Manual de salud pública: Conceptos y herramientas para futuros sanitaristas

Por Nicolás Kreplak y Yamila Comes

Muy lejos de ser la "salud ofertada por el Estado", la salud pública es el campo de saberes y prácticas que gestiona la enorme complejidad de recursos (humanos, tecnológicos, económicos, de infraestructura) que sostienen una parte decisiva del bienestar de la población. Este manual, dirigido a estudiantes, profesionales o interesados en el área de la salud, explica con precisión, claridad y datos actualizados quiénes son los actores e intereses en juego y por qué pensar la salud como un derecho es mucho más que una declaración de principios.
De manera exhaustiva y con ejemplos de primera mano, los autores cuentan de qué se ocupa la epidemiología (análisis de brotes, mortalidad según ciclos de vida), cómo está estructurado el sistema de salud en la Argentina y en qué se diferencia de otros países, qué estrategias pueden garantizar la cobertura con criterio de equidad y por qué es imperioso evaluar programas y tecnologías sanitarias, así como sostener la educación y la formación constantes del personal.
Contra los enfoques simplistas que consideran la enfermedad como un problema puramente individual y de raíz biológica (cuando es evidente que no todas las personas sufren los síntomas o las discapacidades del mismo modo ni se enferman con la misma frecuencia), este libro enseña a reconocer el peso de determinantes claves, como la edad, el género y las condiciones materiales de vida. Y a articular políticas de prevención, asistencia y servicios de atención con verdadera capacidad resolutiva.
Escrito por sanitaristas con sólida trayectoria académica y enorme compromiso con la investigación y la gestión pública, este manual presenta un compendio de conocimientos y herramientas críticas y reflexivas para embarcarse en cualquier rama de la salud y estar a la altura de las necesidades sociales.

• Idioma: Español
• Editorial: Siglo XXI Editores
• Fecha de lanzamiento: 27 jun 2024
• ISBN: 9789878013688

Nicolás Kreplak

Nicolás Kreplak. Es médico clínico y especialista en Medicina Interna por la Universidad de Buenos Aires (UBA), y magíster en Salud Pública por la Universidad Nacional de Rosario. Se desempeña como docente de Fisiología, Clínica y Salud Pública en la UBA y en la Universidad Nacional de José C. Paz. Su experiencia en investigación ha recorrido la investigación básica, clínica y en salud pública. Como parte de la Fundación Soberanía Sanitaria, condujo la revista homónima y fue director y productor de tres documentales. Además, publicó varios libros, como La salud sí tiene precio –en colaboración–, por Siglo XXI. En materia de gestión, cumplió funciones como asesor del Ministerio de Justicia de la nación, y luego como viceministro de Salud de la nación y ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires.

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Índice

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Índice

Portada

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Prólogo (Mario Rovere)

Introducción

1. Historia y campo de la salud pública

1. El proceso de salud-enfermedad-atención

1.1. Salud-enfermedad: conceptos y paradigmas

1.2. El proceso salud-enfermedad-atención y la colonialidad del poder/saber

1.3. Contexto internacional, nueva colonialidad del poder y el nacimiento de la medicina social y la salud colectiva

1.4. La medicina preventiva

2. La promoción de la salud

3. El campo de la salud pública

2. Principales determinantes del proceso salud-enfermedad-atención-cuidados

1. Determinantes de la salud

1.1. Las condiciones de vida y las inequidades en salud

1.2. Indicadores de pobreza en la población

1.3. Indicadores de riqueza y distribución del ingreso en la población

2. Transición demográfica y epidemiológica

2.1. Concepto

2.2. Demografía estática y dinámica

3. El medio ambiente y su impacto en la salud de las personas

4. Interculturalidad como determinante de la salud

5. La salud global

3. Epidemiología e investigación en salud pública

1. Historia de la epidemiología

2. El riesgo en epidemiología

2.1. Concepto

2.2. Susceptibilidad y vulnerabilidad

3. Investigación de brote

4. Vigilancia de la salud

5. Investigación en epidemiología y salud pública

5.1. Generación de hipótesis explicativas

5.2. Fuentes de información, variables e indicadores

5.3. Variables y medidas de resumen de los valores de las variables

6. Sistemas de información en salud

4. La morbimortalidad y la discapacidad en las diferentes etapas de la vida

1. La clasificación internacional de enfermedades

2. Análisis de la morbilidad

3. Mortalidad por ciclos de vida

4. La carga de enfermedad

5. El abordaje de curso de vida para analizar los determinantes de la salud-enfermedad

5. Análisis de la situación de salud (ASIS) en un territorio

1. Qué son los ASIS

2. Caracterización sociodemográfica

3. Caracterización de las pérdidas de la salud

4. Caracterización de los servicios de salud del territorio

6. Sistemas de salud y estrategias para garantizar la cobertura de la población

1. Cobertura y universalidad

2. Teoría general de los sistemas aplicada a sistemas de salud

3. Organización de los sistemas de salud

4. La continuidad de cuidados en los sistemas de salud

5. Herramientas que fortalecen la gestión de redes

6. Sistemas de salud en los Estados Unidos y España

6.1. La cobertura

6.2. La organización

6.3. El financiamiento

6.4. El modelo de atención

7. La planificación en salud

8. La atención primaria de la salud

7. El sistema de salud argentino

1. El sistema de salud argentino

1.1. Contexto y surgimiento en el siglo XIX

1.2. El sistema de salud argentino en el siglo XX

2. Política sanitaria argentina

3. La política de medicamentos

4. La Anmat

5. Programas de salud

6. Auditoría y evaluación de la calidad de servicios y atención médica

7. Habilitación y acreditación de instituciones de la salud

8. Categorización

9. Certificación

10. Evaluación de tecnologías sanitarias

8. Recursos del sistema de salud para desarrollar la política

1. Recursos humanos: la fuerza laboral en salud

1.1. Educación permanente y formación en salud

1.2. Fijación y arraigo de profesionales

1.3. La composición de médicos en el país

1.4. La organización del trabajo del personal de salud

2. Recursos físicos y tecnológicos

3. Arquitectura sanitaria

9. Garantizar el derecho a la atención de la salud

1. El derecho a la salud

1.1. La negación del derecho a la salud

1.2. La tesis del mínimo decente: la restricción del derecho

1.3. El derecho a la salud como igualitario y necesario para todos

1.4. La equidad

1.5. Cobertura, accesibilidad al sistema de salud y utilización de servicios

1.6. Satisfacción del usuario y responsividad de los servicios de salud

1.7. Necesidades, demanda y oferta

2. La construcción del cuidado común

2.1. Salud feminista

2.2. Discriminacion por sexo, género y etnia en el sistema de salud

3. Responsabilidades en el cuidado de la salud

3.1. Concepto

3.2. Autocuidado

4. En busca de abordajes holísticos en los sistemas de salud: complejidad, integralidad, interdisciplinariedad e intersectorialidad en la atención

5. Participación comunitaria en salud

6. Comunicación en salud

7. Medios de comunicación en salud

8. La web como herramienta de consulta

Bibliografía

Autores y colaboradores

Nicolás Kreplak

Yamila Comes

Jonatan Konfino

Sabrina Balaña De Caro

MANUAL DE SALUD PÚBLICA

Conceptos y herramientas para futuros sanitaristas

Colaboradores:

Nicolás Alonso

Florencia Bargioni

Federico Paruelo

Leonel Damián Tesler

Leonardo Daniel Verna

Kreplak, Nicolás

Manual de salud pública / Nicolás Kreplak; Yamila Comes.- 1ª ed.- Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores, 2024.

Libro digital, EPUB.- (Singular)

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-801-368-8

1. Salud Pública. 2. Sistema Sanitario. 3. Salud. I. Título.

CDD 353.6

© 2024, Siglo Veintiuno Editores Argentina S.A.

Diseño de portada: Emmanuel Prado /

Digitalización: Departamento de Producción Editorial de Siglo XXI Editores Argentina

Primera edición en formato digital: abril de 2024

Hecho el depósito que marca la ley 11.723

ISBN edición digital (ePub): 978-987-801-368-8

Prólogo

Mario Rovere[1]

El manual que el lector o la lectora tiene en sus manos es fruto de una intensa reflexión por parte del equipo autoral, basada en la búsqueda permanente de estrategias didácticas alternativas, adecuadas a la complejidad del campo y enriquecidas con años de experiencia en la gestión de políticas públicas de salud.

Divulgar una reflexión, una perspectiva sobre la salud pública, reafirma la convicción de que en el aquí y ahora se están abriendo nuevas posibilidades, diagonales, prácticas y síntesis que surgen de la revisión, la deconstrucción y la puesta en valor de los más recientes saberes e investigaciones disponibles; funda una era abierta y compleja que las nuevas generaciones de profesionales de la salud deberán transitar.

Nada es igual después de la pandemia que asoló al planeta entre 2020 y 2023. El virus conocido como SARS-COV2 alcanzó a propagarse en el mundo entero en pocas semanas y generó en esos años más de seis millones y medio de muertes (que de manera indirecta probablemente sean muchas más, si se estima a partir de la sobremortalidad por todas las demás causas).

Vivimos, sufrimos, experimentamos, enfrentamos y gestionamos la que sin dudas fue la pandemia más devastadora del siglo, pero nada es más inquietante que la posibilidad de que en un futuro cercano otras emergencias sanitarias de gran magnitud nos vuelvan a desafiar.

Prepararse para lo previsible, para lo poco probable pero potencialmente desastroso, o aun para lo impensable, requiere competencias situacionales que los autores y autoras han debido desarrollar mientras enfrentaban la pandemia desde la torre de control, el consultorio o la cama del paciente. Lo hicieron estudiando, ensayando y tomando riesgos, evaluando y monitoreando cada paso y cada medida, listos para modificar el rumbo frente a resultados insuficientes o nuevas evidencias.

De la lectura atenta de este material, me gustaría compartir algunas reflexiones.

Si nos preguntamos cuál es el papel de la salud pública en la formación de las profesiones de la salud, veremos que representa una o más asignaturas, pero que no se trata ni de la más importante, ni la más atractiva, ni la más difícil de aprobar. Si el plan de estudios –ese mapa curricular– puede dejar una impronta, es la de decirnos qué es central y qué es periférico para nuestra profesión. Conviene estar atentos, sin embargo, a ciertos equívocos. En primer lugar, que la salud pública es un contenido más dentro de la formación profesional. Por acción u omisión, es la que va a definir las posibilidades reales, los contextos de producción y las reglas de juego del desempeño profesional de quienes hayan decidido embarcarse en el campo de la salud.

En segundo lugar –y es necesario remarcarlo una y otra vez–, el equívoco generado por una serie de falsas dicotomías, divisiones perjudiciales e injustificadas, que persisten en las carreras de la salud y que los futuros profesionales deben intentar revertir: lo individual o lo colectivo, lo biológico o lo social, los cuidados primarios o los intensivos, lo preventivo o lo asistencial, lo curativo o lo paliativo, la recuperación o la rehabilitación, la atención o el cuidado.

Subestimar la salud pública en la formación de los futuros profesionales sería como adiestrar pilotos de aeronaves minimizando o hasta ridiculizando la tarea de los controladores aéreos, o pensar que un biólogo puede prescindir de estudiar ecología, o que un arquitecto perdería su tiempo si atendiera los problemas más amplios del urbanismo. La dimensión poblacional de la salud atraviesa a la clínica; y esa clínica, en su sentido más amplio, puede ser, por así decirlo, el principal observatorio para anticiparse y encontrar la respuesta a los problemas de salud a escala poblacional.

En la década de 1980, un dermatólogo de San Francisco, California, detectó en sus consultas un incremento de pacientes con sarcomas de Kaposi. Su alerta temprana permitió identificar un virus que debilitaba el sistema inmunitario (VIH).

Por mi parte, necesité vivir un tiempo en Bolivia para escuchar por primera vez el concepto de medicina occidental, que sonaba con la fuerza de una denuncia. La sola calificación obligaba a pensar que existían (que existen) otras medicinas y que, frente a las sociedades, las diferencias no se dirimen en función de los libros y las publicaciones, ni de las explicaciones más plausibles, sino de la eficacia, la capacidad resolutiva y terapéutica. A nivel colectivo, las sorpresas que ofrecía ese país tan cercano y a la vez lejano no fueron menores: un Viceministerio de Medicina Tradicional; la descripción de la medicina tradicional como un cuarto subsector del sistema de salud; médicos tradicionales como parte de los equipos docentes de la residencia de medicina familiar, comunitaria e intercultural; y un sistema de registro que utilizaba el respaldo de la propia población para reconocer en un ciudadano o ciudadana el carácter de médico tradicional. Toda esta descripción se inscribe de lleno en la denominación de Estado Plurinacional.

América Latina, donde la Argentina se encuentra profundamente inmersa, se caracteriza por su intensa hibridación étnica y cultural. De allí surgen nuevas demandas interpretativas a tono con una tendencia a la descolonización del pensamiento, para diseñar enfoques y propuestas de intervención adecuados a nuestras necesidades nacionales. Pero ¿se puede pensar en una salud pública descolonizada? Este interrogante es otra de las reflexiones que impulsa este libro.

El modelo de salud pública positivista y académica –que se remonta a principios del siglo XX con el formateo de una educación médica flexneriana, vale decir: un paradigma que circunscribe la enfermedad al ámbito estrictamente biológico– tuvo distintas réplicas, en especial por parte de la medicina social latinoamericana y de la salud colectiva brasileña. Pero, aun así, parece necesario ir más allá e inspirarse en los aportes de la interculturalidad política. Ya el escritor cubano José Martí advertía sobre la identidad mestiza de esta región que Francia propuso llamar América Latina, cuando en verdad está constituida por pueblos originarios, afroamericanos y migrantes de todos los rincones del mundo y no solo de la Europa latina. Esa hibridación cultural, que se vive más intensamente en algunos países y regiones, caracteriza, sin embargo, a todos los países de nuestro continente, incluidos los Estados Unidos y Canadá.

Se trata de pensar la salud pública inserta en la cultura y no como algo exterior a ella. Sin embargo, es muy fuerte la tentación de decir una tuberculosis es una tuberculosis, una epilepsia es una epilepsia y una depresión es una depresión, casi enojados por tener que aclarar la evidente universalidad de esos diagnósticos y etiquetas. Frente a tales afirmaciones, la respuesta es forzosamente ambivalente: sí y no. Las maneras en que se viven los síntomas, los signos, las enfermedades, las discapacidades e incluso la muerte varían sustancialmente en cada lugar, contexto y momento histórico. Así, difieren las explicaciones, la interpretación de las manifestaciones, los tratamientos, el impacto en la vida familiar y comunitaria, los niveles de contención o de rechazo social y la experiencia de las personas afectadas.

Para ilustrar esto, basta mencionar un caso reciente de etnoepidemiología en Brasil, donde no solo se descubrió que cuando el zika (una de las enfermedades transmitidas por mosquitos) afectaba a personas gestantes se asociaba con la aparición de microcefalias y otras malformaciones congénitas del recién nacido, sino también cómo esto disparaba una crisis sociofamiliar y de cuidados imposible de soslayar. La excesiva demanda de un niño/a con microcefalia generó, especialmente en familias numerosas de bajos ingresos, una epidemia de abandonos en instituciones por parte de madres que planteaban no poder criarlos. Esto obligó a las autoridades a elaborar una campaña de comunicación para promover la aceptación social y otorgar un subsidio especial –una suerte de Asignación Universal por Hijo (AUH)– por niño microcefálico.

Cartografía para una lectura comprensiva y no secuencial

Tienen ustedes a disposición este manual al que, en mi opinión, se puede acceder de varias maneras, ensamblando diferentes mapas conceptuales. De los tantos conceptos vertidos en este libro, existen algunos fundamentales para el campo de la salud que sería necesario destacar, ofreciendo un instrumento de navegación para quienes no gusten de una lectura secuencial. Las palabras clave que elegí son: derecho, campo, determinantes, epidemiología, análisis de situación, acceso, cobertura, ciclo vital y recursos.

El derecho a la salud nos provee el sentido, el para qué último de esta obra. No se trata de un punto de llegada, sino más bien de un verdadero objetivo móvil que no puede alcanzarse en el vacío, sino en un entramado conformado también por otros derechos.

Comenzar por el derecho a la salud, entendido como un rasgo central de la construcción de ciudadanía, implica asumir que este derecho no es alcanzable, sino más bien que las sociedades se dirigen hacia él –en forma no lineal–, como si se tratara de un horizonte que se aleja a medida que nos movemos, deconstruyendo a cada momento verdaderos pactos civilizatorios. Esto se debe a que, a cada momento, las preguntas, así como las respuestas, cambian.

Detengámonos ahora en los nuevos interrogantes que surgen: repentinamente nos enfrentamos a una enfermedad desconocida o al agravamiento de enfermedades irreversibles, como podría ocurrir con personas trasplantadas o inmunosuprimidas, que se vuelven aún más vulnerables. De esta manera, la epidemiología se convierte en una labor interminable y tan dinámica como la situación de salud que continuamente vigila. Durante la pandemia, un prestigioso médico clínico afirmaba: Para evaluar el riesgo de enfermedad por covid-19 de un paciente, me guío menos por la edad cronológica (la de su documento de identidad), que por su edad cardiovascular. Era su modo de llamar la atención sobre el universo de pacientes crónicos que ponían en entredicho los pronósticos automáticos de complicación por franja etaria.

¿Por qué algunas personas se enferman y otras no? ¿Por qué ciertas personas son más propensas a enfermarse? Plantear estas preguntas nos lleva a reconocer la diversidad dentro de cada sociedad, comenzando por las diferencias demográficas evidentes, como el sexo y la edad, fundamentales para organizar la atención de la salud a lo largo del ciclo vital. Estos factores, ya complejos y dinámicos en un contexto global de aumento significativo de la longevidad y disminución de la natalidad, son solo el punto de partida.

Al hacer foco, advertimos que las diferencias se multiplican: otras variables, como la clase social, la ocupación, la nacionalidad, el origen étnico, la religión o las identidades sexuales, se entrelazan y se potencian. En este sentido, enfoques como la interculturalidad política –que fomenta diálogos, intercambios y comprensión entre culturas que se respetan mutuamente– y la perspectiva de género son esenciales para abordar una consigna aparentemente contradictoria pero profundamente complementaria: El derecho a ser iguales cuando la diferencia te inferioriza; el derecho a ser diferentes cuando la homogeneidad te desnaturaliza.

Vayamos ahora a las nuevas respuestas que modifican el contexto de producción y de descubrimiento del derecho a la salud. El surgimiento de una nueva tecnología puede modificar la forma de diagnosticar, tratar y paliar. Parafraseando una conocida aseveración, cada vez que surge una tecnología capaz de prevenir o de curar un problema de salud que antes era inabordable, nace un derecho.

Para que esas tecnologías probadamente eficaces estén al alcance de todos, se requieren sistemas de salud universales que garanticen la accesibilidad a la capacidad resolutiva adecuada para cada necesidad.

Un ejemplo simple es el de las vacunas contra el covid-19. En 2020, no existían aún los múltiples desarrollos científicos que permitieron que, por primera vez, se contara con vacunas eficaces y seguras a menos de un año de descubierta una nueva enfermedad. Después de esto, era necesario un sistema de salud que las obtuviera, que garantizara la cadena de frío, que capacitara a decenas de miles de vacunadores para lograr la hazaña de aplicar, en la provincia de Buenos Aires, por ejemplo, más de 43 millones de dosis; es decir, unas 2,5 vacunas por habitante. Esta gran gesta inmunizadora permitió, en forma segura, un retorno a la actividad de toda la sociedad, sin un efecto rebote de contagios, tal como sucedió en algunos países europeos.

A pesar de estos esfuerzos y conquistas significativas, debe desalentarse la sensación de que vivimos en un mundo de progreso lineal y continuo. Existen motivos sobrados para pensar en retrocesos, incluso en el campo científico. Un caso paradigmático es el de la resistencia antimicrobiana (RAM), que perfila una de las cinco principales amenazas para la salud pública a nivel mundial. No se trata solo de la preocupación razonable por estar perdiendo la carrera contra bacterias que aprenden a resistir antibióticos, sino de la perplejidad ante el desinterés económico en explorar nuevas familias de antibióticos. Lo que está en juego es el uso racional de un recurso que comienza a ser crítico, pero también los desafíos generados por el uso masivo de antibióticos para producir todo tipo de proteínas cárnicas (desde carne, leche y huevos, hasta la propia piscicultura).

Si llevamos esta reflexión al cambio climático y sus consecuencias, veremos hasta qué punto los desarrollos científicos y tecnológicos pueden ser armas de doble filo. Es por ello que deben ser objeto de regulación y control por parte de las sociedades que puedan verse perjudicadas por aplicaciones inadecuadas.

Estas tecnologías –sean blandas (procedimientos, protocolos) o duras (equipos, insumos), centrales (vacunas) o de gestión (programas)– llevan a considerar el mundo de los recursos. En su mayoría, los derechos sociales son derechos a una prestación y, en consecuencia, dependen de la disponibilidad de recursos de distinto tipo (humanos, físicos y financieros), para que luego esas prestaciones se traduzcan en servicios de calidad y en adecuada capacidad resolutiva.

La denominación de recursos humanos, aunque cuestionada, fue utilizada para superar la más inadecuada y perimida de mano de obra. Asociada a la reducción del trabajo físico y al incremento del trabajo intelectual y educacionalmente calificado, la noción de recursos humanos fue reemplazada en el ámbito de la salud por la de fuerza laboral. El pasaje de un objeto contado a un sujeto que cuenta les brinda al trabajo y al trabajador y la trabajadora de todos los niveles de formación una centralidad diferente de la otorgada por la economía clásica.

Los recursos físicos en salud, por su parte, resultan cada vez más sofisticados y costosos. Basta pensar en la evolución de los quirófanos, las terapias intensivas, los insumos, la arquitectura hospitalaria, el equipamiento, las ambulancias y hasta de los propios centros de atención primaria (ya alejados del viejo concepto de las salitas o los centros periféricos).

Qué decir de los recursos financieros sin abrevar en los consabidos lugares comunes. Para abordar esta problemática, en extremo compleja tanto por la cantidad de variables como por la existencia de múltiples opacidades de carácter intencional, hay que entender que, mediante un mecanismo u otro, siempre es la población la que paga los servicios de salud. Eso es lo que se llama gasto o inversión en salud, que en nuestro país se acerca al 10% del producto bruto, es decir, el 10% de la riqueza nacional, pero que en países como Suiza o los Estados Unidos puede superar el 15 o hasta el 17%. En sociedades desiguales e injustas, la idea de equidad (considerada como el perfeccionamiento de lo que es justo) conlleva asumir que se requiere de mecanismos de financiamiento progresivos (es decir, que aporta más quien más posee y quien más ganancia obtiene, en beneficio de quien más necesita).

En el ámbito de la salud, lograr la equidad implica que el pago se independice cada vez más de la necesidad y la demanda, con el objetivo de prevenir colapsos económicos en las familias y optimizar la eficiencia en la utilización de los recursos. A nivel mundial, existen diferentes mecanismos para alcanzar este objetivo, que se pueden clasificar, en orden de eficacia, de la siguiente manera:

Pago financiado mediante rentas generales, con servicios o sistemas nacionales y universales de salud, en países que monitorean de manera rigurosa la progresividad de su sistema impositivo (como ocurre en Gran Bretaña, España, Portugal, Cuba, Brasil y algunas regiones de Italia y Grecia).

Seguros públicos universales con servicios estatales y algunos privados, contratados con alta regulación del Estado (como se da en Francia, Alemania y Canadá).

Seguros privados a cargo de la población y de los empleadores (como el caso de los Estados Unidos).

Sistemas basados en el pago de bolsillo en el punto de utilización o de consumo.

Esta diversidad de enfoques refleja la complejidad de los sistemas de salud a nivel global y pone en evidencia la importancia de abordar la equidad y la eficiencia de la prestación.

La mayoría de los países de América Latina, como el nuestro, cuentan con sistemas mixtos en los que todas estas lógicas se superponen. Así, encontramos:

Una extensa red de servicios públicos que se financia mediante rentas generales de la nación, las provincias y, en ciertos casos, de los municipios.

Un sistema de obras sociales nacionales, provinciales y de regímenes especiales, aunque fragmentado, que remeda un sistema de seguro público sostenido por aportes obligatorios sobre los salarios.

Un sistema de seguros privados –conocidos en la Argentina como prepagas–, cuyo pago directo de bolsillo, dada la propia fragmentación del sistema, es posible que resulte significativo y supere hasta el 40% del financiamiento total del sistema.

Cuando se aplica al diseño y seguimiento de programas y servicios de salud, la epidemiología desempeña un papel fundamental al proporcionar una base científica para la toma de decisiones. Este papel adquiere una relevancia aún mayor en tiempos en que la cultura está influenciada por fenómenos como la posverdad y el terraplanismo.

Llegados a este punto, avancemos un paso más: el derecho a la salud no se limita al derecho a la atención, también existe un derecho a ser protegido mediante mecanismos de prevención. Estos deben alcanzar a toda la población, poseer niveles de cobertura adecuados, y no verse expuestos a esos determinantes más allá de los cuales probadamente se afecta la salud y se vulneran otros derechos (a la educación, a la vivienda, a la alimentación segura y saludable). Debido a esta transversalidad, no puede pensarse la salud como un derecho aislado, sino como parte de un plexo de derechos que se imbrican y refuerzan. Entre ellos, el derecho a la participación social, al que subyace la profunda necesidad de democratizar el saber y el poder en salud –es decir, el acceso a un conocimiento comprensible y la capacidad de utilizarlo– para decidir sobre la propia salud, la de nuestras familias y nuestras comunidades.

El progresivo involucramiento de la población en la construcción del derecho a la salud incorpora nuevos jugadores que modifican, en cada momento dado, el alcance y aun las reglas de juego en el que se dirimen los avances y retrocesos, las trincheras y las fronteras de este derecho.

Por ello, el concepto de campo, extensamente explicado en este libro, sirve tanto para comenzar como para concluir el recorrido. Pensar la salud como un campo de juego (de tensiones, de cooperación) con jugadores, reglas y resultado abierto ayuda a comprender que el futuro del derecho a la salud se dirime todos los días, y que no se trata de hacer pronósticos sobre los resultados, sino de involucrarse. Al fin y al cabo, trabajar, activar, incluso militar el derecho a la salud como profesional del campo es –ni más ni menos– impulsar una sociedad inclusiva en la que no sobre nadie, en la que valga la pena vivir.

Por último, me gustaría expresar mi más profundo reconocimiento a las y los autores de esta obra colectiva, generosamente puesta a disposición de las y los futuros profesionales de la salud.

[1] Médico sanitarista con formación en Pediatría y residencia en Salud Internacional. Director de la Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara, Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Director de la maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional de Rosario y docente de Planificación Social en posgrados de Flacso. Ha sido subdirector de Región Sanitaria en la provincia de Salta, director de Planificación de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, consultor regional de la OPS-OMS para la Región Andina, subdirector de la maestría de Salud Pública de la UBA, decano organizador del Departamento de Ciencias de la Salud y Carrera de Medicina en la UNLaM y viceministro de Salud de la Nación. Autor de diversos libros, artículos y material educativo sobre planificación estratégica, redes en salud y salud internacional.

Introducción

Este manual está destinado a estudiantes del amplio campo de la salud en la Argentina que quieran comprender, desde una lógica capaz de captar fenómenos complejos con un lenguaje accesible, los temas fundamentales que conforman las currículas de las materias de salud pública de las universidades. El desafío de este material es profundizar en nociones que permitan construir una comprensión