Sepsis: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Por Dr. Luis Gorordo Delsol

En este libro se comparte la experiencia clínica de más de 50 especialistas que integran el conocimiento de una forma práctica, llevando de la mano al lector desde la fisiopatología y los procesos fisiopatológicos, hasta los detalles clínicos y bioquímicos que algunos grupos especiales de pacientes pueden manifestar.

• Idioma: Español
• Editorial: Intersistemas
• Fecha de lanzamiento: 26 jul 2016

Vista previa del libro

portada_SEPSIS.jpg

Prólogo

Durante nuestra formación como profesionales de la salud nos enseñan a diagnosticar infecciones y, en muchas ocasiones, nos enfrentamos a todas las escalas de presentación de tales manifestaciones infecciosas, hasta su forma más extrema: la sepsis.

Durante décadas se ha utilizado en forma universal el término sepsis para designar las infecciones no sólo bacterianas que se acompañan en un foco activo y las manifestaciones sistémicas de respuesta inflamatoria que tienen diferentes complejidades, desde la bacteriemia y la sepsis severa, hasta el choque séptico, es decir, la disfunción orgánica acompañante con estado de falla circulatoria e hipotensión arterial, a pesar de la restitución adecuada de volumen intravascular denominada.

La sepsis se ha identificado como una entidad clínica de incremento continuo. Según los institutos de salud de Estados Unidos, de 1979 a 2000 se ha incrementado tres veces la frecuencia de los casos, por múltiples factores como la supervivencia de pacientes añosos, la invasividad a la que se someten los pacientes hospitalizados actualmente y la realización de procedimientos muy complejos, como los trasplantes de órganos. Como causa de ingresos hospitalarios en Estados Unidos, la sepsis severa varía de 0.2 a 26.2% por cada 1 000 ingresos y representa en la actualidad la causa más frecuente de mortalidad intrahospitalaria, desde 10% en la población pediátrica, hasta 38.4% en la población de adultos mayores.

Los costos que los problemas sépticos representan para los sistemas de salud del mundo varían sobremanera; por ejemplo, en Estados Unidos, sólo por este rubro, el promedio por caso va de $22 100 dólares hasta 16.7 billones de dólares.

La sepsis es un problema relevante, 89% de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Juárez de México, en el periodo de 2011 a 2013, estuvieron relacionados con infecciones. De éstas, una gran proporción fueron nosocomiales, que en muchos casos se complican con sepsis. Las secuelas de los pacientes que presentan sepsis severa y choque séptico suelen ser devastadoras, con un alto impacto socioeconómico.

La oportunidad de revisar este libro me permitió encontrar con agrado la integración del conocimiento de una forma práctica, que lleva de la mano al lector desde la fisiología, ahondando en los procesos fisiopatológicos y pasando por los métodos estándar y avanzados de diagnóstico, hasta los detalles clínicos y bioquímicos que algunos grupos especiales de pacientes pueden manifestar.

Resulta muy satisfactorio contemplar la participación de una importante cantidad de médicos residentes y adscritos del Hospital Juárez de México, así como de otros colaboradores de prestigiosas instituciones, que contribuyeron a la conformación de este manuscrito.

Mi deseo, además del éxito editorial de este importante libro, es motivar la actualización médica continua y promover la investigación para fortalecer las instituciones donde, día a día, enfrentamos desde diversas áreas el motivo central de la obra, siempre consolidando una atención fundamentada en la mayor seguridad de los pacientes y de óptima calidad.

Dr. Martín Antonio Manrique

Director General

Hospital Juárez de M éxico

Prefacio

La sepsis es una de las entidades patológicas más comunes, afecta a pacientes de todas las especialidades médicas, con impacto socioeconómico casi inmensurable, las secuelas de estos pacientes son terribles, y la información que debemos conocer, comprender y aplicar es tan cambiante como las metas tempranas de reanimación.

Tener la oportunidad de escribir este libro con admirados profesores y muchos amigos (residentes de Medicina Crítica y otras especialidades) ha sido un honor; en él encontrarán cinco secciones, una de conocimientos generales con datos históricos, epidemiológicos y bases fisiopatológicas; la continuación con el manejo, con lo más actual de monitoreo, reanimación hídrica y uso de fármacos; en la parte media de la obra están las principales causas y los órganos diana, donde se explican los mecanismos patológicos, criterios de diagnóstico, biomarcadores, tratamiento y complicaciones en cada uno de estos sitios de infección y repercusión; para finalizar, una serie de capítulos sobre grupos especiales, escritos por expertos en el tema particular, con los cambios propios de estos pacientes en relación con los criterios-diagnóstico, manifestaciones clínicas y particularidades de tratamiento que les caracterizan; cada apartado cierra con expectativas de su tópico, así, resumimos la información disponible desde los cimientos moleculares, pasando por el abordaje diagnóstico y tratamiento de la sepsis, hasta comentar las perspectivas de los estudios que se están desarrollando.

Cada equipo de colaboradores fue invitado pensando en su gran experiencia clínica y dominio académico del tema, líderes de opinión vigentes y futuros, muchos de ellos aún residentes, con la finalidad de motivar a nuestra generación, a interesarnos más por la creación de literatura médica, compartiendo así los conocimientos y experiencias adquiridos durante nuestro día a día. Estoy seguro que los lectores encontrarán en este texto respuesta a muchas dudas y se motivarán a seguir buscando debate a lo que aún no comprendemos.

Luis Antonio Gorordo Delsol

Dedicatoria

A una mujer que sabe volar.

A un padre que me enseñó a luchar.

A una madre incansable.

A una ejemplar hermana y al esposo que la ama.

A mí dentro de unos años, no te rindas.

Luis Antonio

Agradecimientos

Al gran equipo de profesionales, maestros y amigos que colaboraron de forma directa o indirecta con este libro; en particular a los compañeros de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Juárez de México por creer en nuestro proyecto.

Al equipo de Intersistemas Editores, en especial a Alejandro Bravo, Héctor Ruiz, Rocío Cabañas y la familia Vera, por el impulso a las nuevas obras.

A todos los que día a día reconocen la sepsis y tratan a los pacientes con evidencia científica, pasión y sentido humano.

Luis Antonio Gorordo Delsol

Sección 1

Generalidades: de la historia a la fisiopatología

1. Historia de la sepsis

Konrad Reinhart

Carolin Fleischmann

Luis Antonio Gorordo Delsol

El único deber que tenemos con la historia, es reescribirla

Oscar Wilde

Desarrollo histórico del entendimiento de la sepsis

La palabra sepsis fue derivada del griego antiguo que se refiere a la carne podrida o putrefacción. Sin utilizar el término, el médico griego Hipócrates (460 a 370 a.C.) fue quien probablemente describió por primera vez el curso clínico del choque séptico cuando la fiebre continua persiste, es peligrosa si las partes externas del cuerpo se mantienen frías, pero las partes internas están ardiendo.1 El filósofo florentino Niccolò Machiavelli (1469 a 1527) describe la dificultad para realizar el diagnóstico y el tratamiento de sepsis de la siguiente manera: como dicen los médicos que ocurre en la fiebre tormentosa, que en el comienzo de la enfermedad es fácil de curar pero difícil de detectar, y con el transcurso del tiempo, de no haber sido ya sea detectado o tratado en el principio, se hace fácil de detectar pero difícil de curar.2 En 1546, el médico italiano Girolamo Fracastoro formuló el concepto de contagio, proponiendo que las enfermedades epidémicas pueden ser transmitidas por contacto directo o indirecto, o por largas distancias a través del aire, entonces llamó a los agentes causales invisibles semillas o gérmenes.³ Cuando la observación microscópica fue posible, Anthony van Leeuwenhoek fue el primero en publicar las ilustraciones de una bacteria proveniente de un raspado dental de un humano (1683).³

En 1847, el médico húngaro Ignaz Semmelweis, al observar el incremento de la fiebre puerperal en parturientas tratadas por obstetras que habían participado en autopsias, propone las prácticas de antisepsia antes de la examinación. El lavado de manos con una solución de cal, redujo la tasa de mortalidad de la fiebre puerperal de 18 a 3%.³,⁴ Éste, probablemente representa el primer estudio clínico realizado en enfermedades infecciosas. En la segunda mitad del siglo XIX, la teoría de los gérmenes fue confirmada por Robert Koch y Louis Pasteur, y en 1879, Pasteur anunció en la Academia Francesa que el estreptococo causaba la sepsis puerperal, él también propone la prevención de la entrada de microorganismos al cuerpo humano, empujando a Joseph Lister a desarrollar los métodos antisépticos en las cirugías.⁵ Finalmente fue comprendido que durante el último siglo la muerte negra, una de las más devastadoras pandemias de la historia humana, que empezó a moverse desde el oeste de Asia hasta Europa en los siglos XIV y XV, fue causada por una septicemia por Yersinia pesis.⁶ Richard Pfeiffer (1858 a 1945), trabajando con Robert Koch en Berlín, Alemania, intelectual y experimentalmente concibieron el concepto de endotoxina como un veneno bacteriano estable al calor responsable de las consecuencias fisiopatológicas de ciertas enfermedades infecciosas.

En 1909, L. Jacob publicó los primeros 12 casos de pacientes con sepsis por un gramnegativo llamado Escherichia coli, de los cuales falleció 50%.⁷ En 1914, Hugo Schottmüller aportó la primera definición científica de la sepsis: sepsis es el estado causado por la invasión bacteriana de una infección local al torrente sanguíneo, que lleva a signos de enfermedad sistémica en los órganos remotos.⁸ De acuerdo con esta definición, la bacteriemia es una condición sine qua non para el diagnóstico de sepsis. Esta noción no ha cambiado significativamente a lo largo de los años. Se consideraron sepsis y septicemia para referirse a una serie de mal definidas condiciones clínicas, además de bacteriemia, y en la práctica, los términos se usan indistintamente, sin embargo, menos de la mitad de los pacientes con signos y síntomas de sepsis tienen cultivos de sangre positivos, resultados u otra prueba microbiológica de un foco infeccioso.⁹-¹¹ William Osler (1849 a 1919), fue el primero en reconocer la importancia de la respuesta del hospedero en la sepsis: excepto por escasas ocasiones, parece que el paciente muere de la respuesta de su cuerpo a la infección, en vez de morir por la infección misma, esta perspicacia representa la piedra angular del entendimiento moderno del papel que juega la respuesta del hospedero ante una infección.

Entendimiento de la sepsis en la era de los cuidados intensivos

La causa más común de falla orgánica múltiple es la sepsis. Es un síndrome que surgió sólo después de que las unidades de cuidados intensivos (UCI) que entregan soporte de órganos para salvar vidas, como la ventilación mecánica o la terapia de reemplazo renal, se establecieron. En la era pre-UCI, la mayoría de los pacientes con sepsis aguda y choque séptico fallecían por choque irreversible en periodos cortos, sin oportunidad de superar la falla orgánica múltiple. En 1975, una editorial clásica de A. Baeu, titulada Falla sistémica múltiple, progresiva y secuencial: un síndrome de los setentas,¹² describió un nuevo síndrome clínico que era desconocido en la era pre-UCI. Diversos términos han sido acuñados desde entonces, como falla multiorgánica y falla orgánica multisistémica, para describir esta evolución clínica de insuficiencia fisiológica progresiva, de otro modo inexplicable, de varios sistemas de órganos interdependientes.¹³ Más reciente es el término síndrome de disfunción orgánica múltiple (DOM), mismo que fue propuesto como una descripción más apropiada.¹⁴,¹⁵ El incremento de la incidencia de sepsis por grampositivos y hongos en esta época guiaron a entender que el rol preponderante de la respuesta del hospedero ante la sepsis no sólo esta mediado por endotoxinas, sino también por factores exógenos.¹⁶

El descubrimiento de que la respuesta del paciente a la infección era a la vez necesaria y suficiente para recapitular choque séptico causado por bacteriemias de gramnegativos, llevó al desarrollo de una nueva generación de tratamientos adyuvantes.¹⁷ Esto también reavivó el interés por la definición de sepsis, porque a fin de evaluar la eficacia de las novedosas terapias de inmunomodulación, se hizo necesario estratificar cohortes definidas de pacientes en los ensayos clínicos controlados con placebo. Manejado por la necesidad de definir a las poblaciones de pacientes para evaluar el uso de altas dosis de corticoesteroides, R. C. Bone et al.¹⁸,¹⁹ propusieron, en 1989, el concepto de síndrome séptico para pacientes críticamente enfermos con signos clínicos y datos de laboratorio indicativos de una infección severa, indistintamente del resultado de los hemocultivos y aún sin confirmación microbiológica de una infección. La presencia de inflamación sistémica como un requisito para precisar el síndrome séptico requería de la presencia de al menos dos de los siguientes signos como un subrogado de la respuesta inflamatoria del cuerpo: taquicardia, taquipnea, hipotensión, distermia, leucocitosis o leucopenia. Posteriormente estos criterios fueron llamados síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés).

R. C. Bone et al. demostraron que el fenotipo clínico y las tasas de mortalidad entre las cohortes de pacientes con infección microbiológicamente comprobada contra los pacientes que únicamente presentaron sospecha clínica de sepsis era similar.²⁰ En 1992, el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine convocaron a un panel de expertos para desarrollar aún más el concepto de la sepsis y SIRS, para demarcar la sepsis, y para diferenciar las causas no infecciosas contagiosas y estériles de la inflamación sistémica.²⁰ El resultado puede ser resumido de la siguiente forma. Hay un continuo de la infección, sepsis y la sepsis grave a un choque séptico. El SIRS puede seguir de una variedad de afecciones clínicas, incluida la infección, pancreatitis, isquemia, trauma múltiple, lesión de los tejidos, choque hemorrágico o la lesión orgánica autoinmune. La sepsis es una respuesta sistémica a la infección. Esto es idéntico a SIRS excepto que debe resultar de la infección. Para identificar la sepsis se requiere la presencia de una infección y al menos dos signos de inflamación sistémica. Se cataloga como sepsis severa cuando la sepsis produce la disfunción de un órgano remoto. Se clasifica como choque séptico cuando el paciente presenta hipotensión (sistólica ≤ 90 mm Hg o reducción de la basal de 40 mm Hg) a pesar de la adecuada reanimación hídrica.

La disfunción orgánica concomitante o las alteraciones de perfusión (p. ej., acidosis láctica, oliguria, coma) están presentes en ausencia de otras causas conocidas. Estos categóricos requisitos de sepsis y SIRS tienen grandes limitaciones en el ambiente de investigación básica y clínica.²¹ El SIRS puede ser detonado por muchas causas no infecciosas; la mayoría de los pacientes cumplen con criterios de SIRS al ingreso a una UCI. Los datos de estudios observacionales sugieren que hasta 82% de los pacientes tienen dos o más datos de SIRS;²²-²⁴ incluso en el servicio de urgencias, la tercera parte de los pacientes tiene dos o más datos de SIRS al ingreso.²⁵ Como el diagnóstico de sepsis se basa en los criterios de SIRS, mismos que han demostrado demasiada sensibilidad e insuficiente especificidad, estos criterios son inadecuados para realizar el triage de los pacientes en Urgencias; los criterios de SIRS no reflejan la gravedad de la sepsis, y el intento de definir correctamente la sepsis mediante la confirmación de los criterios de SIRS pueden distraer de la búsqueda del foco de infección,²⁶ además estudios han sugerido que alrededor de 10% de los pacientes con sepsis severa, infección documentada y disfunción orgánica no presentan datos de respuesta inflamatoria.²⁷ Los pacientes con datos positivos y negativos de SIRS presentaron las mismas características clínicas y tasas de mortalidad, por lo que definir a la sepsis como una infección en presencia de dos o más datos positivos de SIRS acarrea el riesgo de perder a 1 de cada 8 pacientes, que no desarrolla inflamatoria sistémica.

A pesar de lo anterior, los criterios de consensos clínicos de sepsis son ampliamente utilizados hoy en día en los estudios epidemiológicos y clínicos para la evaluación de terapias y pueden haber contribuido considerablemente a la falta de ensayos de sepsis anteriores. Estas definiciones también fueron fundamentales para los nuevos códigos de la CIE-9 y la CIE-10 para la sepsis (CIE-9 995.91, CIE-10 R65.0!), Sepsis severa (CIE-9 995.92, CIE-10 R65.1!) y choque séptico (ICD-10 R572), que se añadieron a este sistema de codificación para que sea posible distinguir entre la septicemia y la sepsis,²⁸ sin embargo, existe una controversia en curso sobre el uso de los datos administrativos en la investigación epidemiológica de sepsis. Numerosas estrategias para definir sepsis clínica en la CIE se describieron, identificando principalmente los pacientes con sepsis implícitamente a través de códigos de septicemia o sepsis²⁹ o explícitamente a través de códigos de infección y disfunción de órganos.³⁰ En función de la estrategia utilizada, el número de casos de sepsis reveladas de bases de datos administrativas varía significativamente hasta un factor de tres,³¹,³² y los resultados parecen estar sesgados hacia pacientes más graves,³³ con influencia de las prácticas de codificación y las políticas de reembolso por estos diagnósticos por aseguradoras y sistemas administrativos públicos.³⁴

Una reciente conferencia de consenso más en definiciones de sepsis en 2001 hizo hincapié en el hecho de que se probaron los criterios de SIRS como demasiado sensible y limitado en su utilidad para la investigación,³⁵ no obstante, se mantuvo el concepto de SIRS, pero la lista de signos y síntomas clínicos de sepsis se amplió a un considerable número de datos generales, inflamatorios, hemodinámicos y parámetros de perfusión tisular (Cuadro 1.1). Para definir la disfunción de órganos durante la sepsis, el Sepsis-related Organ Failure score (SOFA) fue recomendado.³⁶ La conferencia de consenso también estuvo de acuerdo en una definición más explícita de choque séptico, en consecuencia definida como hipotensión persistente con una presión arterial sistólica < 90 mm Hg o presión arterial media < 70 mm Hg a pesar de la adecuada reanimación con líquidos.³⁵

C1-1.jpg

Se reconoció por la conferencia que una lista de posibles criterios de sepsis no puede ayudar a mejorar la aplicabilidad de los criterios para la investigación clínica y epidemiológica, sin embargo, se dio prioridad a que estos criterios reflejan la realidad clínica a pie de cama en lugar de ser creados como los criterios de inclusión en investigación clínica.³⁵

Cuando se hizo evidente, no sólo que la intensa respuesta inflamatoria inicial, o tormenta de citocinas, consiste de citocinas proinflamatorias, sino también que el cuerpo monta una respuesta antiinflamatoria como una reacción al evento gatillo, R. C. Bone denominó este fenómeno síndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria o CARS.³⁷

Cada vez hay más evidencia de que los pacientes que sobreviven a la sepsis temprana a menudo desarrollan infecciones nosocomiales con organismos que no suelen ser patógenos en huéspedes inmunocompetentes y pueden sufrir una reactivación de virus latentes.³⁸-⁴⁰ Estas observaciones han llevado a la hipótesis de que el pronto estado hiper-inflamatorio evoluciona a un estado hipoinflamatorio posterior con inmunosupresión significativa. El término inmunoparálisis fue acuñado. Inmunoparálisis en pacientes con sepsis se caracteriza además por una asociación entre los niveles bajos de expresión de la superficie de los receptores de monocitos HLA-DR (mHLA-DR) y las disfunciones de células inmunes.⁴¹ Esta inmunosupresión causada por sepsis se manifiesta por la pérdida de una respuesta de hipersensibilidad de tipo retardado a antígenos de control positivo, un fracaso para eliminar la infección primaria, y el desarrollo de nuevas infecciones secundarias.⁴² Este concepto se apoya en el hecho de que los pacientes que mueren por sepsis tienen bioquímica, citometría de flujo, y los hallazgos inmunohistoquímicos consistentes con inmunosupresión.⁴³,⁴⁴

Esfuerzos mundiales en contra de la sepsis

Las iniciativas internacionales han crecido en los últimos 15 años desde el consenso de Levy et al., en 2001,³⁵ actualmente una de las asociaciones con mayor impacto es la Global Sepsis Alliance (GSA), que fue fundada en 2012 como una organización no lucrativa, en la que forman parte cerca de 50 asociaciones, sociedades y federaciones locales, nacionales e internacionales, con el apoyo y participación de más de un millón de prestadores de servicios sanitarios, médicos, enfermeras, empresas farmacéuticas y biomédicas, en más de 70 países, con la finalidad de elevar la conciencia pública, filantrópica y gubernamental, la comprensión y el apoyo de la sepsis y para acelerar la colaboración entre investigadores, médicos, asociados y grupos de trabajo.⁴⁵

El Día Mundial de la Sepsis (WSD) es una iniciativa de la GSA, que nace en 2012 en Alemania, y es auspiciada por un grupo de organizaciones sin fines de lucro: The World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, The World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, The World Federation of Critical Care Nurses, The International Sepsis Forum, The Sepsis Alliance y la American Academy of Pediatrics, recibe apoyo de la industria farmacéutica y biomédica, así como donaciones de múltiples patrocinadores particulares;⁴⁶ a principios de 2015, se han unido 3 137 hospitales, servicios y departamentos de atención médica, 303 organizaciones sin fines de lucro, 2 109 profesionales de salud, 990 particulares y 176 empresas en la difusión, coordinación de eventos públicos, académicos y gubernamentales bajo la Declaración Mundial de la Sepsis con objetivos establecidos para el año 2020, que están disponibles en su página de Internet.⁴⁶

México no es la excepción, pues desde la primera edición de este movimiento se han unido algunas instituciones registradas en el sitio web del WSD, como el Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva, el equipo de Residentes de Urgencias Médico Quirúrgicas del Hospital General Dr. Manuel Gea González, donde los doctores Gorordo Delsol y Mérida García iniciaron, en 2013, el Simposium Interinstitucional del Día Mundial de la Sepsis,⁴⁷ y del cual se desprenden el II Simposium Interinstitucional del Día Mundial de la Sepsis: urgencias y sepsis organizado en 2014 por las doctoras Merinos Sánchez y Pozos Cortés, el II Simposium Interinstitucional del Día Mundial de la Sepsis: medicina crítica y sepsis coordinado por el doctor Gorordo y el equipo de residentes de Medicina Crítica del Hospital Juárez de México, así como el Día Mundial de la Sepsis 2014 bajo la tutela de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Pemex, mismos que han recibido diversos avales de consejos mexicanos de medicina, y se convierten en una tradición académica anual (Figura 1.1).

Fig1-1.jpg

En el devenir histórico de la sepsis, los conceptos han sido redefinidos, los estudios básicos y clínicos se han incrementado y los eventos públicos, académicos y gubernamentales se posicionan con más poder en el ámbito de la salud, esperando aclarar los paradigmas de la sepsis con el paso de los años venideros; uno de los testimonios de esto es este libro.

Referencias

Para las citas de este capítulo se decide respetar el estilo original, pues fue realizado por autoría en Alemania, traducido y editado en coautoría en México (el sistema de citas es distinto al utilizado en América).

Partes de este capítulo fueron publicadas en la revisión: Konrad Reinhart, Michael Bauer, Niels C. Riedemann and Christiane S. Hartog. New Approaches to Sepsis: Diagnostics and Biomarkers: Molecular Clin. Microbiol. Rev. 2012, 25(4):609.

1. Lentner, Ignaz Josef (1814), ed. Gruithuisen VPF (Hippocrates des Zweyten ächte medizinische Schriften, ins Deutsche übersetzt.).

2. Machiavelli, N. (2002), The Prince, translated by WK Marriott. eBooks@Adelaide, The University of Adelaide Library, University of Adelaide, Adelaide, South Australia, Australia.

3. Spink, WW. (1978), ‘Infectious diseases. Prevention and treatment in the nineteenth and twentieth centuries. ‘, University of Minnesota Press, Minneapolis, MN.

4. Hebra, F (1947), ‘Höchst wichtige Erfahrungen über die Ätiologie der in Gebäranstalten epidemischen Puerperalfieber. ‘, Zeitschr. Ges. Arzte Wien 4:242–244.

5. Lister, J. (1867), ‘On a new method of treating compound fracture, abscess, etc.: with observations on the conditions of suppuration. ‘, Lancet 89:387–389.

6. Drancourt, M., et al. (1998), ‘Detection of 400-year-old Yersinia pestis DNA in human dental pulp: an approach to the diagnosis of ancient septicemia. ‘, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 95:12637–12640.

7. Jacob, L. (1909), ‘Ueber Allgemeininfektion durch Bacterium coli commune.’, Dtsch. Arch. Klin. Med. 97:303–347.

8. Schottmueller, H. (1914), ‘Wesen und Behandlung der Sepsis.’, Inn. Med. 31:257–280

9. Brun-Buisson, C., et al. (2004), ‘EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units’, Intensive Care Med, 30 (4), 580-8.

10. Engel, C., et al. (2007), ‘Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study’, Intensive Care Med, 33 (4), 606-18.

11. Sands, K. E., et al. (1997), ‘Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers’, JAMA, 278 (3), 234-40.

12. Baue, A. E. (1975), ‘Multiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970s’, Arch Surg, 110 (7), 779-81.

13. Fry, D. E., et al. (1980), ‘Multiple system organ failure. The role of uncontrolled infection’, Arch Surg, 115 (2), 136-40.

14. Levy, M. M., et al. (2003), ‘2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’, Crit Care Med, 31 (4), 1250-6.

15. Marshall, J. C. (2000), ‘SIRS and MODS: what is their relevance to the science and practice of intensive care?’, Shock, 14 (6), 586-9.

16. Bone, R. C. (1994), ‘Gram-positive organisms and sepsis’, Arch Intern Med, 154 (1), 26-34.

17. Tracey, K. J., et al. (1987), ‘Anti-cachectin/TNF monoclonal antibodies prevent septic shock during lethal bacteraemia’, Nature, 330 (6149), 662-4.

18. Bone, R. C., et al. (1987), ‘Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome’, Chest, 92 (6), 1032-6.

19. Bone, R. C., et al. (1989), ‘Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group’, Crit Care Med, 17 (5), 389-93.

20. Bone, R. C., et al. (1992), ‘Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine’, Chest, 101 (6), 1644-55.

21. Vincent, J. L., et al. (2013), ‘Sepsis definitions: time for change’, Lancet, 381 (9868), 774-5.

22. Salvo, I., et al. (1995), ‘The Italian SEPSIS study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock’, Intensive Care Med, 21 Suppl 2, S244-9.

23. Sprung, C. L., et al. (2006), ‘An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence In Acutely Ill Patients (SOAP) study’, Intensive Care Med, 32 (3), 421-7.

24. Vincent, J. L., et al. (2006), ‘Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study’, Crit Care Med, 34 (2), 344-53.

25. Liao, M. M., et al. (2014), ‘Sensitivity of systemic inflammatory response syndrome for critical illness among ED patients’, Am J Emerg Med, 32 (11), 1319-25.

26. Vincent, J. L. (1997), ‘Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you’, Crit Care Med, 25 (2), 372-4.

27. Kaukonen, K. M., et al. (2015), ‘Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis’, N Engl J Med.

28. Hall, M. J., et al. (2011), ‘Inpatient care for septicemia or sepsis: a challenge for patients and hospitals’, NCHS Data Brief, (62), 1-8.

29. Martin, G. S., et al. (2003), ‘The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000’, N Engl J Med, 348 (16), 1546-54.

30. Angus, D. C., et al. (2001), ‘Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care’, Crit Care Med, 29 (7), 1303-10.

31. Gaieski, D. F., et al. (2013), ‘Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States’, Crit Care Med, 41 (5), 1167-74.

32. Lagu, T., et al. (2012), ‘What is the best method for estimating the burden of severe sepsis in the United States?’, J Crit Care, 27 (4), 414 e1-9.

33. Whittaker, S. A., et al. (2013), ‘Severe sepsis cohorts derived from claims-based strategies appear to be biased toward a more severely ill patient population’, Crit Care Med, 41 (4), 945-53.

34. Walkey, A. J., Lagu, T., and Lindenauer, P. K. (2015), ‘Trends in Sepsis and Infection Sources in the United States: A Population Based Study’, Ann Am Thorac Soc.

35. Levy, M. M., et al. (2003), ‘2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference’, Crit Care Med, 31 (4), 1250-6.

36. Vincent, J. L., et al. (1998), ‘Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on sepsis-related problems of the European Society of Intensive Care Medicine’, Crit Care Med, 26 (11), 1793-800.

37. Bone, R. C. (1996), ‘Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS’, Crit Care Med, 24 (7), 1125-8.

38. Kollef, K. E., et al. (2008), ‘Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibiotic-resistant gram-negative bacteria’, Chest, 134 (2), 281-7.

39. Limaye, A. P., et al. (2008), ‘Cytomegalovirus reactivation in critically ill immunocompetent patients’, JAMA, 300 (4), 413-22.

40. Otto, G. P., et al. (2011), ‘The late phase of sepsis is characterized by an increased microbiological burden and death rate’, Crit Care, 15 (4), R183.

41. Volk, H. D., Reinke, P., and Docke, W. D. (2000), ‘Clinical aspects: from systemic inflammation to ‘immunoparalysis’’, Chem Immunol, 74, 162-77.

42. Hotchkiss, R. S., et al. (2009), ‘The sepsis seesaw: tilting toward immunosuppression’, Nat Med, 15 (5), 496-7.

43. Boomer, J. S., et al. (2011), ‘Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure’, JAMA, 306 (23), 2594-605.

44. Hotchkiss, R. S. and Opal, S. (2010), ‘Immunotherapy for sepsis--a new approach against an ancient foe’, N Engl J Med, 363 (1), 87-9.

45. Información tomada de http://globalsepsisalliance.com

46. Información tomada de http://world-sepsis-day.org

47. Gorordo-Delsol LA, Mérida-García JA, López-Gómez A. Sepsis: más allá de la enfermedad. Arch Med Urg Mex. 2014;6(1):12-16.

2. Epidemiología de la sepsis

Mónica Alethia Cureño Díaz

Víctor Hugo Gutiérrez Muñoz

La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad

Sir William Osler

La sepsis ocurre como resultado de una respuesta inflamatoria sistémica ante un proceso infeccioso.1 Alrededor del mundo, la sepsis se presenta como una causa común de muerte. Es una condición que afecta por igual regiones de bajos, medianos y altos ingresos. Se estima que entre 20 y 30 millones de pacientes son afectados cada año.

Panorama epidemiológico en el mundo

Para este capítulo se realizó un análisis de las bases de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del apartado Estadísticas de salud y Sistemas de información, en donde del periodo 1995 a 2012 en 12 países que notifican a la OMS se reportaron 45 416 defunciones ocasionadas por septicemia; los varones presentaron este padecimiento en 58.8%² (Cuadro 2.1).

C2-1.jpg

En cuanto a la distribución por edad, se muestra que el grupo más afectado es el de menores de un año, representando 10% de las defunciones (Figura 2.1).

Fig1-2-1.jpg

A nivel mundial la OMS declara que el número de muertes en menores de 5 años en todo el mundo se redujo de 12.6 millones en 1990 a 6.6 millones en 2012. Entre 2000 y 2012, las muertes por sarampión se redujeron en 80%, y grandes reducciones se observaron para el VIH/SIDA (menos de 51%), diarrea (menos de 50%), neumonía (menos de 40%) y el paludismo (menos de 37%). A pesar de lo anterior, en el año 2012 alrededor de 44% de las muertes de menores de 5 años se produjo en el periodo neonatal, durante el cual 35.2% de las muertes se debieron a la prematuridad, 23.9% fueron causadas por complicaciones relacionadas con el parto, incluida la asfixia al nacer, y 15.2% por sepsis y otras enfermedades infecciosas de los recién nacidos.³

En México se han realizado estudios de casos y controles acerca de la sepsis neonatal en hospitales de tercer nivel en donde se buscaron los factores de riesgo que se pensaba afectaban a los recién nacidos, se encontró que de 17 factores de riesgo estudiados sólo el apgar menor a 5 fue estadísticamente significativo, razón de momios de 4.62 y p < 0.5.⁴

Este padecimiento puede afectar a todos los grupos de edad, se tiene un especial interés en la etapa del parto y el puerperio, a lo cual la OMS cada año estima que en todo el mundo, más de 500 000 mujeres mueren por complicaciones de embarazo y parto. Al menos 7 millones de mujeres que sobreviven al parto sufren graves problemas de salud y otros 50 millones sufren consecuencias adversas para la salud después del parto. La mayoría de estas muertes y complicaciones ocurren en países de medianos y bajos ingresos. La sepsis puerperal es una de las principales causas de muerte materna y representa 15% de todas las muertes maternas en esos países. Si no causa la muerte, la sepsis puerperal puede causar problemas de salud a largo plazo, como la enfermedad crónica inflamatoria pélvica (EIP) y la infertilidad.⁵

En un estudio realizado en Estados Unidos por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, se analizó la aparición de sepsis de 1979 a 2000 con una muestra representativa a nivel nacional de todos los hospitales no federales. Los datos sobre nuevos casos se obtuvieron de los registros de altas hospitalarias codificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su novena Revisión (CIE-9-MC). Sepsis se definió por la presencia de cualquiera de los siguientes códigos de la CIE-9-MC: 038 (septicemia), 020.0 (septicémica), 790.7 (bacteriemia), 117.9 (infección fúngica diseminada), 112.5 (infección por cándida diseminada) y 112.81 (diseminada endocarditis micótica). Durante el periodo de estudio de 22 años, había 10 319 418 casos reportados de sepsis (que representan 1.3% de todas las hospitalizaciones). El número de pacientes con sepsis por año aumentó de 164 072 en 1979 a 659 935 en 2000 (un incremento de 13.7% anual).

Desde 1979 hasta 1987, las bacterias gramnegativas fueron los organismos predominantes que causaron la sepsis, mientras que las bacterias grampositivas fueron reportadas con mayor frecuencia en cada año siguiente. Entre los organismos notificados causantes de sepsis en el año 2000, las bacterias grampositivas representaron 52.1% de los casos, con las bacterias gramnegativas que representan 37.6%, infecciones polimicrobianas de 4.7%, 1.0% para los anaerobios y hongos en 4.6%. La edad promedio de los pacientes fue de entre 57.4 y 60.8 años de edad, presentándose en mayor porcentaje en pacientes del sexo femenino entre 51.4 y 54.2. Las tasas de mortalidad para toda la cohorte disminuyeron durante el periodo de estudio, con un promedio de 27.8% durante el primer periodo y 17.9% durante el periodo final.⁶

En Polonia, en el Departamento de Enfermedades Infecciosas y Neuroinfecciones del hospital universitario en Bialystoc, se estudiaron, de 1997 a 2010, a 107 pacientes con sepsis, 59.8% (64) fueron hombres y 40.2% mujeres. En 52 pacientes se diagnosticó sepsis severa. La mortalidad de los pacientes con sepsis severa fue de 30.9%, 10.3% de los casos la adquirieron en el hospital. Se aislaron gérmenes de sangre en 60 casos (55.1%). Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron grampositivos, 43 (71.7%), Staphylococcus aureus fue el más frecuente (28.3%), seguido de S. aureus resistente a meticilina (MRSA). El sitio más frecuente de infección fue la neumonía (21.5%), seguido de las infecciones de vías urinarias (IVU), 15.9%.⁷

En China se realizó un análisis de tipo ecológico, las tasas de mortalidad de la sepsis se recuperaron del Anuario Estadístico de Salud expedido por el Ministerio de Salud de China. Estaban disponibles los datos de mortalidad del Anuario para 2003 y 2007. Las tasas de mortalidad de sepsis fueron estratificadas por sexo, grupo de edad y región (clasificado como importante ciudad, ciudad pequeña y mediana empresa, y las zonas rurales). Dentro de los resultados se encontraron que en 2003, la mortalidad por sepsis aumentó gradualmente desde las principales ciudades a las pequeñas y medianas ciudades y zonas rurales. Entre los subgrupos, la mayor mortalidad fue de 0.83 por cada 100 000 personas entre la población masculina en las zonas rurales. En 2007, la tasa bruta de mortalidad se redujo drásticamente en las pequeñas y medianas ciudades y zonas rurales. Las diferencias entre las zonas rurales y las grandes ciudades se hicieron más pequeñas. En contraste, en comparación con 2003, la mortalidad de 2007 en las principales ciudades aumentó, tanto en varones como en mujeres. Entre todos los subgrupos, los varones tuvieron una mayor mortalidad por sepsis que las mujeres, con la única excepción en el 2003 en las principales ciudades. Las proporciones de bacterias grampositivas, bacterias gramnegativas y hongos fueron 47.2, 44.5 y 6.4%, respectivamente, entre los microorganismos identificados sobre la base de 84 estudios; no se encontraron diferencias significativas entre las proporciones de patógenos grampositivos y gramnegativos.⁸

La sepsis no es únicamente hospitalaria, en Corea del Sur se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, observacional, para investigar la epidemiología y resultados de los pacientes con sepsis grave adquirida en la comunidad y choque séptico, el cual se realizó de abril de 2005 a febrero de 2009; se detectaron un total de 1 192 pacientes que cumplieron los criterios para la sepsis grave adquirida en la comunidad. Las características clínicas y demográficas basales de los pacientes por sexo, los hombres representaron 55% (656/1 192), con una media de edad más baja que en las mujeres (63.9 ± 14.0 años vs. 66.4 ± 14.8 años; p 0.003). El pico de la distribución por edad fue 60 a 69 años. En 847 pacientes (71.1%) se documentó alguna comorbilidad, los varones tenían tasas más altas de enfermedades del SNC, el cáncer, las enfermedades del hígado y las pulmonares. Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares y las del tejido conectivo fueron mayores en las mujeres. El sitio primario más común de infección fue el sistema respiratorio, seguido de vías urinarias, abdomen, piel y tejido blando y el torrente sanguíneo primario. Se documentaron patógenos en 831 casos (69.7%); las bacterias gramnegativas fueron los organismos predominantes de los aislamientos, que representan 43.0% (n = 513), mientras que las bacterias grampositivas representaron 20.4% (n = 243). Infecciones polimicrobianas representaron 3.6%, seguido por hongos (0.7%) y anaerobios (0.6%), Escherichia coli (22.1%).⁹

En países latinoamericanos como Colombia se realizó un análisis secundario de una cohorte prospectiva de septiembre de 2007 a febrero de 2008 en 10 unidades de terapia intensiva; 826 de 6 768 pacientes se diagnosticaron como sepsis, 51% fue de origen comunitario, 44% la desarrollaron en la UCI y 5% durante su hospitalización. La edad promedio fue de 54.5 años, más frecuente en el sexo masculino en 53%. La infección más frecuente fue la neumonía, bacilos gramnegativos fueron los microorganismos más frecuentemente aislados (n = 360 aislamientos).¹⁰

Como se observa en los distintos estudios, la coincidencia es la gran preocupación que motiva diferentes investigaciones dada la creciente incidencia y mortalidad de pacientes por sepsis, colocándola en un tema prioritario no sólo para los profesionales de la salud de áreas críticas.

Panorama epidemiológico en México

El problema de sepsis ha sido, quizá, desestimado en nuestro país, pues si se revisan las estadísticas nacionales del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), tomando todos los nuevos casos de sepsis de los registros de egresos hospitalarios codificados según la CIE-9-MC (citados anteriormente), se obtiene que ocurre 1 a 3 por cada 1 000 egresos hospitalarios (Figura 2.2).

Fig1-2-2.jpg

La proporción de sepsis es la parte superior de las barras, casi imperceptibles a la vista, sin embargo si se observa los pacientes que fallecen de esta causa los números son alarmantes, como se muestra en la Figura 2.3. Como se nota, la letalidad es en promedio 79 defunciones por 100 pacientes con sepsis. Incluso se puede ir más allá en el análisis de información obtenida del SINAIS de 2004 a 2012, estimando el comportamiento a través de los años de esta letalidad (Figura 2.4).

Fig1-2-3.jpgFig1-2-4.jpg

La tendencia va en aumento, pues a pesar de los esfuerzos de los profesionales de la salud especializados en el área, la difusión es indispensable para generar cambios desde la identificación oportuna de pacientes con sepsis, el tratamiento adecuado y la rehabilitación esperada.

La media nacional de días de estancia intrahospitalaria en pacientes con sepsis, sin importar el desenlace, es de 11 días comparado con 4 días (4.2) que están hospitalizados pacientes con otros diagnósticos.

Existe un estudio multicéntrico de Carrillo-Esper et al. realizado en México en el año 2009, que muestra lo hallado en 135 UCI del país,¹¹ destacando lo siguiente:

• 40 957 internamientos en un año

• 11 183 casos de sepsis (27% del total de los internamientos)

• Mortalidad 30.4%

• Predominan las de origen abdominal, seguido por las neumonías

• 7.4 días promedio de estancia en UCI

Otro trabajo de revisión, realizado por López-Gómez, Mérida-García, Gorordo-Delsol en 2013 con motivo del Día mundial de la sepsis, enfatiza la importancia de no ignorar ciertos grupos de riesgo de los que se tiene información relevante como la sepsis puerperal, identificando un caso de sepsis por cada 20 mujeres en puerperio, y la sepsis neonatal con 10 a 30 casos por cada 1 000 nacidos vivos con una mortalidad de 25 a 30%,¹² como se comenta en apartados anteriores sobre estas poblaciones. Por tanto, resulta pertinente cuestionar por qué se continúa sin reconocer que existe un problema real con los pacientes con sepsis después de conocer la letalidad respecto de esta entidad.

En el Hospital Juárez de México se ha documentado de 2011 a 2013 que la ocurrencia de sepsis ha mantenido un sitio predominante en los diagnósticos de egresos en la UCI, representando en promedio 89% del total de los egresos (Figura 2.5). Asimismo, la letalidad registrada ha sido en promedio 14.7 durante los tres años, pero se ha observado una tendencia a la baja (Figura 2.6).

Fig1-2-5.jpgFig1-2-6.jpg

El costo social y económico de los problemas de salud impactan no sólo en los bolsillos de los pacientes y de sus familias; representan grandes gastos para los establecimientos que brindan atención a la salud y una gran pérdida para la sociedad.

Específicamente el costo económico que comprende la atención de pacientes en estado crítico consumen una proporción mayor de los recursos asignados a los hospitales, La atención de los pacientes con sepsis no es una excepción, por ejemplo:¹¹,¹²-¹⁶

• En Estados Unidos se estimó un gasto de US$22 100 por caso que equivalen a $300 000

• En Europa se ha estimado que un caso de sepsis cuesta €25 000, es decir, $450 000 por paciente

• En China, US$11 390, es decir, $155 000

• En España, la carga económica por sepsis en las UCI se ha estimado que podría estar alrededor de los €345 millones anuales

• En las UCI públicas de México (Carrillo-Esper et al.) se registró un gasto de $600 000 por caso, mientras que en las UCI privadas el costo es de $1