Abordaje y Manejo de las Heridas

Por Dr. José Contreras Ruíz

Una herida cualquiera por simple que parezca, merece atención diseñada ad hoc desde el primer momento. El abordaje y tratamiento comprende no sólo la sintomatología sino la consideración de elementos etiopatogénicos, la coexistencia de problemas sistémicos, ocupacionales o de otra naturaleza, la reparación tisular, la prevención o atención de compl

• Idioma: Español
• Editorial: Intersistemas
• Fecha de lanzamiento: 26 jul 2016

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Capítulo 1

Introducción al cuidado de las heridas

José Contreras Ruiz

Contenido temático

Historia de un heridólogo

Problemática actual en cuidado de heridas

en Latinoamérica

Un libro de cuidado de heridas para la región

Se podía haber iniciado esta introducción con datos duros sobre la epidemia de las heridas en el mundo, tratar la relevancia que tiene el cuidado de las heridas en una institución de salud, o hablar de definiciones y fisiopatología. Sin embargo, pienso que hablar de la experiencia del autor en el cuidado de las heridas tal vez ilustre mejor el problema en Latinoamérica, que es una realidad que no se puede ocultar más. Esto nos permitirá también lanzar una propuesta para mejorar la vida de aquellos que ponen su confianza en los especialistas en el manejo de las heridas, lo cual redunda en la satisfacción de estos últimos al tener la certeza de estar haciendo lo mejor que se puede para cumplirles.

HISTORIA DE UN HERIDÓLOGO

Cuando fui estudiante de Medicina, llevé muchas rotaciones clínicas en los diversos hospitales de la Ciudad de México. Mi primer encuentro con las heridas fue en el servicio de Infectología, donde una cuarta parte de los pacientes estaba hospitalizada por tener alguna infección asociada con diabetes, como pie diabético, gangrena de Fournier o abscesos drenados.

Como es práctica común en muchos lugares, en mi situación de estudiante me tocó encargarme de las curaciones de estos pacientes, de manera que se me proporcionó un carrito con frascos que contenían soluciones de colores, gasas, petrolato y otros aditamentos que debía utilizar, sin conocer en ese momento cuál era su función y cómo se empleaban.

Lo primero con lo que me encontré al entrar a aquellas salas fue con gritos como ¡A mí ya no, por favor! o ¡Deme algo para soportar el dolor!. Y luego aprendí el procedimiento para llevar a cabo la curación, que en primera instancia consistía en darle al paciente un paquete de gasas para morder (pues era común la idea de que darles opiáceos para el dolor los hacía adictos) y realizar terapia encimática (encimarse en el paciente para que no se moviera); eso era todo lo que se contemplaba. Con el paciente en esas condiciones, se procedía a lavar las heridas con las diversas soluciones del carrito y a tallar el lecho de las heridas. Posteriormente, se colocaba una gasa con petrolato, que se cubría con más gasas y una venda.

Al pase de visita el cirujano adscrito a la unidad revisó una de mis curaciones y concluyó que era inadecuada debido a que no había sangre. Acto seguido, tomó un bisturí, lo colocó perpendicular a la herida, y comenzó a tallar con él hasta que toda la herida sangraba. Ahora sí es una buena curación, pues el lecho sangra profusamente, dijo. Fue entonces que recordé que en la carrera de Medicina, de lo poco que me enseñaron sobre el manejo de las heridas, fue que en el proceso de cicatrización existe migración celular de los bordes al centro y formación de tejido de granulación, y me cuestioné cómo es que iba a ocurrir esto si a diario se realizaba aquel tipo de curación. Pregunté al residente, al cual estaba autorizado a cuestionar, y me contestó que él aprendió a hacer las curaciones así de otros residentes y éstos a su vez de otros, y así sucesivamente; el que más, lo había aprendido de algún médico del servicio.

Afortunadamente, todas estas rotaciones terminan pronto, y cuando salí de ahí, desee nunca tener que ver de nuevo eso. Sin embargo, pronto me di cuenta de que sucedía lo mismo en ortopedia y traumatología, y aunque hacía lo posible por evitar sentirme como el verdugo de estos pacientes, me horrorizaba el hecho de ver que cuando estas curaciones no funcionaban, al paciente se le indicaban dos, tres, o hasta cinco curaciones diarias, pues la herida no estaba respondiendo.

Para el internado, tuve la oportunidad de salir del país. Como contemplaba la especialidad de geriatría, pasé dos meses de rotación por ese servicio, y todo iba muy bien hasta que en una guardia me llamaron las enfermeras para establecer el manejo de un paciente con una úlcera por presión (que, por cierto, era la primera vez en mi vida que escuchaba este término). Cuando observé, lo que ahora reconocería como una úlcera sacrococcígea estadio IV con osteomielitis en fase inflamatoria con necrosis e infección, quedé horrorizado y decidí que nunca más volvería a contemplar la idea de hacer geriatría, pues no tenía ni el estómago ni la sangre para ver este tipo de afecciones.

Fue así que decidí hacer dermatología y olvidarme de aquello, con la sorpresa de que en el departamento de Dermatología de la Universidad de Miami existían dos divisiones dedicadas al tema de las heridas: el Centro de Investigación en Cicatrización y la Clínica de Heridas, donde conocí a William Eaglestein, Robert Kirsner, Anna Falabella, John Macdonald y otros médicos cuya pasión, además de la dermatología, eran las heridas. Pero, dadas las experiencias previas, el tema no me causó ningún interés.

Al entrar a la residencia de dermatología observé a un gran número de pacientes con úlceras de pierna que acudían al servicio, y al preguntar me dijeron que hubo un protocolo de investigación en úlceras venosas (toda úlcera de pierna era catalogada así) y que los pacientes seguían yendo, pues ningún otro servicio los quería ver. La cuestión es que por un episodio de indisciplina me fue asignado atender a todos esos pacientes en la consulta. En un intento por escapar a esa tarea, alegué que no sabía cómo tratar ese problema, a lo que me respondieron: Se lava la herida con solución de peróxido de hidrógeno, se aplica una gasa con vaselina, se colocan las gasas necesarias y se coloca una venda de compresión. Me pareció algo sencillo, así que lo hice, y mes con mes los pacientes volvían, unos mejor, pero la mayoría igual o peor. Así que, mi segundo intento fue deshacerme de ellos refiriéndolos a especialistas: el diabético al diabetólogo; el venoso, a cirugía vascular, y las dehiscencias, a cirugía, pero finalmente los pacientes regresaron debido a que adonde los había mandado les indicaban que ahí no atendían este tipo de problemas.

Fue entonces cuando me percaté de que estas personas no tenían la culpa de sus heridas y que era probable que todos mis colegas padecieran lo mismo que yo: miedo (provocado por una terrible ignorancia sobre el manejo de las heridas, debido a una carencia de información desde la propia escuela de medicina, donde no se enseña esto) y dificultad para enfrentarse con el dolor y sufrimiento de un paciente que será frustrante manejar, pues los resultados no serán, como se desearía, inmediatos.

De manera que decidí hacer lo que debía haber hecho desde un inicio: consultar la evidencia existente. En ese momento me di cuenta de todos los errores en que había participado y de que el cuidado de las heridas en otras partes del mundo era muy distinto, ya que había un control del dolor del paciente, se hacía hincapié en un buen diagnóstico y en el manejo de la causa, y existía la cura húmeda de las heridas. Además, se contaba con un sinnúmero de productos para el manejo avanzado de las heridas. Contacté a los que fabricaban o distribuían estos productos y comencé a manejar a los pacientes de acuerdo con estas buenas prácticas basadas en evidencia. Lo que sucedió era de esperarse: los pacientes mejoraron, no sólo en su herida, sino en su calidad de vida. Inicialmente se les tuvo que solicitar a los pacientes que compraran sus propios apósitos y materiales, lo cual en muchos casos no fue posible por las condiciones económicas privativas de nuestra realidad. Esta situación condujo a descubrir lo que Evonne Fowler llama el toque que cura, que no es otra cosa que manos entrenadas en proveer lo que el paciente requiere para cicatrizar, en una reconexión del factor humano con la ciencia médica.

Este cambio en la atención y tratamiento acarreó un nuevo problema y es que estos pacientes conocían a otros pacientes, que a su vez conocían a otros que pasaron la voz. De inmediato la clínica se saturó. Una representante de la industria de cuidado de heridas me dijo: Te va a pasar lo que a todos, una vez que se satura tu clínica, ordenan el cierre, pues no hay presupuesto que alcance y tú vas a estar tan agotado que vas a estar de acuerdo. Ahí estaba el reto, y la solución que se encontró fue la educación. Si se lograba educar a suficientes personas en el manejo de las heridas, no haría falta que todos fueran a esa Clínica de Heridas, sino que habría suficientes por todo el país para proporcionar la atención. Después de todo, el conocimiento que se comparte es doblemente satisfactorio. Se creó un programa para un curso, al cual se invitó a expertos internacionales (al primer curso acudieron R. Gary Sibbald, Courtney Lyder, David Margolis, Ronald Sherman, Jorge Elizondo, entre otros) y se lanzó la convocatoria a través de la industria. Todo esto gracias al apoyo de mi equipo de trabajo en el hospital y a mi entusiasta jefe de servicio, el doctor Luciano Domínguez Soto.

La sorpresa fue muy grata al recibir a más de 300 asistentes, pero el mayor valor que tuvo el curso fue la oportunidad de identificar que había mucha gente que estaba aplicando procedimientos similares y viviendo las mismas experiencias y frustraciones, sintiendo todos que eran los únicos. Otra cuestión que salió a relucir es que, aunque no los había en la cantidad suficiente, existían en México profesionales del cuidado de las heridas con una sed enorme por conocer más sobre el tema, pero sobre todo con un interés muy especial por los pacientes en este campo, que tenían mayor necesidad y eran los más abandonados en el sistema de salud.

A este curso le siguieron otros dos, donde se percibió que era el momento de formar un grupo formal científico dedicado al avance del campo. Antes de concretar esto, recibí la oportunidad de ir al extranjero a realizar una subespecialidad en manejo de heridas, lo cual me permitió abrir el abanico de posibilidades a lo que potencialmente se podía lograr no sólo en México, sino en Latinoamérica. En forma paralela, quienes formaban parte del equipo de la Clínica de Heridas, entre ellos Judith Domínguez, se hicieron cargo de que ésta funcionara. De esta manera, a mi regreso de la subespecialidad, con el apoyo de este equipo y de colegas en el extranjero, fundamos la Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas, A.C., un grupo incluyente, dedicado al avance en la atención integral de las personas con heridas y estomas en la República Mexicana, a través de la coordinación de un esfuerzo interdisciplinario y la colaboración entre individuos y agrupaciones involucrados en el cuidado de las heridas. Los esfuerzos de esta asociación se enfocan en cinco áreas clave: políticas públicas, práctica clínica, educación (capacitación), investigación e interrelación con la comunidad internacional dedicada al cuidado de las heridas.

La Clínica de Heridas se convirtió paralelamente en la Clínica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, centro internacional de referencia de pacientes con heridas y estomas, que contó con mayor personal (una colaboración entre medicina, enfermería y algunas especialidades del hospital), así como con el apoyo y el reconocimiento de las autoridades. Se logró, gracias a la visión de la Universidad Panamericana en México, establecer la materia de Manejo Avanzado de Heridas por primera vez en el mundo, con la ventaja de que tanto medicina como enfermería toman la materia juntos. El interés que esto provocó, condujo a la creación de una maestría de manejo avanzado de pacientes con heridas, estomas y quemaduras, también bajo los principios de la práctica interdisciplinaria, basada en evidencia.

Falta mucho por hacer, y aunque se señala que el retraso de Latinoamérica como región es de 20 años con respecto a Norteamérica, Europa y algunos países de Asia, se ha avanzado mucho y hoy se puede decir que estamos en el camino correcto, que el conocimiento e interés por este campo ha llegado para quedarse y seguirá creciendo en los próximos años.

Espero que el relato previo sirva para ilustrar la problemática, las oportunidades y las necesidades que existen en cuanto al cuidado de las heridas en Latinoamérica.

PROBLEMÁTICA ACTUAL EN CUIDADO DE HERIDAS EN LATINOAMÉRICA

Epidemia de las heridas

Las heridas crónicas, como las úlceras vasculares (venosas, arteriales, linfáticas o mixtas), el pie diabético, las úlceras por presión, las úlceras en terreno inflamatorio, etc., y las heridas agudas de difícil cicatrización, como las traumáticas y las dehiscencias quirúrgicas, lejos de disminuir han ido en aumento en los últimos años.

Esto se explica fácilmente por el cambio en el estilo de vida y el aumento en la longevidad. El primer factor ha llevado a un aumento impactante en el número de obesos y diabéticos en Latinoamérica, y esto, aunado a la mala prevención y a políticas de control insuficientes, conlleva la presencia de más y más lesiones. Además, la violencia generada por guerrillas, narcotráfico y crímenes aumentó exponencialmente la incidencia de este tipo de padecimientos en algunos países de la región. El segundo factor, que es el aumento en la esperanza de vida, ha hecho más común la presencia de pacientes debilitados, los cuales son víctimas fáciles para la aparición de úlceras por presión y complicaciones quirúrgicas de difícil cicatrización.

En los capítulos donde se abordan los padecimientos ulcerosos, se analiza la problemática epidemiológica de cada uno de éstos en particular. En general, se puede percibir que el problema está en aumento y que consume una gran cantidad de recursos materiales y humanos. Tristemente, en Latinoamérica ni siquiera se cuenta con estadísticas confiables de la mayoría de estos padecimientos y se tiene que extrapolar la información que se genera en otras partes del mundo. De ahí que una responsabilidad inminente es la medición del problema para poder diseñar estrategias reales de prevención y atención.

Práctica empírica e investigación deficiente

El cuidado de las heridas en Latinoamérica se hace en muchas ocasiones de forma empírica. Gran parte de los hospitales y centros de salud emplean tratamientos aprendidos de boca en boca o que se basan en la opinión de supuestos expertos, no en la literatura especializada. Por otro lado, quien aplica el tratamiento de estas lesiones, que son muy delicadas, es el personal menos entrenado y son muy pocos los centros de calidad que existen. Son comunes las fórmulas magistrales o tradicionales sin ninguna evidencia sólida (incluso peligrosas como el uso de óxido de plomo), la charlatanería y el uso de productos con gran mercadeo, que aprovechan la ignorancia que existe sobre el tema para venderse sin efectos probados en la cicatrización.

No se niega que muchas de estas terapias pueden llegar a funcionar, pero precisamente otro problema que se padece en Latinoamérica es la falta de cultura para hacer investigación y publicarla. Muchas veces se escucha que cierto producto en verdad sirve o que alguien ha probado determinada terapia que funciona mejor que otras, pero para fines prácticos, lo que no se publica en estudios con metodología correcta es como si no existiera. En Latinoamérica se tiene el potencial para descubrir múltiples terapias, que sirvan no sólo para acelerar el cierre de las heridas, sino para realmente curarlas, pues esta región cuenta con una gran riqueza en terapias tradicionales que no han sido estudiadas, pero hasta que no las llevemos al campo de la ciencia, permanecerán en la oscuridad.

Las enfermeras, por su parte, tienen la obligación de aumentar su nivel de conocimientos y de profesionalizarse continuamente. En palabras de Gary Sibbald y Heather Orsted, tú eres tan grande como el equipo de personas con las que trabajas, por lo que el equipo de cuidado de heridas debe siempre profesionalizarse y trabajar en conjunto.

El manejo adecuado y moderno de las heridas debe ser multi o, mejor aún, interdisciplinario; el hecho de que un solo especialista (médico o enfermera) sea el encargado de manejar la totalidad de los casos de úlceras de una clínica resulta muy limitante, y esto le hace tener un pobre desempeño en la resolución de los problemas. En situaciones específicas, es necesario recurrir a otras especialidades y, en opinión de los autores, es además una oportunidad para poner el ejemplo en nuestro sistema de salud de que se puede trabajar en equipo de forma eficaz. En Latinoamérica todavía hay lugares donde la marcada diferencia de jerarquías entre médicos y enfermeras impide que se realice un trabajo profesional en conjunto; no es justo considerar a las enfermeras como personal de segunda categoría, cuando muchas veces son precisamente ellas quienes más conocen sobre el manejo local de las heridas. Tal actitud sólo denota el miedo que el médico tiene a que se descubra su ignorancia sobre el tema.

En Latinoamérica hay países donde sólo las enfermeras se encargan de los pacientes con heridas y existe muy poco interés por parte de los médicos en brindarles atención, o viceversa, pero ninguna de las dos posturas arroja resultados óptimos.

Economía

Uno de los retos más importantes relacionados con estos problemas en la región es la mala distribución de los recursos económicos. Constantemente se padece por áreas para la atención, recursos materiales y personal calificado. En la mayoría de las instituciones y sistemas de salud no se llevan a cabo terapias avanzadas ni se utilizan apósitos para el cuidado de las heridas por considerarse costosos; en el mejor de los casos se le pide al paciente que los adquiera, lo cual no siempre es posible. Muchas clínicas de heridas cuentan con personal calificado, pero la falta de insumos necesarios les impide dedicarse a esta disciplina.

Resulta paradójico que los países más ricos, cuyos recursos no son tan limitados, sean los que realizan estudios de costo-beneficio a largo plazo, lo cual les ha permitido comprender que es mucho más barato para el sistema, y para el país en general, reintegrar a las personas a su vida productiva lo antes posible que tenerlas con terapias, aparentemente menos costosas, que llevarán meses o años en cicatrizar. En fechas recientes se presentó en la Clínica el caso de un paciente que necesitaba un sistema de contacto total (véase el Capítulo 15, Pie diabético), el cual tiene un costo de alrededor de $140.00 USD semanales, pero que si se utiliza adecuadamente ayuda a cerrar la herida en 45 días. El veredicto de incosteable se rebatió fácilmente cuando se explicó que el paciente llevaba cuatro años manejado con gasas y curaciones convencionales. No hace falta ser economista para comprender que el costo de cuatro años de manejos inútiles es mucho mayor al de una terapia eficaz aparentemente costosa. Esta circunstancia aplica para la terapia húmeda en general en Latinoamérica, donde se privilegian productos baratos que a la larga sólo aumentan los costos.

Más aún, muchos pacientes con heridas se hospitalizan innecesariamente para el manejo de sus heridas cuando una clínica de heridas permite el manejo ambulatorio con ahorros importantes al presupuesto del hospital.

Los equipos de heridas multidisciplinarios ahorran costos a los hospitales, y aún así, la visión limitada de algunos hace que se consideren demasiado costosos para generalizarlos. Si se estableciera el diseño de programas y equipos de prevención y atención a problemas graves en los hospitales latinoamericanos, como lo son las úlceras por presión y el pie diabético, se eliminaría el gasto innecesario por días de hospitalización y se evitaría el problema cada vez más frecuente de que las aseguradoras no cubran el costo pues este tipo de heridas son consideradas una complicación.

Educación

Las heridas son tan antiguas como la humanidad misma. De hecho, el nacimiento de la medicina tuvo que haber estado en gran parte enfocado al manejo de los cazadores y guerreros con heridas; así, los barberos, los curanderos y los médicos de antaño debieron conocer sobre el tema. Luego vinieron las grandes guerras de la historia, y el médico y la naciente profesión de la enfermería siempre fueron las figuras encargadas de manejar a los pacientes con heridas tanto en el campo de batalla como después de los conflictos.

Sin embargo, al paso de los años esto se perdió por alguna razón desconocida, al grado que hoy son contados los programas universitarios de pregrado en medicina o enfermería que contemplan temas como las úlceras por presión o el pie diabético.

Uno de los retos a los que se enfrenta el campo de la educación respecto a este tema es que los profesionales de la salud tienen ideas preconcebidas del cuidado de las heridas que no son respaldadas por el conocimiento verdadero, y de las cuales se encuentran convencidos que son correctas (algunas de ellas tan obsoletas y antiguas como el precepto hipocrático de dejar que las heridas se sequen y hagan costra o escara). Esto hace que muchos en su ignorancia no busquen fuentes de información para modificar su práctica. Por lo tanto, al especialista del cuidado de heridas le corresponde tratar de ofrecer estas fuentes de información a sus colegas y, ante una actitud reacia al cambio, buscar alternativas de cooperación interinstitucional, todo con el fin de proveer el cuidado adecuado.

UN LIBRO DE CUIDADO

DE HERIDAS PARA LA REGIÓN

Se han escrito pocas obras en español sobre el tema en Latinoamérica. El doctor Orlando Jaramillo Antillón, fundador de la Clínica de Heridas del Hospital México de Costa Rica (su país), tradujo al español una obra realizada en Escocia con su coautoría. Desde ese libro, y hasta ahora, no se había escrito una obra como la presente, cuyo valor radica en que está adaptada a Latinoamérica y no es una traducción de una obra escrita para regiones con realidades muy distintas a la nuestra.

El libro Abordaje y manejo de las heridas se estructuró con base en la idea de los autores acerca de la forma en que debe aprenderse el cuidado de las heridas. De primera instancia se quiso proporcionar herramientas para poder buscar información sobre el tema, pues el avance vertiginoso en el cuidado de las heridas obliga a quien desea especializarse en esta disciplina a estar en continua actualización. Por otro lado, la anatomía del órgano blanco es un aspecto clave para comprender procesos como la cicatrización de las heridas e identificar las terapias que facilitan el cierre de las mismas.

Asimismo, dada la importancia del control del dolor y de tener siempre al paciente como el centro del manejo terapéutico, se agregó un capítulo que trata específicamente de este tema. De igual forma, se incluyeron los principales diagnósticos a considerar (pues sin la corrección de la etiología de las heridas no es posible su manejo) y la forma correcta de evaluar a un paciente con heridas.

Luego se explican los procedimientos que componen el DICTA de las heridas (Desbridación, Infección/Inflamación, Control del exudado y Terapias Avanzadas y Adyuvantes) y se trata de manera más profunda algunas de las heridas más comunes para analizar aspectos específicos de las mismas. Finalmente, se incluye un capítulo breve sobre cuestiones básicas de los estomas, pues es muy común recibir en la consulta de nuestras clínicas a pacientes ostomizados.

La obra está dirigida a todo aquel interesado en el cuidado de las heridas, lo cual abarca tanto a los que se inician en esta tarea como a aquellos que ya tienen tiempo dedicados a ello y quieren revisar algunos conceptos nuevos o reafirmar los que ya se tienen.

La historia del heridólogo que aquí se relata es común a varios de los coautores de esta obra, así como a muchos otros que buscan libros como éste para adquirir mayores conocimientos. Los autores de este libro esperamos poder transmitirles el conocimiento que hemos adquirido a través de los años de experiencia, además del entusiasmo por mejorar la atención de los pacientes con heridas; deseamos que las autoridades de salud de nuestra región reconozcan el problema que representan las heridas de difícil cicatrización y a esta naciente disciplina de la heridología, que muy bien podría convertirse en una especialidad de la enfermería y del área de la medicina en sí misma.

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Capítulo 2

Fuentes de información acerca

de las heridas

José Contreras Ruiz

María Cristina Sosa de Martínez

Contenido temático

Objetivos

Introducción

La búsqueda de información

Agrupaciones de cuidado de heridas

Principales publicaciones periódicas

OBJETIVOS

Al final del capítulo, el lector podrá:

• Comprender la relevancia de mantenerse al día en el conocimiento relacionado con la cicatrización y el cuidado de heridas.

• Realizar una búsqueda ordenada de la literatura relacionada con el cuidado de las heridas en PubMed.gov

• Identificar los principales sitios de Internet de las asociaciones de cuidado de heridas en el mundo.

• Describir las principales publicaciones periódicas sobre cicatrización y cuidado de heridas y estomas en el mundo.

INTRODUCCIÓN

El cuidado de las heridas es cada vez más una disciplina en sí misma. Y, como ya se mencionó, es muy probable que en un futuro no muy lejano se convierta en una subespecialidad de la medicina y de la enfermería, debido a que los conocimientos que se adquieren con el estudio de la misma se vuelven más específicos. Por lo tanto, el profesional de la salud que incursiona en esta disciplina tiene la responsabilidad de mantenerse actualizado respecto a los conceptos más recientes en el campo y de cuestionar los procedimientos y aplicaciones, los cuales muchas veces no están basados en evidencias.

LA BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

Navegar por el océano de la información que se genera respecto al cuidado de heridas a veces resulta complicado, pero existen herramientas que facilitan este proceso. Asimismo, las principales bibliotecas de salud en Latinoamérica cuentan con especialistas en búsquedas de la información que pueden ahorrar mucho trabajo a quien se inicia en cualquier disciplina del área; se contactan previa cita y capacitan de forma práctica a quien busca su ayuda.

Jerarquización de la información

En 1996, Sackett definió a la medicina basada en evidencia como el uso escrupuloso, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de un paciente en particular. La práctica de la medicina basada en evidencia significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa de la investigación sistemática.

Pero, ¿qué se quiere decir con mejor evidencia? La calidad de las investigaciones que se publican (que tiene que ver en parte con la información que las respalda) determina el hecho de que ciertos artículos tengan mucho más peso que otros. En este sentido, se definieron una serie de categorías donde los metaanálisis, las revisiones sistematizadas y los grandes estudios aleatorios controlados constituyen el mayor nivel de evidencia, y a partir de este punto se jerarquizan en grado decreciente los diversos diseños de estudio hasta llegar a las series de casos o a la opinión de expertos, los cuales componen el menor nivel disponible (Cuadro 2.1).

Esta jerarquización sirve para tomar decisiones informadas sobre un problema clínico en particular. En el caso del cuidado de heridas crónicas esto es muy importante, pues existen numerosas terapias que se utilizan a diario sin ningún fundamento. Desafortunadamente, existe muy poca investigación de calidad en este campo y, en el mejor de los casos, los médicos debemos conformarnos con estudios retrospectivos para tomar decisiones.

PubMed

Uno de los sitios más importantes para encontrar información de publicaciones científicas arbitradas es el sitio de Internet PubMed (www.PubMed.gov) del National Center for Biotechnology Information (NCBI), dependiente de la National Library of Medicine (NLM) de Estados Unidos.

La NLM se ha encargado de indizar la literatura biomédica científica desde 1879 a la fecha. Lo que alguna vez se conoció como el Index Medicus y posteriormente se convirtió en Medline, ahora está disponible en Internet vía PubMed.

PubMed cuenta con una casilla para estructurar la búsqueda, ligas a filtros donde se puede hacer una búsqueda más selectiva, ligas a una búsqueda avanzada, con mayor especificidad, entre otras (Figura 2.1). Cabe mencionar que PubMed sólo realiza búsquedas usando el idioma inglés.

Cuadro 2.1 Niveles de evidencia de la Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas, A.C. (AMCICHAC)

A fin de unificar la terminología para las búsquedas, PubMed utiliza un lenguaje propio denominado Medical Subject Heading (MeSH) Database, que se basa en palabras clave para identificar los principales temas objeto de búsqueda.

El mismo sitio ofrece excelentes tutoriales que orientan acerca de la forma en que se pueden hacer mejores búsquedas (http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/index.html).

BÚSQUEDA SIMPLE

Este tipo de búsqueda puede resultar útil para realizar un estimado de la cantidad de información existente. En la casilla para estructurar la búsqueda que tiene PubMed se escribe el tema o cuestión a buscar; lo mejor es enfocarse en cuestiones muy específicas, ya que la búsqueda de temas muy amplios (p. ej., pie diabético) generará demasiados resultados y tomará mucho tiempo encontrar exactamente la información que se requiere.

MESH

El MeSH es una herramienta de mucha utilidad para organizar búsquedas más estructuradas. En él están categorizados los principales términos que utiliza la NLM para archivar la información. Al hacer clic en la sección de MeSH aparece una página muy similar a la de la búsqueda convencional; sin embargo, al escribir determinada palabra (como ulcer) aparecen todos los términos relacionados y una definición de cada uno de ellos para facilitar la selección apropiada.

Figura 2.1 Aspecto de la página principal de PubMed 2012.

En esos resultados se ven todos los términos que en la búsqueda simple se podrían confundir con lo que realmente se necesita encontrar. Por ejemplo, puede ser que el tema de interés sea venous ulcers, pero no hay resultados bajo ese nombre; en cambio, la definición de varicose ulcer que se muestra en los resultados sí se ajusta a lo que buscamos (Figura 2.2).

Al hacer clic en ese término vuelve a aparecer su definición, pero ahora se muestran subcategorías que pueden ayudar a especificar todavía más el tema en particular (p. ej., genética de la úlcera venosa). En segundo lugar se despliegan todos los términos que el sistema relaciona a varicose ulcer; entre ellos, el que es el objeto de búsqueda. Finalmente, en la sección inferior se encuentran los algoritmos donde se desglosan las categorías con información acerca de las heridas.

Al hacer clic en skin ulcer se observará que precisamente este término hace referencia a todas las formas de herida que son materia de estudio en este libro.

Para armar una búsqueda con MeSH basta con agregar los términos y subcategorías haciendo clic en Add to search builder del lado derecho de la pantalla, seleccionar los modificadores y, cuando esté listo, dar clic en Search PubMed. Así el sistema proporcionará artículos mucho más específicos en función de lo que se requiere.

Existen modificadores o conjunciones que ayudan a circunscribir la búsqueda para hacerla más específica. Estos términos siempre se escriben en mayúsculas:

• AND (y en español): sirve para buscar determinados términos, autores, fechas, etc., que se encuentran de manera simultánea en los artículos, sin considerar aquellos que los mencionan por separado. Por ejemplo, diabetic foot AND Armstrong DG AND 2009 encontrará todos los artículos sobre pie diabético escritos por Armstrong DG, publicados en 2009, pero no así las otras publicaciones de Armstrong DG, ni textos sobre pie diabético que no mencionen los otros datos, ni todo lo demás publicado en 2009. En este caso aparecen alrededor de 20 citas de artículos.

• OR (o en español): sirve para que en la búsqueda se considere al menos uno de los términos solicitados. Retomando el ejemplo anterior, si se utiliza diabetic foot OR Armstrong DG OR 2009, entonces el sistema arrojará todos los artículos de pie diabético, todo lo publicado por Armstrong DG y/o todo lo escrito en 2009. En este caso el resultado es de alrededor de 3 392 340 artículos.

• NOT (no en español): sirve para especificar aquello que no se desea incluir en la búsqueda. Así, con base en el mismo ejemplo, si se escribe pie diabético NOT Armstrong DG NOT 2009, en el resultado de la búsqueda aparecerán todos los artículos sobre pie diabético que no fueron publicados por Armstrong DG, ni los que sean del año 2009. El resultado en este caso es de alrededor de 6 685.

Figura 2.2 Los resultados que arroja MeSH ayudan a seleccionar los términos más precisos para obtener la información que se busca.

De esta forma es factible crear búsquedas más complejas en las que se delimite lo que se desea encontrar.

Los anteriores modificadores se pueden combinar entre dos palabras (p. ej., AND/OR) o bien combinarse dentro de la búsqueda (término 1 AND término 2 NOT término 3 OR término 4).

Para hacer aún más específica la búsqueda, se emplea la sección de filtros, donde se puede señalar grupo de edad, tipo de publicación, año específico (incluso una fecha precisa), idioma, etcétera.

La principal desventaja de esta opción es que normalmente reporta demasiados resultados y en ocasiones se deben emplear varios términos para limitar la búsqueda. Por otro lado, una de las ventajas más relevantes es que para temas o combinaciones de temas muy precisos busca toda la información, sin dejar de lado artículos que pudiesen ser de utilidad.

BÚSQUEDA JERARQUIZADA DE LA LITERATURA

Este tipo de búsqueda permite ordenar la información existente de acuerdo con los niveles de evidencia.

Para realizar una búsqueda jerarquizada de la información, se hace la búsqueda simple en PubMed o, mejor aún, la búsqueda por MeSH utilizando la sección de límites.

Retomando el ejemplo de la úlcera venosa, si se quiere saber cuál es la mejor evidencia en su tratamiento, se busca en el MeSH venous ulcer. Al aparecer los resultados se selecciona varicose ulcer y en las casillas inferiores se marca la de Therapy. En seguida se hace clic en Add to search builder y luego en Search PubMed. Hasta aquí se habrá hecho una búsqueda sencilla que arroja aproximadamente 2 300 artículos. Para jerarquizar la búsqueda se hace clic en Limits, y en la sección de Type of article primero se selecciona la casilla de Meta-analysis; así, al hacer nuevamente clic en Search se encontrarán tan sólo alrededor de 15 artículos en este grado de evidencia. Posteriormente, se regresa a la sección de Limits, se elimina la marca en Meta-analysis y se coloca en EAC o Randomized controlled trial; en este caso son alrededor de 215 referencias, y así sucesivamente. Esto permite filtrar la información para elegir la más relevante en vez de aquella que no es tan sólida.

CLIPBOARD

El clipboard es una herramienta sumamente útil para quienes van a realizar diferentes búsquedas y quieren guardar en algún lugar los artículos que van siendo de su interés para después tener todos ellos en un solo lugar.

Si, por ejemplo, se quiere buscar toda la literatura respecto al uso de hidrogeles en úlceras por presión y úlceras venosas que sean de nivel I y II exclusivamente, primero se realiza una búsqueda jerarquizada de úlceras por presión e hidrogel (para ello se escribiría en la casilla para estructurar la búsqueda lo siguiente: pressure ulcer [MeSH] AND hydrogel [MeSH]). Y luego, como se desean guardar los artículos juntos en algún lado, al aparecer los resultados se hace clic en Send to (del lado derecho de la pantalla) y se abre un menú desplegable que muestra la opción Clipboard. Finalmente, se marca y se hace clic en Add to clipboard para guardar el número de artículos en cuestión.

Después se hace lo mismo con las úlceras venosas y el hidrogel, y los artículos que se encuentren se guardan de nuevo en el clipboard. Del lado derecho se verán los artículos anteriores (de úlceras por presión e hidrogel) y los nuevos (úlceras venosas e hidrogel) en el clipboard, y si se hace clic allí, se desplegarán todas las referencias.

De esta manera se pueden conjuntar diversas búsquedas y al final tener una sola recopilación de los resultados.

OBTENCIÓN DE ARTÍCULOS COMPLETOS

A TRAVÉS DE PUBMED

Uno de los principales problemas en Latinoamérica es que no hay acceso a todas las revistas científicas existentes, y con frecuencia en las bibliotecas sólo se encuentran 10% de las revistas que contienen artículos relacionados con el tema. Desafortunadamente, en esta región aún no se cuenta con los fondos necesarios para pagar suscripciones a todas las revistas del área de la salud que se publican en el mundo.

A PubMed se le han hecho varias mejoras y actualmente tiene muchas ligas a artículos completos de distribución gratuita. Para identificar estos artículos, en el 4º renglón aparecen términos como Free article o Free PMC article. Al hacer clic en ellos se abre el resumen del artículo; si se quiere obtener el artículo completo (muchas veces también disponible en forma gratuita), se debe hacer clic en la casilla del lado derecho de la pantalla, la cual contiene la liga hacia el sitio donde está publicado. Hay artículos que no son gratuitos, pero cuyos resúmenes son tan buenos que señalan los hallazgos más importantes y las conclusiones.

Cuando el artículo completo no está disponible en el país, entonces existe otro recurso, que es la solicitud de reimpresos (reprint request), la cual consiste en el envío del material por medio del correo electrónico. De hecho, en la mayoría de los artículos aparece debajo de los autores la dirección electrónica del autor principal, al cual se le puede escribir explicándole la necesidad de contar con su publicación, y en 80% de los casos la respuesta es un correo con el artículo completo anexo.

De esta forma aumenta significativamente la cantidad de artículos completos a los que se puede tener acceso.

Biblioteca virtual en salud

El Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, también conocido por su nombre original: Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), es un centro especializado de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) orientado a la cooperación técnica en información científica en salud.

Este recurso relativamente nuevo es un convenio de la OPS y la OMS para proveer de literatura a Latinoamérica a través de su sitio, la Biblioteca Virtual en Salud o BVS (http://regional.bvsalud.org/php/index.php).

La BVS facilita el acceso a publicaciones latinoamericanas, muchas de las cuales no aparecen en PubMed, ya que sólo se encuentran indizadas en bases como Literatura Latinoamericana y del Caribe en Salud (LILACS), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), y similares.

BVS también proporciona acceso gratuito a muchos artículos (siempre y cuando se ingrese al sitio desde países de Latinoamérica), ya sea en forma directa o mediante el pedido del reimpreso a través del Servicio Cooperativo de Acceso a Documentos (SCAD), con un costo entre $6.00 y $18.00 USD cada uno.

Asimismo, BVS es la vía de acceso gratuito a la Biblioteca Cochrane, una fuente invaluable de revisiones sistematizadas de la literatura médica (cochrane.bvsalud.org).

Google académico

Esta nueva opción del buscador Google® (scholar.google.es) es una herramienta muy poderosa para buscar información en cualquier idioma sobre temas académicos. A diferencia de un buscador convencional, elimina la información que no considera de calidad científica e indica cuántas citas o referencias se han hecho de las publicaciones. Es un buen sitio para buscar información que no se encuentre en las bases antes mencionadas, pero lo malo es que no permite hacer búsquedas muy específicas, con lo que se suele obtener mucha información irrelevante.

AGRUPACIONES DE CUIDADO

DE HERIDAS

Una mayor conciencia del problema del paciente con heridas crónicas y el progreso en el cuidado de las mismas ha propiciado la creación en diversas partes del mundo de agrupaciones dedicadas al avance y la educación en este campo. Estas asociaciones son una fuente muy importante no sólo de educación continua en salud a través de sus cursos y congresos, sino también de recursos literarios y evidencia que muchas veces tienen a disposición. Estos sitios se encuentran en constante cambio, de manera que independientemente de lo que aquí se señala, es muy probable que se transformen y cuenten con mayores recursos en el futuro.

En seguida se hace mención, por regiones, de las agrupaciones más destacadas por el impacto que han tenido en esta disciplina en el mundo.

Mundiales

WAWLC

La World Alliance for Wound and Lymphedema Care (www.wawlc.org) es una agrupación que se creó en Ginebra, Suiza, con el fin de asesorar a la OMS en el manejo de pacientes con heridas. En su sitio se puede encontrar un documento básico que ilustra los principios básicos para el manejo de las heridas y el linfedema. La función de la WAWLC es trabajar en comunidades de todo el mundo, en especial en lugares de bajos recursos, para mejorar la prevención y el cuidado de pacientes con heridas y linfedema.

WCET

El World Council of Enterostomal Therapists (www.wcetn.org) es una organización mundial que agrupa a los terapistas enterostomales. Toda su información es de acceso restringido sólo a miembros.

WUWHS

La World Union of Wound Healing Societies (www.wuwhs.org) es un organismo que agrupa a la mayoría de las asociaciones de cuidado de heridas serias en el mundo. Cada cuatro años realiza un congreso con la colaboración de todas las asociaciones que son miembros de la misma. En la sección de publicaciones generales existen múltiples consensos sobre temas interesantes en cuanto a cuidado de heridas.

Latinoamericanas y de habla hispana

AMCICHAC (MÉXICO)

La Asociación Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrización de Heridas (www.amcichac.com) es una agrupación multidisciplinaria dedicada al avance en la investigación, la atención y la docencia en el campo de las heridas y los estomas. En la sección Heridas contiene información útil básica sobre los principales tipos de úlceras crónicas, y en el ícono de Guías de práctica clínica se pueden solicitar las guías existentes sobre varios temas. La guía de larvaterapia en inglés es de acceso gratuito.

ASCECOHE (COLOMBIA)

La Asociación Colombiana de Enfermeros Especialistas en el Cuidado de Personas con Heridas y Ostomías (heridas-colombia.blogspot.com/2011/06/ascecohe.html) es un grupo integrado principalmente por enfermeras con la intención de integrar los cuidados de enfermería en ese campo en Colombia.

CLACHE (LATINOAMÉRICA)

El Colegio Latinoamericano de Cuidado de Heridas y Estomas (aún sin sitio de Internet) es un organismo que reúne cada dos años a los directores ejecutivos y presidentes de las principales asociaciones de Latinoamérica que se caracterizan por ser multidisciplinarias, dedicarse al avance en este campo y estar constituidas por miembros. Aunque aún no está conformada legalmente, esta agrupación plantea convertirse en el organismo que dicte las directrices en la región y que facilite la colaboración entre países.

FINH (CHILE)

La Fundación e Instituto Nacional de Heridas (www.inheridas.cl) se creó en 2005, más que como una agrupación, como un centro de asistencia, docencia e investigación. En colaboración con el Ministerio de Salud de Chile, la FINH realizó un grupo de guías de práctica clínica que ahora son el estándar de tratamiento en aquel país. Desafortunadamente, la FIHN no tiene una estructura para miembros.

GNEAUPP O GNEAUPPHC (ESPAÑA)

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (www.gneaupp.es) recientemente agregó a su nombre y Heridas Crónicas con el propósito de ser más inclusivo, ya que en un inicio se enfocó en el conocimiento de las úlceras por presión y la recomendación de estrategias de prevención y manejo de las mismas. El crecimiento exponencial que experimentó dicho grupo con el paso del tiempo lo convirtió en un referente internacional en diversos tipos de heridas y el manejo de estomas. El GNEAUPPHC tiene un foro de discusión de muy alta calidad conocido en todo el mundo ([e-mail]), donde se presentan discusiones, noticias, etc., del tema. En su sitio de Internet, tiene publicaciones, consensos, guías, entre otros.

SDCHPD (REPÚBLICA DOMINICANA)

La Sociedad Dominicana para el Cuidado de Heridas y Pie Diabético (aún sin sitio de Internet) es una agrupación de la isla que pretende hacerse multidisciplinaria y se encuentra al momento de esta edición en proceso de formación.

SEHER (ESPAÑA)

La Sociedad Española de Heridas (www.sociedadespanolaheridas.es) es también una agrupación multidisciplinaria dedicada a la excelencia en difusión de la especialidad. Es un grupo abierto a todos los profesionales del cuidado de la salud. En su sitio cuenta con la publicación Heridas y cicatrización, la cual contiene artículos interesantes.

SOBEST (BRASIL)

La Associação Brasileira de Estomaterapia (www.sobest.com.br) es una de las agrupaciones más antiguas en Latinoamérica dedicadas a la especialización y educación de las enfermeras terapistas enterostomales. Se enfoca principalmente en pacientes con estomas e incontinencia, pero tiene algo de información en su sitio sobre cursos de actualización en heridas. SOBEST abarca aspectos culturales y científicos de estos temas de forma seria y profesional.

SOBENDE (BRASIL)

La Associação Brasileira de Enfermagemem Dermatologia (Asociación Brasileña de Enfermeras en Dermatología) abarca toda la temática relacionada a la dermatología, pero recientemente ha generado más y más contenido relacionado con las heridas. En su sitio (www.sobende.org.br) tiene una sección de biblioteca que contiene algunos recursos sobre manejo de heridas.

Resto del mundo

AAWC (EU)

La Association for the Advancement of Wound Care (www.aawconline.org) es una agrupación multidisciplinaria que pretende ser mucho más clínica que básica. Sus revistas oficiales son OWM y Wounds. En su sitio tiene una sección dirigida a profesionales, Professional Resources, que consiste en artículos muy interesantes sobre el cuidado de las heridas, además de una sección para pacientes, llamada Patient/Caregiver. Asimismo, ofrece un curso virtual del cuidado de las heridas que se llama Virtual Wound Education, el cual se imparte por módulos.

AIUC (ITALIA)

La Associazione Italiana Ulcere Cutanee (www.aiuc.it) es una agrupación relativamente nueva que cuenta en su sitio con literatura tanto en italiano como en inglés; en este idioma se pueden adquirir las guías conjuntas de úlceras por presión. También tiene dos secciones en construcción: biblioteca y guías.

APWCA (EU)

La American Professional Wound Care Association (www.apwca.org) es una agrupación multidisciplinaria de cuidado de heridas cuyo sistema de membresía se basa en grados jerárquicos, pero también es multidisciplinaria. Su sección Resources contiene principalmente ligas a sitios de interés o de revistas (con costo), así como algunas guías gratuitas del tratamiento del pie diabético y otros temas, las cuales son interesantes.

AWMA (AUSTRALIA)

La Australian Wound Management Association (www.awma.com.au) es una agrupación importante cuyo sitio de Internet contiene información práctica sobre programas educativos, una liga a su revista (la cual es de acceso exclusivo a miembros de su asociación) y algunas publicaciones, principalmente guías y documentos interesantes sobre productos para el cuidado de heridas y evaluación y manejo de la infección.

CAET (CANADÁ)

La Canadian Association for Enterostomal Therapy (www.caet.ca) agrupa principalmente al gremio de la enfermería y contiene una gran cantidad de información sobre estomas. Su sitio provee información en inglés y francés. La sección Education & Research contiene guías de ostomías y documentos de utilidad, como el instrumento CARE, que se utiliza para crear programas educativos de calidad en cuidado de heridas.

CAWC (CANADÁ)

La Canadian Association of Wound Care (www.cawc.net) es una agrupación multidisciplinaria que se enfoca a aspectos prácticos clínicos del paciente. En su sitio de Internet tiene la sección Wound Care Resources, donde están todos los números de la revista Wound Care Canada de acceso gratuito, la cual contiene artículos de interés en cicatrización y manejo de pacientes con heridas; en esta misma sección también hay múltiples artículos completos en PDF sobre diversos temas en cicatrización de heridas y lo correspondiente a mejores prácticas en el manejo de los principales tipos de heridas.

EWMA (EUROPA)

La European Wound Management Association (www.ewma.org) cobija a todas las asociaciones europeas de cuidado de heridas, aunque la posibilidad de ser miembro directo de la misma está abierta a personas de otros continentes. En su sección Publications contiene la liga a su revista, documentos de posicionamiento y documentos sobre desenlaces clínicos de pacientes con heridas.

JSWH (JAPÓN)

La Japanese Society for Wound Healing tiene en su sitio de Internet una sección en inglés (www.jswh.com/english2/index_e.html) con una liga a los resúmenes de trabajos enviados a su congreso anual, algunos de ellos sumamente interesantes.

NPUAP Y EPUAP (EU Y EUROPA, RESPECTIVAMENTE)

El National Pressure Ulcer Advisory Panel de Estados Unidos (www.npuap.org) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (www.epuap.org) son dos organizaciones que no tienen miembros como tales, sino que funcionan más como grupos de vanguardia en el tema de úlceras por presión, con una emisión continua de documentos y recomendaciones sobre prevención y manejo de este problema. Brindan también acceso a conferencias electrónicas dictadas en el pasado.

WOCN® (EU)

La Wound, Ostomy and Continence Nurses Society™ (www.wocn.org) es la mayor agrupación de Estados Unidos para enfermeras. En su sitio tiene la sección Public Library, con algunos documentos de consenso y artículos de calidad. También por este medio se puede ingresar a la revista, sólo si se es miembro.

WHASA (SUDÁFRICA)

La Wound Healing Southern Africa (www.whasa.org) es la principal agrupación de aquel continente. Es un grupo multidisciplinario de una región del mundo similar en recursos a Latinoamérica. En su sitio de Internet tiene la sección Education, con ligas a algunos documentos.

WHS Y ETRS (EU Y EUROPA, RESPECTIVAMENTE)

La Wound Healing Society (www.woundheal.org) y la European Tissue Repair Society (www.etrs.org) son dos agrupaciones muy similares cuyo enfoque principal es la investigación básica científica en cicatrización de heridas.

PRINCIPALES PUBLICACIONES

PERIÓDICAS

El campo del cuidado de heridas, cicatrización, quemados, ostomías e incontinencia ha tenido un avance vertiginoso en los últimos años. Tan es así que hoy en día no sólo se cuenta con una gran cantidad de artículos que se publican mes con mes sobre el tema, sino que incluso se ha alcanzado un grado de especialización tal que existen revistas especializadas en el tema, algunas de ellas con reconocimiento internacional y una alta calidad. Cabe señalar que muchas de estas revistas constituyen un órgano de difusión de las sociedades que las respaldan, por lo que se distribuyen de forma gratuita a los miembros de dichas organizaciones. En esta sección se revisan algunas de las principales.

Advances in Skin and Wound Care

Sitio: http://journals.lww.com/aswcjournal/pages/default.aspx

Revista por suscripción. Indizada en PubMed con un factor de impacto de 1.438.

Es la revista oficial de la APWCA. Tiene enfoque multidisciplinario. Contiene siempre un artículo de educación médica continua.

Burns

Sitio: http://www.sciencedirect.com/science/journal/03054179

Revista por suscripción. Indizada en PubMed con un factor de impacto de 1.718. Es la revista oficial de la International Society for Burn Injuries (ISBI). Contiene artículos de aspectos científicos sobre quemaduras.

Estoma

Sitio: http://www.revistaestima.com.br/

Revista por suscripción. Indizada únicamente en CINAHL; sin factor de impacto. Es la revista oficial de SOBEST. Está escrita en idioma portugués, y admite artículos en español e inglés. Tiene un mayor enfoque en cuidados de enfermería en estomas e incontinencia, pero cubre también aspectos importantes de heridas.

EWMA Journal

Sitio: http://ewma.org/english/ewma-journal.html

Revista de acceso gratuito. Indizada en CINAHL únicamente; sin factor de impacto. Es la revista oficial de la EWMA. Contiene artículos serios sobre el tema.

International Wound Journal

Sitio: http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=1742-4801&site=1

Revista por suscripción. Indizada en PubMed con un factor de impacto de 1.427. Cubre todos los aspectos del cuidado de las heridas desde una perspectiva muy internacional. En ella existen artículos escritos de muchas regiones del mundo. En algunos países se puede ingresar de forma gratuita por HINARI (http://www.who.int/hinari/es/).

Journal of the American Podiatry Medical

Association

Sitio: http://www.japmaonline.org

Revista por suscripción. Indizada en PubMed, sin factor de impacto. Es la revista oficial de la American Podiatric Medical Association (APMA). Se dedica principalmente a medicina del tobillo y el pie; en el campo de cuidado de heridas contiene excelentes artículos sobre pie diabético.

Journal of Wound Ostomy and

Continence Nursing

Sitio: http://journals.lww.com/jwocnonline/pages/default.aspx

Revista por suscripción. Indizada en PubMed, con factor de impacto de 1.304. Es la revista oficial de la WOCN. Se enfoca principalmente a los cuidados de enfermería de pacientes con heridas, estomas e incontinencia.

Journal of Wound Care

Sitio: http://www.journalofwoundcare.com/

Revista por suscripción. Indizada en PubMed, sin factor de impacto. Contiene artículos clínicos y de investigación básica.

Ostomy and Wound Management

Sitio: http://www.o-wm.com/

Revista de acceso gratuito. Indizada en PubMed, con factor de impacto de 0.800. Es la revista oficial de la AAWC. Aborda los temas de estomas y heridas con un enfoque multidisciplinario.

World Wide Wounds

Sitio: http://www.worldwidewounds.com

Revista electrónica de acceso gratuito. Contiene artículos revisados por colegas, pero no está indizada. Publica artículos de revisión y originales en poca cantidad y sin una regularidad definida.

Wound Repair and Regeneration

Sitio: http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=1067-1927&site=1

Revista por suscripción. Indizada en PubMed con el factor de impacto más alto en la especialidad (3.443). Revista oficial de la WHS, la ETRS, la JSWH y la AWMA. Es considerada la más seria en lo que se refiere al tipo de publicaciones que maneja. Aunque contiene excelentes artículos clínicos y guías,