Manual de hepatología clínica

Por Bruno Moreira da Silva

La hepatología es una subespecialidad de Aparato Digestivo que estudia las enfermedades del hígado, vesícula y las vías biliares.

El hígado es un órgano apasionante que está implicado en múltiples fenómenos metabólicos, por lo que también es conocido como el "laboratorio" del organismo. Por ello, puede verse afectado por distintas enfermedades sistémicas, al mismo tiempo que las propias enfermedades hepáticas afectan de alguna manera a los demás órganos del cuerpo humano. Debido a esta compleja interacción, pero a la vez tan interesante, la mayoría de los manuscritos sobre la hepatología son tratados densos, en ocasiones complejos y difíciles de utilizar en la práctica clínica diaria.

Desde que me dedico a la hepatología sentí la necesidad de tener una herramienta práctica, de fácil acceso, que me apoyara en la toma de decisiones en la consulta, donde muchas veces el tiempo es escaso. Así, he escrito este manual donde el lector puede encontrar de una forma rápida, precisa y actualizada todas las respuestas a las cuestiones que se presentan en la práctica clínica diaria de los que nos dedicamos a esta maravillosa especialidad.

Esta obra va dirigida a hepatólogos, gastroenterólogos generales, médicos de urgencias, internistas, pediatras, cirujanos generales, médicos internos residentes y estudiantes de medicina.

• Idioma: Español
• Editorial: Letrame Grupo Editorial
• Fecha de lanzamiento: 20 ene 2023
• ISBN: 9788411443364

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Supervisión de corrección: Ana Castañeda

ISBN: 978-84-1144-336-4

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A mis padres

PRÓLOGO

Tengo que confesar que siempre he tenido una relación de amor-odio con la hepatología. Me han fascinado la complejidad de sus funciones y las profundas alteraciones que se producen en el resto del organismo cuando el sistema hepático falla, pero con frecuencia me ha generado mucha frustración, sobre todo aquellos pobres resultados en el tratamiento del virus de la hepatitis C (cuánto sufrimiento con el interferón y la ribavirina) y la dificultad para acceder a información práctica, sencilla y actualizada sobre el hígado. Los densos tratados de hepatología suponían una enorme barrera al conocimiento, en comparación con los sencillos y visuales manuales de endoscopia.

Cuando el Dr. Moreira me comentó que estaba elaborando un completo manual sobre hepatología, sentí un inesperado alivio al pensar que en sus páginas se concentraría por fin toda la información sobre hepatología que yo siempre había echado de menos. Tiempo después, tras leer el manuscrito y obtener de forma rápida y práctica esa información, he logrado reconciliarme con esta parte tan importante de nuestra especialidad, y me siento muy honrado de que me haya encargado este prólogo.

Conocer al Dr. Bruno Moreira ha sido una enorme fortuna para mí, tanto en lo que concierne a la esfera personal —es buen conversador e incansable compañero de largas cabalgadas en bici por estas tierras de Castilla— como profesional. Desde sus inicios como residente de Digestivo, ha mostrado siempre dos virtudes que estimo esenciales en nuestra profesión: su preocupación por dar el mejor tratamiento a los pacientes y su delicadeza en el trato, ambas imprescindibles para que los resultados sean óptimos. Esas dos virtudes, como el lector podrá apreciar, se manifiestan en este libro, que aúna información rigurosa y un estilo fresco que anima a la lectura y facilita la toma de decisiones.

Su interés por la hepatología le ha llevado a obtener un profundo conocimiento en esta rama de la medicina —incluyendo en su haber académico un máster en hepatología llevado a término de manera brillante— y a tener, además, las fuerzas y la determinación necesarias para afrontar la realización de este manual. Supone un arduo empeño en los tiempos de internet, donde toda la información «parece» fácilmente accesible. Sin embargo, la realidad no es así, y conseguir una información veraz y práctica no es siempre tarea fácil. El enorme esfuerzo de concentración que el Dr. Moreira ha realizado en este libro va a permitir a sus lectores encontrar y manejar de modo sencillo la información que requieran sobre el hígado. Eso me parece especialmente importante en los especialistas que están realizando su periodo de formación o que han acabado hace poco tiempo su residencia, y a todos nos va a ahorrar tiempo y dudas.

Finalmente, me siento reconfortado por poder disponer de este trabajo, y creo que el lector de este manual de hepatología clínica obtendrá en él una base sólida para la práctica clínica diaria con estos pacientes, y un recurso siempre a mano para ofrecer la mejor actitud y tratamiento a las distintas y complejas situaciones que generan las enfermedades del hígado. Que disfrute de la sensación de tomar las decisiones correctas, sin olvidar nunca que tratamos con personas que sufren enfermedades que van, muchas veces, más allá de la propia enfermedad hepática y que precisan muchas dosis de empatía.

Dr. Pérez Millán

Jefe del Servicio de Aparato Digestivo

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

ABREVIATURAS

A

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

ABC airway, breathing, circulation

ACLF acute-on-chronic liver failure

ADH anti-diuretic hormone

ADPKD autosomal dominant polycystic kidney disease

AFP alfafetoproteína

AINES antiinflamatorios no esteroideos

AJCC American Joint Committee on Cancer

AKI acute kidney injury

ALT alanino aminotransferasa

AMA anticuerpos antimitocondriales

ANA anticuerpos antinucleares

AST aspartato aminotransferasa

B

BBNS betabloqueantes no selectivos

BT bilirrubina total

C

CBP colangitis biliar primaria

CEP colangitis esclerosante primaria

CHC carcinoma hepatocelular

CIFP colestasis intrahepática familiar progresiva

CMV citomegalovirus

CPRE colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 

CTHP colangiografía transhepática percutánea

COX ciclooxigenasa

D

DHCA degeneración hepatocerebral adquirida

DILI drug induced liver injury

E

EASL European Association for the Study of the Liver

EDA endoscopia digestiva alta

EH encefalopatía hepática

EHNA esteatohepatitis no alcohólica

EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica

F

FA fosfatasa alcalina

G

GGT gammaglutamil transpeptidasa

GOV varices gastroesofágicas

GPVH gradiente de presión venosa hepática

H

HAI hepatitis autoinmune

HDL high density lipoprotein

HGNA enfermedad hepática grasa no alcohólica

HLA human leukocyte antigen

HTP hipertensión portal

I

IBP inhibidores de la bomba de protones

IECA inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Ig inmunoglobulina

IGV varices gástricas

INR international normalized ratio

IST índice de saturación de transferrina

IV intravenoso

L

LC1 citosol hepático 1

LDH lactato deshidrogenasa

LDL low density lipoprotein

LKM anticuerpos antimicrosomales hepatorrenales

LOE lesión ocupante de espacio

LP antígeno de hígado y páncreas

LSN límite superior de la normalidad

M

MAFLD metabolic associated fatty liver disease

MELD model for end-stage liver disease

MR resistente a meticilina

N

NK natural killers

P

PaO2 presión alveolar de oxígeno

P(A-a)O2 gradiente alveoloarterial de oxígeno

PBE peritonitis bacteriana espontánea

PCLD enfermedad hepática poliquística aislada

PCR proteína C reactiva

PDGF platelet-derived growth factor

PET positron emission tomography

PMN polimorfonucleares

PS performance status

R

RF radiofrecuencia

RMN resonancia magnética

RNA ácido ribonucleico

S

SAMR staphylococcus aureus resistente a meticilina

SC subcuntáneo

SHR síndrome hepatorrenal

SIRS síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

SLA anticuerpos antiantígenos hepáticos solubles

SML anticuerpo antimúsculo liso

SRAA sistema renina-angiotensina-aldosterona

T

TACE transarterial chemoembolization 

TARE transarterial radioembolization

TH trasplante hepático

TIPS transjugular intrahepatic portosystemic shunt

TC tomografía computarizada

Tc99 tecnecio 99

TVP trombosis venosa portal

U

UDVP usuario de drogas por vía parenteral

USE ultrasonografía endoscópica

V

VEGF vascular endothelial growth factor

VEH virus Epstein-Barr

VHA virus de la hepatitis A

VHB virus de la hepatitis B

VHC virus de la hepatitis C

VHD virus de la hepatitis D

VHH virus del herpes humano

VHS virus del herpes simple

VIH virus de inmunodeficiencia humana

VO vía oral

VTHAA volumen total hepático ajustado con altura

VVZ virus varicela-zóster

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA HEPÁTICA

El hígado se ubica en el abdomen superior, a nivel del hipocondrio derecho, por debajo del diafragma, y por encima del estómago y el intestino. Tiene un color rojo pardo, con una superficie lisa y un peso de entre 1400-1800 gramos. Presenta varios ligamentos responsables de su fijación, como el ligamento falciforme, que une el hígado a la pared anterior y divide externamente el hígado en los lóbulos derecho e izquierdo, y el ligamento redondo en su base, que es un remanente de la vena umbilical. Otros medios de fijación son el ligamento coronario, los triangulares y el epiplón menor.

El hígado recibe doble aporte sanguíneo, 80 % desde la vena porta y 20 % desde la arteria hepática. El drenaje sanguíneo se realiza a través de las venas hepáticas derecha, media e izquierda hacia la vena cava inferior. Las venas hepáticas también tienen suma importancia en la división anatómica del hígado: la derecha divide el lóbulo derecho en segmentos anterior y posterior; la media, en lóbulos hepáticos derecho e izquierdo; y la izquierda, el lóbulo izquierdo en medial y lateral. La vena porta divide el segmento superior del inferior.

La clasificación de Couinaud divide el hígado en ocho segmentos funcionales, cada uno de ellos con su pedículo portal formado por una rama de la arteria hepática, una de la vena porta, un conducto biliar y una rama de la vena hepática. Los segmentos II y III, anterior y posterior respectivamente, son también conocidos como segmento lateral izquierdo, y el segmento IV, que se divide en IVa y IVb, como segmento medial del lóbulo izquierdo. Estos tres segmentos forman el lóbulo izquierdo funcional. Por otro lado, los segmentos V y VIII, que son anteriores, y los VI y VII, que son posteriores, conforman el segmento derecho. Y por último, en la parte posterior del hígado, se encuentra el segmento I, al que también se denomina lóbulo caudado.

El hígado tiene varias funciones. Entre las más importantes se destacan las siguientes:

Síntesis y excreción de bilis. La bilis está constituida por agua, ácidos biliares, bilirrubina, fosfolípidos, colesterol, inmunoglobulina A y electrolitos. Se producen unos 600-1200 ml al día y tiene como función la emulsificación de las grasas.

Metabolismo de hormonas y sustancias xenobióticas. El hígado tiene la capacidad de detoxificar fármacos y hormonas como el cortisol y los estrógenos, entre otros, que son trasladados al canalículo biliar, y luego, a la luz del tubo digestivo, donde son digeridos.

Formación de factores de la coagulación. Sintetiza fibrinógeno, protrombina y factor VII.

Almacenamiento de vitaminas y hierro. El hígado es el principal depósito de vitamina A, pero también almacena vitamina B12, vitamina D y hierro en forma de ferritina.

Metabolismo de carbohidratos. El hígado asume la importante competencia de mantener la glucosa en sus concentraciones óptimas. Con ese fin, tiene la función de almacenar glucógeno, convertir la fructosa y galactosa en glucosa, sintetizar glucosa a través de aminoácidos (gluconeogénesis) e hidrolizar el glucógeno con el objetivo de disminuir sus niveles (glucogenólisis).

Metabolismo de proteínas. Las más destacadas son desaminación de los aminoácidos, síntesis de urea a partir del amoníaco, síntesis de proteínas plasmáticas como albúmina y de aminoácidos no esenciales, o su conversión en otros compuestos importantes para el metabolismo.

Metabolismo de lípidos. Síntesis de colesterol, fosfolípidos y lipoproteínas. Otra función significativa es la betaoxidación de los lípidos a acetilcoenzima A.

Bibliografía

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Couinaud C. Le Foie: études anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957.

Bismuth H. Anatomical surgery and surgical anatomy of the liver. World J Surg 1982;6:3–9.

CIRROSIS HEPÁTICA

La «cirrosis» es un término acuñado por el médico francés René Laennec hace más de 200 años. Su etiología es amplia, y el origen enólico es el más frecuente en nuestro medio.

El viejo paradigma definía la cirrosis hepática como una manifestación final de varias noxas que producen inflamación crónica y necrosis hepatocelular, era independiente de la etiología, estática e irreversible, y con un estadio único final que se limitaba al hígado.

Sin embargo, a medida que se ha estudiado la enfermedad, se han verificado varios cambios en dicho paradigma, por lo que en la actualidad se define como una enfermedad que surge de varios procesos comunes con diferencias basadas en la etiología; se trata de un proceso dinámico, reversible, con varios estadios, y que no se limita al hígado.

Desde la reunión de consenso de Baveno VI, se ha propuesto el término «enfermedad hepática crónica avanzada compensada» para reflejar la continuidad de la fibrosis severa o cirrosis en pacientes con una enfermedad hepática crónica, medida a través de la elastografía transitoria hepática. Ambos términos, «enfermedad hepática crónica avanzada compensada» o «cirrosis hepática compensada», están aceptados.

Fisiopatología

Se puede describir, independientemente de la noxa que produzca el daño hepático, de la siguiente forma:

Daño y muerte hepatocelular que casi siempre se acompaña de inflamación.

Fibrogénesis. Es secundaria a un aumento de la matriz extracelular producida por la activación de las células hepáticas estrelladas, con la contribución de la activación de los miofibroblastos que se ubican en los espacios porta. Puede revertirse mediante la activación de algunas células inflamatorias como los macrófagos, célulasNatural Killer(NK) y dendríticas. Se definen dos tipos de fibrosis:

Septal. Son tabiques vascularizados, algunos con neovasos, de tejido fibroso que rompen la continuidad del parénquima hepático. De los distintos tipos de septos que se pueden formar en el parénquima hepático, los más importantes son los que unen la circulación portal con la sistémica. Estos, gracias a su vascularización, constituyen colaterales (shunts) metabólicos que contribuyen a la insuficiencia metabólica del hígado y, entre otras consecuencias, a la encefalopatía hepática.

Perisinusoidal. Es un aumento de la matriz extracelular que ocluye el espacio de Disse y crea una barrera a los intercambios metabólicos. La consecuencia es el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, lo cual conduce a la capilarización de los sinusoides, que en su situación basal se encuentran fenestrados.

Angiogénesis hacia el punto de no retorno. El desarrollo de neovasos probablemente señala el momento en que el proceso de la cirrosis comienza a ser irreversible. Se puede definir la angiogénesis desde el punto de vista de los vasos que existen en los septos de tejido fibroso, en parte causados por el colapso posnecrótico de los sinusoides en las áreas donde se ha producido la necrosis. Asimismo, puede definirse desde el punto de vista de la franca neoangioneogénesis impulsada por la hipoxia, que ocasiona inflamación y estimula a las células estrelladas a generar más inflamación y a formar otras citoquinas, lo cual, a su vez, provoca la formación de nuevos vasos. Esta hipoxia se debe al daño en la perfusión sinusoidal por la fibrosis portal, la capilarización de los sinusoides por fibrosis perisinusoidal, los shunts intrahepáticos, la vasoconstricción y la microtrombosis intrahepática.

Regeneración nodular anómala. Tiene como consecuencia directa la carcinogénesis. Los nódulos regenerativos pueden ser de hepatocitos más o menos maduros, pero se pueden formar nódulos de células progenitoras hepáticas, con genoma inestable y con posibilidad de experimentar trasformación clonal, que es la base de la capacidad carcinogénica de la cirrosis.

Trombosis de las venas intrahepáticas. Es distinta de la trombosis del tronco venoso portal y tiene más relevancia patogénica. Se debe a la inflamación que, por un lado, va a producir la activación del factor X, que a su vez activa la ruta de la vía extrínseca de la coagulación, con la consiguiente formación de trombina, y, por otro lado, estimula el receptor activador de proteasas en el hígado. Esto propicia la formación de microtrombos que conducen al colapso de zonas de parénquima hepático y a la activación de células hepáticas estrelladas, con aumento de la matriz extracelular y creación de septos de tejido fibroso.

Enfermedad sistémica. Por aumento de óxido nítrico, se origina vasodilatación periférica que no se circunscribe al lecho esplácnico, sino a toda la circulación. Esta circunstancia acarrea un estado circulatorio hiperdinámico y complicaciones derivadas de la hipertensión portal. Por otro lado, existen alteraciones de la permeabilidad intestinal y en el sistema inmune, con la consecuente mayor vulnerabilidad a las infecciones bacterianas.

Fisiopatología de la hipertensión portal

La cirrosis induce a la hipertensión portal (HTP), que es venosa y, por lo tanto, lo que inicialmente se altera es la circulación portal. Sin embargo, conforme aumenta la presión portal, se produce una alteración en la parte arterial y, en consecuencia, se da una alteración que es mixta: venosa y arterial. Esta dilatación de la circulación arterial genera una discrepancia entre el volumen sanguíneo y la circulación arterial, lo que define la disminución del volumen arterial efectivo, es decir, causa una hipovolemia efectiva pero no real, porque no se ha perdido sangre. Esto activa los sistemas vasoconstrictores, el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y, en fases más avanzadas de la enfermedad, también la hormona antidiurética. La consecuencia directa de esta activación es que a nivel renal haya una mayor retención de sodio y agua, que compensa la vasodilatación y el gasto cardiaco, logrando mantener una fase compensada.

A medida que avanza la enfermedad, hay mayor HTP y vasodilatación esplácnica, que conlleva un aumento de retención de agua y sodio, empeorando la HTP y, en última instancia, el gasto cardiaco hasta el extremo de no lograr mantener la tensión arterial. El resultado es que finalmente se producen descompensaciones cirróticas tales como la ascitis, la hiponatremia y el síndrome hepatorrenal.

El gold standard para el diagnóstico de HTP es la medición del gradiente de presión venosa hepática. No obstante, es una prueba invasiva, no exenta de complicaciones y poco disponible.

La elastografía transitoria hepática (Fibroscan®) es una prueba no invasiva capaz de estimar la hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) en la práctica clínica a través de la medición de la rigidez hepática (MRH) en kilopascales (kPa):

MRH ≤15 kPa y plaquetas ≥150000/l: descarta HPCS.

MRH ≥25 kPa: diagnostica HPCS en pacientes con enfermedad hepática viral o alcohólica y no obeso (índice de masa corporal <30 kg/m²) sin esteatohepatitis no alcohólica.

Patrones de cicatrización y regeneración

Existen principalmente dos patrones de cicatrización y regeneración que van a depender del factor etiológico y que justifican, por ejemplo, la reversibilidad de la enfermedad hepática al eliminar la noxa.

*Mielofibroblastos. **Células estrelladas hepáticas. VHC: virus de hepatitis C. VHB: virus de hepatitis B. EHNA: esteatohepatitis no alcohólica.

Etiología

En la tabla 2.3 se describen las principales causas de cirrosis hepática. En nuestro medio, el alcohol es la más frecuente. Sin embargo, ante la constatación