Enfermedades infecciosas en ginecología y obstetricia

Por Luis Carlos Franco Ayala y Luis Andrés Sarmiento Rodríguez

Enfermedades infecciosas en ginecología y obstetricia es el resultado del esfuerzo de un grupo de profesores de la Universidad de los Andes y especialistas en ginecología y obstetricia por aportar información relevante para utilizarla en el escenario clínico de la especialidad. Como parte del compromiso de los autores como educadores, el principal objetivo de este libro es enriquecer el conocimiento de los estudiantes de pregrado y posgrado sobre las infecciones de la paciente ginecobstétrica. Además, los autores también esperan que sea usado como texto de consulta por cualquier profesional de la salud.

• Idioma: Español
• Editorial: Universidad de los Andes
• Fecha de lanzamiento: 29 may 2023
• ISBN: 9789587746303

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Enfermedades infecciosas

en ginecología y obstetricia

Enfermedades infecciosas

en ginecología y obstetricia

Luis Carlos Franco Ayala

Luis Andrés Sarmiento Rodríguez

(edición académica y compilación)

Enfermedades infecciosas en ginecología y obstetricia / Luis Carlos Franco Ayala, Luis Andrés Sarmiento Rodríguez (edición académica y compilación). – Bogotá: Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2017.

Otros autores: Juan David Sánchez Calderón, Ricardo Alfonso Peña Silva, César Cruz Cuervo, Adriana Marcela Celis Ramírez, Juan Pablo Londoño Ruiz, Iván E. Gómez Velásquez, Luis Martín Rodríguez Ortegón, Ivette Maldonado Chaya, Nadiezhda Rodríguez Acosta, Isabel Acosta, Pablo Andrés Victoria, Julio Cesar Camelo Sierra, María Paula Vega Brizneda, Mariana Echeverry Gaviria, Giuliana Puccini, Giovanny Riaño, Diego Armando López, Juan Manuel Clavijo, Diana Cepeda, Rosa Ángela Caro Rojas.

ISBN 978-958-774-630-3

1. Infecciones 2. Enfermedades ginecológicas 3. Enfermedades de transmisión sexual I. Franco Ayala, Luis Carlos II. Sarmiento Rodríguez, Luis Andrés III. Universidad de los Andes (Colombia). Facultad de Medicina.

CDD 618.142SBUA

Primera edición: marzo del 2018

©Luis Carlos Franco Ayala, Luis Andrés Sarmiento Rodríguez (edición académica y compilación)

©Juan David Sánchez Calderón, Ricardo Alfonso Peña Silva, César Cruz Cuervo, Adriana Marcela Celis Ramírez, Juan Pablo Londoño Ruiz, Iván E. Gómez Velásquez, Luis Martín Rodríguez Ortegón, Ivette Maldonado Chaya, Nadiezhda Rodríguez Acosta, Isabel Acosta, Pablo Andrés Victoria, Julio Cesar Camelo Sierra, María Paula Vega Brizneda, Mariana Echeverry Gaviria, Giuliana Puccini, Giovanny Riaño, Diego Armando López, Juan Manuel Clavijo, Diana Cepeda, Rosa Ángela Caro Rojas

©Universidad de los Andes, Facultad de Medicina

Ediciones Uniandes

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ISBN: 978-958-774-630-3

ISBN e-book: 978-958-774-631-0

Corrección de estilo: Daniela Echeverry

Diagramación interior: Nancy Cortés

Diagramación de cubierta: La Central de Diseño

Imagen de cubierta: detalle de female reproductive system, de Magic mine. Banco de imágenes Shutterstock

Conversión ePub: Lápiz Blanco S.A.S.

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Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o transmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial.

Contenido

PRÓLOGO

Luis Carlos Franco Ayala, Luis Andrés Sarmiento Rodríguez

SECCIÓN 1. CIENCIAS BÁSICAS APLICADAS A LA CLÍNICA

I. Fundamentos microbiológicos / Juan David Sánchez Calderón

II. Farmacología básica aplicada a la clínica / Ricardo Alfonso Peña Silva, César Cruz Cuervo

III. Mecanismos de resistencia bacteriana / Adriana Marcela Celis Ramírez, Juan Pablo Londoño Ruiz

IV. Toma de decisiones en formulación de antibióticos / Luis Carlos Franco Ayala

SECCIÓN 2. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

I. Chlamydia trachomatis / Luis Andrés Sarmiento

II. Sífilis ( Treponema pallidum endemicum ) / Iván E. Gómez Velásquez

III. Herpes y embarazo / Luis Carlos Franco Ayala

IV. Hepatitis B y embarazo / Luis Andrés Sarmiento

V. VIH y embarazo / Luis Martín Rodríguez Ortegón

VI. Virus del papiloma humano y patología cervical / Ivette Maldonado Chaya

SECCIÓN 3. PROCESOS INFECCIOSOS DE INTERÉS EN OBSTETRICIA

I. Estreptococo del grupo B / Nadiezhda Rodríguez Acosta

II. Toxoplasmosis y embarazo / Isabel Acosta

III. Infección pos citomegalovirus ( CMV ) y embarazo / Pablo Andrés Victoria

IV. Infección urinaria en el embarazo / Julio Cesar Camelo Sierra

V. Listeria / María Paula Vega Brizneda, Luis Carlos Franco Ayala

VI. Ruptura prematura de membranas / Mariana Echeverry Gaviria, Luis Andrés Sarmiento

VII. Infecciones puerperales / Luis Carlos Franco Ayala

VIII. Vacunación de la mujer en edad reproductiva / Giuliana Puccini

SECCIÓN 4. PROBLEMAS INFECCIOSOS EN GINECOLOGÍA

I. Infección del sitio operatorio en ginecología / Giovanny Riaño

II. Vaginosis, vaginitis y cervicitis / Diego Armando López

III. Mastitis puerperal y absceso mamario / Juan Manuel Clavijo

IV. Sepsis / Diana Cepeda

SECCIÓN 5. ANEXOS

Perfil de seguridad de medicamentos antibióticos comúnmente usados en embarazo / Rosa Ángela Caro Rojas

SOBRE LOS AUTORES

Prólogo

Enfermedades infecciosas en ginecología y obstetricia es el esfuerzo de un grupo de médicos y profesores de la Universidad de los Andes por aportar información relevante para utilizarla en el escenario clínico de nuestra especialidad. Como parte de nuestro compromiso como educadores, pretendemos enriquecer el conocimiento de los estudiantes —internos y residentes— sobre las infecciones de la paciente ginecobstétrica, pero también esperamos que esta obra sea utilizada como texto de consulta por cualquier profesional de la salud.

Las infecciones tienen consecuencias trascendentales en la salud de la mujer en nuestro país y en el mundo. Han generado condiciones clínicas que, más allá del ámbito asistencial, se han convertido en graves problemas en términos de salud pública. El entendimiento de la infección y su interrelación con la paciente en edad reproductiva y en la gestante se ha traducido en un mejoramiento notable de los indicadores de salud en la mujer y el neonato. Así, el contenido de este libro pretende aportar a dicho entendimiento en el escenario de la formación médica.

Sugerimos leerlo como un texto práctico, de consulta, en el que se encontrarán las respuestas a los problemas infecciosos más frecuentes en nuestra especialidad. El texto hace un recorrido desde los fundamentos microbiológicos y farmacológicos de la infección, su interacción en los mecanismos de resistencia bacteriana y su impacto en las decisiones en la formulación antibiótica hasta, posteriormente, ocuparse del siempre vigente tema de las enfermedades de transmisión sexual, las infecciones perinatales y las complicaciones de la infección corioamniótica. Después, las recomendaciones vigentes de los esquemas de vacunación para la mujer en edad reproductiva cierran las consideraciones obstétricas. Se tratan, además, las infecciones más prevalentes en la paciente ginecológica, la prevención de las infecciones posoperatorias, la mastitis y la sepsis. Y, para terminar, el anexo se ocupa de la seguridad del uso de antibióticos durante el embarazo.

Dedicamos estas líneas a todos aquellos colegas en formación que nos inspiraron para escribir este libro, a sabiendas que en la búsqueda del conocimiento escudriñarán sus páginas; también a nuestros maestros, que nos transmitieron el compromiso con el rigor académico y el inclaudicable deber del médico de educar; finalmente, a nuestras familias, que con su apoyo y compresión son parte esencial de nuestro quehacer educativo.

Finalmente, agradecemos el apoyo de la Facultad de Medicina y de la Universidad de los Andes por medio de Ediciones Uniandes, sin ellos este texto no hubiera sido posible.

Luis Carlos Franco Ayala y Luis Andrés Sarmiento Rodríguez

Bogotá, octubre del 2017

Sección 1

Ciencias básicas aplicadas a la clínica

I

Fundamentos microbiológicos

Juan David Sánchez Calderón

Del griego μικροζ (mikros = pequeño), βιοζ (bios = vida) y λογία (logía = tratado o estudio), la microbiología es la ciencia que estudia los organismos más pequeños en términos de su naturaleza, vida y acción. Etimológicamente el término tiene amplios alcances, pero se utiliza con mayor frecuencia hacia las formas microscópicas de la vida, incluyendo desde bacterias y hongos, hasta protozoos y virus (1, 2).

Este primer capítulo busca contextualizar al lector respecto a los términos más generales en microbiología clásica y cómo aplicarlos al campo de la clínica. Vale la pena resaltar que abordará principalmente la microbiología hacia un campo bacteriológico, dado que los patógenos descritos en los siguientes capítulos responden principalmente a este. Si bien hay capítulos que tocan agentes etiológicos de origen fúngico, viral o protozoario, con la información suministrada directamente en cada una de dichas secciones se podrá contextualizar el mencionado patógeno (3).

¿Por qué enfocarse principalmente en las bacterias?

El cuerpo de los seres humanos, al igual que el de muchos otros animales, sirve como hábitat natural para una diversidad de microorganismos (4). La gran mayoría de estos vive en relaciones simbióticas no perjudiciales para el hospedero, por lo que no causa daño alguno e, incluso, en casos particulares, genera beneficio (5). En este último caso cabe resaltar las bacterias ácido lácticas en el intestino, las cuales pueden prevenir la colonización de microorganismos patógenos (6, p446; 7, p811-822; 8). Si bien los seres humanos estamos constantemente expuestos a toda clase de microorganismos que se desarrollan en el ambiente, poseemos una serie de barreras físicas y bioquímicas que nos protegen de la invasión y colonización microbiana (9). Sin embargo, a pesar de estas defensas, existen ciertos microorganismos capaces de radicarse en regiones corporales expuestas al ambiente, como la piel, y el tracto respiratorio, digestivo o urogenital; algunos de estos son patógenos, pero la gran mayoría no produce ningún tipo de enfermedad y constituye lo que actualmente se denomina microbiota normal (antes llamada flora) (6, 10).

La decisión de encaminar este capítulo hacia bacterias está fundamentada en que cerca del 96 % de la microbiota vaginal está constituida por diferentes especies de lactobacilos y únicamente 4 % por otras bacterias (11), como estafilococos, estreptococos, enterococos, Gardnerella spp., Mycoplasma spp. y miembros de la familia Enterobacteriaceae (12). Aunque es claro que, por ejemplo, en la vagina pueden haber hongos como Candida spp., Torulopsis glabrata y Geotrichum spp., como microbiota normal están en muy bajas proporciones, siendo inocuos, pero cuando aumentan pueden originar procesos patológicos (11, 13, 14). Además, dada la disminución o desaparición del efecto protector lactobacilar, originado por un cambio en las condiciones que mantienen el equilibrio vaginal, se puede potenciar los patógenos oportunistas que son principalmente endógenos de la mucosa (Candida albicans, Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias), proliferando a concentraciones que sí producen síntomas (15). Dichas alteraciones pueden también favorecer el crecimiento de otros patógenos transmitidos sexualmente, como Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis (11, 13, 16).

1. Microscopía: la herramienta básica de identificación microbiana

La microscopia cumple una de las tareas principales en la identificación y clasificación de los microorganismos. Particularmente para las bacterias se utilizan tinciones especiales y con el microscopio de luz se puede obtener información importante para su caracterización. Para aprender a diferenciar las morfologías microscópicas de las bacterias y comprender su importancia como una herramienta en la identificación, la morfología microscópica bacteriana no solo define la forma, sino el tamaño y modo de agrupación de estos microorganismos, como se mostrará a continuación.

1.1. Morfología microscópica bacteriana (17, p35; 18, p23; 19, p27-28, 20)

Esférica: denominados cocos.

Bastón o cilíndrica: denominados bacilos.

Espiral o helicoidal: denominados espirilos.

Figura 1. Principales morfologías celulares en bacterias. A. Cocos B. Bacilos C. Espirilos D. Espiroquetas

Fuente: elaboración del autor con base en Madigan (21). (Las figuras de este capítulo fueron redibujadas por Diana A. Rodríguez Piratoba.)

1.2. Agrupaciones

Cocos: estas bacterias esféricas pueden presentar múltiples agrupaciones, que dependen de la forma en que se dividen las células. Sus agrupaciones son propias de distintos géneros, por lo cual es útil para su identificación, aunque no definitiva. Las agrupaciones más comunes de los cocos son (22, 23):

Parejas: suelen permanecer unidos en parejas y se dividen en un solo plano. Por ejemplo, Neisseria spp.

Tétradas: forman grupos de cuatro células y se dividen en dos planos perpendiculares. Por ejemplo, Gafkia tetragena.

Cadena: forman cadenas al permanecer agrupados y se dividen en planos paralelos. Por ejemplo, Streptococcus spp.

Racimo: la división se da en tres planos irregulares. Por ejemplo, Staphylococcus spp.

Cubo: agrupamientos de ocho células, se dividen en tres planos perpendiculares. Por ejemplo, Sarcinas.

Bacilos: si bien tiene forma de bastón, los bacilos varían según su tamaño, su longitud y su diámetro. No suelen presentar modelos de agrupación como los cocos, aunque en ocasiones se observan en forma de cadena o en pares (25).

La unidad utilizada para la medición bacteriana es el micrómetro o miera (μm) y equivale a 10-3 mm.

Algunas excepciones a estos tres tipos de morfología, son los de las siguientes bacterias (17, 24):

•Caulobacter spp., bacilos usualmente fusiformes con pedúnculo terminal.

•Streptomyces spp., filamentos ramificado como pseudomicelio.

•Vibrio spp., bacilos cortos curvados en forma de frijol.

2. Visualización al microscopio

Si bien existen varios tipos de microscopios tan novedosos como los de fluorescencia, contraste de fases o electrónicos de barrido, los clásicos microscopios de luz son los que con mayor frecuencia se utilizan para la visualización convencional de los microorganismos (26). Aunque estos pueden ser examinados directamente con el microscopio de luz, con frecuencia necesitan de una interfaz donde el objeto de estudio esté coloreado para su mejor visualización, acentuando factores morfológicos específicos. Debido a que los índices de refracción entre células y medios son muy similares, es muy difícil visualizarlos sin haberles teñido, por lo que han surgido una serie de coloraciones, de las que resaltaremos las de mayor uso: la coloración de Gram, y para algunas estructuras celulares la cápsula y las esporas (27).

2.1. Coloraciones

Coloración de Gram. Una de las coloraciones más usadas en el estudio de bacterias es la tinción de Gram, técnica desarrollada por el bacteriólogo danés Hans Christian Gram hacia 1884. Esta técnica es ampliamente utilizada para la clasificación e identificación de bacterias, ya que según el color que toman al ser teñidas se clasifican en Gram positivas (+) (moradas) o Gram negativas (-) (rosadas) (17, p47-50; 28). En la tabla 1 se especifican los pasos para la coloración de Gram, además de reactivos, función y colores que adquieren las células durante el proceso de tinción, dependiendo de si son Gram positivas o Gram negativas.

Tabla 1. Procedimiento en la coloración de Gram

Fuente: Pollack, Findlay, Mondschein y Modesto (17)

La coloración de Gram se fundamenta en la diferencia que existe entre la pared de las bacterias Gram positivas y las Gram negativas (figura 2). Las Gram positivas poseen una pared que consta de una gruesa capa de peptidoglicano que se deshidrata con alcohol, cerrando porosidades y evitando así que el complejo cristal violeta con lugol pueda salir de la célula. En las bacterias Gram negativas la capa de peptidoglicano de la pared es más delgada, permitiendo la entrada del decolorante, lo que genera una pérdida del color violeta inicial, y, así, a la posterior tinción con el colorante de contraste, la safranina o fucsina de Gram, las células adquieren el característico color rosado (figura 3) (17, 29).

Cápsula y espora: otras estructuras bacterianas. Las bacterias tienen algunas estructuras celulares que se pueden observar con el microscopio de luz y que también son utilizadas para su identificación, como flagelos, pilis o frimbrias. Sin embargo, la cápsula y las esporas tienen la particularidad de ser determinísticas en la identificación clásica de los microorganismos (31).

Figura 2. Diferencia entre bacterias Gram positivas y Gram negativas. Estructuras generales de membranas Gram negativas (izquierda) y Gram positivas (derecha). Las células Gram negativas contienen un par de membranas lipoproteicas, una interior (MI) y otra exterior (ME). ME contiene lipopolisacáridos (LPS) que están físicamente enlazados a una pared de peptidoglicano (PP) por lipoproteínas asociadas (LaP). Las células Gram positivas tienen un contenido de peptidoglicano significativamente superior y una sola membrana lipoproteica

Fuente: elaboración del autor con base en Wilhelm et al. (30)

Figura 3. Microscopía de luz a 100X para bacterias Gram positivas y Gram negativas A. Bacilos Gram negativos: Escherichia coli. B. Cocos Gram positivas: Staphylococcus aureus. C. Bacilos Gram positivos: Bacillus cereus

Fuente: elaboración del autor

Coloración con tinta china para cápsula. Las cápsulas bacterianas son estructuras no esenciales generalmente compuestas por polisacáridos. Estas estructuras confieren protección a condiciones medioambientales desfavorables como la desecación, radicación y resistencia a fagocitosis, por lo cual es de particular importancia su presencia en microorganismos patógenos (32, 33). Aunque la cápsula no se tiñe fácilmente con los colorantes convencionales, puede ser observada en frotis bacterianos dadas las zonas refringentes alrededor de las bacterias. Con la tinta china la cápsula se revela y se observa fácilmente debido a que el fondo de la lámina se tiñe de negro, dejando intacta la bacteria y su cápsula, la cual se observa como un halo transparente alrededor de la célula (18, p19-27; 19, p79-93; 34).

Dato curioso: durante más de un siglo la coloración de Gram ha sido el estándar de la caracterización diagnóstica bacteriana. A pesar de su continuo uso, en los últimos años se ha demostrado que la comprensión actual del mecanismo molecular es en gran parte incorrecta. Resulta que el colorante primario no atraviesa fácilmente la malla peptidoglicano ni la membrana citoplasmática, sino que queda cinéticamente atrapado dentro del peptidoglicano (30).

Coloración Schaeffer-Fulton para esporas. En condiciones adversas algunos bacilos Gram positivos, como Bacillus spp. y Clostridium spp., producen estructuras de resistencia llamadas esporas en estado libre o endosporas dentro de la célula madre (35). Las esporas tienen una baja actividad metabólica y se encuentran adaptadas para sobrevivir a condiciones adversas por largo tiempo. Las esporas son resistentes al calor, congelación, desecación, productos químicos tóxicos y radiaciones, por ende, son un importante agente de dispersión de enfermedades y contaminantes (36). La morfología y la localización de la endospora varía con la especie y sirve como un criterio de identificación. Las endosporas pueden ser observadas en un microscopio de contraste de fase, con una coloración negativa o con tinciones especiales, aunque también se pueden ver con la coloración de Gram (18, 37, p65-74). Las esporas no se colorean fácilmente, pero una vez coloreadas resisten fuertemente la decoloración. La tinción más famosa es la de Schaeffer-Fulton, en la que se usa verde de malaquita que al calor entra en la espora, y la célula vegetativa se tiñe con safranina como colorante de contraste (17, 37, 38).

2.2. Otras coloraciones

Coloración con azul de metileno. Algunas bacterias pueden pro ducir gránulos intracelulares producto del desecho o como reserva energética en caso de escasez de nutrientes, como en los Bacillus spp. (39). Con la coloración de azul de metileno la célula se tiñe de azul y los gránulos de rojo, por lo tanto es fácil observarlos al microscopio. Esta técnica ha sido muy utilizada en laboratorio clínico para la identificación preliminar de Corynebacterium diphteriae (40, 41).

Es importante recordar y no confundir que en las bacterias las esporas son estructuras de supervivencia y que en los hongos son de reproducción. En las bacterias una espora es la forma vegetativa, pero en realidad es la misma bacteria solo que con su metabolismo casi detenido (43, 44).

Coloración Ziehl-Neelsen para bacterias ácido alcohol resistentes. Utilizada principalmente para el diagnóstico de Mycobacterium tuberculosis y M. leprae, bacterias de este tipo presentan pared celular con una capa muy densa de ácidos grasos que las hace complejas en su tinción (42). Se utiliza un colorante rojo (fucsina fenicada) que sí permanece en el interior celular después de haber sido decolorado, lo cual hace que las bacterias sean consideradas ácido alcohol resistente, mientras que en las que no son, se observan de color azul por el colorante de contraste (azul de metileno) (17, 19).

3. Identificación microbiana

Si bien en la actualidad la gran mayoría de técnicas de identificación bacteriana se realiza por caracterización fenotípica, en la que la generalidad es determinar las características observables, como la morfología, el desarrollo, y las propiedades bioquímicas y metabólicas, no hay que desconocer que los métodos moleculares, como la secuenciación genómica, cada día toman mayor relevancia. Sin embargo, en general la microbiología tradicional basada en cultivo continúa siendo el método diagnóstico predilecto, dado que permite no solo el aislamiento del microorganismo implicado, su identificación y el estudio de sensibilidad a los antimicrobianos, sino que facilita la aplicación de marcadores epidemiológicos (45, 46).

El proceso de identificación depende muchas veces de la experiencia microbiológica previa, dada la correcta batería de pruebas que se sugiere para un microorganismo, puesto que se buscan pruebas de forma secuencial en función de la fiabilidad de estas, del género o de la especie microbiana. Si bien se habló de la microscopía como la herramienta fundamentalmente inicial, otras características macroscópicas, como la morfología en cultivo, son de gran utilidad.

Cuando se habla de pruebas de identificación, se puede recurrir a los procesos básicos de identificación de enzimas en particular, en el cual se resalta la identificación con pruebas inmediatas, como catalasa y oxidasa, pruebas que utilizan fuentes de carbono y pruebas que utilizan fuentes de nitrógeno. Así, existen múltiples alternativas que brindan información de los microorganismos, entre las que están incluidas las pruebas de óxidofermentación, reducción de nitratos, rojo de metilo, Voges-Proskauer, agar hierro Kligler, fermentación de azúcares, hidrólisis de la esculina, coagulasa, fenilalanina-desaminasa, dnasa, hidrólisis de la gelatina, entre muchas otras (17, p120; 18, p197-199; 19, p165-170; 47, p27-37). Cabe resaltar la existencia comercial en el mercado de numerosos sistemas manuales y automatizados o equipos multipruebas que tienen el fin de conseguir una mayor rapidez en la identificación. Todos estos métodos son estandarizados bajo condiciones muy precisas de concentración del inóculo, incubación y lectura, como la batería bioquímica Analytical Profile Index (API) (16).

Dadas las implicaciones clínicas, tradicionalmente los métodos de identificación bacteriana se han enfocado en la diferenciación de los miembros de la familia Enterobacteriacea (17, p101-103), en los que las pruebas de oxidación y fermentación de carbohidratos son clave (48, p173-178). Estas pruebas son tan importantes que incluso a nivel mundial se han acuñado términos como el de coliformes, que responde a las enterobacterias lactosa positivas (por su capacidad para fermentar la lactosa con producción de ácido y gas), lo que constituye un grupo de bacterias que se definen más por las pruebas usadas para su aislamiento que por criterios taxonómicos (19, p155-163; 47, p112-120; 48).

Si bien identificar los microorganismo es de relevancia, no es lo mismo hacer referencia aislada a un no coliforme como Proteus mirabilis, sino que es necesario contextualizarlo como, por ejemplo, portador de ß-lactamasas de tipo AmpC plasmídico (un mecanismo de resistencia frente a cefalosporinas de espectro extendido), naturalmente carente del mecanismo y adquirido por trasferencia horizontal (49). De igual manera, no es lo mismo pensar en Acinetobacter spp. como no coliforme únicamente, sino que en contexto esta característica microbiológica hace que este grupo tenga un enfoque terapéutico específico como tal, por lo que si bien la identificación es importante, no es indispensable, dada la importancia cuando hay reportes parciales de los cultivos sin identificación del microorganismo (50, 51). Este capítulo no examinará cada una de las pruebas bioquímica de identificación bacteriana, pero se recomienda recurrir al Manual Bergey de bacteriología sistemática (Bergey’s manual of systematic bacteriology) si desea profundizar en el tema (52, 53).

4. Microbiota humana

En general se considera que el ser humano al nacer no posee ningún tipo de microbiota y que esta es adquirida con el medioambiente. La microbiota nativa simbiótica favorable en seres humanos es importante ya que compite por espacio y nutrientes con microorganismos potencialmente patógenos, con lo cual evita su proliferación (54). Sin embargo, en algunos casos, como en pacientes inmunocomprometidos, algunos microorganismos pueden actuar como oportunistas (18, p159-165; 55). Para este grupo de personas, los denominados microorganismos nosocomiales suelen ser importantes patógenos, que al habitar principalmente clínicas y hospitales se vuelven particularmente resistentes dada la presión de selección, por ejemplo, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, esta última involucrada en infecciones en heridas por quemaduras (18, p159-165; 37, p151-158; 56).

4.1. Microbiota del tracto digestivo

Es importante reconocer que puede haber una contaminación cruzada del tracto urogenital con muchos microorganismos del tracto digestivo, razón por la que se hace esta referencia. La cavidad oral es otro sitio de colonización normal de bacterias a pesar de la presencia de sustancias antimicrobianas, como la lisozima en la saliva. Las especies más comúnmente encontradas son Leptotrichia buccalis, Micrococcus spp., Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. (37, p151-158; 19, p435-437; 57). El esófago y el estómago se contaminan con bacterias por la ingestión de alimentos, sin embargo los microorganismos no proliferan fácilmente en el estómago por el pH ácido (pH = 2) (58). El número de bacterias presentes en el intestino delgado aumenta a medida que el pH se va volviendo alcalino al alejarse del estómago. En el intestino grueso la concentración bacteriana es bastante alta, prevaleciendo anaerobios facultativos como las enterobacterias, aunque se sabe que las bacterias anaerobios estrictas, como Clostridium spp., son las predominantes (37, p151-158; 59).

4.2. Microbiota del tracto urogenital

En genitales externos pueden encontrarse microorganismos como Streptococcus spp., Enterococcus spp. y varios miembros de la familia Enterobacteriaceae (18, p159-165). De la región anterior a la uretra de individuos sanos de ambos sexos pueden aislarse Staphylococcus spp., Enterococcus spp., especies no patógenas de Neisseria y en ocasiones microbacterias (18, p159-165). La microbiota de la vagina cambia según la edad: antes de la pubertad el pH es alcalino y la microbiota está compuesta principalmente por Escherichia coli, y algunos estafilococos y estreptococos (60); durante la etapa reproductiva, abundan los Lactobacillus