

Neoplasias pancreáticas intraepiteliales.

Tumores malignos del páncreas.

Los riñones y uréteres.

Los riñones.

Desarrollo embrionario.

Anatomía quirúrgica del riñón.

Los uréteres.

Malformaciones congénitas reno-ureterales.

Enfermedades quísticas renales genéticas

Otras lesiones quísticas renales.

Hidronefrosis.

Litiasis renal.

Infecciones renales.

Trauma renal

Neoplasias renales.

Neoplasias renales benignas.

Neoplasias renales malignas.

Insuficiencia renal.

Disfunción renal aguda.

Enfermedad glomerular

Enfermedad tubulo-intersticial

Disfunción renal crónica.

Uremia.

Hipertensión reno-vascular.

Lesiones retroperitoneales varias.

CAPÍTULO 19

La Pelvis.

Consideraciones generales anatómicas y de su desarrollo.

Particularidades anatómicas generales.

Consideraciones embriológicas.

Embriogénesis de la reproducción sexual.

Consideraciones anatómicas particulares.

La vejiga urinaria.

La uretra.

La próstata.

Conducto deferente.

Vesículas seminales

Los conductos eyaculadores.

El útero.

Las trompas uterinas.

El ovario

La vagina.

El clítoris

El testículo.

El pene.

Malformaciones congénitas.

Alteraciones del desarrollo sexual.

Gonadectomía.

La uretra.

Anomalías mullerianas.

Anomalías neonatales misceláneas.

Enfermedades de la vejiga.

Divertículos vesicales.

Cálculos vesicales.

Cuerpos extraños en la vejiga.

Hernia vesical.

Infecciones e inflamaciones urinarias bajas.

Lesiones tumorales de la vejiga urinaria.

Lesiones vesicales tumorales benignas.

Las lesiones que semejan tumores, son de diversa naturaleza.

Lesiones tumorales benignas de la vejiga.

Lesiones tumorales malignas de la vejiga.

El uraco

La próstata

Prostatitis

Cálculos en la próstata

Hiperplasia prostática benigna

Cáncer de próstata

Las vesículas seminales

Conductos eyaculadores

La uretra.

Artritis reactiva

Abscesos periuretrales.

Divertículos de la uretra.

Enfermedad constrictiva de la uretra

Cálculos uretrales.

Prolapso uretral

Neoplasias uretrales.

El pene.

El prepucio.

Dermatosis de la piel del pene.

Enfermedad de Peyronie.

El priapismo

Neoplasias del pene

El clítoris.

El escroto y su contenido.

Patología de la piel del escroto.

Enfermedades benignas de la piel del escroto.

Enfermedades malignas de la piel del escroto.

La túnica vaginal.

El plexo pampiniforme.

El conducto deferente.

El epidídimo

Los testículos.

Enfermedades inflamatorias del testículo.

Alteraciones del descenso testicular.

Lesiones tumorales del testículo.

Tumores seminomatosos.

Tumores no seminomatosos.

Tumores no germinales.

Linfoma.

Leucemia.

Neoplasias raras testiculares primarias.

Metástasis.

Microlitiasis testicular.

La vulva.

Glándulas de Bartolino

Glándulas de Skene

Neoplasias sólidas de la vulva.

La vagina.

El utero.

El cuello del utero.

Lesiones benignas del cuello uterino.

Lesiones malignas del cuello del útero.

El cuerpo del útero.

Enfermedades del endometrio.

Enfermedades del músculo liso del utero

Los anexos del útero.

Las trompas uterinas.

Lesiones de los ovarios.

Tumores del ovario

Neoplasias benignas del ovario.

Neoplasias malignas de los ovarios.

Dr. Eduardo Vázquez Valdés.

Graduado como Médico, Cirujano y Partero en 1970, de la Escuela de Medicina de la actual Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP). Realizó estudios de especialidad en el Reino Unido y el Instituto Nacional de Enfermedades de la Nutrición Salvador Zubirán, obteniendo el grado de Especialista en Cirugía General, otorgado por la División de Estudios Superiores de la Universidad Nacional Autónoma de México. Ha sido certificado por los Consejos Mexicano de Cirugía General y de Gastroenterología, fungido como presidente de las Sociedades de Cirugía General y Gastroenterología del Estado de Puebla, así como Fellow del Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo (Reino Unido) y del Colegio Americano de Cirujanos, representante del Consejo Mexicano de Cirugía General en la entidad poblana, miembro del Colegio y la Sociedad de Cirugía General de Puebla, así como académico de la Academia Mexicana de Cirugía. Además de haber fungido como Profesor de pregrado de la BUAP y de la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla (UPAEP), ha sido profesor de la División de Post Grado del Área de la Salud (DEPAS) de la BUAP, en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de la propia BUAP, al que también sirvió como Jefe de la División de Investigación y Coordinador General (director) del mismo. También se ha desempeñado como cirujano general en el Hospital General del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social Manuel Ávila Camacho, Instructor del Curso Avanzado de Apoyo Vital al Paciente Traumatizado (ATLS), Coordinador del Programa Poblano de Trasplantes, y Secretario de Salud del Estado de Puebla. Ha publicado varios artículos en diversas revistas medico quirúrgicas del país y el extranjero y participado como Editor del Manual de Terapéutica Quirúrgica y Procedimientos de Urgencia publicado por el Gobierno del Estado de Puebla (2002). Actualmente se desempeña como cirujano del Programa de Cirugía Extramuros de los Servicios de Salud del Estado de Puebla.

Dr. Jaime Manuel Justo Janeiro.

Graduado en 1980 como Médico Cirujano y Partero de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), realizó estudios de especialidad en Cirugía General en el Hospital Central Ignacio Morones Prieto bajo el auspicio académico de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, obteniendo el grado de Especialista en Cirugía General. También cursó la Maestría de Ciencias Médicas e Investigación, graduándose con honores obteniendo el grado de Maestro, otorgado por la División de Estudios de Postgrado del área de la Salud de la Facultad de Medicina de la BUAP. Ha sido certificado y re certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General A.C., así como Presidente de las Sociedades de Cirugía y de Cirugía Endoscópica de Puebla y actualmente Presidente del Colegio de Cirugía General del Estado de Puebla, Fellow del Colegio Americano de Cirujanos y del Colegio Internacional de Cirujanos y miembro de los capítulos México de ambos organismos. También se ha distinguido como integrante de las Asociaciones Mexicana de Cirugía General y Mexicana de Cirugía Endoscópica, habiendo participado como Consejero por el estado de Puebla del Consejo Mexicano de Cirugía General, A.C., y examinador del mismo organismo. Se ha desempeñado como Cirujano general en los Hospitales de Especialidades del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado de Puebla (ISSSTEP), y del Hospital Universitario de Puebla (HUP). Ha sido Coordinador del Registro Estatal de Trasplantes y publicado varios artículos de su especialidad en diversas revistas médico-quirúrgicas en el país y el extranjero, así como algunos capítulos en libros, además de haber participado como coeditor del Manual de Terapéutica Quirúrgica y Procedimientos de Urgencias editado por el Gobierno del Estado de Puebla (2002) y del libro de Autoevaluación y Repaso, editado por el Consejo Mexicano de Cirugía General, A.C. (2009).

Actualmente, el Dr. Justo Janeiro, se desempeña en la Facultad de Medicina de la BUAP donde funge como profesor Titular de pregrado en Cirugía, de la que también forma parte del Padrón de investigadores (2008-2012); además es Maestro del Postgrado en Cirugía General de la DEPAS en el Hospital General Dr. Eduardo Vázquez Navarro de los Servicios de Salud del Estado de Puebla, en donde también es el responsable del programa de trasplantes, campo en el que ha sido un pionero en su estado de residencia.

Dr. Jesús Lorenzo Aarún Ramé.

Graduado como Médico Cirujano y Partero de la Escuela de Medicina de la BUAP en 1971, realizó estudios de especialidad en el Hospital General de México, obteniendo el grado de Especialista en Cirugía General otorgado por la División de Estudios Superiores de la UNAM. Ha sido certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General, Jefe de Enseñanza del Hospital de Ferrocarriles del Estado de Puebla, y se ha desempeñado como Cirujano General del propio Hospital de Ferrocarriles y del Instituto Mexicano del Seguro Social, al que también sirvió como Jefe de Departamento Clínico de Cirugía General, y Subdirector Médico, así como Cirujano y Jefe de quirófanos de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho del Estado de Puebla. Asimismo fue director del Hospital de Especialidades del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado de Puebla y posteriormente Subdirector General Médico de la misma Institución, y Secretario de Salud de la entidad poblana. Ha pertenecido a los Colegios Internacional de Cirujanos, de Cirugía Endoscópica de Puebla y al de Cirugía General de Puebla, así como a la Asociación Mexicana de Cirugía General, y como académico a la Academia Nacional Mexicana de Bioética. Además de haber sido Presidente de las Sociedades de Cirugía y de Cirugía Endoscópica de Puebla, ha publicado artículos en revistas de diversas especialidades quirúrgicas y autor o coautor de varios capítulos en libros de texto de su especialidad y relacionados con la salud pública.

Actualmente se desempeña como asesor del Colegio de Cirugía General de Puebla A.C.

Dra. María del Carmen Barradas Guevara.

Graduada en 1980 como Médico Cirujano y Partero de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), realizó sus estudios de especialidad en Cirugía General, en el Hospital Universitario de la propia BUAP, en donde obtuvo el grado de especialista en la materia. Ha sido certificada y re-certificada por el Consejo Mexicano de Cirugía General, con el que también ha colaborado como examinadora y Consejera estatal, habiendo fungido como integrante de la mesa directiva en varias ocasiones. Se ha desempeñado como cirujana del grupo de trasplantes de los Servicios de Salud del Estado de Puebla, Jefa de Cirugía General del Hospital de la Cruz Roja, Delegación Puebla, y como Profesora de Ética en el Instituto Profesional de Terapias y Humanidades A.C. Ha pertenecido a la Sociedad de Cirugía de Puebla, a los Colegios Americano de Cirujanos (y a su Capítulo México), al de Cirugía General del Estado de Puebla, así como a la Asociación Mexicana de Cirugía General; también es miembro asociado del Capítulo Oriente de la Academia Mexicana de Cirugía. Ha publicado varios artículos en revistas nacionales e internacionales, así como algunos capítulos en libros relacionados con su especialidad. Actualmente participa en la Mesa Directiva de la Asociación Mexicana de Cirugía General como Coordinadora del Comité de Mujeres Cirujanas, además de ser exPresidenta del Colegio de Cirugía General de Puebla, y Coordinadora del Programa de Cirugía Extramuros de los Servicios de Salud del Estado de Puebla.

M.C. Giovanni Ernesto Porras Ramírez.

Graduado como Médico Cirujano y Partero en 1963 de la Universidad Autónoma de Puebla, realizó estudios de postgrado en Cirugía General en el Hospital General de México, Hospital Juárez y Hospital Rubén Leñero de la ciudad de México, terminando su adiestramiento en el Hospital General de Puebla como Alumno Tutelar del Dr. Eduardo Vázquez Navarro. Posteriormente efectuó la residencia de Pediatría y Cirugía Pediátrica en el Hospital Infantil de México, donde fungió su último año como Jefe de Residentes Quirúrgicos, obteniendo posteriormente el grado de Especialista en Cirugía Pediátrica, otorgado por la División de Estudios Superiores de la UNAM. Es miembro Decano de la Sociedad-Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica de la cual fue Presidente (1987-1989). Está certificado y re certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Pediátrica, del cual también fue Presidente (1992-1994). Es miembro del Colegio de Cirugía de Puebla, habiendo sido Presidente del mismo (1982-1983). Es Jefe de Cirugía del Hospital la Paz de Puebla, Cirujano Consultante del Hospital Militar Regional (Puebla), y Cirujano Fundador del Grupo de Estudios de Defectos al Nacimiento (GEN). Asimismo se ha distinguido como Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina, Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela, Miembro Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía, donde forma parte del Comité de Trauma de misma y del Comité de Trauma Capítulo México del Colegio Americano de Cirujanos del que fue Presidente (1993-1995). Finalmente, es Miembro Honorario del Colegio Nacional de Médicos Militares y de varias sociedades de Cirugía Pediátrica en el extranjero, sobresaliendo la Pacific Association of Pediatric Surgeons, de la cual fue su Presidente (1994-1995). Fungió como Jefe del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de las Américas Puebla (2008-2010). Ha escrito varios capítulos en libros de texto relacionados con su especialidad, y publicado artículos en revistas mexicanas e internacionales. También ha enriquecido con su autoría la información relacionada con la organización y operación de sistemas de protección civil, y ha producido algunos textos de cultura general. Sus actividades de apoyo decidido a la Secretaría de Salud de su Estado natal, desarrollando planes y esquemas para el manejo de contingencias y catástrofes ambientales, ha permitido que actualmente prevalezca en la entidad, una clara conciencia de las responsabilidades colectivas.

Dr. Eduardo Prado Orozco.

Graduado como Médico Cirujano de la Escuela de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara en 1990, realizó sus estudios de postgrado en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, obteniendo el grado de Especialista en Cirugía General otorgado por la División de Estudios Superiores de la UNAM. Efectuó entre 1995 y 1999, la subespecialización en Endoscopía Gastrointestinal en Hospital Gea González de la Secretaría de Salubridad y Asistencia en el D. F. (México), y en la Universidad de Alabama (USA). En la capital poblana, ha sido, Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital General de la SSA, profesor titular de varios grupos piloto de las Facultades de Medicina de la BUAP y la UPAEP, en las cuales ha impartido las cátedras de gastroenterología, nosología y clínica quirúrgica, patología y terapéutica quirúrgica, y clínica integral. Se ha distinguido como maestro del curso de Especialización en Cirugía General de la DEPAS de la BUAP. Ha pertenecido a varias Sociedades médicas en el Estado de Puebla, entre las que se incluyen las Sociedades de Cirugía General y la de Gastroenterología, así como el Colegio de Cirujanos generales, el capítulo Oriente de la Academia Mexicana de Cirugía (miembro asociado), además de haber sido representante estatal del Consejo Mexicano de Cirugía General, y miembro activo de la Asociación Mexicana de Cirugía General y de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Ha publicado algunos artículos en revistas nacionales y del extranjero y participado con varios capítulos en libros médicos, ya sea como invitado o fungiendo como Editor Jefe. Ha dirigido y asesorando para la realización de sus tesis, a muchos estudiantes de pre y postgrado. Actualmente se desempeña como médico adscrito al Servicio de Cirugía General del Hospital Dr. Eduardo Vázquez Navarro de la capital poblana y como Jefe de Endoscopía del mismo nosocomio.

Dr. Roberto Ruíz Arenas.

Graduado Como Médico Cirujano y Partero de la Escuela de Medicina de la BUAP en 1977. Realizó estudios de posgrado en Patología Clínica en los Laboratorios Clínicos de Puebla, en donde también fungió como Coordinador de Enseñanza. Ha sido Profesor de Patología Clínica de la Escuela de Medicina de la Universidad Popular Autónoma el Estado de Puebla (UPAEP), Jefe de División de Laboratorios y Banco de Sangre del Hospital Universitario de la BUAP, y Coordinador del examen de certificación para médicos especialistas del Consejo Mexicano de Patología Clínica A.C. Además de haber sido certificado y re certificado por el propio Consejo Mexicano de Patología Clínica A. C., es miembro fundador del Colegio Poblano de Patología Clínica A. C., del que también fue presidente, al igual que lo fue de la Federación Mexicana de Patología Clínica A. C. También ha sido miembro de la American Society for Microbiology y Director adjunto de la World American Society for Microbiology and Laboratory Medicine. Es coautor de las memorias del XVII World Congress of Pathology and Clinical Pathology. Monduzzi Editore, Bologna, Italia. 1994, habiendo además publicado varios artículos de su especialidad en revistas nacionales y del extranjero. Es socio fundador y Director Médico en la ciudad de Puebla los Laboratorios Bioanálisis-Exakta.

PREFACIO

"Los enamorados de la práctica sin Ciencia son iguales

Al navegante que embarca en un barco sin brújula o compás:

Nunca sabrá con certeza a donde está yendo"

            Leonardo Da Vinci (1452-1519)

En 1969, el Dr. Eduardo Vázquez Navarro (1917-1973) escribió . . . Con nuestro afán de justificar nuestra vida en la Medicina, se escriben las presentes líneas que al aparecer a la luz representan un ensayo, el cual ojalá tenga la significación del compás y la brújula para navegar en las procelosas aguas de esa magnífica disciplina Médica: La cirugía.

Cuarenta años después, el dicho y deseo del Dr. Vázquez Navarro siguen siendo vigentes. La práctica de la Cirugía General demanda su ejercicio con certeza, decisión y con el respaldo de la medicina basada en evidencias, que justifica por un lado su realización, y por otro el manejo adecuado seleccionado a partir de la información disponible sobre las alternativas de maniobra y pronóstico, no sólo hacia el paciente sino también para su entorno.

El ejercicio de cualquier actividad orientada al manejo de los pacientes, independientemente de que esto se haga en los consultorios de primer contacto, en las salas de urgencias de los Hospitales, o en las unidades de Manejos Intensivos, obliga a los profesionales de la salud a revisar permanentemente sus diagnósticos, mediante un ejercicio mental ordenado y lógico, apoyado en conocimientos de embriología y anatomía, además de la historia clínica que resalte adecuadamente los antecedentes familiares, así como los de residencia ocasional o prolongada del enfermo, de su posible exposición ambiental o laboral a tóxicos conocidos o dietas regionales, así como por los datos de la evolución precisa del cuadro clínico entre otros. No hay que olvidar que lo raro sí existe, y que si no es muy frecuente, probablemente lo sea más porque se ignora su existencia o porque simplemente no sé busca, que porque realmente sean enfermedades excepcionales. La certeza diagnóstica, lógicamente se apoya en algunos de los recursos tecnológicos de laboratorio e imagen de los que se dispone hoy en día, cuyo uso tiene que ser seleccionado de acuerdo a la información que puedan proporcionar, tratando de evitar al máximo, el empleo de los mismos el dispendio. Por último, la omisión es injustificada al no recurrir rutinariamente a elementos como la tinción de Gram, el cultivo, el estudio citológico, el análisis anatomo-patológico de las piezas y desde luego, en su caso la autopsia, para confirmar sospechas diagnósticas, o bien desecharlas, debiéndose evitar al máximo los tratamientos empíricos.

Lo anterior demanda sin duda, la conformación de un equipo en el que como en un rompecabezas, la pieza más importante para armarlo será precisamente la última ya es evidente que en la práctica quirúrgica de calidad, ésta simplemente no puede omitirse. Lógicamente, ello obliga a la interrelación entre médicos generales, cirujanos, internistas, anatomopatólogos, especialistas en imagenología, patólogos clínicos, sanitaristas, y personal de atención primaria a la salud.

Se insiste en el que se recurra a practicar y a analizar los hallazgos de la autopsia, ya que sigue y seguirá siendo esencial, para conocer la prevalencia de ciertas patologías silenciosas, identificar otras asociadas que podrían haber pasado desapercibidas, y desde luego esclarecer en su caso la causa del fallecimiento. No existe otro recurso mejor, por avanzado que sea, para poder encontrar datos específicos con qué incrementar la calidad de la práctica de la Medicina, y obviamente de la Cirugía.

Esta obra, tan sólo pretende ofertar a los lectores brújula y compás que permitan hacer un ejercicio ordenado de diagnóstico, apoyado desde luego sobre las bases anatomo-patológicas de la enfermedad quirúrgica y evidentemente, de acuerdo a sus conclusiones, poder ofertar, no sólo una intervención, sino el manejo médico integral del paciente, de la familia y en su caso del entorno social en que éste se desenvuelve.

El texto, se ha denominado Bases Anatomo-Patológicas de la Enfermedad Quirúrgica, debido a que pretende ser una fuente seria de información sobre los porqués de las enfermedades que en su momento requerirán de la participación del cirujano, esbozando al equipo, el camino a seguir para confirmar el diagnóstico, le aclararán lo que debe esperar de la evolución y de ser necesario, le orientarán hacia búsqueda de casos similares entre su grupo social, cuya detección oportuna podría permitir atención temprana para aquellos que aún están asintomáticos, o recomendar de ser necesario, las medidas de salud pública indispensables. En resumen, se trata de una recopilación que ambiciona ser una fuente confiable de información, con la que los autores y coautores, pretenden presentar la información disponible, aportando su experiencia en un formato de fácil lectura que puede ser empleado, ya sea como un apoyo orientador hacia una búsqueda más profunda o en su caso, un recurso para resolver rápidamente alguna duda o incluso, preparar la discusión de casos clínico-quirúrgicos, redactar una nota de revisión explícita en el expediente del paciente, o prepararse para exámenes de certificación o selección.

RECONOCIMIENTOS

Esta obra, representa el esfuerzo acumulado de todos aquellos que nos han rodeado desde siempre y nos han legado el recuerdo de sus personalidades, afectos, valores y conocimientos. Nunca hubiésemos podido llegar a culminar la redacción de este documento, sin el apoyo de nuestras familias y claro, de todos aquellos que han contribuido directa o indirectamente a nuestro desarrollo profesional y formación médico-quirúrgica.

Los autores desean expresar su agradecimiento a la Sra. Merecedes Torres Casillas por su gran apoyo en la elaboración del manuscrito.

Portada: Se muestra la imagen tomográfica de una masa suprarrenal derecha, a la derecha se muestra la pieza extirpada y abajo a la izquierda la misma pieza cortada, la microfotografía del recuadro muestra la pieza con la tinción de Masson y el fondo de la imagen de portada la tinción de hematocilina eosina del mismo tumor. Diagnóstico: carcinoma de la corteza suprarrenal derecha. Fotografías microscópicas cortesía de la Dra. Sara Inés Toxqui Montiel. Diseño de portada Arq. María Justo Bustamante.

Los autores desean expresar su agradecimiento a la Sra. Mercedes Torres Casillas por su gran apoyo en la elaboración del manuscrito.

CAPÍTULO 13

NARIZ, BOCA, FARINGE Y CUELLO.

"Me he esforzado para no reírme de

De las acciones humanas, de no llorarlas, de no odiarlas, sino . . .

            Simplemente entenderlas" Spinoza D. (1632-77)

Consideraciones generales.

Las estructuras de las nariz, boca, faringe y cuello, se originan de un proceso que le da al embrión humano, al inicio de su desarrollo, una apariencia muy semejante a los peces, de hecho en alguna época se llegaron a comparar con las branquias, sin embargo, sólo se trata de una apariencia. El entender el desarrollo de esta parte tan vital del ser humano, facilita el conocimiento anatómico, pero sobre todo permite anticipar la sintomatología y las consecuencias de las enfermedades y los traumatismos en esta región que no sólo tiene un origen realmente fascinante, sino que además es sin duda la parte no sólo la más vista de nuestra anatomía, sino la que nos da personalidad, expresa nuestros sentir y permite la comunicación oral.

Embriología.

Muy al inicio de la embriogénesis, el producto de la concepción se empieza a doblar ventralmente a consecuencia del rápido crecimiento del ectodermo dorsal, lo que es aún más exagerado en lo que será la cabeza. A finales de la primera quincena del embarazo, el prosencéfalo se pliega sobre el abultamiento pericárdico. El estomodeo que es el pozo bucal primitivo, está cerrado en el fondo por la membrana bucofaríngea (MBF), a la altura de lo que será el pilar anterior de la fosa amigdalina, sitio en donde empieza el intestino primitivo para terminar caudalmente en la membrana cloacal. A la tercera semana el pozo bucal pierde el fondo al abrirse la MBF. Cefalicamente se delimita una porción craneal que está cubierta con ectodermo, en la que se incluyen todos los dientes maxilares y mandibulares, las glándulas submandibulares y sublinguales y quizá los dos tercios anteriores de la lengua, pero no sus músculos. La bolsa de Rathke (1793-1860) se origina también de este ectodermo y forma el lóbulo anterior de la hipófisis. Caudal a la MBF, se encuentra la faringe cubierta por endodermo. A ambos lados de esta faringe primitiva en la superficie embrionaria, se forman por, ahí de la cuarta o quinta semana de desarrollo, unas condensaciones de mesodermo llamadas arcos faríngeos, que por fuera estan separadas entre sí por unas hendiduras profundas que llevan el mismo apellido. Dentro de la faringe, y correspondiendo a las hendiduras, los apartan las llamadas bolsas faríngeas. Los extremos ventrales de los arcos, crecen hacia la línea media a donde acaban por unirse cada uno con su contraparte con lo que se forma un soporte faríngeo a base de herraduras las que por fuera estan cubiertas de ectodermo, su centro está formado por condensaciones de mesodermo y por dentro estan revestidas de endodermo. A las profundidades de las hendiduras y las bolsas sólo las separa una capa externa de ectodermo de espesor normal, una muy adelgazada presencia del mesodermo y una porción endodérmica también de espesor normal. A la altura de la primera hendidura-bolsa que separan al primer arco del segundo, está el sitio en donde se encuentra más próxima a la comunicación con el exterior y donde casi desaparece el mesodermo al formarse la membrana del tímpano. Se ha señalado que el principal componente de los arcos es el mesodermo, sin embargo también se localizan en su espesor células de la cresta neural. Cada uno de estos arcos tiene una arteria que irrigará a todos los componentes que de ellos se deriven, a pesar de sus muchos cambios durante la embriogénesis. También les corresponde un par craneal y todas las estructuras que se originen de él, siempre estarán inervadas por el mismo, sin importar que no se queden dentro de la zona. Las hendiduras y las bolsas, se van obliterando paulatinamente por el mesénquima para dar origen a las estructuras de la cabeza y el cuello. En ocasiones la oclusión branquial por la proyección del segundo arco es incompleta lo que da origen a algunas anomalías congénitas las cuales al igual que el seno cervical normal, están revestidas de ectodermo.

Como introducción a esta transformación anatómica y funcional, es conveniente señalar que del primer arco se origina los maxilares superiores y el inferior, del segundo una porción del hioides, del tercero el resto del hioides, del cuarto y sexto los cartílagos de la laringe. Todos ellos tienen un centro cartilaginoso de origen mesodérmico.

Del primer arco faríngeo, se genera la dermis facial, el maxilar, la mandíbula, el zigoma, parte del temporal y del oído medio, el yunque y el martillo, ambos por cierto únicos remanentes del cartílago de Meckel (el joven) (1781-1833). A esto se suma el ligamento esfenomandibular y el anterior del martillo. Está inervado por el trigémino, por lo que los músculos que se derivan de este arco: masetero, temporal, pterigoideo, milohioideo, vientre anterior del digástrico y los tensores del tímpano y el paladar, reciben inervación específica a través de la división mandibular del quinto par; la piel lo está por sus otras dos divisiones, la oftálmica y la maxilar. De los componentes endodérmicos y ectodérmicos de este arco, se originan la mucosa y las glándulas de los dos tercios anteriores de la lengua, pero ¡no los músculos!, sin embargo como es de suponerse, está inervada sensorialmente por el trigémino. El hecho de que la musculatura está inervada por el hipogloso, sugiere que ésta se origina en los mioblastos de las somitas occipitales.

Del segundo arco faríngeo se origina el estribo del oído medio, la apófisis estiloides del temporal, los cuernos menores y la mitad superior del cuerpo de hioides y el ligamento estilohioideo. Está inervado por el facial por lo que, los músculos del estribo, estilohioideo, vientre posterior del digástrico, todos los de la expresión facial, incluyendo al bucinador, auricular y al cutáneo del cuello (platisma) que se originan de este arco, reciben inervación específica del séptimo par. La fosa amigdalina se deriva del endodermo de este arco y su mesodermo no sólo contribuye al tejido linfático de la amígdala, sino que interviene en la formación de todo el anillo de Waldeyer (1837-1921)

Del tercer arco faríngeo se originan los cuernos mayores y la mitad inferior del cuerpo del hioides. Está inervado por el glosofaríngeo por lo que el músculo estilofaríngeo, la mucosa y glándulas del tercio posterior de la lengua, la úvula y la superficie anterior de la epiglotis están inervados por el noveno par. Dado que la arteria que le irriga si persiste parcialmente como la carótida interna, el seno carotídeo también está inervado por una rama del este par craneal.

De la fusión del cuarto y sexto, se forman los tiroideo, cricoides, aritenoides, corniculados y los no tan constantes cuneiformes o de Wrisberg (1739-180). Sus nervios son el laríngeo superior (NLS) y el laríngeo inferior o recurrente (NLIr) respectivamente, ambos ramas del vago. La arteria del cuarto persiste y forma del lado derecho a la subclavia y del lado izquierdo al arco de la aorta. La del quinto se pierde, pero la del sexto persiste de lado izquierdo ventralmente como la arteria pulmonar y dorsalmente como el conducto arterioso; del lado derecho desaparecen la del quinto por completo y la parte dorsal de la del sexto por lo que el nervio recurrente de ese lado, no encuentra nada que le enganche y le obligue a quedarse dentro del tórax por lo que se sube en dirección craneal hasta que se atora en la proveniente del cuarto arco derecho, es decir la subclavia de ese lado. El recurrente izquierdo si se detiene en la arteria del sexto arco izquierdo que es el conducto arterioso, lo que explica porque el recurrente de ese lado tiene un trayecto intratorácico y está en relación estrecha con la aorta. Los músculos originados del mesodermo del cuatro arco son los constrictores de la faringe, el cricotiroideo y el elevador del paladar todos inervados por el décimo par a través de una de sus ramas, el NLS. Los músculos originados del sexto arco, son los intrínsecos de la laringe y se inervan por otro nervio proveniente de él, quizá el más temido por los cirujanos de cuello, el NLIr. (el recurrente)

El quinto arco faríngeo se puede ignorar ya que desparece, literalmente sin pena ni gloria

El endodermo que recubre a las bolsas es responsable de la formación de muchas estructuras de la región. Para ello, penetra hacia el mesodermo de los arcos y dentro de él se desplaza cefálica o caudalmente, para unirse al proveniente de otras hendiduras.

La primera bolsa faríngea es, como ya se comentó, el único sitio en donde casi se tocan el ectodermo y el endodermo a través de la membrana del tímpano, separándolos únicamente una delgadísima capa de mesodermo, en los siguientes estarán totalmente separados. El endodermo de esta bolsa, se prolonga hacia fuera a través del tubo auditivo para formar a casi todo el oído medio y el antro mastoideo; su porción inicial permanece estrecha y dará origen a la trompa de Eustaquio (1524-1574). La primera hendidura se profundiza y forma el meato auditivo externo.

La segunda bolsa faríngea, forma un divertículo dorsal para completar al oído medio, llevándose consigo a su nervio que es la rama facial del plexo timpánico y a la rama timpánica del glosofaríngeo. Del divertículo ventral se originan las criptas amigdalinas y la fosa supraamigdalina (endodermo). Del mesodermo que la rodea se forma el tejido linfático de la amígdala palatina. Estos están inervados por el glosofaríngeo con algún traslape de parte del quinto par.

La tercera bolsa faríngea da origen dorsalmente a la glándula paratiroidea inferior. Ventralmente, de la misma bolsa, se forma un lóbulo primitivo del timo. Ambas estructuras de profundizan en el mesodermo, a través el cual se desplaza caudalmente y hacia adentro para unirse al contralateral e integrar así al timo que es una glándula bilobular. Realmente se trata de un largo recorrido y por eso, no es raro que durante el trayecto se queden algunos remanentes como nidos aislados, de lo que será el cuerpo principal de esta glándula. En su descenso, los lóbulos primigenios, jalan hacia abajo a la glándula paratiroides III (por su origen en la tercera bolsa), con ello no sólo hace que ésta se convierta en la paratiroides inferior, sino que explica por qué a veces en algunos pacientes, en vez de detenerse detrás de la glándula tiroides, siga su camino hasta localizarse dentro del tórax en donde están inmersas, como variante anatómica, en el tejido graso retroesternal, remanente del timo que en el adulto desaparece casi totalmente. Mientras esto sucede por dentro, por fuera, también dentro del mesodermo, se forma el seno cervical como un rudimento de ectodermo que se queda ahí después del desproporcionado crecimiento del segundo arco faríngeo. Se localiza sobre la tercera bolsa y en consecuencia, no es raro que algo del timo rudimentario, sea de origen ectodérmico. De este primordio del timo, se originan además de la médula, los corpúsculos de Hassall (1817-1894). Los linfocitos de la corteza, provienen del mesodermo que le rodea.

A partir del endodermo de la porción dorsal de la cuarta bolsa branquial se origina la paratiroides IV. La porción ventral está pegada a la glándula tiroides lo que impide que descienda de manera independiente y lo haga unida al tiroides y por lo tanto, quede por encima de la III, por lo que se le llama paratiroidea superior, la cual por cierto, es la más constante en su localización anatómica.

No existe evidencia de que algo de tejido tiroideo se forme a partir de esta bolsa.

La quinta bolsa faríngea involuciona, pero en ocasiones da origen al cuerpo último-branquial, del que posiblemente se deriven las células C o parafoliculares que en la glándula tiroides secretan calcitonina y de las cuales, se derivan los carcinomas medulares.

Del piso de la faringe, se origina la lengua, la glándula tiroides y la laringe.

La lengua se origina del piso faríngeo, a partir del primer, segundo y tercer arcos faríngeos que contribuyen además a la formación de los linfáticos. Ya señalamos el origen de los dos tercios anteriores en el primer arco, el tercio posterior proviene del tercer arco y se inerva por ello sensorialmente por el glosofaríngeo, a lo que se suma la cuerda del tímpano proveniente del nervio intermedio (¿XIII par craneal?) que es secreto-motor y sensorial. La musculatura proviene de tres o cuatro miotomas occipitales craneales al primer segmento cervical. Emigran ventralmente por fuera de las carótidas pero por dentro de la yugular interna, arrastrando consigo muchos axones motores del XII par (hipogloso). Los dos tercios anteriores están separados del posterior por la V lingual formada por las papilas caliciformes.

Ya se discutió en el capítulo IX el desarrollo tiroideo. La tráquea se origina a partir del divertículo pulmonar que se divide caudalmente en los bronquios y de estos, distalmente, se derivan los pulmones.

El estomodeo está limitado por debajo por el primer arco faríngeo del que se produce la mandíbula, el piso de la boca, el labio inferior y dos prominencias maxilares. El límite craneal es la cápsula del prosencéfalo del que se desprende el proceso frontonasal, con las muescas nasales que se dividen en dos prominencias laterales y una central, la cual se caracteriza por sus dos proyecciones globulares. Los procesos nasales le rodean y dan origen a las narinas. La prominencia maxilar y las nasales laterales rodean al ojo y se encuentran a la altura del conducto nasolagrimal. La prominencia maxilar, se une por debajo de la nariz para formar al labio superior y desde luego al maxilar. Una vez que se ha formado, esta máscara se tiene que llenar por detrás. La lengua se encuentra en la base del cráneo, el septo nasal crece hacia abajo desde el prosencéfalo. Las prominencias maxilares, proyectan sobre la lengua a las proyecciones palatinas horizontales, las que se unen en el centro entre sí y con el septo nasal vertical, dividiendo a la nariz de la boca y a las fosas nasales entre si. A continuación se inicia casi de inmediato, su osificación. La inervación se proporciona por las tres divisiones del quinto par craneal.

Las vías aéreas superiores forman una estructura por demás compleja que intervienen en la respiración, la expresión vocal y la deglución. No se trata de un tubo rígido, es un conducto dinámico con una organización funcional cuya reproducción artificial es prácticamente imposible. Durante la respiración en la fase de alerta, la tendencia al colapso que existe dentro de la vía aérea por la presión negativa de su interior, se equilibra con la tracción hacia fuera y dilatadora de los músculos faríngeos controlada por el sistema nervioso central. Durante el sueño en algunos enfermos se producen apneas e hipopneas (Gr. Ponía= respiración) sin que sea posible, hasta el momento, poder dar una explicación absoluta.

La deglución tiene una fase voluntaria y otra involuntaria. La primera, incluye la masticación, la mezcla del bolo con la saliva y la colocación de las cantidades adecuadas en el dorso de la lengua. La involuntaria implica la apertura de la puerta glosopalatina y la propulsión del bolo hacia la faringe y el esfínter esofágico superior de donde pasará al esófago. El paso del bolo hacia la orofaringe es un mecanismo controlado por centros frontales corticales y a partir de ahí la motilidad es un reflejo involuntario vía mecanismos que dependen de la estructuras de este segmento. Durante la deglución normal, la lengua se retrae empujando al bolo hacia atrás, el paladar blando se eleva cerrando el acceso a la nasofaringe. Las contracciones musculares inclinan a la epiglotis y desplazan al hioides hacia arriba y adelante. La glotis también se contrae hacia arriba y con ello al sellar la traquea previene la aspiración. A media que de manera coordinada y secuencial los constrictores superior, medio e inferior de la faringe se van contrayendo, el bolo se desplaza hacia abajo por los movimientos peristálticos, relajándose el esfínter esofágico superior (EES) que está compuesto por el músculo cricofaringeo, el constrictor inferior de la faringe (CIF), y el tirofaríngeo; por consecuencia es más una estructura de la faringe inferior que del esófago y aunque los tres trabajan para mantener el tono, es el cricofaríngeo es el que se relaja y contrae en todos los movimientos de este esfínter, que normalmente impide la entrada de aire proveniente de la orofaringe al esófago y previene que el reflujo gástrico entre a la tráquea. El control neuronal de este complejo mecanismo se localiza en el bulbo raquídeo e incluye dos grupos de neuronas, uno localizado en la parte dorsal que se encarga de iniciar y regular el movimiento rítmico y secuencial de la deglución. El segundo, está en la porción ventral y externa de donde distribuye la orden eléctrica a todas las motoneuronas que están involucradas.

La parte laríngea de la faringe, está formada por la superposición de los tres músculos constrictores superior, medio e inferior (CSF, CMF, CIF) que llega hasta la altura de las cuerdas vocales coincidiendo con el borde superior de la lámina cricoides. Por debajo de ésta, (detrás de la lámina) se encuentra la llamada dehiscencia de Killian (1860-1921) y por último el músculo cricofaríngeo. De cada lado de la epiglotis se proyecta un repliegue de membrana mucosa hacia la pared lateral de la faringe, estructura que se conoce como el pliegue faringoepiglótico, constituyéndose en la frontera entre la oro y la porción laríngea de la faringe. Debajo de este repliegue (que algunos llaman glosoepiglótico externo) se encuentra la fosa piriforme que está limitada por dentro por la membrana cuadrada de la laringe y por debajo por el repliegue ariepiglótico. La membrana tirohioidea forma la pared externa de la misma fosa, cubierta de mucosa en su porción superior y por debajo se continúa con la lámina del cartílago tiroides. Esta fosa piriforme, amplia por arriba y angosta por debajo, se encuentra a ambos lados de la apertura laríngea, los aritenoides y la lámina del cricoides se encuentran también envueltos por mucosa. La parte más inferior de la faringe (hipofaringe), a diferencia del resto de esta estructura, tiene una pared anterior que es plana y una pared posterior que oblitera a la fosa piriforme cuando se contrae el músculo cricofaríngeo y que es en realidad la ya mencionada dehiscencia de Killian.

Las funciones de la laringe son tan simplemente vitales, como es el que se mantenga abierta la puerta de las vías aéreas para permitir la respiración continua, sin embargo de vez en cuando se tiene que cerrar transitoriamente para lo que se disponen de dos mecanismos. En el umbral se encuentra un esfínter que se cierra durante la deglución, lo que impide el paso hacia la tráquea y que está reforzado por la acción de la epiglotis superior que al doblarse hacia atrás aumenta la oclusión. Las cuerdas vocales no se cierran durante la deglución, sólo lo hacen durante la fonación, antes de una tos explosiva o al pujar. Además de los movimientos vocales para abrirse y cerrarse, tienen otro que consiste en acortarse o estirarse por medio del cual cambia el tono de la voz, lo que sólo sucede cuando están cerradas es decir durante la fonación. De esto se desprende que los movimientos intrínsecos de la laringe sean de naturaleza esfinteriana durante la deglución y no intervienen al hablar, toser o pujar. La fonación depende de una columna de aire que sale a manera de pequeños chorros como lo hace el vapor de una sirena náutica. Durante el reposo, las cuerdas están abiertas, al hablar se adosan hasta por unos 3 mm por debajo de su borde libre y dado que se trata de una zona de mucho desgaste, su epitelio es escamoso estratificado. Por debajo de ellas, la laringe inferior está cubierta por el epitelio columnar típico de las vías respiratorias. La rama interna del NLS inerva a la laringe supraglótica (epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos, cuerdas falsas y la superficie superior del ventrículo laríngeo). El NLIr, inerva a la glotis y las estructuras subglóticas (cuerdas vocales, superficie inferior del ventrículo laríngeo y a la tráquea). Los impulsos nerviosos se transmiten a través del nervio vago hacia el bulbo raquídeo.

Malformaciones congénitas.

Estas son variadas y con alguna frecuencia el cirujano se ve involucrado con ellas, ya sea porque sean susceptibles de corrección quirúrgica o bien porque como médico deba dar alguna opinión.

La nariz es una de los rasgos más relevantes de los individuos. Sus malformaciones, ya sean funcionales o anatómicas afectan la fisiología y la psicología de los niños que tienen alguna anomalía. Algunas de estas pueden ser totalmente asintomáticas y casi inocuas, otras llegan a poner peligro a la vida y requerir manejo urgente.

El crecimiento exagerado de la proyección nasal del maxilar, ocasiona estenosis de las ventanas de la nariz, lo que llega a ocasionar periodos cíclicos de cianosis, haciéndose obvios durante los primeros meses de la vida, lo que indica manejo quirúrgico en caso de persistir.

Los quistes dermoides son las lesiones nasales más comunes de la línea media. Suelen estar presentes al nacimiento o aparecer algunos meses después. Es posible que su formación obedezca a la proyección de un divertículo de la duramadre embrionaria, por ahí de la octava semana de gestación. Esta se proyecta a través de los huesos frontales y nasales para ingresar al espacio existente entre los huesos de la nariz y la cápsula nasal. El divertículo se ve rodeado al crecer las apófisis nasales del frontal y se forma el agujero ciego, separando a la dura de la piel. Normalmente el divertículo involuciona, pero si el cierre es incompleto, se forma una unión permanente entre la duramadre y la dermis. A medida que esta meninge se acorta, jala al ectodermo hacia arriba y queda aprisionado en el trayecto del divertículo en donde da origen a epitelio, que cuando prolifera produce el quiste dermoide con pelo y glándulas. Se palpan como nódulos no compresibles localizados en el dorso y se asocian a un pozo también en la línea media, aunque algunas veces son combinados, no es raro encontrar un pelo que sale por el agujero y llegan a secretar material sebáceo o si se inflama, francamente purulento. Hay que diferenciarles de los gliomas y encefaloceles. La TAC y la RMN son muy útiles para identificar si existe compromiso intracraneal, apreciándose el agujero ciego muy grande o una apófisis crista gali bífida. El manejo quirúrgico debe efectuarse antes de que se deforme la nariz y es indispensable remover todo el trayecto, ya que de no hacerlo puede recurrir o formarse un absceso, que se llega a complicar con osteomielitis o meningitis.

La atresia de las coanas es la alteración congénita más seria de la nariz, siendo más frecuente en mujeres que varones (2:1) y se ocasiona porque la membrana buco-nasal no desaparece. Se caracteriza por una cavidad nasal estrecha, obstrucción lateral por las placas pterigoideas, obstrucción central por engrosamiento del vómer y obstrucción membranosa. Clínicamente cursa con obstrucción aérea y cianosis cíclica (cuando se cierra la boca); afortunadamente, son más frecuentes las unilaterales (se afecta más el lado izquierdo). Se debe sospechar cuando al recién nacido no se le puede pasar una sonda Nelaton del 5 o 6 hacia la nasofaringe, se puede confirmar cuando no se empaña un espejo al colocarlo bajo las narinas. La TAC es ideal para su documentación y evaluación. El 50% de los casos unilaterales y el 60% de los bilaterales estan asociados a coloboma del iris o las coroides, defecto auricular septal, retraso mental, criptorquidia, microfalo, hidronefrosis y sordera. Se deben manejar quirúrgicamente, sobre todo las bilaterales, lo que se puede efectuar actualmente por medio de técnicas endoscópicas; con alguna frecuencia se requieren de dilataciones periódicas postquirúrgicas.

La cráneosinostosis está asociada a varios síndromes y a problemas nasales congénitos.

En la boca, las fallas de fusión se pueden dar en la línea media en donde son más comunes o ser paramedias, las que son muy raras. Estas pueden ser más o menos importantes, es decir con una franca falta de unión o sólo mostrar muescas de poca repercusión funcional.

Los casos de mandíbula hendida son poco frecuentes y pueden ser simples, manifestándose como una muesca en el labio inferior y el borde alveolar, o ser completas con el piso de la boca totalmente comunicado con las estructuras cervicales. La lengua siempre está afectada, ya sea simplemente con una punta bífida o con hipoplasia total, llegando en condiciones extremas a asociarse con separación de la epiglotis, de los músculos suprahioideos, del hioides, los músculos infrahioideos y hasta del esternón. Estos casos extremos, concurren con agenesia de los incisivos lo que hace pensar que se trata no sólo de un defecto de fusión sino de crecimiento y diferenciación. Se recomienda de inmediato la reparación de los tejidos blandos para permitir la alimentación y la dicción, dejando la reparación ósea hasta por ahí de los 10 años de edad.

La micrognatia (Gr. gnatos = mandíbula), generalmente se refiere a la mandíbula pequeña, la cual puede cursar sola o ser parte de un síndrome como el de Robin (1857-1950), el de Treacher Collins (1862-1932), el de Nager (1877-1959) y el de microsomia hemifacial. La mayoría de los niños con la mandíbula pequeña están asintomáticos y se pueden manejar conservadoramente, colocándoles en inclinación y vigilando las vías aéreas, sin embargo hasta en el 12% de los casos se requiere traqueostomía y osteogénesis por distracción u otros procedimientos como la adhesión labio-lengua. Algunos casos son muy complejos.

El labio y paladar hendido es una de las anormalidades congénitas más frecuentes. Además de las alteraciones estéticas, ocasiona dificultad en la comunicación y en la alimentación. Se considera que la etiología es multifactorial con la intervención de factores genéticos y quizá ambientales. En los últimos años ha existido algún avance en relación a entender ciertos mecanismos, sin embargo hasta la fecha no se han encontrado, por ejemplo, mutaciones específicas que determinen los defectos de hendidura, independientes de otras malformaciones. El principal objetivo al nacimiento de una criatura con alguna de estas malformaciones, es la alimentación. Los que tienen hendiduras del paladar blando, en general pueden mamar sin problemas, sin embargo aquellos con el paladar duro comprometido, no son capaces de producir la presión negativa que es indispensable para la succión ya que existe una comunicación oronasal muy amplia. El problema es tan grande, que el niño pierde peso porque consume más energía queriendo comer que lo que logra ingerir. Si no es posible colocar un obturador palatino, se puede recurrir a la botella (mamila, biberón) de Haberman para alimentarles adecuadamente o enseñar a la mamá a darles con cuchara con lentitud y paciencia. Dado que hay aerofagia, es indispensable sacarles el aire frecuentemente a estos bebés.

La inserción anormal del músculo tensor del palatino puede ocasionar alteraciones en la función de la trompa de Eustaquio, problemas de oído medio y pérdida de la audición de conducción; algunos autores recomiendan la colocación de un tubo de miringotomía al momento de la reparación.

El apoyo psicológico a la familia es fundamental, ya que de inicio se encuentran estupefactos, tristes, enojados y con gran frustración. (sobre todo el padre), la madre lo considera un fracaso, no sabe como atender al bebé y a veces en su angustia no lo trata con cariño.

El objetivo es la reparación quirúrgica oportuna. Actualmente la reparación del labio hendido unilateral debe efectuarse a los tres meses de edad, aunque claro, algunas circunstancias asociadas como otras malformaciones, podría posponer la plastía.

En los casos de labio hendido bilateral, el obturador de los labios se inserta en los márgenes de las alas de la nariz y no existen fibras musculares en el prolabio; el vómer y el septo nasal crecen sin ninguna restricción por lo que se proyecta el premaxilar. Los objetivos del manejo deben ser: lograr la simetría, un philtrum de tamaño y forma adecuados, formación del tubérculo medio del labio y la construcción de la punta de la nariz y de la columnela con el posicionamiento de los cartílagos de las alas nasales.

Las deformidades nasales son muy comunes en los casos de labio hendido. Pueden ser uno o bilaterales. En los unilaterales el ala nasal se desplaza hacia atrás y la narina se encuentra aplanada y ensanchada, la punta nasal está dispareja y ancha, la espina nasal se desvía hacia el lado sano. En los casos bilaterales, se encuentran todos los defectos, con una columnela corta y un prognatismo relativo debido al maxilar hipoplásico.

El paladar hendido es la separación de su parte ósea y la blanda. El buen funcionamiento del paladar blando es indispensable para la dicción y la deglución. Depende de la coordinación de los músculos pares elevador del paladar, úvula, constrictor superior de la faringe, palatofaríngeo, palatogloso y tensor del paladar. Los más importantes son los tres primeros. La alteración del lenguaje tiene dos componentes.

El primero se debe a la comunicación oronasal, ocasionada por la disfunción velofaríngea, que es el resultado de la imposibilidad del paladar blando para oponerse al constrictor superior de la faringe y sellar con ello la comunicación nasofaríngea-orolaríngea, mientras se habla o deglute. Realmente la eficacia del velo depende de su longitud adecuada y de una función muscular suficiente.

El segundo es una respuesta compensatoria por parte del paciente, ante un paladar que no se repara oportunamente, o bien aquel que se reparó pero cursa con fístula oronasal o un paladar blando disfuncional. Esto ocasiona sustitución de consonantes, fricativas faríngeas, paradas glóticas y consonantes disminuidas las cuales se hacen muy propias por los niños y son difíciles de corregir con terapia del lenguaje. Todos estos problemas, se pueden prevenir logrando la reparación total del paladar ¡antes del primer año de vida!

En consecuencia, los objetivos del manejo del paladar son separar las cavidades oral y nasal para prevenir el reflujo nasal y mantener su higiene; normalizar la fisiología de la deglución con un paladar blando suficiente; promover la dicción normal, lograr la restauración mucoperióstica, reparar la hendidura del reborde alveolar para corregir con ello la comunicación nasooral anterior y dar facilidades, para el crecimiento de hueso través del espacio y prevenir con ello la pérdida de piezas dentales.

Entre los quistes no odontogénicos, se incluyen los infantiles de la mitad del paladar, los del conducto nasopalatino y el nasolabial.

Los infantiles de la mitad del paladar, también se conocen como perlas de Epstein (1849-1918), son unos nódulos amarillo blanquizcos localizados a ambos lados del rafe del paladar duro del recién nacido, sobre todo a donde se une con el paladar blando, pero no en este último. Parecen ser inclusiones epiteliales que persisten en el sitio en donde de unen la placas palatinas. Son de unos 3 mm de diámetro y llegan a ser hasta seis. Todas desaparecen a los tres meses de edad. No hay que hacerles nada, desaparecen espontáneamente aunque algunos autores señalan que cuando son dos líneas pueden estar asociadas a una hendidura palatina submucosa.

Los quistes del conducto nasopalatino, son unilobulares, a menudo asintomáticos en la porción anterior del maxilar, localizados entre las raíces de los incisivos centrales, son remanentes embrionarios del epitelio del conducto nasopalatino dentro del canal del mismo nombre. Pueden presentarse como una imagen en corazón en una radiografía oclusal. Se resuelve con la extirpación.

Los quistes nasolabiales microscópicamente son semejantes a los del conducto nasopalatino pero se encuentran entre los tejidos blandos del labio superior en las cercanías del ala de la nariz. Lo más probable es que provengan del conducto lacrimonasal; se manejan con extirpación.

Las alteraciones de vestíbulo de la boca son el frenillo labial y sinequia oral, los agujeros labiales, astomia, microstomia y la macrostomia.

El frenillo puede afectar a ambos labios. El del labio superior se extiende típicamente sobre el reborde alveolar y forma un rafe que llega a la papila palatina que de persistir después de la erupción de los dientes puede separar a los incisivos centrales. Si el inferior se extiende hasta la papila interdental, la tracción continua llega a ocasionar enfermedad periodontal y la pérdida de hueso. Se manejan quirúrgicamente.

La sinequia oral puede darse entre el paladar duro y el piso de la boca, la lengua o la orofaringe. Se piensa que se deben a una persistencia de la MBF que como ya se señaló, separa al pozo oral de la faringe en el embrión.

Los agujeros labiales son raros, se suelen localizar en las comisuras, en la línea media del labio superior o en el labio inferior. Pueden presentarse de manera aislada o asociados a otros problemas de desarrollo embrionario. Son senos cubiertos por epitelio escamoso estratificado que comunica con glándulas salivales menores a través de sus conductos excretores, si se comprimen se expulsa saliva espesa. Se extirpan para evitar infecciones o por razones cosméticas. En ocasiones se asocian a