Hipertensión arterial

Por David García Barreto

La hipertensión arterial es uno de los principales problemas de salud en nuestras sociedades modernas, por lo que es importante conocer cuáles son sus causas y tratamientos. Pero el doctor García Barreto nos muestra mucho más: en una forma sencilla y didáctica nos lleva por la historia de los descubrimientos científicos en torno al aparato circulatorio, desde la Antigüedad clásica y otras culturas. Después nos narra los distintos descubrimientos que llevaron al conocimiento del sistema circulatorio, en general, y la hipertensión arterial, en lo particular.

• Idioma: Español
• Editorial: Fondo de Cultura Económica
• Fecha de lanzamiento: 11 mar 2013
• ISBN: 9786071603500

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2000

I. Los precursores de la hipertensión

TODO CONOCIMIENTO tiene sus precursores, y una línea de investigación que soluciona un problema científico, habitualmente genera muchos más. Es como una carretera que no tiene fin, con múltiples encrucijadas. En ocasiones —por fortuna raras— las falsas interpretaciones, lejos de dar soluciones, causan retrocesos. Los investigadores son quienes, de una forma u otra, hacen avanzar el carro de la ciencia, y pueden identificarse con la breve frase de Albert Szent Györgyi, Premio Nobel de Medicina en 1937: …son aquellos que ven lo que todo el mundo ve, pero piensan lo que nadie piensa.

Para llegar al descubrimiento de la presión arterial como una variable inherente a cualquier animal que tiene aparato circulatorio, primero fue necesario conocer la anatomía del aparato circulatorio. El corazón es la bomba central de la circulación, por lo que su comprensión anatomo-funcional es un eslabón imprescindible en esta cadena de conocimientos.

En los diecisiete siglos iniciales de esta era, la imagen sentimental del corazón opacó cualquier intento de estudiarlo como lo que es realmente: una víscera muscular hueca cuya función es bombear sangre al resto del organismo.

Todas las civilizaciones consideraron al corazón como el centro del entendimiento, el valor y el amor. Entre los chinos, el corazón era el órgano príncipe junto al hígado, el estómago, los pulmones y los riñones. En la poesía sumeria (2500 a. C.) se hacían numerosas citas para apaciguar el corazón, impedir que se rompa por el dolor o llenarlo de orgullo. En la antigua India el corazón era el centro conservador de la vida cósmica; mientras que en la era cristiana pasó a ser el emblema universal del amor sagrado y profano.

Los griegos, iniciadores del racionalismo, no pudieron liberarse de esta imagen simbólica. Aristóteles (384-322 a. C.) —filósofo, hijo de médico—, le atribuyó ser el órgano de los sentimientos y las emociones.

En su calidad de órgano único, que encerraba tantas virtudes y cuyo latido vital se percibía dentro del pecho, había que protegerlo con el escudo, dejando que la mano diestra manejara la espada.

La prehistoria cardiovascular tiene momentos fugaces de luminosidad científica. Erófilo y su seguidor Erasístrato (Grecia, siglo IV a. C.) hicieron intentos de separarse de algunos conceptos hipocráticos. Erófilo, quien fundamentaba el conocimiento médico en la observación imparcial de los hechos, escribió un tratado que tituló: Contra las opiniones generalmente admitidas. Fue el primero en diferenciar arterias y venas, y atribuyó el pulso arterial a la contracción cardiaca. Erasístrato continuó haciendo autopsias y describió el sistema nervioso y las válvulas cardiacas; la sagacidad clínica de este médico se muestra en el siguiente relato.

En el siglo IV a.C, Antíoco, hijo del rey de Siria, languidecía postrado, víctima de una misteriosa enfermedad. El rey llamó a Erasístrato, quien, tras un minucioso examen del enfermo, solicitó que todas las mujeres de la corte desfilaran ante el lecho del paciente. Al ver a Estratónica, joven esposa de su padre, el pulso de Antíoco se tornó rápido e irregular. Erasístrato comunicó su hallazgo al anciano rey, quien se separó de su mujer y la casó con su hijo, que así se recuperó rápidamente. Erasístrato puso de manifiesto la influencia de las emociones sobre el ritmo del corazón, lo cual —como mucho después se descubrió— era mediado por el sistema nervioso.

Galeno (siglo II d. C.), médico griego que radicó en Roma y dejó escritos tanto de anatomía, fisiología, patología, filosofía, así como biográficos sobre Hipócrates, afirmaba que la sangre se formaba en el hígado y pasaba al ventrículo derecho tras la diástole; también en la diástole, el aire de los pulmones llegaba al ventrículo izquierdo por la vena pulmonar. Durante la sístole, la sangre pasaba por comunicaciones interventriculares al ventrículo izquierdo que la enviaba a los pulmones por la arteria pulmonar. En el ventrículo izquierdo se formaba el espíritu vital por la unión de la sangre y el aire. Precisamente el espíritu vital irrigaba, por medio de las arterias, todo el cuerpo. Este concepto y el de los cuatro humores —el sanguíneo, el flemoso, el biliar amarillo y el biliar negro— influyeron las ideas médicas hasta principios del siglo XVIII.

Hasta entonces al corazón se le consideró un órgano indemne a las enfermedades. En el siglo I d.C., Plinio el Viejo escribió: el corazón es el único órgano interno que la enfermedad no podría atacar y que no prolonga el sufrimiento de la vida. ¡Qué contraste con el hecho de que en la segunda mitad del siglo XX, las enfermedades del corazón son la principal causa de muerte en el mundo!

En Oriente Medio la medicina continuó desarrollándose, mientras Europa se encontraba inmersa en la Edad Media. Si bien el Corán no prohíbe las autopsias, por el respeto islámico hacia los muertos no se efectuaron en Turquía —por ejemplo— hasta 1838, cuando, por decreto imperial, se establecieron como parte de la actividad académica de la Facultad de Medicina de Estambul; sin embargo, ya en el siglo XIII Ibn an-Nanfis, que vivía en Damasco, describió la circulación pulmonar, negando así la existencia normal de comunicaciones entre los dos ventrículos. Afirmaba: no hay comunicación entre los dos ventrículos […] el paso de la sangre hacia el ventrículo izquierdo se hace a través de los pulmones.

Miguel Servet (1511-1553) —abogado y teólogo español de espíritu inconforme e inquieto—, publicó un libro sobre teología en el que escribió: La unión entre las cavidades del corazón no se establece a través del tabique central del corazón, sino que un camino maravilloso conduce la sangre que corre, dando un largo rodeo desde la derecha del corazón hasta el pulmón, donde es sometida a la acción de éste y se hace roja. En el momento de la dilatación (diástole), llega a la cavidad izquierda del corazón. Esta teoría, y algunas otras expuestas en sus dos libros, le valieron la excomunión y la expulsión de varios países europeos. En Ginebra, donde Calvino sembraba el terror religioso, fue encarcelado y llevado a la hoguera. Se podría pensar que Servet conoció los trabajos de Ibn an-Nanfis; no hay que olvidar la influencia que tuvo España del mundo árabe. Lo improbable es que Realdo Colombo (1505-1559) y Andrea Cesalpino (1529-1603) de Padua, que corroboraron lo que escribió Servet sin citarlo, hayan conocido sus teorías, ya que la mayoría fueron quemadas junto con el autor.

Andreas Vesalio (1514-1564), profesor de anatomía en Lovaina a los 18 años de edad, fue médico del emperador Carlos I y de Felipe II, de España, y de la mayor parte del mundo conocido; quizá a través de ellos supo de las teorías de los árabes sobre la circulación; el hecho es que con cautela —que le valió seguir vivo— rebatió a Galeno y publicó De Corporis Humani Fabrica (1543), donde Fabrica es una acertada, y por supuesto involuntaria, metáfora de organismo. El libro estaba extraordinariamente ilustrado y los grabados corregían los errores de Galeno sin dar explicaciones textuales. La anatomía del sistema circulatorio se encuentra en el libro sexto de Humani Fabrica, y a excepción de la ausencia de las comunicaciones capilares entre arterias y venas, que no fueron descritas hasta finales del siglo XVII o principios del XVIII, se apegan asombrosamente a la realidad.

A William Harvey (1578-1657) se le considera el gran descubridor de la circulación sanguínea. Estudió en la Universidad de Cambridge y de allí se trasladó a la de Padua, cuna de la anatomía renacentista. Ejerció la medicina en Londres y enseñó en el Colegio de Médicos. Su libro, Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinins in Animalibus, es un dechado de claridad y precisión. Sus estudios están basados en la experimentación en animales, ya que en Inglaterra se prohibía la disección de cadáveres. Harvey es el primero en descubrir que el corazón trabaja como una bomba, que se contrae en sístole y que la sangre, desde el ventrículo derecho, llega a los pulmones por la arteria pulmonar; mientras que, también en la sístole el ventrículo izquierdo la envía a través de la aorta al resto del organismo. Demostró, por primera vez, que las aurículas no son receptáculos pasivos y que se contraen en fase con los ventrículos. Confirmó que no existían agujeros entre los ventrículos y que la sangre, dentro de los vasos, circula siguiendo un circuito cerrado, por lo que, sin describir los capilares pulmonares y sistémicos —que fueron descubiertos por Malpighi cuando llegó el microscopio—, aceptó de manera implícita, que existía una forma de comunicación entre venas y arterias.

Marcelo Malpighi (1628-1694), médico del Papa Inocencio XII, se valió del descubrimiento del microscopio (que se atribuye a Hanssen y a Leewenhoek), escribió numerosos libros y describió en ellos sus hallazgos anatómicos, entre los cuales se encuentran los capilares, los vasos que unen las arterias con las venas. Además, se atribuye a Malpighi el descubrimiento de los alvéolos pulmonares, que junto con los capilares constituyen la unidad funcional donde se oxigena la sangre. Malpighi también descubrió el glomérulo que lleva su nombre, y que es la unidad funcional excretora de los riñones. Hizo estudios sobre la digestión, la nutrición y las glándulas de secreción interna que llevó a cabo en animales de experimentación, especialmente en ranas, y después los extrapoló al hombre.

Raymond Vieussens (1641-1716) describió claramente las arterias coronarias en su libro Traité du Coeur, publicado en 1715. Las arterias coronarias son las que irrigan el músculo cardiaco y nacen de la aorta; sin embargo, la oclusión de ellas, que suele ser la causa del infarto, no fue reconocida hasta bien entrado el siglo XX.

La presión que ejerce la sangre sobre las paredes de arterias y venas fue registrada inicialmente por Stephen Hales (1677-1761), un vicario inglés obsesionado con las medidas. En una yegua vieja Hales realizó un experimento que describió en su libro Haemasaticks. El propio Hales lo describe así:

En diciembre inmovilizamos a la yegua acostándola sobre su lomo, tenía 14 manos de altura y como 14 años de edad. Además, tenía una fístula en su cruz. No estaba ni muy flaca ni muy gorda. Le disequé la arteria crural a unas tres pulgadas de su vientre y le inserté un tubo de cobre cuyo diámetro era de 1/6 de pulgada y a éste conecté un tubo de vidrio de casi el mismo diámetro que medía nueve pies de largo. Después zafé la ligadura de la arteria y la sangre se elevó en el tubo ocho pies y tres pulgadas perpendicularmente sobre el nivel del ventrículo izquierdo del corazón. Pero no adquirió su altura total inmediatamente; subió con rapidez hasta la mitad, en un instante, y después gradualmente, en cada pulsación 12, ocho, seis, cuatro, dos, y algunas veces, una pulgada. Cuando estaba en su mayor altura, subía y bajaba durante cada pulsación dos o tres pulgadas; y después bajaba 12 o 13 pulgadas y tenía en ese momento las mismas oscilaciones, hacia arriba y hacia abajo, después de cada pulsación. Después de 40 o 50 pulsaciones volvía a subir.

Esta detallada descripción permite calcular, tomando en cuenta el diámetro del tubo y la altura de la columna, la presión arterial de la yegua de Hales de 190 milímetros de mercurio, que es semejante a la que puede encontrarse en un caballo que forcejea.

Las variaciones u oscilaciones de la presión en la yegua de Hales son las mismas que se encuentran en cualquier animal, incluido el ser humano. Hales también planteó: la presión arterial varía de acuerdo con la cantidad y la calidad de la comida, el tiempo que transcurre entre el último alimento y el registro de la presión, el ejercicio, el estado de los vasos sanguíneos, el vigor o la vivacidad del animal y otras causas. Todo ello es absolutamente cierto y puede comprobarse con facilidad. El vicario Hales fue, además, el primero en medir la presión venosa y también hizo una interpretación mecánica del movimiento de la savia en las plantas.

La razonable imposibilidad de realizar medidas directas en el ser humano, sin haberse descubierto aún los anestésicos locales, hizo que la presión arterial no se registrara, de manera incruenta, hasta finales del siglo XIX, y hasta el siglo XX no se hizo la distinción entre hipertensos y normotensos.

Un paso hacia el logro de la medida incruenta de la presión arterial por medios auditivos, tal como se hace en la actualidad, fue dado por Jean Baptiste Laennec (1781-1826), quien intentó auscultar infructuosamente a una mujer gorda aplicando directamente su oído al tórax cubierto con ropas de la paciente. Se le ocurrió tomar un cuaderno que había sobre una mesa y lo enrolló convirtiéndolo en un tubo, aplicó un extremo en la pared del tórax y logró oír claramente los latidos del corazón. Así nació el estetoscopio, que, con modificaciones, ha llegado a convertirse en el símbolo del médico. Laennec es considerado el padre de la auscultación, que se agregaba a los otros procedimientos clínicos: observación, palpación y percusión, preconizados por Leopold Auenburger (1722-1809), el barón Jean Nicolás Corvisart (1755-1821) y Joseph Skoda (1805-1881).

En este siglo comenzaron a describirse las primeras enfermedades del corazón, y se compararon las lesiones patológicas encontradas en las autopsias (ya permitidas) con los hallazgos clínicos. Este procedimiento alcanzó su máxima expresión en sendos libros de Corvisart, Jean Baptiste Sénac (1693-1770) y Giovanni Battista Morgagni (1682-1771); a este último, se le considera el padre de la anatomía patológica.

Entre los genios italianos del Siglo de las Luces hay que mencionar a Luigi Galvani (1737-1798), quien observó unas ancas de rana —colgadas con ganchos en un marco de metal— que se contraían periódicamente y, en contra de la opinión de Galeno —quien había afirmado que esto era a causa del espíritu vital—, experimentó y demostró que los nervios transmitían electricidad.

William Withering (1741-1799) descubrió en Inglaterra el poder de la digital para el tratamiento de la hidropesía; este medicamento, que aún sigue utilizándose para tratar la insuficiencia cardiaca, se analizó con asombroso detalle en un libro publicado por Withering en 1785: On Account of the Foxglove and Some of its Medical Uses: With Practical Remarks on Dropsy and Other Diseases. Hidropesía se le llamaba al edema generalizado o anasarca, causado por la retención de agua y electrólitos, que puede ocurrir por insuficiencia contráctil del músculo cardiaco.

En 1836, Richard Bright describió, en Inglaterra, un grupo de pacientes con corazones muy crecidos, a lo cual asoció a una enfermedad renal crónica. En 1872, Gull y Sutton informaron de una fibrosis arteriolar renal que aumentaba la sobrecarga o exceso de fuerza que tenía que desarrollar el corazón para vencer una resistencia considerablemente aumentada; no sabían que estaban describiendo la causa más frecuente de hipertensión secundaria a una enfermedad.

Ya en este momento se conocían las principales complicaciones de la hipertensión arterial, pero faltaba un aparato que midiera la presión de manera incruenta en el ser humano. Étienne Jules Marey (1830-1904), aunque estrechamente vinculado a la escuela francesa, perteneció o más bien representó al grupo de fisiólogos que propagaron el tecnicismo alemán.

Marey reinició, modificó y desarrolló en Francia las técnicas de inscripción gráfica de Ludwig, que en 1870 había desarrollado el quimógrafo. A Marey se debe el invento del pequeño tambor que lleva su nombre, y que consiste en un cilindro hueco cubierto en un extremo por una membrana delgada de goma (figura I.1). El tamborcito tiene una entrada por la cual se desplaza aire o líquido que mueve el diafragma. El movimiento de la membrana activa a su vez una palanca que sostiene una pajilla con una aguja de inscripción. Por último, las oscilaciones se inscriben en un quimógrafo o tambor rotatorio recubierto con papel ahumado. El tambor de Marey estuvo en uso, como transductor mecánico, hasta que llegaron los electrónicos, hace aproximadamente 40 años.

Figura I.1. Tambor de Marey empleado para registrar el pulso de la arteria radial

La base del esfigmomanómetro, que fue desarrollado posteriormente, fue el tamborcito que transformó el desplazamiento de una