Sintomatología Y Diagnóstico Médico

Por David Francisco Camargo Hernández

Un síntoma es una manifestación patológica subjetiva que sufre un enfermo, como el dolor, el cansancio, las náuseas, la visión borrosa, etc. Es algo que el médico no puede ver. También se trata de una manifestación de una enfermedad o de un síndrome que solo es percibida por el individuo que lo padece. Cuando una alteración puede ser percibida tanto por el enfermo como por un observador externo es un signo (por ejemplo, la fiebre), pero la sensación subjetiva que la acompaña (por ejemplo, la cefalea) es un síntoma.
Mientras que el diagnóstico está vinculado a la diagnosis. Este término, a su vez, hace referencia a diagnosticar: recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que permite evaluar una cierta condición y busca revelar la manifestación de una enfermedad a partir de observar y analizar sus síntomas
Actualmente, se utilizan los avances tecnológicos no sólo para la cura, sino también para prevenir las enfermedades y para todo tipo de investigación médica logrando importantes descubrimientos. Los expertos se han ocupado de la incorporación de los avances tecnológicos en la práctica de la medicina, por lo que se prevé un cambio radical de la ciencia médica en un futuro.
En el libro se presenta una encuesta realizada a una población de 400 médicos para tratar el tema en cuestión, que arrojó interesantes resultados.

• Idioma: Español
• Editorial: David Francisco Camargo Hernández
• Fecha de lanzamiento: 17 abr 2019
• ISBN: 9780463473191

David Francisco Camargo Hernández

David Francisco Camargo Hernández (Bogotá, 15 de junio de 1960) escritor, dramaturgo, poeta, inventor, humanista y economista colombiano que propende por una economía «más humana, más igualitaria, capaz de contribuir a mejorar la calidad de vida de la comunidad». En 2010 algunas de sus publicaciones fueron traducidas a varios idiomas. Una de las más destacadas se titula: “cómo regionalizar el país”. Y por «su sobresaliente trayectoria literaria y su pensamiento comprometido con los problemas de la cotidianidad». Su lucha incansable es contra el sistema financiero que genera desigualdad entre las sociedades. Ha promovido en uno de sus libros incursionar en un nuevo orden monetario mediante la implementación del sistema de “trueque empresarial”.HistoriaSu familia se trasladó en los años 1950 a Bogotá, proveniente de Subachoque Cundinamarca donde vive actualmente. En 1979, comienza a trabajar en el Banco del Comercio,. Tras obtener una plaza como funcionario público de la Dirección de impuestos y aduanas en la DIAN de Bogotá (1991)). En 1999 se convierte en catedrático de Economía en universidades como la Universidad Jorge Tadeo Lozano, compaginándolo con diversos puestos, como conferencista internacional alcanzando el nivel de Fundador y Director de la Fundación Sueños de Escritor y ediciones Dafra. Por entonces escribe Funcionarios públicos Evolución y Prospectiva (libro técnico). Publica «Actividades económicas informales y tributación». Se traslada a Madrid donde continúa con sus estudios de maestría y doctorado. (2002 y 2009).Entre 2000 y 2001, ante las destituciones de catedráticos en las universidades donde laboraba, decide hacerse conferencista de sus propias publicaciones y viaja a Europa para ser conocido, principalmente en París y Madrid, donde cuenta con amigos que le brindan acogida.Economista de la universidad Central de Bogotá (1987), especializada en la Universidad Jorge Tadeo Lozano (1990), maestría y doctorado en Europa (2002- y 2009).Podría decirse su vida académica es muy abundante, porque ha tocado temas de carácter educativo, social, económico, fiscal. Además desde el año 1995 ha graduado a muchos profesionales en varias nacionalidades en las áreas de: economía, derecho, contaduría, pedagogía, bibliotecología, historia, educación física, administración de empresas, arquitectura, medicina, mercadeo, administración pública, entre otras porque ha participado activamente en sus proyectos de grado en maestría y doctorado.Investigador adscrito al Colciencias (Cvlac), asesor tributario y asesor de tesis a nivel internacional.InventorDesarrolló en el año 2000 un chaleco antibalas con fibra de coco el cual presentó el Israel para que fuera conocido e implementado.Ha incursionado en el área de la astronomía y ha realizado ejercicios didácticos con sus estudiantes elaborando telescopios de gran capacidad con material reciclable.Casco electromagnético para combatir problemas nerviosos.Artista plástico.Ha llevado sus esculturas por diferentes países y el tema principal es la cotidianidad. Entre sus múltiples obras se encuentran:Rocinante (técnica mármol)El arcángel Miguel (técnica madera)Secuestrado (mármol)Publica El código de ética del estudiante universitario, y el Gobierno de Nepote una sátira que le permitirá desnudar la corrupción administrativa que hay en su país. En paralelo a su actividad profesional como economista, publica diversas obras, consiguiendo grandes éxitos literarios.Religión.Ferviente católico autor de:EL LIBRO “Los misterios amorosos del rosario”. (2011)Después de los misterios gozosos, gloriosos, dolorosos y luminosos estos últimos del papa Juan Pablo, II, aparecen los misterios amorosos del rosario porque Dios es sinónimo de amor y quizá sean los más importantes para la cristiandad en todo el mundo. En 1990 es nombrado miembro de la Sociedad Colombiana de Planificadores Ha escrito más de 180 libros sobre diferentes tópicos que se pueden encontrar en el siguiente enlace:A sus 52 años, ejerce un humanismo crítico acerca de la decadencia moral y social de las economías, En referencia a esto, puso su grano de arena en las protestas en Colombia y el mundo contra el sistema financiero 2012. Lo mismo contra las prácticas nepoticas en la administración pública y sobre las pensiones de la clase política que empobrecen cada vez más a los pueblos.ObrasObras económicasFuncionarios públicos evolución y prospectiva (1997)Economía informal y tributación (2000)Evasión fiscal un problema a resolver (2001)¿Cómo regionalizar el país? (2009)Economía y pobreza (2010)ÉticaCódigo de ética del estudiante universitario. (2005)FábulasFábulas Mitos y demás Expresiones Contemporáneas (2000)Obras de teatroJefes Mediocres y tiranos 2001El Reino de Malgeniolandia (2002)El Gobierno de Nepote (2003)Los dos herederos(2004)Cuento y poesíaLa calle del cartucho (1999)El empleado eléctrico (2000)Poesía reflexiva para leer al atardecer. Escrita en un viaje a Londres.Conferencias.Algunas de sus más notables conferencias basadas en sus propios libros son las siguientes:El servicio al cliente un problema a resolverEl proceso de cobro en las empresasEl empleado eléctricoEncontré una sandia en el desiertoNos encanta vivir bajo la baldosaDestetas o me voyMenteologìaEcología empresarialVivir en comunidad es una limitante para el almaUn motorcito en el traseroPsicología empresarialServilismo en la relación laboralNo desperdicies tu bola de nieve¿Es usted un calavera con su pareja?Envidia e ingratitud nos pecados que afectan la relación laboralVentas,ventas como espuma crezcanSoberbia y orgullo limitan las oportunidades laboralesMotivación personal guía para el éxitoLiderazgo y relaciones humanasComunicación empresarialHambre y pobreza se reducen limitando la riqueza.Otras obrasPara Pensar (2005) -libro sobre frases reflexivas.El éxito un enfoque diferente (2006)El servicio al cliente un problema a resolver (2007) 2.a edición.Cantaclaro cancionero infantil y juvenil (2011)Polifonía musical (2012)DistincionesDavid Francisco Camargo Hernández es director de la Fundación Sueños de Escritor. En 2001 recibió premio en tema tributario a nivel latinoamericano con un premio de 5000 dólares. En marzo de 2012 se solicito por varias editoriales españolas y alemanas la publicación de algunas de sus obras en varios idiomas y en Amazon. Premio en artes plásticas en el año 2001. Tema la cotidianidad. Trabajo al pastel. Sus obras han recorrido varios países. Considerado el conferencista numero uno del mundo por las conferencias originales basadas en sus propios libros. 2011.Doctor en planificación y desarrollo, especializado y con maestría en el mismo tema. Becario de universidades europeas como la Meléndez Pelayo (España)

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La Semiología General Y Propedéutica Clínica (5)

La Propedéutica Clínica es el estudio de los conocimientos preparatorios necesarios para la enseñanza clínica, o conocimientos preliminares clínicos, como también se les ha llamado, y se estructura en dos partes fundamentales: Semiología y Sindromología. Se considera una asignatura básica preclínica. Son los conocimientos iniciales de la ciencia clínica. Al ser la clínica un campo muy extenso del saber médico, el estudiante debe tener un acercamiento secuencial en el que los primeros conocimientos son precisamente los propedéuticos. Se incluyen aquí conceptos básicos como signos, síntomas y síndromes, así como otros que enlazan las Ciencias Básicas con la Nosología.

Constituye el conjunto de conocimientos científicos básicos necesarios para iniciarse en los métodos y técnicas del diagnóstico de la enfermedad. Su objetivo general es el estudio del hombre enfermo y supone, por lo tanto, el conocimiento de los aspectos generales y básicos de la enfermedad. En cualquier caso, constituye el primer contacto del estudiante con la clínica y tiene que ofrecerle una visión global y sistematizada del enfermo. La formación médica adquirida por el alumnado después de la asimilación de los conocimientos teóricos de la asignatura y después de superar el entrenamiento de las habilidades prácticas exigidas, le tendrá que capacitar para obtener y reconocer, por sí solo, tanto los principales síntomas referidos por el paciente en la anamnesis como los signos que emergen después del examen físico, con el fin de poder establecer finalmente un diagnóstico sindrómico con el conjunto de los datos aportados por la anamnesis, exploración física y complementaria elemental.

El conocimiento de la propedéutica clínica y de la semiología y fisiopatología general permitirá al alumnado afrontar el estudio clínico del segundo ciclo de la Licenciatura conociendo previamente qué es el hombre enfermo, la relación que el médico establece con el paciente, la técnica de obtención de los datos subjetivos que lo afligen, los métodos y técnicas de obtención de los datos objetivos que aportan el examen físico y los exámenes complementarios elementales para, finalmente, agrupar los signos y síntomas fundamentales, haciendo abstracción de lo que es superfluo y conformar los grandes síndromes de la medicina interna.

Las etapas del método clínico son:

Planteamiento del problema.

Obtención de información sobre el problema de salud.

Elaboración de una hipótesis diagnóstica que explique el problema de salud.

Contrastación de la hipótesis diagnóstica.

Se pueden definir áreas de habilidades clínicas dentro de la habilidad general diagnosticar. La primera es el área de obtención de información sobre el problema de salud del paciente. Esta información, según su fuente fundamental, incluye las habilidades; interrogar, examinar y revisión de documentos. Otras habilidades que atraviesan a todas las mencionadas son las habilidades comunicativas, ya que el proceso de comunicación es altamente manifiesto aquí a partir del flujo importante de información racional y afectiva entre médico y paciente.

En el interrogatorio, pueden presentarse barreras comunicativas que dependen de algunos signos deficitarios: disartria, afasias, toma de conciencia 21 o de reacciones emocionales tan frecuentes con la depresión, entre otras.

El aporte del interrogatorio al proceso diagnóstico de los ictus en particular tiene que ver con la definición de las condiciones de inicio del cuadro clínico, la forma de origen, el terreno de riesgo, el carácter de evolución y el orden de aparición de los diferentes elementos del cuadro clínico. Tampoco se debe dejar de recoger en el interrogatorio la afectación que la enfermedad produce en el paciente, así como su forma de padecerla en el plano emocional. El interrogatorio permite obtener datos de valor para el diagnóstico de los síndromes, las entidades nosológicas, la etiología y, en alguna medida, del pronóstico.

El examen físico por su parte también cuenta con las mismas barreras que el interrogatorio, pero añade el reto al estudiante de la falta de cooperación del paciente para realizar algunas maniobras.

La revisión de los documentos que tiene el paciente sobre acontecimientos previos al momento en que el médico lo atiende es también importante, pues brinda información útil sobre el terreno de riesgo. Puede tratarse de resultados de estudios complementarios, resúmenes de ingresos o consultas previas.

Los diagnósticos a realizar en Propedéutica clínica son el del síndrome, la afectación que ha producido el déficit neurológico en el paciente y el padecer en el terreno emocional, y las relaciones sociales del mismo, así como diagnóstico etiopatogénico.

Durante una discusión diagnóstica, el profesor puede hacer énfasis en esta área de habilidades precisamente observando cómo el estudiante utiliza los signos y síntomas que identificó, cómo define los síndromes y sus valoraciones en torno al fundamento morfofuncional de los síndromes al plantear el diagnóstico topográfico. Un nivel más avanzado que no corresponde a la Propedéutica clínica es el abordaje de las entidades nosológicas que son sustituidas aquí por el diagnóstico etiopatogénico del síndrome.

La estrategia probabilística consiste en que el estudiante debe dirigirse hacia el planteamiento de síndromes, según probabilidades a partir del terreno de riesgo del paciente

La estrategia causal se basa en la explicación del mecanismo de los signos, síntomas y síndromes en los planos anatómico, fisiológico o bioquímico. Es una estrategia más científica que le permite al estudiante vincular sus conocimientos de ciencias básicas con la clínica.

La estrategia determinística es la que va adquiriendo el estudiante con su experiencia y la transmitida por los profesores, quienes se la ofrecen en forma de lápidas, esquemas sencillos, aunque en asignaturas posteriores pueden adoptar la forma de escalas y sistemas de puntaje, de los que se utilizan muchos en la atención al paciente.

La contrastación de hipótesis. Incluye las habilidades de elección de la vía para contrastar la hipótesis consistente en el planteamiento de los síndromes y su etiopatogenia, y la interpretación de los resultados obtenidos. Algo que debe el profesor de Propedéutica propiciar en el estudiante es la visión integral del uso de los estudios paraclínicos.

La elección del estudio debe ser individualizada y esto es necesario que el estudiante lo comprenda.

La Historia Clínica (6)

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica

Se trata de un documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente

Es una herramienta infaltable en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un documento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de alguna enfermedad actual o del estado de salud.

Importancia y repercusiones de la historia clínica (7)

Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano. Por definición, la historia clínica es la relación de los eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio. Además, se registran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado.

Intenta encuadrar el problema del paciente. De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de integrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas raíces.

Orienta el tratamiento. El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión científica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico. En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas.

Posee un contenido científico de investigación. La investigación científica es uno de los objetivos de la medicina. Con esto no se hace referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación únicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.

Constituye importante elemento administrativo. Por obvias razones de tipo económico y gerencial, la historia clínica es el documento más importante para respaldar los procedimientos practicados, las complicaciones sufridas y los costos monetarios de quienes responden por cada enfermo.

Tiene implicaciones médico-legales. Por un lado, es parte del contrato de servicios médicos, cuyo fundamento se basa en varios aspectos, a saber:

Capacidad de los sujetos. Se origina en el uso completo de las facultades intelectuales, el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas, así como la integridad de las funciones mentales para comunicar esta decisión.

Consentimiento. Se basa en la manifestación expresa de voluntades y el acuerdo mutuo. El consentimiento se define como la declaración de voluntad sobre un objeto. Toda declaración de voluntad debe tener por objeto una o más cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer.

Características De La Historia Clínica (8)

Su práctica es obligatoria. Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. En las instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad. Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.

Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico. Es lógico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por la complejidad individual de cada ser humano.

Es privada y pertenece al paciente. Aquí se integran los conceptos de confidencialidad, secreto profesional e información.

Fundamentos De La Historia Clínica

Base científica y humana Si por conocimiento entendemos el conjunto de representaciones intelectuales sobre las cuales tenemos certeza de verdad, es necesario distinguir entre el conocimiento vulgar y el conocimiento científico.

Concordancia con la lex artis regla de la técnica de actuación de la profesión de que se trata, ha sido empleada para referirse a aquella evaluación sobre si el acto ejecutado se ajusta a las normas de excelencia del momento. Por lo tanto, se juzga el tipo de actuación y el resultado obtenido, teniendo en cuenta las características especiales de quien lo ejerce, el estado de desarrollo del área profesional de la cual se trate, la complejidad del acto médico, la disponibilidad de elementos, el contexto económico del momento y las circunstancias específicas de cada enfermedad y cada paciente.

Claridad. Es sinónimo de luz, transparencia y distinción. Constituye una característica de la perfección intelectual y formal que se traduce en coherencia intelectual entre lo anotado en las páginas de la historia clínica y lo que esté ocurriendo con el enfermo; a esto se suma la utilización de términos adecuados, buena estructura lingüística y justificación de los actos.

Legibilidad Uno de los defectos tradicionales de los médicos es la falta de claridad en su escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, sino para quien juzga la actividad médica. La historia clínica debe ser completamente legible. Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir acompañadas del nombre de quien escribe en la historia clínica y, si es factible, de un sello.

Integridad y estructuración interna No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clínica. No solamente debe ser completa, sino estructurada entre sus partes.

Partes de la historia clínica

Interrogatorio Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes. Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

Examen físico inicial Está constituido por la percepción sensorial del médico, y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación visual), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la auscultación (oído).

Diagnóstico de ingreso La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico que se debe seguir; organiza la secuencia de eventos, encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.

Etapas del proceso diagnóstico

etapa anatómica,

etapa de diagnóstico funcional,

ubicación en estereotipos de síndromes,

integración fisiopatológica,

confirmación paraclínica,

investigación etiológica

confirmación anatomopatológica.

Tipos de diagnóstico (9)

Topográfico: se intenta determinar la región afectada por la enfermedad.

• Anatómico: se ubica el órgano lesionado.

• Por síndromes: se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una determinada enfermedad o síndrome.

• De impresión o de presunción: se presenta cuando no se puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el médico tiene en mente. Es, en esencia, tentativo o hipotético, y no compromete en forma definitiva el criterio del médico.

• Fisiopatológico: hay inferencia del mecanismo de producción de la enfermedad.

• Diferencial: se hace mediante comparación con enfermedades que tienen algunos signos y síntomas similares.

• Por exclusión o descarte: se hace cuando se descartan otros diagnósticos posibles y probables, mediante pruebas clínicas o paraclínicas.

• Etiológico: se logra al encontrar la causa de la enfermedad.

• Anatomopatológico: se sustenta mediante inspección directa de los órganos y su examen microscópico.

La historia clínica electrónica

Pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio. El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como internacional, sobre la implementación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica Electrónica.

Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo.

¿Qué es un problema? (10)

Problema es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente (Rakel, 1995)

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema.

Veamos otro ejemplo:

El diagnostico de una enfermedad

Infarto agudo de miocardio, Diabetes, Hipertensión Arterial, Carcinoma de Próstata, Neumonía, etc.

Una deficiencia o incapacidad

Parálisis post poliomielitis, Ceguera, Amputación de algún miembro, etc.

Los síntomas

Palpitaciones, Dolor abdominal, Nauseas, Cefaleas, Tos, Disnea, Mialgias, Disuria, Pirosis, etc.

Los signos

Taquicardia, Fiebre, Midriasis, Ictericia, Nevo, Cianosis, Sibilancias, Signo de Murphy +, Signo de Lassegue +, Signo de godet, etc.

El resultado de un estudio estudio complementario alterado

Colesterol alto, Hiperglucemia, Hiperuricemia, Onda T negativa e infradesnivel del ST, Velamiento del seno costofrenico izquierdo, lesión ocupante de espacio en ecografía hepática, etc.

Un antecedente familiar

Padre con hipertensión arterial, Madre con cáncer de mama, Padre con cáncer de colon, Madre con diabetes, etc.

Una alergia

Alergia a cualquier sustancia, Ambiental, Fármacos, Alimentaria, etc.

Una lesión

Fracturas, Esguinces, Contusiones, Herida cortante, etc.

El efecto adverso de una medicación

Rush cutáneo, Tos (enalapril), etc.

Cualquier síndrome diagnosticado

Síndrome del Túnel Carpiano, Síndrome de Sertoli, Síndrome Mediastínico, Síndrome Cerebeloso, Síndrome Anémico, etc.

Una intervención quirúrgica

Colecistectomía, Apendicetomía, etc.

Cualquier factor de riesgo

Tabaquismo, Sedentarismo, Sobrepeso, Trabajador de minas de carbón, etc.

Trastornos Psicológicos

Depresión Mayor, Distímia, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Pánico, Enfermedad Bipolar, Demencia, etc.

El seguimiento de un paciente clínico o quirúrgico

Seguimiento de pacientes postquirurgicos, Crónicos reagudizados, etc.

Cualquier alteración familiar o laboral

Muerte del Cónyuge, Divorcio, Hijo abandona el hogar, enfermedad de familiar, Perdida del empleo, Stress laboral.

Dificultades en el formato de la historia clínica (11)

Es inexplicable que después de confeccionar una historia clínica con la gran cantidad de datos que se exigen, tenga que escribirse nuevamente parte de lo mismo. La historia clínica que se realiza está concebida para que no haya que aclarar nada más, excepto algo muy puntual que se olvidó y que es necesario que lo conozca el médico que va a recibir el caso en la sala.

Escribir en la historia clínica es quizás el aspecto que más tiempo consume del contenido de trabajo del médico, a tal punto que muchas veces cuando afirmamos tengo mucho trabajo pendiente significa que hay muchas historias clínicas por llenar. Y esto, obviamente, es necesario y fundamental, sin embargo, es inadmisible reiterar la misma información varias veces, o escribir cosas innecesarias que jamás serán leídas.

La mayoría de las veces que se identifica una historia clínica como deficiente, es porque la discusión diagnóstica está mal confeccionada.

La metodología para la realización de un razonamiento clínico y el planteamiento de un diagnóstico, es aceptada y debe seguirse insistiendo en ella. El error está en exigir el mismo formato para todos los casos, sin considerar que las particularidades de cada situación no pueden ser analizadas de igual manera, en imponer como meta el cumplimiento de determinadas guías, con modelos de redacción, número de elementos a exponer como diagnósticos diferenciales, síndromes, etcétera. Todo ello provoca que el estudiante desvíe su juicio clínico y pierda el sentido común, tratando de cumplir un esquema. Se debe cuestionar: ¿Si persiste el mismo problema sin mejorarlo por qué no analizarlo desde una perspectiva diferente? ¿Por qué no identificar qué es lo que sucede en lugar de seguir haciendo y exigiendo lo mismo?

La secuencia de realizar la historia de la enfermedad actual, identificar los datos positivos al interrogatorio y al examen físico para poder identificar los síndromes correspondientes y así llegar a los diagnósticos nosológicos luego de descartar aquellos diagnósticos menos probables es certera, lógica e imprescindible, es la esencia del método clínico. Además, es un excelente formato para presentaciones de casos, discusiones colectivas y evaluación de los estudiantes.

El informe escrito de todo el razonamiento clínico es un excelente instrumento docente, pero no debe ser un acápite obligado dentro de un documento legal. Por el contrario, se debiera reflejar de forma opcional, concreta y sin formatos específicos, en casos complejos es importante la hipótesis de la secuencia de eventos ocurridos, incluso utilizando