Semiología en la Nutrición Clínica

Por Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda y Luis Galindo Mendoza

El libro Semiología en la Nutrición Clínica
busca visibilizar y promover el abordaje clínico en pacientes
hospitalizados y ambulatorios que tengan problemas con su modo o estilo
de alimentarse, que sean portadores de problemas nutricionales por
deficiencia o por exceso y, que por tanto, requieren de un profesional
que sepa obtener eficientemen

• Idioma: Español
• Editorial: Intersistemas
• Fecha de lanzamiento: 13 feb 2024
• ISBN: 9786075720401

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Dedicatoria y agradecimientos

Esta obra está dedicada a todas aquellas personas que reconocen que todos los enfermos tienen el derecho y la necesidad de recibir una terapia nutricional óptima y oportuna por personal calificado en cualquier ámbito de atención en salud, algunas veces con un consejo dietético, y otras, con terapia nutricional especializada formal.

Pero principalmente está dedicada a los profesionales de la salud que desean conocer y vivir más la cercanía del enfermo a través de los métodos clínicos aplicados al diagnóstico y manejo de los trastornos nutricionales, esos métodos que nos dan el permiso para preguntarle al enfermo de los detalles de su vida y su historia, que permite que lo palpemos, algunas veces produciéndole dolor u otras molestias, a veces incluso, invadiendo cavidades, y que otorga su consentimiento para que registremos colores y olores, diámetros y volúmenes, pesos y distancias de su cuerpo, para que podamos formular hipótesis de trabajo que nos lleven a fundamentar estrategias para que el paciente recupere su salud nutricional. Fundir el abordaje científico en una experiencia entre humanos.

Agradecemos a Dios por el regalo de la vida, y por el privilegio de contar con tantos amigos que desinteresadamente han aceptado plasmar sus conocimientos y su experiencia para el aprendizaje y disfrute de los lectores.

Agradecemos a nuestras familias, por su comprensión y gentileza, al ceder parte de su tiempo para que pudiéramos escribir y revisar capítulos. Y desde luego, a los editores y patrocinadores que han hecho posible que este sueño se hiciera realidad.

Morelia, Michoacán, y Ciudad de México, febrero de 2022.

Dr. Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda

Dr. Luis Galindo Mendoza

Prólogo

Deja que los alimentos sean tu medicina

Hipócrates

Escribir un libro es, siempre, una audacia, una aventura y un atrevimiento, que se agranda en una época que tiende al conocimiento sumario, sobrio, inmediato, utilitario, y se menosprecia lo superfluo, lo descriptivo, lo adicional, lo sobrado y hasta lo elegante. El reto hoy en día es escribir concreto, práctico, sin paja, con el menor número de palabras posible, acaso ilustrado, de preferencia con multimedios, y con un lenguaje sintético, comprensible hasta para los iletrados, o hasta taquigráfico. Hoy, acaso, más que libros parecemos necesitar guías, normas, procedimientos, extractos, algoritmos o instrucciones. Todo esto, que sin duda, aproxima a la escritura a las instrucciones para trabajar, a los manuales de autoayuda, le hacen poco favor al estilo literario, la retórica, la metáfora y la narrativa en general. Cuando, además, el propósito es didáctico, el reto adicional es que impacte en la mente de los lectores, armonice con sus motivaciones y que resulte operativo. Todas estas razones contribuyen a ponderar el esfuerzo de un grupo de expertos en nutrición clínica, que aspiraron a incluir, en un texto colectivo, las diversas facetas del desempeño de quienes intentan hacerlo bien, servir de modelos y ejemplos, y anhelan influir en los demás.

Cuando, adicionalmente, el contenido refiere al refinamiento clínico, a la observación, la escucha atenta, el juicio, la interpretación, la traducción de las percepciones, el manejo lógico de la información, para tomar decisiones razonadas, razonables, racionalizadas y racionadas, la dificultad se multiplica. De allí el mérito de este libro, del que no conozco precedentes, al menos en español.

La nutrición humana es una ciencia en construcción (tal vez como todas las ciencias) y no rara vez ha tenido que rectificar, porque todo el conocimiento tiene una vigencia transitoria, está siempre en evolución. Basta recordar, por ejemplo, cómo se ablactaba a los niños y cómo se hace ahora. Pero no cabe duda de que ha habido aproximaciones sucesivas para ir conformándola como una disciplina capaz de hacer juicios sustentados y predicciones sensatas. Y las herramientas son las del análisis de los signos (en el sentido lingüístico), su interpretación y su ubicación dentro de un continuo de enunciados. Lamentablemente la semiología en los clínicos también tiende a ceder su espacio a otras formas de manejo de las señales con las que los cuerpos hablan, reconociendo la precisión y objetividad de las mediciones y su carácter archivable. Pero, una habilidad característica de los médicos es, precisamente, el análisis de los indicios, su ponderación justa, jerarquización e integración dentro de conjuntos armónicos y con capacidad explicativa. La habilidad más distintiva de los profesionales de la salud tiene que ver con el razonamiento, el procesamiento lógico de los datos, los que a veces son abrumadores (para lo cual se tiene hoy el auxilio de la informática); pero lo que no sustituyen los algoritmos y los robots es la capacidad de acercamiento a los pacientes, la comprensión, compasión, paciencia, empatía y la personalización de los enfoques.

Por mucho tiempo la nutrición clínica fue un gran ausente de muchos planes curriculares de la medicina, tal vez a excepción de pediatras y puericultores, y muchas decisiones surgían de observaciones empíricas a partir de la asociación coincidente de fenómenos, o se subrogaban a otras profesiones (nutriólogos, dietistas, cocineros). Las ciencias de la complejidad nos enseñaron que todo es multicausal y que entre las causas se incluye la visión de los observadores, capaz de sesgar el entendimiento. El enfoque metódico, sistémico, ordenado, no tiene una larga historia, y los verdaderos expertos en nutrición clínica apenas se han ido generando; me atrevo a decir que varios de ellos participan en este libro. Hoy, la información bibliográfica es casi inmanejable, de manera que se agradece el esfuerzo de ir sistematizando los conocimientos con propósitos pedagógicos y ahorrarnos la fatigosa labor de hacerlo por parte de cada lector.

El énfasis en la semiología aproxima la nutrición clínica a las mejores tradiciones de la profesión médica, pero la fórmula también aprovecha la tecnología moderna para hacerse acopio de información más confiable, reproducible, conservable, objetiva y verificable, para acercar esta actividad a la ciencia y hacer avanzar el conocimiento. ¡Cuántos pacientes se han beneficiado a partir de un abordaje experto de las diversas expresiones clínicas de los trastornos de la nutrición, de las mediciones clinimétricas, del estudio de los alimentos y otros nutrimentos, de los caminos para la interacción entre alimentos y organismos biológicos, el seguimiento de las rutas metabólicas, superando las intuiciones, las experiencias anecdóticas y las tradiciones dogmáticas o mágicas!

Las obras colectivas siempre tienen dificultades adicionales: la sincronía en las aportaciones, la unidad de estilo, la necesidad de presionar y perseguir, el consecuente riesgo para preservar amistades, la resistencia y el desagrado por las críticas ajenas, la armonización de lo desigual, el rezago de algunos y la necesidad de sustituirlos, y no rara vez suspicacias por los créditos. La clave es, siempre, tener en mente a los lectores, pues escribir para alimentar una necesidad ególatra es apenas una satisfacción fatua.

Enhorabuena a los autores. Un reconocimiento por haber enfrentado el desafío, por contribuir a destilar el conocimiento, difundirlo y aterrizarlo. También hay que felicitar a los eventuales lectores que tienen ahora una valiosa herramienta para acercarse al arte y la ciencia de la nutrición en el mundo real del nuevo siglo.

Alberto Lifshitz

Introducción

Dr. Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda

En este siglo

xxi

la asistencia médica vive una gran revolución. Todo es tecnificado. El enfermo solicita a través de una plataforma la consulta y solo llena formularios. En el momento de la admisión es más importante el registro del seguro médico, las firmas de autorización, que el tiempo en que se hace la historia clínica. La enfermera está más pendiente de los registros electrónicos, que del enfermo. Al nutriólogo le interesa recabar la información del tipo de dieta que prescribió el médico, el recordatorio de 24 horas o los hábitos de alimentación. Los diagnósticos y tratamientos son por estudios de laboratorio y métodos de imagen cada vez más exactos y la conclusión depende de algoritmos, de índices pronósticos y de medicina basada en evidencias. Se apuesta cada día más a la consulta en línea y de sistemas inteligentes para la atención de enfermos. Números, números y nada más.

En este maremoto de modernidad se está perdiendo a los principales actores del drama de la enfermedad: el enfermo (el doliente) y el médico (el asistente) como protagonistas del acto médico. El momento más íntimo de comunicación entre dos seres humanos es ahora a través de la partitura del dolor y la esperanza. Esta comunicación necesita que principalmente el asistente en salud sea capaz, competente y digno de confianza para que el doliente tenga la certeza de que está en buenas manos y esto solo se logra a través del arte de escuchar, ver y palpar los signos y síntomas de un modo racional y ordenado, es decir, practicar una semiología y propedéutica médica.

Los editores de este libro de Semiología en Nutrición Clínica buscamos visibilizar esta parte del quehacer en salud en donde el médico o nutricionista han ido perdiendo poco a poco la capacidad de cómo realizarlo, sea por falta de interés o por falta de conocimiento. El médico joven no se ha sensibilizado ni capacitado en el abordaje clínico del enfermo. La anamnesis se ha convertido en formatos, índices y captura de datos que no son reflexionados por el clínico, dejando en un plano secundario la correcta investigación a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación y la integración sindromática que da una línea de estudio ordenada y eficaz para un uso racionalizado de los métodos de estudio paraclínico.

Si hablamos de Nutrición Clínica, entonces el abordaje debe ser como su etimología dice: clin cus propio del enfermo, de lo que está viviendo y padeciendo. Integrar la semiología médica para una anamnesis nutricional eficiente. No solo preguntar qué alimentos ingiere o para calcular su requerimiento, sino integrar los síntomas y signos que la enfermedad está generando para hacer un correcto diagnóstico. Síntomas como la pérdida del apetito, las alteraciones en el gusto, la dispepsia, o los signos que por déficit o exceso tiene el enfermo permitirán una menor decisión terapéutica, sin olvidar que en el seguimiento de la alimentación, el saber obtener una información adecuada, es básico para el ajuste del tratamiento.

Hemos invitado a reconocidos profesores en el campo de la medicina y nutrición, para que nos compartan información científica, pero también su experiencia clínica a través de 25 capítulos que el lector puede revisar en el índice temático. Semiología en Nutrición Clínica es un libro tanto para el médico y nutriólogo en formación, como para aquellos clínicos que buscan fundamentar de manera adecuada su propuesta diagnóstica y por tanto mejorar la atención de sus pacientes. Es un libro que será siempre actual y que complementará su investigación científica, humanizando su acercamiento al enfermo para una atención de calidad con calidez.

¿Por qué la semiología

a la nutrición clínica?

Dr. Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda

Qué tarea tan interesante y comprometedora es la de escribir para un libro. De pronto llegan muchas ideas y al estar frente a la hoja en blanco, la mente se pone igual. ¿Por dónde empezar y cómo poder escribir lo que es una vivencia humana? Porque el encuentro de una persona doliente con su asistente en salud está lleno de aristas y valles en to-

das las dimensiones del ser humano, tanto psicológicas como biológicas, sociales, económicas, etc.

Si reflexionáramos un poco en el motivo para que una persona vaya con un profesional de la salud (médico, nutriólogo o enfermera) encontraríamos dos situaciones: 1) A este sujeto le pasa algo que se sale de su control y que no ha podido resolver y 2) El acto de reconocimiento de que alguien puede ayudarlo y confía en él. ¡Qué gran responsabilidad para hacer las cosas bien y generar la suficiente empatía para que el enfermo se sienta seguro!

El acto médico asistencial está compuesto por dos personajes y sus respectivos entornos personales, familiares, laborales y sociales. Estos importantes protagonistas hacen que el ejercicio de la medicina y sus ciencias afines hagan una amalgama entre la ciencia exacta y el arte, entendido como lo define la Real Academia Española la manifestación de la actividad humana mediante la cual se interpreta lo real y se plasma con recursos plásticos, lingüísticos o sonoros.² El médico asiste y escucha de su enfermo la narrativa de sus dolencias vividas en el pasado y presente, haciendo una interpretación de la visión de su interlocutor para confrontarla son su saber científico y de experiencia. La atención, el orden

y paciencia son virtudes que deben desarrollarse si se quiere obtener la información adecuada.

Este primer encuentro clínico asistencial consta de tres elementos: 1) el enfermo, 2) el asistente de salud, 3) el ambiente que rodea al enfermo y donde se realiza la entrevista. Habrá que evaluar bien si es capaz de comprender las preguntas que se le hacen, por lo que nuestro lenguaje deberá ser claro y adaptado a la vida cotidiana, evitando el uso de tecnicismos médicos que solo limitarán la comprensión. Además, se debe verificar si conserva su capacidad de memoria, ya que mucho del interrogatorio se basa en recordar hechos recientes en que los enfermos neurológicos, psiquiátricos, ancianos o muy debilitados no aportarán adecuadamente la información.

El enfermo es la principal fuente de información tanto por el lenguaje oral como por el lenguaje corporal, entendiendo este último como el conjunto de actitudes que expresa el paciente frente a su enfermedad y su entorno. Si llega solo o acompañado a la consulta, el tono y ritmo de su voz, si es pasivo o dominante en la conversación, si está atento o indiferente. Su arreglo personal nos ayudará mucho a saber cuánto interés tiene en cooperar para su tratamiento. Es frecuente observar, principalmente en los hombres, el poco interés por las cantidades y tipo de alimentos, así como los horarios, no es fácil que en la primera entrevista se obtengan los mejores datos, por lo que se puede solicitar al paciente que anote esta información y que en la siguiente consulta la traiga consigo.

El segundo elemento es el asistente en salud (médico, enfermera o nutriólogo) en quien sería muy deseable poder desarrollar tres cualidades que de manera magistral presentó la Dra. Peggy E. Borum, presidenta de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition en el 24 congreso en 2000: pasión, evidencia y compasión.⁴ La primera es la pasión, entendida como aquella energía que lleva del querer al hacer que suceda, olvidar el tener que atender a un enfermo a querer hacerlo y hacerlo bien. Esta actitud mantendrá al clínico motivado en forma permanente y le dará una dosis importante de humanismo a la atención. La segunda cualidad es la evidencia o el conocimiento, pero no entendido como la sola acumulación de información científica, sino como un instrumento razonado y confrontado con la realidad del enfermo para darle la mejor aplicación en su beneficio. El enfermo no es un objeto de estudio, es un sujeto de atención. Abrir la mente a nuevos modos de abordaje del enfermo, así como nuevos modos de diagnóstico y tratamiento, pero sin perder de vista que la atención en salud está centrada en el enfermo, respetando su autonomía, su condición de ser humano individual y social. La experiencia ordenada y razonada es generadora del conocimiento y si se comparte con sus colegas será un conocimiento útil y de gran ayuda para la atención del enfermo. La experiencia transmitida sin este análisis será solamente un conjunto de anécdotas que con frecuencia confundan al joven clínico. La tercera de las cualidades es la compasión, que si tomamos la definición de la Real Academia española, es el sentimiento de pena, ternura y de identificación antes los males de alguien.² Entender que el asistente en salud es y debe ser un ser humano con inteligencia holística, inteligencia emocional y que es capaz de entender al enfermo y de conocer las ventajas y límites de la atención para ser lo más objetivo posible. Compasión es ponerse en los zapatos del interlocutor y así ayudarlo a disminuir sus miedos y dudas, ganándose la confianza para que pueda compartir en forma adecuada los males que lo traen a la consulta. Que el enfermo tenga la certeza de que el asistente en salud es alguien en quien se puede confiar en todos los aspectos. Estas cualidades llevarán a una adecuada relación con el enfermo. Finalmente, será muy recomendable que el nutriólogo, médico o enfermera tengan una presentación adecuada, higiénica y amable, ya que la comunicación no verbal también aplica para el entrevistador. Hay que tener mucho cuidado con la atención al paciente, ya que con frecuencia el entrevistador está más pendiente de llenar los formatos institucionales o de la pantalla del ordenador que del paciente, lo que propicia una comunicación deficiente.

El tercer elemento es el ambiente que rodea al enfermo. En Nutrición Clínica es fundamental entender bien los hábitos y costumbres sociales y de alimentación del enfermo para poder analizarlo de manera adecuada y saber sus cualidades nutrimentales y posteriormente dar una consejería nutricional que sea adecuada, comprensible y que facilite el cumplimiento y apego al tratamiento, considerando que en muchos de nuestros pacientes existen limitaciones económicas importantes o de disponibilidad de alimentos o suplementos para que nuestra prescripción no se convierta en una carga imposible de llevar a cabo. Asegurarse de que las recomendaciones han sido bien entendidas y que sean lo suficientemente variadas para ser atractivas en su cumplimiento. Es recomendable que el paciente se haga acompañar de la persona que prepara los alimentos en casa, lo que ayudará en el logro de los objetivos. Por otra parte, en el lugar donde se realiza la entrevista clínica debe ser un sitio bien iluminado, confortable, cómodo, sin distracciones y que garantice la privacidad del paciente, lo que facilitará que comunique en forma acertada lo que se le está preguntando. Como se mencionó, cuidar la atención centrada en el enfermo y no en los ordenadores o distractores institucionales que con frecuencia no son revisados después.

El ambiente del hospital es otra situación muy particular. El enfermo está en un área hostil, desconocida y poco amigable que es mayor en hospitales públicos que en privados, ya que en los primeros con frecuencia las camas están en salas compartidas donde la privacidad es mínima. El ritmo de trabajo del hospital hace que el tiempo de atención a cada enfermo con frecuencia sea limitado, lo que ha obligado al uso de instrumentos de evaluación, que, si bien han demostrado su utilidad en el tamizaje y evaluación nutricional, no consideran la evaluación clínica como manifestaciones de síntomas o signos de deficiencias nutricionales o alteraciones metabólicas que ayudan bastante al buen clínico a tener un diagnóstico adecuado y oportuno.

En 1974, Butterworth⁵ publica un excelente trabajo llamado The skeleton in the Hospital Closet, en donde destaca los principales factores que en

el ambiente hospitalario son adversos para una adecuada terapia nutricional, resalta que la malnutrición en los hospitales es iatrogénica por el desinterés y mal conocimiento en el personal de salud en el tema de la Nutrición haciendo énfasis en 14 prácticas atentatorias del estado nutricional, que si bien fueron escritas hace más de 45 años, tienen una vigencia actual, ya que se ha logrado poco avance en la educación del personal de salud en la atención nutricional de los enfermos (Cuadro 1.1).

La entrevista clínica no es solamente una charla informal en donde se hacen preguntas al azar y se logra captar cualquier respuesta. Para poder realizarla en forma ordenada se requiere de dos metodologías fundamentales como son la semiología y la propedéutica. La primera, semiología, proviene del griego sēmeîon, signo y logía, tratado, es decir, que se ocupa del estudio de los signos y de los síntomas de las enfermedades²,⁶ y la propedéutica, del alemán Propädeutik, y este del griego πpo- pro-antes y π paideutikós relativo a la enseñanza, que llevado a la medicina sería el conjunto de procesos y métodos ordenados, por medio de los cuales se vale el clínico para obtener los signos y síntomas. Una vez obtenidos y analizados, se puede elaborar un diagnóstico de presunción o definitivo, dependiendo de qué tan completa esté la información que tenga hasta ese momento. Con el diagnóstico se puede sugerir un tratamiento y pronóstico de la patología demostrada.

Se entiende como síntoma, la vivencia del malestar del enfermo que en general se expresa en forma oral, y que va cargado de subjetividad y con frecuencia desorden, por lo que hay que aplicar la propedéutica para evidenciar cuál es el problema central que motivó la consulta. El paciente puede presentar uno o varios síntomas y es obligación del clínico analizar cada uno de ellos para darle su justa dimensión y de esta manera, depurar la información. Entendemos por signo, aquellas manifestaciones que podemos comprobar en forma objetiva, como puede ser la fiebre, lesiones en la piel, disminución de la masa muscular, aumento de la grasa corporal, etc. De manera tradicional se consideraba solamente signos a lo que el médico podía obtener utilizando las maniobras principales de exploración como son la inspección, palpación, percusión y auscultación; sin embargo, desde hace tiempo se considera como signos al conjunto de estudios paraclínicos como son el laboratorio y el gabinete, que nos dan datos objetivos del estado del enfermo y que cuando lo analizamos en conjunto con los demás síntomas y signos, podemos integrar el síndrome, que proviene del griego syndromé concurso’, entendido como el conjunto de signos y síntomas que pueden compartir una fisiopatología común pero que obedecen a diferentes enfermedades, como podría ser el síndrome de caquexia, síndrome febril, síndrome

de colon irritable, etc.

El síndrome clínico es por tanto una hipótesis de trabajo ya sea diagnóstica o terapéutica. Requiere del análisis de los signos y síntomas que sugerirá una vía de estudio que se complementará con los estudios paraclínicos para confirmar o refutar la hipótesis sindromática y entonces presentar el diagnóstico nosológico (de la enfermedad) y eventualmente los diagnósticos diferenciales que se pueden confirmar con el tratamiento ya sea médico o quirúrgico. En la encuesta nutriológica es muy importante determinar no solamente los alimentos y cantidades que ingiere el enfermo, sino que es adecuadamente aceptado, es decir, si sus características organolépticas (que pueden ser percibidas por los órganos de los sentidos) garantizan la ingesta suficiente para satisfacer las necesidades nutrimentales. Interrogar en forma exhaustiva el olfato y el gusto, las texturas, temperatura e hidratación de los alimentos ya que puede presentar alteraciones del gusto (disgeusia) que disminuirá el apetito. Evaluar de manera adecuada la masticación, deglución, digestión, asimilación y eliminación de productos de la digestión para tener una clara idea de cómo diseñar una adecuada prescripción dietética.

El asistente en salud procederá entonces a la exploración física que le aportará mayor cantidad de signos clínicos que se sumarán a los síntomas ya recabados, así como los antecedentes obtenidos de la historia clínica. Es fundamental darle confianza y certeza al enfermo de que lo ha entendido y que trabajará con él buscando el bienestar, el control de la dolencia o por lo menos el consuelo frente a la adversidad.

Este es un proceso que lleva tiempo para aprenderlo y no puede ni debe dejarse a la improvisación como desafortunadamente ha ocurrido en varias etapas de la historia de la medicina y que en nuestros días sigue repitiéndose. Es importante, como decía José Terrés (1905): conviene acostumbrarnos a meditar antes de emprender una tarea; debemos procurar ante todo saber a dónde vamos y por dónde debemos de ir.¹ Más hoy en día, en que el ejercicio de la Medicina ya no es solo individualidad de un experto, sino el producto del trabajo de varios sujetos que han desarrollado habilidades y destrezas en el área de la salud, como lo es el nutriólogo o nutricionista, la enfermera, el químico farmacéutico y otras ramas afines que dan seguridad a la atención del paciente. Ahora es importante que estos nuevos personajes y el médico retomen el interés por el abordaje clínico, por el rescate de la experiencia maravillosa de la asistencia cercana y personalizada del individuo sano, del enfermo, de la atención de la familia y de la comunidad.

El término clínica ha acompañado a la Medicina prácticamente desde sus orígenes y ha sido adaptado a las diversas épocas del quehacer médico. Su etimología, del latín clin ̆cus propio del enfermo, propio del lecho o del griego Klinikós del lecho. Originalmente se concretaba a la observación directa del enfermo y éste postrado en cama sin mayores consideraciones. Hoy en día, la clínica no abarca toda la Medicina, ni lo que se hace en la cama del paciente necesariamente es clínica, además de que ahora el nutriólogo y la enfermera, además del médico, participan en la observación y análisis de la evolución del enfermo. La profesionalización de la enfermera la ha hecho participante activa del diagnóstico y tratamiento del enfermo, principalmente en pacientes en estado crítico, por lo que se requiere de una razonable obtención de información del enfermo para una correcta toma de decisiones que puede hacerlas o no en conjunto con el médico. El nutriólogo clínico deberá comprender más los procesos morbosos, sus causas y consecuencias, para así hacer más científica su participación y de mayor utilidad para beneficio del enfermo.

El estudio clínico del enfermo, como se mencionó anteriormente, ahora incluye el conjunto de estudios de laboratorio y gabinete que cada día tienen mayor precisión, pero que el análisis de estos, invariablemente, debe de confrontar con la realidad objetiva del enfermo, es decir, su correlación clínica, a fin de darles su correcta dimensión. Además, a la luz del desarrollo de estudios de biología molecular, genética y de la medicina basada en evidencias, podemos ser más precisos en nuestras propuestas diagnósticas y probablemente mejorar nuestra propuesta terapéutica. Sin embargo y con el advenimiento de nuevas tecnologías, las guías de práctica clínica y el cumplimento de normas de calidad de atención, parece que lo menos importante es el enfermo. Se tienen normas de atención nutricional en los hospitales, pero los enfermos siguen quejándose de la calidad y tipo de alimentos que reciben³ lo que hace que los enfermos no consuman sus requerimientos nutricionales e incluso pierdan peso en su estancia hospitalaria. Las prescripciones dietéticas pueden ser técnicamente impecables, pero no adaptadas a los hábitos y costumbres del usuario, por lo que muchos de los programas de atención en obesidad y diabetes han fracasado en cuanto a lograr un apego al tratamiento acertado. En la búsqueda del diagnóstico o el tratamiento de la enfermedad, con frecuencia se olvida que el enfermo es una persona y no solo un objeto de estudio, por lo que a menudo se vulneran sus derechos humanos, deteriorando así la calidad de atención. Afortunadamente desde hace varios años la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) ha emitido dos documentos fundamentales (2008 y 2019) en defensa de los derechos humanos de los enfermos y en especial destaca el derecho humano de los enfermos a una terapia nutricional óptima y oportuna en cualquier lugar que se encuentren y por personal calificado.⁷,⁸

Blas Pascal decía: "la mayor parte de los errores de los médicos provienen no de los malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados", por lo que nunca estará de más promover en la atención de enfermos una correcta semiología y propedéutica, ahora aplicada al campo de la Nutrición Clínica.

Insistimos en el cuidado del interrogatorio o anamnesis que es la piedra fundamental de la entrevista clínica y más del nutriólogo, ya que el abordaje para conocer los hábitos y costumbres alimentarias es a través del lenguaje oral. Es muy recomendable dejar que el enfermo inicie este diálogo motivándolo y dándole confianza para que exprese sus necesidades y motivos de acudir a consulta, pero además conocer cuáles son sus expectativas de la atención y resultados. Esta tribuna libre facilitará la relación médico-paciente procurando poner toda la atención para detectar las áreas de oportunidad para averiguar más del problema. Si el enfermo ya no tiene más que decir, entonces el clínico participa de manera directa, con el interrogatorio dirigido, buscando ampliar la información que se tiene, aclarando conceptos y confrontando lo expresado para obtener nuevos datos y descartar lo que no tiene validez.

Referencias

1. Anales de la Escuela Nacional de Medicina. Parte Médica. Año I 1904-1905. México 1905.

2. Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Edición Tricentenario 2019. Obtenido de: https://dle.rae.es/cl%C3%ADnico

3 . Castillo J, Gómez A, Velasco N, Díaz-Pizarro J, Matos A, Miján A. Nutritional assessment of hospitalized patients in Latin America: association with prognostic variables. The ENHOLA study. Nutr Hosp. 2016;33(3):655-662.

4. Borum P. Requirements for Providing Optimal Nutrition Care: Passion, Evidence and Compassion-President Address to the 24th Clinical Congress, January 24, 2000. JPEN. 2002;26(1):1-5.

5. Butterworth Ch. The skeleton in the Hospital Closet. Nutrition Today. 1974;9:4-8.

6. Suros JI. Parte General. En Suros J, Suros J, Suros A. editores en Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 6° ed. Barcelona, España: Salvat Editores; 1980. pp 1-70.

7. Castillo J, et al. Declaración de Cancún: Declaración Internacional de Cancún sobre

el derecho a la nutrición en los hospitales.

Nutr Hosp. 2008;25(5):413-417.

8. FELANPE. Declaración de Cartegena. Declaración Internacional sobre el derecho al cuidado nutricional y la lucha contra la malnutrición. Recuperado de: http://felanpeweb.org/declaracion-de-cartagena/

Semiología del estado

nutricional

Dr. José Antonio S. Ruy-Díaz Reynoso; Dr. Itziar Borbolla Schega

Introducción

La desnutrición se ha identificado como un problema común en el ámbito hospitalario y que incrementa los costos de la atención médica. Muchos estudios han demostrado que, en comparación con los pacientes bien nutridos, los pacientes desnutridos tienen estancias hospitalarias más prolongadas, una cicatrización más lenta, más complicaciones y un incremento importante en la morbimortalidad. Los servicios nutricionales tales como los programas de monitoreo y evaluación pueden mejorar los resultados en salud y reducir los costos para muchos pacientes.

La capacidad para determinar de una manera eficiente y efectiva quién requiere de una terapia nutricional (a través de procesos de monitoreo y evaluación) es esencial para la práctica del apoyo nutricional. Estos procesos también son fundamentales para determinar el momento clínico más adecuado para iniciar el apoyo nutricional y establecer la ruta más apropiada para la administración de los nutrientes.

La capacidad de utilizar a la evaluación nutricional para predecir los resultados clínicos puede ser problemática dada la interacción entre la desnutrición y otros factores que pueden influenciar los resultados, y hace que sea difícil aislar la contribución putativa de la desnutrición por sí sola.¹ Por ejemplo, la enfermedad y el trauma pueden afectar el metabolismo tisular y acelerar la pérdida de la masa y función tisular. La ingesta inadecuada de energía y proteínas puede conducir a alteraciones del metabolismo intermedio, la función tisular y la composición corporal. Por lo tanto, la presencia de desnutrición puede contribuir a, o simplemente estar asociada a un resultado clínico pobre, si la enfermedad por sí sola afecta los marcadores del estado nutricional.

La mayoría de las técnicas de evaluación nutricional se basan en su capacidad para predecir los resultados clínicos. Sin embargo, la validez de estas técnicas para verdaderamente medir el riesgo nutricional no ha sido probada.

La evaluación del estado nutricional del paciente hospitalizado es parte esencial de los programas de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica. Los indicadores utilizados con frecuencia

pueden obtenerse de forma exacta y precisa, y permiten el monitoreo del progreso de la terapia nutricional.¹,² No obstante, la interpretación correcta de los indicadores depende del contexto en que se empleen: pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, en espera de cirugía electiva, críticos o sépticos, entre otros.³

La semiología integral

del estado nutricional

La semiología nutricional es un ejercicio clínico (esto es, que se lleva a cabo en la cabecera del enfermo) en el que se reúnen indicadores de diversos tipos (antropométricos, bioquímicos, inmunológicos) con propósitos de diagnóstico, pronóstico y monitoreo.³

El fin último de la semiología nutricional es conocer a nivel orgánico el estado de la composición corporal del paciente. De cualquier forma en que la desnutrición afecte los compartimientos corporales del individuo, es necesario: 1) conocer el estado actual de los compartimientos corporales de mayor interés: grasa, músculo, vísceras; 2) establecer el grado en que los compartimientos se encuentran afectados, y 3) establecer el grado y tipo de desnutrición.³ Completada la fase diagnóstica, es necesario establecer juicios sobre la probable evolución del paciente, de cara a la intervención médico-quirúrgica, de no iniciarse un esquema de apoyo nutricional.³ Así pues, interesa estimar: 1) cuál es el riesgo del paciente de complicarse después de una intervención médico-quirúrgica de complejidad variable si no se corrigen los problemas nutricionales existentes y

2) cuál es el riesgo de fallecer si se complica como consecuencia de la terapéutica médico-quirúrgica.

Una vez instalado el esquema de apoyo nutricional, interesa conocer en qué medida ocurre la repleción de los compartimientos corporales considerados como estratégicos, para asegurar el éxito de la acción médico-quirúrgica pendiente. El monitoreo nutricional debe servir de mecanismo de retroalimentación para la introducción de cambios en el esquema de apoyo nutricional si el paciente no respondiera de la manera adecuada.

Se espera que una evaluación nutricional responda a las preguntas siguientes:³

¿Está desnutrido el paciente?

¿La desnutrición afecta el compartimiento proteico visceral?

¿El paciente se beneficiaría de un esquema de apoyo nutricional?

¿El pacientee puede complicarse?

¿El paciente puede fallecer?

Una vez instalado el esquema de apoyo nutricional: ¿Se observan signos de repleción nutricional?

Así pues, la evaluación nutricional es un abordaje integral del estado nutricional que utiliza la historia clínica, nutricional y medicamentosa; el examen físico, la antropometría, pruebas de laboratorio y juicio clínico.² No se ha podido identificar aún un grupo de variables del estado nutricional que pueda correlacionar con los resultados clínicos del paciente. Una evaluación nutricional comprensiva incluye una historia de los patrones dietéticos del paciente, restricciones dietéticas, cambios en el peso corporal y cualquier tipo de influencia en la ingesta o absorción de los nutrientes; evaluación física de la composición corporal, estado de los líquidos corporales y signos y síntomas de las deficiencias nutricionales; pruebas bioquímicas, tales como la albúmina sérica, la prealbúmina y la transferrina, análisis de la composición corporal, dinamometría de la mano, y pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía.⁴

Historia clínica

Se requiere hacer una revisión exhaustiva del expediente clínico para evaluar factores que puedan afectar el estado nutricional del paciente. Esta evaluación debe incluir a las enfermedades agudas y crónicas, deficiencias nutricionales existentes, medicamentos (laxantes, analgésicos, esteroides, etc.), aspectos psicosociales (alcoholismo, tabaquismo, estado socioeconómico), procedimientos diagnósticos, cirugías y otros tratamientos (quimioterapia, radioterapia, inmunosupresión), que puedan tener un impacto negativo en el estado nutricional e incrementar los requerimientos nutricionales o inducir malabsorción. Se debe prestar atención al estado de la enfermedad actual, su duración y a la presencia de síntomas gastrointestinales como la náusea, el vómito y la diarrea. Una vez terminada esta revisión es recomendable entrevistar al paciente o a cualquier persona familiarizada con la historia dietética del paciente. Por ejemplo, una tendencia a la pérdida no intencional de peso antes del ingreso, inclusive en el paciente obeso, es una pista importante que indica una ingesta nutricional subóptima. Por otro lado, un paciente delgado pudiera parecer desnutrido, pero puede tener una historia larga de peso por debajo del ideal para su talla. En la historia clínica también debe tomarse en consideración las restricciones dietéticas, los problemas con la dentición la absorción y el apetito.

Examen físico

El examen físico enfocado a la nutrición puede ser de utilidad para confirmar la sospecha de deficiencias nutricionales. El médico deberá buscar signos de desgaste muscular, pérdida de la grasa subcutánea, retardo en la cicatrización. Alteraciones en la integridad de la piel y otros datos objetivos que sugieran una deficiencia nutricional o desnutrición.

Al realizar el examen físico se procede mediante un abordaje de la cabeza a los pies, para permitir un proceso lógico y secuencial de cada sistema. Hay que recordar que el examen físico es un proceso que reúne información que posteriormente es agrupada con otros datos recolectados para completar la evaluación nutricional y el proceso de atención médica. Los hallazgos no relacionados con la nutrición deben también ser considerados al momento de realizar este examen físico, con la finalidad de diferenciar los procesos médicos de los no médicos que puedan ser aparentes en el cuerpo. El Cuadro 2.1 muestra una revisión el examen físico enfocado a la nutrición, las técnicas aplicadas en este examen y cuáles pueden ser los hallazgos relacionados con el estado metabólico y/o nutricional del paciente.

Historia nutricional

En una evaluación nutricional integral y completa de debe incluir información relativa a la salud general del paciente, sus patrones de alimentación y hábitos alimentarios incluyendo cambios en su ingesta, apetito, el peso, su función intestinal y nivel de actividad física. Este tipo de preguntas de manera rutinariadeben incorporarse a la historia clínica. Por ejemplo, cuando uno interroga al paciente sobre los medicamentos que está ingiriendo se puede aprovechar para preguntarle si ingiere algún tipo de complementos vitamínicos o suplementos nutricionales. Existen muchos métodos para obtener una historia dietética, en el Cuadro 2.2 se presentan los principales componentes de la historia nutricional.

Historia social

La información relativa a la historia social del paciente puede dar algunas pistas sobre los mecanismos de soporte social disponibles para el paciente, sus actividades diarias, quién compra y/o prepara los alimentos, el nivel económico, los recursos disponibles, los mecanismos que generan estrés y cómo maneja el estrés.

Historia medicamentosa

La revisión del historial de medicamentos utilizados por el paciente debe buscar el uso reciente de esteroides, agentes inmunosupresores, quimioterapia, anticonvulsivantes, anticonceptivos orales. Todos estos medicamentos pueden impactar en forma importante el estado nutricional. Así mismo, esta información puede ser útil para evaluar una posible interacción fármaco-nutriente que pueda eventualmente comprometer la salud nutricional.

Plan de atención/tratamiento

Toda la información obtenida en las diferentes facetas de la evaluación nutricional deberá ser incorporada al plan de tratamiento y atención del paciente. En este plan de atención y tratamiento se deben coordinar muchas áreas como son las interconsultas necesarias, pruebas, tratamientos específicos, medicamentos, evaluación/monitoreo del paciente, educación, actividades y plan de egreso del enfermo. El abordaje multidisciplinario es esencial en este proceso.

Peso corporal e historia

del comportamiento del peso

Un componente de toda valoración nutricional es la evaluación del peso corporal y los cambios recientes en el mismo. De igual forma, el peso corporal es uno de los mejores parámetros generales para establecer el diagnóstico de desnutrición. Probablemente el método utilizado con más frecuencia para determinar el peso corporal ideal (PI) es el método de Hamwi (Cuadro 2.3) aunque hay muchos otros métodos. El peso corporal actual a menudo es comparado con el PI, para la talla del paciente, con el fin de estimar de una manera general el hábito corporal del paciente versus el hábito corporal normal.

Utilizar un rango de + 4.5 kg para la complexión delgada o gruesa.

El peso actual también es valorado con respecto al peso habitual del paciente. Al evaluar esta diferencia es importante considerar los cambios en los líquidos corporales que puedan afectar el peso actual del paciente o inclusive el propio peso habitual. En caso de que el paciente haya sido sometido a la amputación de algún miembro, el peso corporal ideal deberá ser ajustado tomando en cuenta la extremidad faltante de acuerdo con la siguiente fórmula:

Peso Ideal Estimado = [(100 – porcentaje de la amputación) / 100] × PI para la talla original.

En la Figura 2.1 se especifica el porcentaje del peso corporal al que contribuye cada una de las extremidades. Una pérdida real del 10 % del peso corporal en un lapso de 6 meses o del 5 % en un mes, es considerada como significativa.

Se debe tomar en cuenta la pérdida no intencional del peso corporal particularmente en personas ancianas, ya que el riesgo de muerte se incrementa en aquellos que han perdido peso en comparación con los que logran mantener un peso estable. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad de Alzheimer, la pérdida de peso correlaciona con la progresión de la enfermedad y una pérdida de peso de al menos el 5 % es un predictor de mortalidad en este grupo de pacientes. La pérdida no intencional de peso puede tener diversas etiologías, entre las que destacan el cáncer, las enfermedades gastrointestinales, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la depresión mayor, etc. Sin embargo, puede resultar difícil determinar la pérdida real de peso corporal debido a numerosos errores en la interpretación del propio paciente.

El 33 % de los pacientes con pérdida de peso no son detectados y un 25 % de los pacientes con un peso estable son diagnosticados con pérdida de peso cuando se basa en la propia interpretación del paciente.

Índice de Masa Corporal

El Índice de Masa Corporal (IMC) también puede utilizarse para evaluar el estado nutricional. Este índice peso-talla se calcula como el peso en kilogramos entre la talla en metros cuadrados.² No existe consenso en cómo interpretar el IMC en relación con el estado nutricional, se acepta que un IMC < 15 kg/m² se asocia con un incremento significativo de la morbimortalidad. Es importante

hacer notar que no existe una guía confiable del uso del IMC para evaluar el estado nutricional aceptado por todos los investigadores. Si bien la correlación entre el IMC y la grasa corporal total es bastante fuerte, la variación individual es grande y en algunos pacientes se pueden obtener falsos positivos que indiquen que una persona en particular pueda estar desnutrida o ser obesa.²

Antropometría

Existen numerosos métodos indirectos para medir la composición corporal. Entre estos el pliegue tricipital es utilizado como una medida de la grasa subcutánea, la circunferencia media del brazo se utiliza como una medida de masa esquelética. Estas mediciones antropométricas tienen una utilidad limitada en el ámbito clínico, ya que sus estándares fueron desarrollados para poblaciones no hospitalizadas y pueden tener una pobre correlación con pacientes hospitalizados. Otras desventajas incluyen al error intraobservador en las técnicas de medición (20 %), cambios en el estado

de hidratación y el hecho de que estas mediciones cambian muy lentamente. Algunos estudios han demostrado que alrededor de un 20 a un 30 % de los sujetos sanos control son considerados como desnutridos tomando como base los estándares propuestos para la antropometría. A pesar de lo anterior

la antropometría es útil como una herramienta adyuvante en la evaluación nutricional dada su simpleza seguridad y su fácil aplicación y deberá emplearse con cautela en pacientes hospitalizados. En todo caso el juicio clínico en la interpretación de los resultados es obligatorio al aplicar estas técnicas. Los datos obtenidos por la antropometría en la evaluación del estado nutricional pueden ser utilizados de dos maneras: 1) para comparar los valores medidos con los controles estandarizados y

2) para comparar las mediciones seriadas a lo largo del tiempo en el mismo paciente.

Pliegues cutáneos

La grasa subcutánea concentra del 50 al 60 % de la grasa corporal. Por ello, su medición es útil para evaluar el estado del compartimiento graso y por lo tanto, su reserva energética. La medición del pliegue tricipital y otros pliegues mediante un plicómetro es la técnica más extendida de estimación de la grasa subcutánea corporal. Así, la observación de una disminución en el pliegue tricipital indica una reducción del tamaño del compartimiento graso. Asimismo, la medición del pliegue tricipital y otros pliegues cutáneos es el punto de partida para la construcción de modelos teóricos compartamentales de la composición corporal (graso/no graso). A pesar de las ventajas señaladas, la imprecisión de la estimación de la grasa corporal a partir del pliegue tricipital depende fuertemente

del grado de pericia y entrenamiento del

personal técnico involucrado. Por otro lado, la utilidad diagnóstica de la medición de los pliegues cutáneos depende del contraste del valor obtenido respecto a tablas de referencia elaboradas con sujetos sanos dentro de la población de pertenencia.²

Circunferencia del brazo

La circunferencia del brazo (CB) es un indicador del estado de preservación del compartimiento muscular. La disminución de la CB se asocia fuertemente con una reducción del tamaño de dicho compartimiento. La medición de la CB es una técnica sencilla que permite conocer de manera indirecta la integridad de la masa muscular esquelética. Si la CB se combina con los pliegues cutáneos, se pueden construir metámetros (circunferencia muscular del brazo, áreas muscular y grasa del brazo) valiosos que permiten hacer inferencias adicionales sobre el estado de los compartimientos muscular y graso.³

La circunferencia media del brazo (CMB) se mide mediante una cinta métrica en un punto a la mitad entre el acromion y el olécranon. Es fácil de realizar y está

sujeta a errores pequeños. Esta medición es útil cuando el pesar al paciente resulta imposible.

La disminución en esta medición tiene una correlación aceptable con la morbimortalidad y con el beneficio del apoyo nutricional. La CMB mide la totalidad del tejido, del hueso, del músculo, el agua y

la grasa; sin embargo, al combinarla con la medición del pliegue tricipital, se puede establecer una correlación útil de la masa muscular y la masa grasa. Al igual que los pliegues cutáneos esta medición se puede ver alterada por los trastornos de los líquidos corporales. El área del músculo del brazo puede ser calculada a partir de las fórmulas modificadas por Heymsfield. Estas ecuaciones pueden relacionarse con percentilas, de tal forma que la medición por debajo de la 5ª y la 15ª percentila indica desnutrición moderada; y una medición < 15ª percentila es indicativa de desnutrición grave.

Las mediciones antropométricas pueden ser útiles en el diagnóstico del estado nutricional del paciente. Sin embargo, su insensibilidad ante cambios a corto plazo en los compartimientos corporales, en particular después de la instalación de esquemas de apoyo nutricional, las inutiliza para el monitoreo del estado nutricional del paciente a corto plazo.

Pruebas funcionales

Dinamometría de la mano. Mide la fuerza voluntaria de la mano (Figura 2.2) y tiene una buena correlación con el estado nutricional y es un buen predictor de los resultados en cirugía. Es una herramienta

útil en la cabecera del paciente que refleja cambios tempranos en la función muscular con la inanición y la realimentación, así como cambios de la reducción o repleción de la masa muscular.

Estimulación muscular directa. Esta prueba implica la estimulación eléctrica del músculo aductor pollicis y una medición directa de su contracción, fuerza y relajación, permitiendo el trazado de curvas de fuerza y frecuencia. Durante la inanición y la realimentación se pueden detectar cambios tempranos en su función. Algunos investigadores han popularizado el uso de esta prueba como una herramienta útil para medir la fuerza muscular involuntaria independientemente del control del sistema nervioso.

Función respiratoria. En pacientes desnutridos existen cambios en la presión respiratoria máxima y en el FEV1, que reflejan una disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. Existe una correlación entre la medición contra resistencia de la fuerza inspiratoria y espiratoria y las proteínas corporales totales, con una disminución rápida de estos parámetros después de una pérdida del 20 % de la proteína corporal. Por otro lado, en pacientes seriamente desnutridos existe una elevación del volumen residual y de la tasa volumen residual/capacidad pulmonar total, así como de la capacidad funcional residual. También se observa una alteración del mecanismo respiratorio central y la respuesta del sistema respiratorio a la estimulación hipercápnica, lo que se traduce como una alteración del patrón ventilatorio. Estas alteraciones no tienen una repercusión en el mantenimiento del intercambio gaseoso en condiciones basales; sin embargo, en condiciones extremas pueden ser significativas.²

Función inmune. La respuesta inmune y el estado nutricional del paciente son entidades inseparables: un paciente desnutrido se encuentra en riesgo incrementado de sepsis debido a la inmunosupresión que acompaña a la desnutrición. Existe una correlación entre las pruebas que reflejan la inmunidad celular y el grado de desnutrición. Se han utilizado pruebas de intradermorreacción más como herramienta de investigación que como herramientas clínicas. La cuenta total de linfocitos (CTL) es un indicador inespecífico del estado de inmunocompetencia del ser humano, y mide la capacidad del organismo de movilizar células inmunoactivas para enfrentar los procesos sépticos y la inflamación. Una CTL

< 1500 células/mm³ puede alertar al clínico de un incremento en el riesgo de sepsis.³ La desnutrición moderada puede estar presente cuando se obtiene una CTL entre 900-1500 células/mm³, y se puede estar ante una desnutrición severa si la CTL es

< 900 células/mm³.²

Pruebas bioquímicas

Las pruebas de laboratorio basadas en sangre y orina pueden ser indicadores importantes de estado nutricional; sin embargo, están influenciadas por factores no nutricionales. Los resultados del laboratorio pueden verse alterados por medicamentos, estado hídrico y estados u otros procesos metabólicos como el estrés. Como sucede con otros elementos de la evaluación nutricional, los datos bioquímicos deben ser vistos como parte de un todo.

Índice Creatinina-Talla

La creatinina se origina por hidrólisis no enzimática de la creatina, el 98 % de este compuesto se encuentra en el músculo esquelético. Entonces la medición de la creatinina excretada en una colección de orina de 24 horas puede ser de utilidad para inferir el tamaño del compartimiento muscular esquelético y se hace una correlación con la talla del paciente. Un índice creatinina-talla (ICT) menor del 80 % puede predecir una falla del paciente en el destete de un ventilador mecánico, o el riesgo de aparición de una infección respiratoria. A pesar de sus atractivos, la utilidad diagnóstica del ICT está influenciada por factores preanalíticos muy difíciles de normalizar, como la recolección correcta de la orina de 24 horas, y el consumo de carne roja en la dieta regular del paciente. Además, el ICT cuantifica químicamente el tamaño del compartimiento muscular esquelético. Ello podría explicar la ausencia de correlación entre este indicador y otros que expresan antropométricamente el tamaño del compartimiento muscular esquelético. El ICT, por lo tanto, ha sido utilizado en nutrición clínica como un índice de masa muscular. El ICT se

calcula mediante la fórmula:

Un déficit de entre el 5 y el 15 % es considerado como desnutrición moderada y una disminución del ICT > 30 % se considera desnutrición severa.

Excreción urinaria de nitrógeno

Ante el incremento de los requerimientos energéticos y/o disminución de la ingesta, el organismo responde aumentando la movilización de aminoácidos gluconeogenéticos. El grupo amonio resultante de la degradación de los aminoácidos es procesado en el hígado para formar urea, la que, a su vez, se filtra libremente en el riñón. De un 80 a 90 % del nitrógeno medible en la orina corresponde a la urea. Por lo tanto, la determinación

de la urea excretada en una recolección de orina de 24 horas permite hacer inferencias sobre el estado metabólico de un individuo, y la manera en que responde al estrés metabólico (sepsis, lesión orgánica).³ Así mismo, la determinación de nitrógeno ureico puede servir como índice pronóstico: cambios en la situación clínica del paciente se pueden anticipar por los cambios en la excreción urinaria de nitrógeno ureico. El balance nitrogenado es calculado por la fórmula:

BN (g/24 horas) = UNN × 1.25 + 4

donde BN se refiere al balance nitrogenado expresado en gramos por 24 horas, UNN, se refiere al nitrogenado ureico en orina de 24 horas; 1.25 como constante y 4 en relación a las pérdidas insensibles de nitrógeno (2 gramos provenientes de las heces y 2 gramos de otras fuentes), es más bien una herramienta de investigación, ya que en el ámbito clínico la ingesta es sobreestimada y las pérdidas urinarias, por heces, la piel o las heridas es subestimada. Un factor mayor importante para la precisión y sensibilidad del balance nitrogenado es el control preciso de las actividades y medio ambiente del individuo durante el estudio clásico del balance metabólico (definición cuidadosa de la ingesta dietética, grado de ejercicio y temperatura ambiente para prevenir la sudoración), estos mismos factores pueden favorecer la precisión y la sensibilidad de otros estudios metabólicos y nutricionales que se pueden llevar a cabo de manera concurrente con el estudio metabólico. Las mediciones acumuladas del balance nitrogenado tienden a ser falsamente positivas.

La técnica de nitrógeno total (NT) de Kjeldahl es más precisa y de mayor sensiblidad que la extrapolación del nitrógeno en la urea nitrogenada urinaria (UUN). Otro método para el cálculo del NT es el método de quimioluminiscencia. Este método instrumental se basa en el principio de la quimioluminiscencia de fase gaseosa. Las mediciones tienen una buena correlación con el NT obtenido a través del método de Kjeldahl. Cuando se compara este método con el UUN en pacientes hospitalizados y no hospitalizados, el balance nitrogenado calculado a partir del UUN, excede a aquel calculado a partir del NT. Por lo tanto, el uso del UUN para calcular el balance nitrogenado puede resultar en una evaluación incorrecta en muchos pacientes, conduciendo a un balance nitrogenado erróneamente positivo. El nitrógeno total calculado por quimioluminiscencia provee de un balance nitrogenado más preciso.²

Proteínas hepáticas

La medición de las concentraciones séricas de las proteínas hepáticas puede servir para evaluar el estado de la integridad y funcionamiento del compartimiento visceral. La síntesis hepática de proteínas demanda de la integridad de un pool de aminoácidos que se renueve continuamente a partir de ingesta de proteínas en la dieta regular del paciente: una reducción en la cantidad y/o la calidad de las proteínas dietéticas se traducen forzosamente en una disminución de la tasa de síntesis de las proteínas hepáticas: albúmina, prealbúmina y transferrina.

Cabe esperar que, en la misma medida en que se restablezca el aporte de proteínas, se incrementarán las concentraciones séricas de estos indicadores. La rapidez con la que la tasa de síntesis de proteínas hepáticas refleje los cambios en los ingresos proteicos será una función de la vida media de las propias proteínas hepáticas. De tal forma que la medición de las proteínas hepáticas es un buen indicador de la síntesis proteica, particularmente útil en el manejo nutricional de los pacientes desnutridos.

No obstante, la utilidad diagnóstica de las proteínas hepáticas dependerá en buena medida de la fase clínica en que se encuentre el paciente al momento del diagnóstico nutricional. En casos de respuesta inflamatoria y daño tisular, estas proteínas se comportan como reactantes negativos de fase aguda, y su síntesis y liberación se deprimen en favor de la producción de proteínas de fase aguda como citocinas, TNF- y otras proteínas especializadas.

Albúmina

Considerada como el primer marcador bioquímico de desnutrición, las mediciones de esta proteína han sido largamente utilizadas en la evaluación del estado nutricional en pacientes hospitalizados. La reserva corporal de albúmina es abundante, y más del 60 % de esta proteína existe en el espacio extravascular. Tiene una vida media de 21 días, lo que permite al cuerpo sostenerse del pool de esta proteína, lo que da por resultado que las concentraciones de albúmina sérica se mantengan por largos periodos en pacientes desnutridos. Este hecho hace evidente que la albúmina constituya un índice muy pobre de desnutrición aguda en los pacientes hipercatabólicos. Se consideran como normales niveles de albúmina sérica > 3.5 g/dL; desnutrición leve de 2.8-3.5 g/dL; desnutrición moderada 2.1-2.7 g/dL y desnutrición severa niveles < 2.1 g/dL. La albúmina; sin embargo, puede ser considerada como un buen índice para predecir morbimortalidad en pacientes quirúrgicos o en estado crítico. Los niveles de albúmina sérica menores de 2.5 g/dL se asocian con un pronóstico posoperatorio pobre y son predictivos de supervivencia en el 90 % de los pacientes en estado crítico. Sin embargo, como hemos mencionado, su uso en la evaluación del estado nutricional en pacientes hospitalizados es cuestionable.

Prealbúmina

También conocida como prealbúmina de unión a la tiroxina o transtirretina, esta proteína se calcula en una tasa molar 1:1 con la proteína de unión al retinol. Su función es el transporte de tiroxina y vitamina A. La prealbúmina tiene una pequeña reserva corporal, de ahí que posea una vida media muy corta. La prealbúmina responde rápidamente a la baja ingesta energética, aun en presencia de una ingesta proteica adecuada. Es un indicador altamente sensible de deficiencia proteica y de mejoría del estado proteico en la realimentación. La especificidad de la prealbúmina se debe principalmente a tres factores: 1) síntesis hepática, que reacciona rápidamente a la deficiencia proteica; 2) vida media corta y 3) abundancia de triptófano y una tasa alta de aminoácidos esenciales/no esenciales. La prealbúmina es un mejor indicador del estado de la proteína visceral y del balance nitrogenado positivo que la albúmina y la transferrina. Se considera que los niveles normales de prealbúmina fluctúan entre 20-40 mg/dL. Cuando los niveles de la proteína son de 10-15 mg/dL, se trata de una desnutrición leve; niveles de entre 5-10 mg/dL, desnutrición moderada y prealbúmina

< 5 mg/dL, desnutrición severa. A pesar de que esta proteína hepática tiene muchas ventajas como adyuvante para determinar el estado nutricional y la eficacia de la intervención nutricional, se debe hacer una interpretación cuidadosa de sus mediciones bajo varias condiciones clínicas, como puede ser la insuficiencia renal crónica, en la cual los niveles de prealbúmina se incrementan, pudiendo llevar a falsos positivos en este grupo poblacional.²

Proteína de unión del retinol (PUR)

Esta proteína interactúa fuertemente con la prealbúmina y normalmente circula en un complejo molar 1:1 con ella. La PUR es un vehículo fundamental para el transporte del retinol desde el hígado hacia los tejidos periféricos, protegiendo al retinol del daño oxidativo. La deficiencia de retinol bloquea la secreción de PUR a nivel hepático, lo que da por resultado una disminución de sus niveles plasmáticos. Los niveles plasmáticos de la PUR de 3-6 mg/dL, son considerados normales. Los niveles plasmáticos de la PUR se encuentran disminuidos en pacientes con fibrosis quística, hepatopatías crónicas, hipertiroidismo y en la deficiencia de zinc. A pesar de que los niveles de prealbúmina y de la PUR son equivalentes, la PUR es filtrada por el glomérulo, metabolizada por el riñón y excretada en la orina. Su confiabilidad en la enfermedad renal es limitada. Al igual que la prealbúmina parece ser más sensible a la restricción energética que a la deficiencia proteica. En pacientes desnutridos, su tasa de elevación más que sus niveles actuales, parece ser más indicativa del estado nutricional, particularmente en pacientes con insuficiencia renal.

Transferrina

Esta glucoproteína es sintetizada en el hígado y tiene como función la unión y el transporte del ion férrico, Se estima que un 99 % del hierro sérico está unido a un tercio de la reserva de transferrina. Esta proteína tiene una vida media de 8.8 días y es capaz de reflejar los cambios debidos al apoyo nutricional mucho más rápido que la albúmina. Se consideran normales niveles de transferrina de 225-400