Salud en ruinas: la destrucción capitalista del cuidado médico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá

Por César Ernesto Abadía Barrer

"Salud en ruinas" relata varias décadas de la historia de El Materno, el hospital universitario y centro de atención en salud maternal y neonatal más antiguo de Colombia, mientras enfrentaba amenazas constantes de cierre por parte del gobierno. En esta etnografía colaborativa y basada en equipos, salen a flote las dinámicas cotidianas en torno a la enseñanza, el aprendizaje y el trabajo en salud antes, durante y después de la privatización del hospital. Junto con narraciones detalladas de las y los protagonistas de la historia del Materno, el autor analiza la vida social de las políticas neoliberales en salud y argumenta que la privatización de la atención médica no se trata solo de desfinanciar los hospitales públicos; también arruina ricas tradiciones de cuidado médico al negar o destruir prácticas en salud que desafían a la medicina occidental. A pesar de los recortes radicales en la financiación y un sistema privatizado, corrupto y disfuncional, los profesores, el personal y los estudiantes de El Materno continuaron encontrando formas creativas de brindar atención médica innovadora, de alta calidad y no mercantilizada. Al rastrear las violencias, los conflictos, las esperanzas y las incertidumbres que caracterizaron las luchas por mantener abierto El Materno, Abadía-Barrero demuestra que cualquier estudio del cuidado médico debe estar imbuido en historias políticas más amplias.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Universidad del Rosario
• Fecha de lanzamiento: 30 nov 2022
• ISBN: 9789585000179

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Salud en ruinas

Salud en ruinas: la destrucción capitalista del cuidado médico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá

Resumen

Salud en ruinas relata varias décadas de la historia de El Materno, el hospital universitario y centro de atención en salud maternal y neonatal más antiguo de Colombia, mientras enfrentaba amenazas constantes de cierre por parte del gobierno. En esta etnografía colaborativa y basada en equipos, salen a flote las dinámicas cotidianas en torno a la enseñanza, el aprendizaje y el trabajo en salud antes, durante y después de la privatización del hospital. Junto con narraciones detalladas de las y los protagonistas de la historia del Materno, el autor analiza la vida social de las políticas neoliberales en salud y argumenta que la privatización de la atención médica no se trata solo de desfinanciar los hospitales públicos; también arruina ricas tradiciones de cuidado médico al negar o destruir prácticas en salud que desafían a la medicina occidental. A pesar de los recortes radicales en la financiación y un sistema privatizado, corrupto y disfuncional, los profesores, el personal y los estudiantes de El Materno continuaron encontrando formas creativas de brindar atención médica innovadora, de alta calidad y no mercantilizada. Al rastrear las violencias, los conflictos, las esperanzas y las incertidumbres que caracterizaron las luchas por mantener abierto El Materno, Abadía-Barrero demuestra que cualquier estudio del cuidado médico debe estar imbuido en historias políticas más amplias.

Palabras clave: medicina, salud, salud global, antropología, antropología médica, estudios Latinoamericanos.

Health in Ruins: The Capitalist Destruction of Medical Care at a Colombian Maternity Hospital

Abstract

In Health in Ruins César Ernesto Abadía-Barrero chronicles the story of El Materno—Colombia’s oldest maternity and neonatal health center and teaching hospital—over several decades as it faced constant threats of government shutdown. Using team-based and collaborative ethnography to analyze the social life of neoliberal health policy, Abadía-Barrero details the everyday dynamics around teaching, learning, and working in health care before, during, and after privatization. He argues that health care privatization is not only about defunding public hospitals; it also ruins rich traditions of medical care by denying or destroying ways of practicing medicine that challenge Western medicine. Despite radical cuts in funding and a corrupt and malfunctioning privatized system, El Materno’s professors, staff, and students continued to find ways to provide innovative, high-quality, and noncommodified health care. By tracking the violences, conflicts, hopes, and uncertainties that characterized the struggles to keep El Materno open, Abadía-Barrero demonstrates that any study of medical care needs to be embedded in larger political histories.

Keywords: Medicine, Health, Global Health, Anthropology, Medical Anthropology, Latin American Studies.

Salud en ruinas:

la destrucción capitalista del cuidado médico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá

César Ernesto Abadía Barrero

Traducción de

Valentina Pellegrino

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Abadía Barrero, César Ernesto

Salud en ruinas: la destrucción capitalista del cuidado médico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá / César Ernesto Abadía Barrero; traducción de Valentina Pellegrino. – Bogotá: Editorial Universidad del Rosario, Ediciones dese abajo, 2022.

XXII, 313 páginas: ilustraciones.

Incluye referencias bibliográficas.

1. Instituto Materno Infantil (Bogotá, Colombia) – Privatización – Efectos económicos. 2. Salud pública – Colombia. 3. Sistemas de salud – Aspectos políticos – Colombia. I. Abadía Barrero, César Ernesto. II. Pellegrino, Valentina. III. Universidad del Rosario. IV. Título.

362.11SCDD 20

Catalogación en la fuente – Universidad del Rosario. CRAI

DJGR

Octubre 3 de 2022

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Hecho el depósito legal que marca el Decreto 460 de 1995

© Editorial Universidad del Rosario

© Universidad del Rosario

© Ediciones desde abajo

© César Ernesto Abadía Barrero

© Traducción de Valentina Pellegrino

Original publicado en inglés como Health in Ruins: The Capitalist Destruction of Medical Care at a Colombian Maternity Hospital, Duke University Press © (2022)

Editorial Universidad del Rosario

Carrera 7 n.º 12B-41, of. 501

Tel.: [phone], ext. 3112

https://editorial.urosario.edu.co

Primera edición: Bogotá D. C., 2022

ISBN: 978-958-500-016-2 (impreso)

ISBN: 978-958-500-017-9 (ePub)

ISBN: 978-958-500-018-6 (pdf)

https://doi.org/10.12804/urosario9789585000186

Corrección de estilo: Ella Suárez

Diseño de cubierta: Luz Arango y César Yepes

Imagen de cubierta: Escallón, María Elvira. "Shadow 2". Cortesía de la artista

Diagramación y desarrollo de ePub: Precolombi EU-David Reyes

Hecho en Colombia

Made in Colombia

Los conceptos y opiniones de esta obra son de exclusiva responsabilidad de el autor y no comprometen a las instituciones ni sus políticas.

Todos los derechos reservados. Esta obra no puede ser reproducida sin el permiso previo de las Editoriales.

Autor

César Ernesto Abadía Barrero

Es profesor asociado en el Departamento de Antropología e Instituto de Derechos Humanos de la Universidad de Connecticut; es autor de Tengo sida pero soy feliz: subjetividades infantiles, sida y respuestas sociales en Brasil, y coeditor de A Companion to Medical Anthropology.

Contenido

Agradecimientos

Proemio

Agosto de 1992

Agosto de 2005

Línea de tiempo: personajes, infraestructuras y eventos

Introducción

Epistemologías del cuidado bajo el capitalismo

Historia y hegemonía: los retos a la etnografía

La etnografía como un proyecto político y colectivo

Panorama del libro

Capítulo 1. La Escuela de la Universidad Nacional

Medicina dentro de la política: una historia combinada antes del neoliberalismo

Capítulo 2. Medicina social clínica

Soluciones simples a problemas complejos

Amor

Calor

Leche materna

Capítulo 3. Religión y cuidados en un entorno médico

Sobre milagros familiares y milagros en salud

Capítulo 4. Presupuestos del hospital antes y después del neoliberalismo

De déficits económicos a cuentas sin pagar

Capítulo 5. Violencia y resistencia

El marchitamiento de los trabajadores

Capítulo 6. Permanecer en medio de la destrucción

Somos Materno

Capítulo 7. Aprender y practicar medicina en un sistema con ánimo de lucro

Una transición generacional

Comentarios finales: medicina como imaginación política

Bibliografía

Agradecimientos

Antes que nada, muchísimas gracias a la Familia Materno, profesores y estudiantes de la Universidad Nacional de Colombia, y trabajadores y pacientes del Materno. Así sus nombres estén o no incluidos en este libro, todos ustedes han sido parte de la historia de este hospital y, por extensión, de la historia de la medicina en Colombia. Este libro les rinde tributo a todos ustedes y a su maravilloso Materno.

Fue muy difícil decidir cómo nombrar a muchos protagonistas de este libro, ya que varios de ustedes están citados extensamente a lo largo del texto. Discutí esto en profundidad con varios profesores, investigadores y trabajadores muy reconocidos y estimados, quienes durante años lucharon para mantener el hospital a flote y por el respeto de sus derechos laborales. También le pregunté a la editorial. En el caso de profesores, egresados y enfermeras profesionales, acordamos usar el nombre y apellido la primera vez que aparecen en algún capítulo y luego solo sus nombres, para privilegiar la experiencia personal por encima de la imagen pública. En algunos apartados que puedan ser comprometedores personal o políticamente, usamos seudónimos o modificamos levemente el contenido o el contexto. Para la mayoría de los trabajadores y pacientes, usamos seudónimos. Algunos trabajadores han sido muy protagónicos en la lucha; son reconocidos como figuras públicas y decidieron mantener sus propios nombres. Para la mayoría, acordamos usar solo el nombre o un seudónimo. Aquellos quienes estén familiarizados con la historia, probablemente reconocerán quién está narrando distintos aspectos de la historia. Y, a efectos de facilitar el seguimiento, se incluye una línea histórica con los protagonistas, antes de la introducción. A todos ustedes —a quienes incluimos en estos agradecimientos con su nombre propio, a quienes aparecen con seudónimos y a quienes hacen parte de la historia del Materno pero no son nombrados aquí—, les decimos gracias, con una gran admiración por las personas que son, por su papel en esta historia y por crear un legado de cuidados médicos para la salud global.

Gracias a los profesores Odilio Méndez, Carlos Pacheco, Santiago Currea, Ignacio Méndez, Raúl Sastre, Lida Pinzón, Luis Carlos Méndez, Ariel Ruiz, Yolanda Cifuentes, Clara Arteaga, Astrid Olivar y Gabriel Longi. Muchas gracias a todas las enfermeras profesionales del Materno, especialmente a Lucy Lucas, Patricia Farias, Rosa Bernal, Sonia Parra y Elsa Myriam Pedraza. Gracias a egresados y estudiantes Matheo Martínez, Nicolás Martínez, Gabriel Lamus (q. e. p. d.), Adriana Ardila, Yadira Borrero y Elena Fino. Gracias a las trabajadoras del Materno, incluyendo a sor María Emma Muñoz, Esperanza Naranjo, Carmenza Acosta, Yaneth Castro, Washington Rosero, Irene Contreras, Gilma Carrión, Graciela del Salvador, Elsa Chaparro, Edelmira Castilblanco, José Gustavo Segura, Leo Vargas, Luisa Gutiérrez, Myriam Menjure, Luz Mery Roa, Margarita Silva, Marisol Martínez, Berónica Báez, Cecilia Araque, Dilma Díaz, Alejandrina Fitiquiva, Marlén García, Mélida Rincón, Mercedes Flórez, Ramiro Barbosa, Sandra Muñoz, Aurora Bernate, Gilma León, Jesús María Montalvo (q. e. p. d.), Constanza Ruiz, Alba Lucía Henao, Flor Aroca, Nelsy Gómez, Blanca Flor Villarraga y Sandra Rodríguez. También nuestros agradecimientos a José Antonio, Rosa, Shirley, Verónica, Natalia, María, Jerson y muchos otros pacientes que compartieron sus historias con nosotros, incluyendo a Juan David, el último paciente del Materno. Por su lucha por el San Juan, gracias a Blanca Flor Rivera y a las enfermeras profesionales Margarita Castro y Janneth Damian (q. e. p. d.). Gracias a todos los profesores y trabajadores del San Juan y Materno, por su lucha por los hospitales públicos, por la memoria del país y por los derechos laborales. Gracias por compartir sus experiencias y vasto conocimiento, por cuidar de nosotros, el equipo de investigación, y por coteorizar con nosotros.

Otras organizaciones realizaron un grandioso trabajo apoyando las luchas jurídicas del San Juan, el Materno, sus trabajadores y su legado. Gracias a la Mesa de Trabajo Jurídico por el San Juan de Dios, al Instituto Latinoamericano para una Sociedad y un Derecho Alternativos (ilsa), al Comité por el San Juan de Todos, a la Asociación de Pacientes del San Juan de Dios, al Grupo de Acciones Públicas (gap) de la Universidad del Rosario y, especialmente, Salud al Derecho.

En los más de diez años de trabajo de investigación colaborativa, los siguientes activistas-investigadores se involucraron en distintos momentos para mantener viva la lucha del Materno y para crear o consolidar el Grupo de Investigación Antropología Médica Crítica, donde se desarrollaron muchas de las discusiones aquí presentadas. Todos ustedes, queridas amigas y amigos, son parte de la autoría colectiva de este libro. Gracias a María Yaneth Pinilla, Camilo Ruiz, Adriana Martínez, Vanesa Giraldo, Marco Alejandro Melo (q. e. p. d.), Adriana Ardila, Katerine Ariza, Emma Shaw Crane, Fabián Ardila, Levinson Niño, Fabián Betancourt, Indira Pinilla, Manuel González, Claudia Platarrueda, María Teresa Buitrago, Daniel Gallego, Amanda Abbott, Martha Bejarano, Andrés Góngora, César Tapias, Guillermo Sánchez y Catalina Muñoz. Gracias a las antropólogas colombianas Myriam Jimeno y María Clemencia Ramírez, por años de apoyo y amistad. Otros antropólogos latinoamericanos también han sido fuente de discusiones intelectuales enriquecedoras e inspiradoras, incluyendo a Susana Margulies, Rosana Gúber, María Epele, María de Lourdes Beldi de Alcántara, Ceres Vitora, Andrés Salcedo, Jaime Arocha y Erica Quinaglia.

Gracias a la historiadora de la medicina, Estela Restrepo (q. e. p. d.), por enseñarnos tanto sobre la historia de estos hospitales y la medicina moderna en Colombia. Con Mario Hernández y María Yaneth Pinilla, quisimos organizar una serie de conferencias y una exhibición museográfica sobre la memoria viva y la lucha para mantener vivos los legendarios hospitales universitarios, San Juan de Dios e Instituto Materno Infantil. Nuestros agradecimientos a todos quienes participaron en la exhibición y el ciclo de conferencias Memoria Viva: Mario Hernández, Carlos Pacheco, Estela Restrepo (q. e. p. d.), Raúl Sastre, David Cristancho, Álvaro Casallas, Luis Carlos Méndez, Héctor Ulloque, Lida Pinzón, Luis Heber Ulloa, Myriam Gutiérrez, Janneth Damián, John Harold Estrada, Fernando Sánchez Torres, Hugo Fajardo, Margarita Castro, Fernando Galván, Santiago Currea, Edmon Castell, María Elvira Escallón, Alberto Posada, María Yaneth Pinilla y Jorge Arango. Gracias al colectivo IMIenEspera y a Ingrid Morris, por hacer posible que el Materno contara su historia.

Estoy muy agradecido con los siguientes académicos colombianos que encarnan las tradiciones críticas latinoamericanas y sin reservas asumen la investigación-acción-participación: Mario Hernández, Yadira Borrero, Samuel Arias, Robert Dover (q. e. p. d.), Claudia Puerta, Germán Cortés, Claudia García, Ernesto Valdés, Román Vega, Rafael Malagón, Amparo Hernández, Susana Ferguson, Claudia Rojas, Isabel Bedoya, John Harold Estrada y la profesora tan querida por muchos de nosotros: Lyla Piedad Velosa.

Gracias Joanne Rappaport, Jean Jackson, Mary-Jo DelVecchio Good, Michael Fischer, Byron Good y Paul Farmer (q. e. p. d.), por su apoyo incondicional a mi carrera académica en Estados Unidos. Igualmente, gracias a Joia Mukherjee, Salmaan Kevshavjee, David Jones, Scott Podolsky, João Bielh, José Ricardo Ayres, Clara Han, Richard Parker, Lenore Manderson, Alejandro Cerón, Sarah Horton, Seth Hannah, Paloma Rodero, Iván Merino, David González, Dairo Marín, Ángela Franco, Emilia María Ochoa, Gloria Álvarez, William Díaz, Alicia Yamin, Kim Fortun, Rodolfo Hernández, Claudia Lang, Dominik Mattes y Janina Kehr, quienes me invitaron a presentar distintos aspectos de esta investigación o brindaron retroalimentación valiosísima o sugerencias en distintos momentos y en distintos continentes. Por la confianza, la inspiración y la amistad, mis agradecimientos van a Michael Knipper, Amalia Bueno, Pablo Simón Vicente, David González y Guillermo Ros.

En el Departamento de Antropología de la Universidad de Connecticut (UConn), he tenido la fortuna de contar con el apoyo de muchos colegas, a quienes aprecio mucho, incluyendo Sarah Willen, Pamela Erickson, Merrill Singer, Richard Wilson, Samuel Martínez, Françoise Dussart, Eleanor Ouimet y Natalie Munro. Un agradecimiento especial a los colegas del Instituto de Derechos Humanos de la UConn, ya que me han brindado un extraordinario ambiente interdisciplinario. Así mismo, un agradecimiento especial a la directora del Instituto, Kathy Libal, por su liderazgo increíble y su apoyo resoluto a mi trayectoria académica y a los derechos humanos en Colombia. El Instituto de Humanidades de la UConn me otorgó una beca que me permitió la escritura de gran parte de este manuscrito. Gracias a innumerables estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad Nacional de Colombia y de la UConn, por ser fuente de debate intelectual e inspiración. Fue la Nacional, y en particular el Departamento de Antropología, el Centro de Estudios Sociales (ces) y el Doctorado Interfacultades en Salud Pública, los centros intelectuales donde se desarrollaron muchas de las discusiones sobre el Materno y, en general, sobre la privatización de la salud.

La mayoría de la investigación colaborativa que realizamos en el Materno no contó con financiación alguna. Sin embargo, algunos esfuerzos investigativos fueron apoyados parcialmente por una beca pequeña del Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales, tres becas de investigación de la División de Investigaciones de la Universidad Nacional de Colombia y unas becas pequeñas del Instituto de Derechos Humanos y la Oficina de la Vicepresidencia de Investigaciones de la UConn.

Si bien uno nunca sabe el momento exacto en que una propuesta de investigación colaborativa puede ser narrada y analizada en formato libro, en el caso de Salud en ruinas, esto sucedió mientras estaba sentado al lado de Michael Fischer en uno de los Friday Morning Seminar del Departamento de Antropología de la Universidad de Harvard. Mike me dijo que debería escribir un libro sobre el hospital, y que si lo hacía, debería considerar su serie académica Experimental Futures, en la editorial de la Universidad de Duke. Gracias, Mike, por tantos años de motivación, por compenetrarte tan profundamente con este libro y por ayudarme a entender lo que la academia latinoamericana y la historia del Materno tienen para decir en este libro. En Duke, la experticia de Ken Wissoker fue invaluable mientras navegaba los comentarios de los revisores y refinaba el manuscrito. A los dos revisores anónimos, gracias por su ayuda para que este libro llegara a su forma actual. Fue un privilegio y un gusto incorporar su retroalimentación. Anna Ziering hizo la corrección de estilo de todo el manuscrito en inglés y Valentina Pellegrino hizo la traducción al español. Andy Klatz me ha brindado invaluable ayuda editorial, así como amistad en distintos momentos. El profesor y documentalista Gustavo Fernández me compartió la imagen que acompaña el capítulo 7 y la artista María Elvira Escallón, muy generosamente, autorizó el uso de su arte para la cubierta del libro y para la imagen que acompaña el capítulo 4.

Finalmente, nuestra familia y amistades son las fuentes de apoyo, felicidad y vida. A todos mis queridos amigos, la mayoría ya mencionados, y a mis familias en Colombia y Estados Unidos, gracias. Gracias a mi mamá, hermanos, primas, primos, parientes políticos, sobrinas y sobrino por mostrarme constantemente cuánto me quieren. Gracias a mi compañera de vida, María, y nuestras hijas, Malena y Laila, por este viaje tan maravilloso.

Proemio

Agosto de 1992

Me abrí paso en un atestado bus cerca al centro de Bogotá, en la esquina de la avenida décima con calle primera sur. Sabía que no era lo mejor para mi espalda, pero igual me puse la pesada maleta solo en mi hombro derecho, bloqueando la cremallera con mi brazo y mi mano para cuidarla de potenciales carteristas. Comprendía que no era una zona muy segura, y me preocupaban mis instrumentos dentales. Estaba en mi último año en la Facultad de Odontología, llegando a la rotación obligatoria en el principal hospital público de Colombia, el Hospital San Juan de Dios, afiliado a la principal institución de educación superior, la Universidad Nacional de Colombia. La clínica empezaba a las 7:00 a. m., y nosotros (los estudiantes en la rotación del hospital) debíamos llegar temprano, antes de las 6:40, para entregar nuestros instrumentos dentales a la unidad de esterilización y que estuvieran listos para los primeros pacientes. Afortunadamente, no teníamos que llevar nuestros propios materiales (amalgama, resina, etc.), contrario a la norma en los programas de odontología de muchas universidades privadas. De hecho, el año anterior, la administración universitaria había considerado esa posibilidad: forzar a los estudiantes a que llevaran los materiales dentales para tratar a los pacientes que pagaban por sus tratamientos. Pero los estudiantes de odontología, tras concluir que nuestro rol como estudiantes de universidad pública no era subsidiar a la Facultad de Odontología, empezamos una serie de marchas y unimos fuerzas con estudiantes de otras facultades en una huelga universitaria. Protestamos contra los planes de la universidad para subir las matrículas y contra las intenciones del Gobierno de recortar, aún más, el presupuesto de la universidad, de por sí insuficiente.

En la rotación hospitalaria, teníamos la oportunidad de trabajar en equipos multidisciplinarios supervisando el cuidado de pacientes con diferentes diagnósticos médicos. También estábamos de turno en el Departamento de Urgencias del hospital, donde había una unidad odontológica en un pequeño consultorio. A pesar de nuestro descontento con muchos aspectos de las políticas de la facultad y de la universidad, nos sentíamos privilegiados de aprender en el San Juan, como era comúnmente conocido el hospital. Sabíamos que éramos parte de la historia simbiótica de dos instituciones legendarias (el San Juan y la Nacional), que juntas habían dado paso a los avances más importantes en medicina moderna del país. Sus graduados tenían la reputación de ser los mejores clínicos del país; el hospital desarrolló conocimiento médico, alojó a los profesores más respetados y vio un flujo incesante de pacientes.

Ese día en particular, iba a rotar en la Unidad de Maternidad del hospital, conocido como el Materno, donde la profesora de odontología Astrid Olivar insistía empecinadamente en que los odontólogos eran fundamentales para los equipos de salud en los centros de maternidad e infancia. Ella les enseñaba a los estudiantes de medicina y odontología la importancia de cuidar la desdentada boca del recién nacido y de brindar salud oral a las mujeres embarazadas. La Unidad de Maternidad era uno de muchos pabellones hospitalarios que se construyeron al comienzo del siglo xx bajo la influencia de la arquitectura médica francesa.

Los corredores de enormes ventanales daban paso a cuartos donde mujeres pobres de todas partes del país compartían historias y camas; el hospital siempre estaba funcionando más allá de su capacidad. La enorme área verde con corredores peatonales que conectaba el hospital de maternidad con el hospital general y con las clínicas especializadas había sucumbido a los planificadores urbanos, que veían una necesidad de conectar el norte y sur de la avenida décima. Se construyeron un túnel y un puente para mantener todos los edificios del San Juan conectados con el Materno, que quedó en el lado oriente de la avenida décima.

Ese día de agosto de 1992, en particular, tuve que llevar a una mujer embarazada del Materno a la clínica odontológica del San Juan, otro hermoso pabellón de estilo francés que saludaba a los visitantes con una escalera majestuosa de mármol. En lugar de cruzar el puente por la convulsionada avenida décima, que para ese entonces se había convertido en una calle de seis carriles en doble vía, hice lo que hacía todo el mundo: empujar a la paciente en una silla de ruedas hasta el semáforo y esperar a que cambiara. Era más corto y menos agotador que usar el puente.

Agosto de 2005

Ahora, yo era el nuevo profesor en un departamento de antropología en Bogotá. Sentado en mi escritorio, me crucé con una noticia más sobre el Materno: el director del hospital se oponía vehementemente al argumento del Gobierno de que el cierre del Materno no afectaría la salud de las mujeres embarazadas pobres y de sus bebés, y que la red hospitalaria regional fácilmente podía compensar las camas de maternidad y neonatales que proveía el Materno. Consciente de que muchos hospitales públicos ya habían cerrado, pensé para mis adentros que le había llegado el turno al Materno. Me dio rabia, y sentí una necesidad urgente de entrar allá y registrar lo que significaba cerrar un hospital público tan fundamental para el país. Organicé un pequeño protocolo de investigación etnográfica para investigar cómo la precariedad económica y la amenaza de cierre estaban afectando la provisión de cuidado del hospital.

Volví al Materno una semana después para averiguar sobre los requisitos institucionales para supervisar y aprobar los protocolos de investigación. Al acercarme, caminando por la calle primera hacia la avenida décima, parecía que la puerta hacia el pabellón de odontología del San Juan estuviera abierta. Solo cuando estuve cerca, me di cuenta de que el edificio sí estaba cerrado, pero la zona de estacionamiento ahora se usaba como un parqueadero público. Todos los edificios del San Juan (los ocho pisos del hospital general y muchos otros edificios de especialidades clínicas e institutos de investigación) habían sido cerrados desde el 2000. Sin pacientes, aquel legendario complejo hospitalario ahora se erigía como un fantasmagórico símbolo que atestiguaba la calamitosa situación de salud del país. El pasto sin cortar, las paredes de ladrillo de los edificios y sus varias capas de pintura descascarada impregnadas del polvo y humo de la ciudad; y para completar la imagen dantesca: un puñado de guardias de seguridad custodiando los edificios abandonados.

A la semana siguiente, me sentí igual de intimidado a cuando era estudiante en el hospital trece años atrás, cuando presenté mi protocolo de investigación formal al Comité de Ética del Materno: dos médicos/profesores eminentes y la jefe de Enfermería encargada de los programas educativos. Sin embargo, esta vez pude exponer asuntos sobre los que ellos tenían menos familiaridad que yo, como la etnografía como el principal método de investigación antropológica y la importancia de aplicar ciencias sociales a escenarios de salud. A medida que avanzaba la charla y la tarea formal de aprobar la propuesta de investigación daba paso a una conversación más casual, los miembros del comité y yo llegamos al fundamento político de mi proyecto.

Les dije que quería dar testimonio del colapso del hospital y entender cómo era para médicos y pacientes proveer y recibir cuidado bajo la incertidumbre económica y las amenazas de cierre del Gobierno. Sostuve que, más que nada, mi propósito era usar las herramientas de investigación para registrar y sintetizar datos que pudieran trastocar la profundización de la privatización de la red de salud del país. El Comité Ético compartió mi enfoque politizado de investigación y me aseguró que valoraban las ciencias sociales y que mi trabajo podría ayudarlos con su mayor propósito: que el hospital permaneciera abierto. Respondí que estaba allí para ayudarlos en lo que pudiera, así eso solamente significara registrar la historia en marcha del hospital.

Línea de tiempo: 

personajes, infraestructuras y eventos

Introducción

Cuando el Gobierno colombiano cerró el complejo hospitalario San Juan de Dios en el 2000, dio fin a más de cuatrocientos años de historia de práctica médica en Colombia y a casi ciento cincuenta años de relación del hospital con la más importante universidad pública. Los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y de otras facultades de salud quedaron sin hospital universitario, excepto por su entrenamiento en ginecología y neonatología en el Hospital Materno Infantil (el Materno), que se las arregló para permanecer abierto. Cuando los funcionarios gubernamentales anunciaron en el 2005 que el Materno era económicamente inviable y que la única manera de pagar sus deudas era liquidar los bienes del hospital, el director, sus trabajadores y los profesores confrontaron el anuncio de liquidación y decidieron permanecer allí, peleando por su supervivencia.

¿Qué pasó? ¿Cómo pudo cerrarse el mayor complejo hospitalario universitario? ¿Cómo pudieron funcionarios gubernamentales declarar prescindible la institución más importante de salud materna e infantil y amenazarla con su cierre? La típica respuesta en los círculos académicos y de salud pública es que estos hospitales sucumbieron a la reforma neoliberal de salud de 1993, que ordenó implementar un mercado de aseguradoras y proveedores. Muchos hospitales públicos fueron obligados, bajo amenazas de cierre, a adoptar una clara orientación de mercado. Otros fueron cerrados y reabiertos después de drásticas reestructuraciones administrativas destinadas al lucro. Así, bajo esta respuesta común, se ve cómo centros de pensamiento, funcionarios gubernamentales colombianos y legisladores transformaron exitosamente la ideología neoliberal en una reforma de salud plenamente desarrollada y basada en el mercado, que destruyó muchas instituciones públicas, incluidos el San Juan y el Materno. Pero ¿qué pasó?, también puede ser una pregunta etnográfica profunda. Una que demanda una respuesta con múltiples aristas, que dé cuenta de las tendencias históricas, las maniobras legales, las experiencias de la gente y los esfuerzos colectivos por defender al hospital. Responder a fondo esta pregunta desestabiliza la idea comúnmente aceptada de una reforma de salud neoliberal como una historia lineal, incontestada, que ocurre de la misma manera en todos lados y que resulta en la privatización de la salud pública. En este libro, la historia de qué pasó ilustra cómo el capitalismo transformó (y continúa transformando) el sistema de salud colombiano en tiempos neoliberales y cómo esta transformación está llena de violencia, conflicto, esperanza e incertidumbre.

Lógicamente, transformar un sistema de salud implica la existencia de una estructura previa y su remplazo por una nueva. Esto ocurrió mediante múltiples reformas en distintos momentos que favorecieron los mercados en salud. Incluso, la principal transformación fue cuando, el 23 de diciembre de 1993, se firmó la Ley 100 (la ley que privatizó el sistema de salud colombiano). Sin embargo, la Ley 100 fue simultáneamente la culminación de una serie de luchas políticas y el comienzo de una nueva serie de confrontaciones bajo un nuevo marco de acción. Las leyes evolucionan con el tiempo, tanto legalmente, al implementarse decretos regulatorios, como socialmente, cuando los decretos transforman las condiciones e interacciones sociales existentes alrededor del área de regulación: en este caso, la salud. Así, la historia del Materno en las décadas previas y posteriores a la reforma, el asunto central de este libro, sirve como caso de estudio para la vida social de la política pública de salud neoliberal —lo que podríamos llamar una estrategia de guerra jurídica implementada por las fuerzas del mercado—.¹

Cuando la salud es el área que se reestructura y la reforma de salud basada en el mercado es la técnica de poder que usan los sectores capitalistas para avanzar en sus intereses lucrativos,² emergen otras preguntas relevantes: ¿qué se está transformando? ¿La legislación en salud? ¿Las operaciones de las instituciones proveedoras de salud? O, más fundamentalmente, ¿la práctica de la medicina y la esencia del cuidado en salud? Han surgido una plétora de discusiones, concentradas en evaluar la reforma a través de estudios sobre cubrimiento, precios, disponibilidad, calidad, asequibilidad, equidad, indicadores clínicos y demás. Muchas perspectivas críticas que analizan las nociones burguesas que sostienen la economía política y la salud pública han desempeñado un papel importante en refutar argumentos sobre los éxitos de la reforma. Sin embargo, nosotros³ le apuntamos aquí a una perspectiva crítica diferente, una que enfatice el sustrato que se está transformando: en breve, la salud y el cuidado médico.

Al usar la historia del Materno para comprender cómo las políticas neoliberales transforman la salud y la medicina, no confinamos el análisis a cómo la transformación se vincula con incrementos de lucro en el sector de la salud. En lugar de eso, demostramos cómo la historia del Materno ilustra un ­conjunto de normas culturales y prácticas de cuidado de la salud que necesitan establecerse y otras que necesitan devaluarse y extinguirse para que esta nueva estructura de salud con ánimo de lucro se vuelva hegemónica. Para ello, damos ejemplos de conflictos epistémicos y de contradicciones que florecieron cuando ciertos sectores capitalistas (como las aseguradoras) se expandieron en el campo de la salud en tiempos neoliberales. Nuestro objetivo no es tanto alinear esta etnografía con los debates sobre cómo la política pública neoliberal afecta la salud pública o sus resultados clínicos, sino más bien con los conflictos que surgen alrededor de transformar las epistemologías del cuidado.

Epistemologías del cuidado bajo el capitalismo

Entendemos por epistemologías del cuidado las formas en las que el cuidado médico se crea, se practica, se enseña, se vive, se investiga, se valida y se confronta. Son procesos que están incrustados en marcos históricos particulares y que conectan al cuidado de la salud con afectos, políticas y mercados. Los debates epistemológicos que planteamos acá no son aquellos relacionados con las formas de aproximarse y comprender la realidad; en cambio, lidian con las disputas sobre cuál es la realidad en la que uno está estudiando, participando y creando. Boaventura de Sousa Santos aclara que nunca hay una epistemología singular. Al contrario, hay muchas formas de saber que están en constante lucha, particu­larmente en contextos poscoloniales.⁴ De hecho, el tipo