¿Bioingeniería o medicina?: El futuro de la medicina y la formación de los médicos

Por Pensódromo 21

La medicina asistencial contemporánea en los países tecnológicamente desarrollados abunda en situaciones delicadas y al límite de las posibilidades de la praxis clínica e incluso de la ética, que están propiciando un encarecimiento de la asistencia, el desengaño y desgaste profesional y variados esoterismos alternativos. Para hacer más llamativa la situación, la población general, por un lado, critica los sesgos tecnoburócraticos de la medicina y los médicos y, al tiempo, aumenta su frecuentación tanto en esa misma medicina que critica como en casi todo tipo de medicinas alternativas. La situación está llegando a unos extremos en los cuales tal vez hoy ya sea lícito hacerse la pregunta de forma radical: ¿Hay posibilidades de retomar y actualizar una perspectiva holística de la asistencia, la docencia y la investigación en medicina?
El presente libro recoge las aportaciones que se realizaron en las Primeras Jornadas estatales de estudio y debate sobre el futuro de la Formación integral del Médico: ¿Bioingeniería o Medicina? que se llevaron a cabo en Barcelona el 8 y 9 de febrero de 2008. Posteriormente, hubo unas segundas jornadas en febrero de 2010 y se realizarán las terceras en junio de 2012. La principal conclusión a la que se llegó es que se debe entender la formación del médico, como todo proceso formativo, en tanto que proceso emocional y cognitivo. En tal sentido, ha de asentarse en unas emociones de base, promover unos conocimientos, habilidades y actitudes, y aprovechar para ello el clima emocional y grupal cotidiano.. Y en ese camino, la honestidad y coherencia de los formadores y los formandos siguen siendo valores y variables de radical importancia para el resultado.

• Idioma: Español
• Editorial: Pensódromo 21
• Fecha de lanzamiento: 1 jun 2012
• ISBN: 9788490073254

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médicos

Créditos

Título original: ¿Bioingeniería o medicina? El futuro de la medicina y la formación de los médicos

© Fundació Congrés Català de Salut Mental

© 2012, Red ediciones S.L.

e-mail: [e-mail]

Editor: Henry Odell - [e-mail]

Con la colaboracion de Ediciones Xoroi

ISBN rústica: 978-84-9007-324-7

ISBN ebook: 978-84-9007-325-4

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algún fragmento de esta obra.

¿Bioingeniería o medicina?

El futuro de la medicina

y la formación de los médicos

Jorge L. Tizón - Xavier Clèries - Neri Daurella

(Compiladores)

BARCELONA 2012

RED-EDICIONES

Publicación realizada a partir de los trabajos y ponencias de las

Primeras Jornadas de Estudio y Debate

sobre el futuro de la formación integral del médico.

Con el patrocinio de:

Institut d’Estudis de la Salut

del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

§

Fundació Congrés Català de Salut Mental (FCCSM)

§

Fundació «la Caixa»

§

Pla Director de Salut Mental i Addiccions

del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

§

Equip de Prevenció en Salut Mental – EAPPP

(Atenció als Pacients amb risc de Psicosi)

del Institut Català de la Salut

§

Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC)

§

Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB)

Programa de las Primeras Jornadas de estudio y debate sobre el futuro de la formación integral del médico

¿Bioingeniería o medicina?

Barcelona, 8 y 9 de Febrero de 2008

Organiza:

Institut d’Estudis de la Salud

Presentación de la Primeras Jornadas

El progreso de la medicina y la biotecnología está produciendo efectos positivos indiscutibles en el estado de salud de la población. Sin embargo, al mismo tiempo, ha dado lugar a una serie de efectos secundarios inesperados y a una creciente yatrogenia biológica, psicológica y social: mitificación de la biomedicina, aumento exponencial de las demandas, medicalización de todos los aspectos de la vida, expectativas poco realistas de los pacientes, los políticos y los periodistas, presiones de la industria farmacéutica sobre los médicos, con repercusiones negativas para la salud de éstos y de la población general…

La situación social puede parecer cada vez más disociada en dos extremos: «Lo que quiero de mi médico es que sea persona/que me escuche»

«Lo que quiero de mi trabajo es que sea científico/tener medios tecnológicos/no tener discusiones ni con pacientes ni con jefes/que me dé dinero…»

Una parte de esas perspectivas escindidas, divididas, y de la actitud de los médicos y de la población tiene que ver con la formación médica: en la universidad, en el período MIR, y a lo largo de su carrera profesional ¿en qué modelos e ideologías se sustenta? ¿Prepara a los médicos para el ejercicio de funciones asistenciales; para una práctica solidaria, viable a medio plazo y sostenible? La formación continuada, tal como hoy se realiza, ¿favorece el mantenimiento y desarrollo de esas capacidades, actitudes y valores, además de poner al día conocimientos y habilidades? ¿Qué alternativas existen y se están probando hoy día con el fin de disminuir las insuficiencias de la formación actual?

Objetivo

Reflexionar sobre la realidad de la formación de los profesionales de la medicina en los países tecnológicamente desarrollados y sobre diferentes modelos, teorías y herramientas metodológicas, tanto actuales como alternativas, para realizar esa formación.

Participantes

Jornadas de ámbito estatal dirigidas a médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud.

Comité organizador

Neri Daurella (FCCSM)

Jorge L. Tizón (ICS)

Esperança Castell (IES)

Xavier Clèries (IES)

Josep Clusa (FCCSM)

Amando Martín-Zurro (IES)

Teresa Morandi (FCCSM)

Anna Moretó (CAMFIC)

Àngels Vives (FCCSM)

Comité científico

Francesc Borrell

Pedro Boschan

Ramon Ciurana

Ronald M. Epstein

José Guimón

Pere Notó

Rosa Sender

Colaboran

Departament de la Salut (Pla Director de Salut Mental i Addiccions)

Fundació Congrés Català de Salut Mental (FCCSM)

Institut Català de la Salut (Equip de Prevenció en Salut Mental- Atenció als

Pacients amb risc de Psicosi)

Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC)

Fundació «la Caixa» (CosmoCaixa)

Preprograma

El programa y el trabajo de las jornadas se basa en la realización de las mesas redondas con la participación de los ponentes invitados, seguidas de aclaraciones y preguntas de los asistentes. Después, los temas pasarían a ser reflexionados y discutidos en cinco grupos de trabajo paralelos, en la segunda parte de cada sesión.

Viernes 8 de Febrero de 2008

8.30 h Inauguración de las Jornadas

9.00 h Mesa redonda nº 1

La realidad de la formación psicológica y psicosocial del médico en nuestro país

— Salud mental y habilidades de comunicación en los estudiantes de medicina de la Universidad de Barcelona.

Rosa Sender

— La aportación de los grupos Balint y su evaluación: una perspectiva actualizada.

Neri Daurella

— ¿Qué supone el MIR respecto a la relación médico-paciente y la medicina integral?

Amando Martín-Zurro

— Grupo Comunicación y salud: Veinte años de experiencias.

Francesc Borrell

11.30 h Pausa – Café

12.00 h Grupos de discusión

14.00 h Pausa

16.00 h Mesa redonda nº 2

Modelos y teorías en las que se basa la formación médica: ¿Existe en la realidad el modelo biopsicosocial?

Ronald M. Epstein, Francesc Borrell y Jorge L. Tizón

18.00 h Pausa – Café

18.30 h Grupos de discusión

20.00 h Fin de la jornada

Sábado 9 de Febrero de 2008

9.00 h Mesa redonda nº 3

Alternativas para una formación integral del médico: ¿Se trata sólo de mejorar las habilidades de comunicación?

— Experiencias de participación en grupos para mejorar la capacidad de contención del futuro médico.

José Guimón

— La enseñanza de la Salud Mental en Medicina; ¿formación o transformación?

Pedro Boschan

— La investigación de la relación médico-paciente y sus repercusiones sobre la clínica.

Ronald M. Epstein

11.00 h Pausa – Café

11.30 h Grupos de discusión

13.00 h Conclusiones de los grupos

13.45 h Clausura de las Jornadas

Grupos de trabajo

1. «Grupos de sensibilización tipo Balint».

Coordinadoras: Teresa Morandi y Àngels Vives

(tres grupos de sensibilización, uno tras cada mesa redonda, con un máximo de 25 miembros cada uno)

2. La formación actual del médico: fortalezas y problemas.

Coordinadores: Amando Martín-Zurro y Xavier Clèries

3. Experiencias desde dentro de los grupos Balint.

Coordinadores: Ramón Ciurana, Neri Daurella, Ignacio López Pavón

4. Modelos y teorías para la formación integral del médico.

Coordinadores: Ronald M. Epstein y Jorge L. Tizón

5. Alternativas: Necesitamos un espacio para comunicarlas y dialogar sobre

ellas.

Coordinadores: Pedro Boschan y José Guimón

Secretaría técnica

Fundació Congrés Català de Salut Mental (FCCSM)

C/ Còrsega, 257 pral. - 08036 Barcelona

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

E.mail: [e-mail]

www.gencat.net/salut/ies

Introducción - Entre la medicina y el biologismo hoy: ¿Bioingeniería o medicina?

¹

Por Jorge L. Tizón

Barcelona acogió los días 8 y 9 de febrero del 2008 las Jornadas de Estudio y Debate sobre el Futuro de la Formación Integral del Médico, un encuentro que tuvo entre sus objetivos profundizar en la realidad de la formación de estos profesionales en los países desarrollados y reflexionar sobre sus diferentes modelos, teorías y herramientas metodológicas. Una de las conclusiones de dicho encuentro fue la necesidad de publicación de los trabajos de las Jornadas y a propósito de las Jornadas, un empeño que, varios años después, podemos dar a la luz.

Resulta un lugar común decir que las ciencias y tecnologías médicas crecen a un ritmo casi exponencial, como ampliarán Ciurana et al. en este mismo volumen. Como consecuencia, ese progreso de las disciplinas médicas y la biotecnología ha producido y está produciendo efectos positivos indiscutibles en el estado de salud de la población y un prestigio sostenido de algunas profesiones e investigaciones médico-biológicas. Sin embargo, al mismo tiempo, estamos asistiendo a la generalización de una serie de efectos secundarios inesperados y a una creciente iatrogenia biológica, psicológica y social: mitificación de la biomedicina, aumento exponencial de las demandas y de la iatrogenia biológica, medicalización y farmacologización de casi todos los aspectos de la vida, expectativas poco realistas de los pacientes, los políticos y los medios de comunicación, presiones de la industria farmacéutica sobre los médicos, con repercusiones negativas para la salud de éstos y de la población en general… En definitiva, se trata de una ampliación, cada día más omnipresente, de la deformación de la medicina (y la ciencia) que supone el biologismo, entendido como la extensión-generalización de explicaciones biológicas a campos, materias o trastornos en los cuales hay explicaciones más adecuadas, procedentes de ciencias diferentes de la biología, tales como la psicología, la antropología, la sociología, la ecología, los modelos lógico-formales y lógico-matemáticos, etc². La medicina está basada en la biología humana, pero no es sólo biología humana, sino un conjunto mucho más complejo de saberes. Y la «asistencia sanitaria», aún más.

Como se recuerda a menudo, y se recordó en el desarrollo de las sesiones de dichas Jornadas sobre la Formación Médica, todo ello está dando lugar a una disociación creciente entre los diversos intereses de los profesionales y entre los de éstos y la población. Si bien una y otra vez los ciudadanos se manifiestan por la personalización e integralidad de la asistencia —«lo que quiero de mi médico es que sea persona / que me escuche»—, la medicina oficial parece estar alejándose progresivamente de esos intereses y, en esa medida, de la ciudadanía: «Lo que quiero de mi trabajo es que sea científico / tener medios tecnológicos / no tener discusiones ni con pacientes ni con jefes / que me dé dinero, seguridad, bienestar… Incluso los estudios empíricos y las encuestas entre los ciudadanos dan como resultado repetido esa valoración de la relación humana, la escucha, el «poder hablar» por parte de los consultantes, una valoración bastante alejada de los deseos y expectativas de los profesionales.

Modelos formativos anticuados

Las características de la formación y la docencia de la medicina actuales poseen una parte de la responsabilidad para que se estén desarrollando esas perspectivas tan excesivamente escindidas o divididas entre los médicos y la población, o incluso entre los diversos intereses médicos. La formación que recibe el médico en la universidad, en el período MIR y a lo largo de su carrera profesional —formación continuada—, tal vez se esté sustentando en modelos, sistemas y políticas formativas anticuados, o no adaptadas a su finalidad u objetivo fundamental: formar clínicos —y no investigadores o docentes—. La población y sus representantes a menudo acusan a los profesionales y a sus organizaciones de no tener en cuenta algunos principios ideológicos que deberían ser básicos para la medicina actual, tales como la empatía, la solidaridad, la sostenibilidad, el respeto de la autonomía de los consultantes, la integración con otros intereses y dispositivos sociales, etc.

Desde otros puntos de vista, se acusa a la formación y formación continuadas en medicina de estar demasiado orientadas a la adquisición y mantenimiento de conocimientos y habilidades, pero descuidando ampliamente la adquisición y mantenimiento de las capacidades, actitudes y valores básicos para una relación asistencial autonomizante y no medicalizadora… En la población, eso está llevando a un progresivo descrédito de la medicina oficial a favor de medicinas «alternativas» y a un disparatado aumento de los costes. Entre los profesionales de medicina y enfermería, un resultado no desdeñable es el aumento del síndrome de desgaste profesional o burnout en los países tecnológicamente desarrollados. La caricatura la muestran algunos estudios recientes, en los que los estudiantes de medicina sienten más «desgaste profesional»… cuanto más avanzan en la carrera. Al igual que sus docentes. Según algunos estudios empíricos, sus capacidades de empatía parece que también van disminuyendo progresivamente en los cursos clínicos, es decir, conforme avanzan en su carrera y entran más y más en contacto con el mundo de la práctica médica, que debería ser el mundo de la clínica —etimológicamente vinculada con la capacidad de «estar en la cabecera del paciente». Por cierto, ¿cuándo fue la última vez que usted se sentó «en la cabecera del paciente»?—.

Ante todo ese cúmulo de problemas, ante toda esa némesis médica, a menudo la actitud de profesionales y gestores sanitarios y universitarios es considerarla inevitable, inamovible, indispensable en ocasiones… En ese sentido, se tiende a pensar que no existen alternativas para esos sistemas de formación médica, para sus objetivos obsoletos, para la parcialidad de las actitudes asistenciales e interpersonales que parecen difundir… Pero ¿de verdad no hay alternativas para esos modelos formativos o, al menos, no hay alternativas para intentar disminuir los déficits de la formación actual, en especial en el campo de la preparación para la relación asistencial, para la relación médico-paciente y médicos-población?

Competencia profesional

En este ámbito, no hay que olvidar que la formación y la docencia pretenden conseguir una competencia profesional. Y la competencia médica incluye no sólo el uso de razonamientos clínicos y técnicas, sino que hoy es definida como «el uso habitual y juicioso de la comunicación, las herramientas y tecnologías sanitarias, el razonamiento clínico, las emociones, los valores y la autorreflexión en la práctica diaria para el beneficio de individuos y comunidades». Es decir, no es algo que se refiera tan sólo a conocimientos y/o técnicas biomédicas, sino a ese conjunto de factores. Además, no es algo que se adquiere puntualmente: ni con el final de carrera, ni con el MIR, ni con el título de especialidad. La competencia se logra y mantiene, sobre todo, gracias a la formación continuada; es una cualidad contextual, es decir, referida a contextos sanitarios determinados. De esa forma, profesionales con competencia acreditada en determinados contextos pueden resultar poco competentes en contextos sanitarios o médicos diferentes.

Cuando la relación médico-paciente ha comenzado a estudiarse desde el punto de vista empírico, se ha visto que, como decía Michael Balint, una atención sanitaria centrada en el paciente —y no en la enfermedad, el médico o el aparato sanitario— es la forma más eficaz y eficiente de ejercer la medicina. Se ha podido comprobar que la competencia médico-clínica hoy tiene que ver sobre todo con la capacidad de practicar una medicina «centrada en el paciente» o, mejor aún, «centrada en el consultante en tanto que miembro de la comunidad». Con la ventaja de que ya existen medios y métodos probados para enseñar esa orientación, difundirla y evaluarla.

Incluso en este campo más abstruso de la evaluación, se han desarrollado técnicas para evaluar la relación médico-paciente y la «focalización en el paciente» de dicha relación. Métodos como, por ejemplo, la observación directa de las entrevistas seguida por la aplicación posterior de sistemas de codificación, el análisis interaccional, los checklist y escalas de evaluación… Pero también mediante la observación directa de la relación con pacientes simulados, mediante observaciones sincrónicas o incluso longitudinales. O los autoinformes del médico y el consultante con escalas para evaluar su capacidad para ser soporte de la autonomía y de inducir confianza o bien desconfianza. Hoy se pueden también estudiar empíricamente las competencias del médico para hacerse con un conocimiento global, biopsicosocial, del paciente, para explorar lo que le satisface en la asistencia, con el fin de podérselo proporcionar o no… Otros sistemas se basan en medios videográficos que son puntuados después por los pacientes o bien en entrevistas semiestructuradas con ellos, posteriores a la consulta, para que evalúen una serie de capacidades del profesional. Por otra parte, no hay que olvidar que pueden usarse, como formas de evaluación directa o indirecta, las comunicaciones en grupos focales y grupos «tipo Balint», así como otra serie de sistemas para la evaluación por pares, colegas o compañeros —una de las vías más efectivas de evaluación—; o modelos de evaluación incluso procedentes de otras ciencias y técnicas, como por ejemplo los derivados de la observación etnoantropológica de campo, que parte de la consideración de la relación médico-paciente como una variable cultural relevante en muchas culturas contemporáneas…

Formar clínicos

La imposibilidad de operativizar y evaluar modelos de enseñanza de la medicina diferentes del tradicional se había aducido a menudo como obstáculo para ponerlos en marcha, para aplicarlos. Como vemos, hoy ya no puede decirse lo mismo. Se han aplicado, estudiado y evaluado otros modelos de enseñanza y, como vemos, no faltan sistemas para evaluarlos. ¿Por qué, pues, seguir comenzando la carrera dedicando tantas horas a la disección de cadáveres y tan pocas al aprendizaje de las técnicas de comunicación y entrevista, a técnicas familiares y grupales, a reflexionar y revivir las vivencias de la enfermedad, personales o de los allegados? Evidentemente, no se trata de sustituir unos elementos por otros, sino de complementarlos orientando la enseñanza de la medicina hacia su objetivo fundamental, que no es formar investigadores o científicos, sino clínicos. Y eso quiere decir personas competentes en la medicina según la definición de competencia antes expuesta, que procede de grupos de investigación sobre el tema como los de la Universidad de Rochester (EE UU).

Un clínico, como decimos, no es un científico ni un investigador. Más exacta y modestamente, es una persona que se juzga competente para la utilización de ese conjunto de tecnologías, razonamientos científicos, técnicas, artesanía y «arte clínico» que forman la esencia de la aproximación médica. Y, para los médicos de nuestros días, tal vez la mejor forma de potenciar sus capacidades de contacto sería comenzar la carrera o, al menos, los cursos clínicos, con aproximaciones a la experiencia del enfermar, tema para el que se han utilizado ya numerosos métodos y modelos. Sólo para provocar un poco el pensamiento alternativo sobre el tema, se podría mencionar la posibilidad de utilizar grupos y técnicas grupales con los estudiantes de medicina: la mejor forma para prepararlos, seleccionarlos y que se autoseleccionen para trabajar en la clínica y para trabajar en equipo.

Otros sistemas y posibilidades

Otros sistemas y posibilidades: grupos de reflexión sobre las enfermedades vividas en la familia y sobre las relaciones de la propia familia con la medicina, grupos enfocados a ayudar a entender y soportar los procesos de duelo y pérdida, grupos sobre las experiencias del enfermar de los pacientes, sobre esas experiencias en la literatura y el cine, o bien pergeñados mediante medios audiovideográficos… A otro nivel, utilizando las técnicas antes enunciadas, habría que incrementar las posibilidades y perspectivas docentes sobre habilidades de comunicación y para la entrevista, y la formación para entrevistas de motivación: cómo poner, cambiar, quitar, perseverar en tratamientos; como intentar cambiar hábitos o hacer una prevención que incluya la «prevención cuaternaria», cuidando que no dé como resultado nuevas formas de medicalización… Los sistemas tecnológicos modernos basados en registros videográficos, informatizados o no, en entrevistas tutorizadas online, en la utilización creativa de internet, en las modernas técnicas motivacionales y organizacionales —básicas para el trabajo en empresa y en equipo—, unidos a sistemas más tradicionales tales como supervisiones, tutorizaciones e incluso medios psicoterapéuticos expresamente orientados para los profesionales y la formación, tendrían mucho que decir en este ámbito. Pero ¿lo están diciendo?

En definitiva: todos los que de alguna manera participamos en la formación de los profesionales de medicina y enfermería, en su pregrado y en sus posgrados, tal vez debiéramos plantearnos urgentemente cambios tanto en nuestros objetivos como en nuestros sistemas docentes. Tal vez sea ya hora de aplicar sistemas y modelos que evalúen no sólo conocimientos memorísticos —algo necesario, pero enormemente insuficiente para ser un buen profesional, un profesional competente— sino también habilidades técnicas de todo tipo —incluidas las comunicacionales y psicosociales—, así como las aptitudes y valores necesarios para practicar una medicina «centrada en el paciente» o, mejor aún, una «atención sanitaria centrada en el consultante en tanto que miembro de la comunidad». Porque para las necesidades de la mayor parte de la asistencia actual resulta enormemente insuficiente e ineficiente seguir enseñando y aprendiendo lo mismo y con los mismos métodos, y luego añorar unas gotas de «humanidad» y «humanismo» en la práctica de nuestra profesión.

Esos son los temas que han tratado las dos Jornadas sobre Educación Médica y Educación para la Salud realizadas hasta el momento. Con el fin de dar a conocer esas reflexiones a públicos más amplios, en este volumen hemos intentado reunir trabajos de los ponentes y coordinadores docentes de las Primeras Jornadas, trabajos expuestos o citados durante el desarrollo de las mismas.

1 La primera versión de este trabajo ha sido publicada en Jano, Medicina y Humanidades 2008;1678: 52-54.

2 Tizón JL (Coordinador) y De la Lama E, Díaz-Munguira JM, Salamero M (Compiladores). El biologismo: implicaciones teóricas, repercusiones en la asistencia sanitaria. (2 tomos publicados como extras de la revista «Informaciones Psiquiátricas»). Barcelona, Informaciones Psiquiátricas 1986. (187 páginas).

Primera parte - La formación del médico: fortalezas y debilidades

1.1. Conclusiones de las jornadas sobre el tema: La formación del médico: fortalezas y debilidades

Conclusiones redactadas por Xavier Clèries y Amando Martín-Zurro a partir de las aportaciones del grupo de trabajo correspondiente de las Jornadas.

Las aportaciones de los participantes se estructuraron con respecto a los tres niveles de la formación: pregraduada, postgraduada y continuada.

Formación pregraduada

Respecto la formación pregraduada se llevaron a cabo las siguientes consideraciones:

1. Los objetivos de la formación pregraduada deberían centrarse en la consecución de un profesional médico básico, competencialmente preparado para iniciar un período de formación especializada.

2. El perfil de este médico básico debería estar fundamentado en:

- La orientación hacia una atención a la salud integral e integrada.

- La perspectiva biopsicosocial de los procesos de atención.

- La atención centrada en las necesidades y expectativas de los pacientes.

- Las necesidades y problemas de salud de mayor relevancia en cada entorno.

3. El proceso enseñanza-aprendizaje pregraduado debería asumir las siguientes características:

- Formación teórica y práctica equilibrada.

- Integración de los contenidos básicos y clínicos.

- Tutorización activa y continuada del alumno y formación en el seno de grupos pequeños.

- Contacto precoz con la organización e instituciones asistenciales.

- Espacios de formación común interprofesionales.

- Exposición equilibrada a los paradigmas del ámbito tecnológico y de la atención personal.

- Una estructura troncal inicial seguida de distintas líneas de formación diferenciadas.

4. Los contenidos de la formación pregraduada deberían complementarse de forma prioritaria con los siguientes temas:

- Comunicación y relación asistencial: capacidad de observación, reflexiva y de autoconocimiento.

- Atención primaria de salud.

- Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

- Bioética.

- Antropología y sociología

- Información sobre las llamadas medicinas complementarias.

5. La evaluación de la formación pregraduada debe garantizar, a través de distintos instrumentos y métodos, la suficiencia competencial en términos de conocimientos, habilidades y actitudes del médico básico. Es importante la introducción de métodos de evaluación que potencien la bidireccionalidad, la detección de las verdaderas necesidades del aprendizaje y la introducción de medidas de reorientación docente que permitan su abordaje.

6. Las recomendaciones del Espacio Europeo de Educación Superior, los denominados acuerdos de Bolonia, conforman una oportunidad para el cambio conceptual, de orientación, de organización, metodológico, de contenidos y de formas de evaluación de los currículums formativos.

Formación postgraduada

Por lo que se refiere a la formación postgraduada, se acordó lo siguiente:

1. El sistema MIR ha sido, y continua siendo, un potente instrumento para la mejora competencial de nuestros profesionales y de la calidad del sistema sanitario.

2. La introducción de cambios sustantivos en la formación pregraduada y la garantía de la suficiencia competencial del médico básico formado deberían hacernos reconsiderar el actual examen de acceso de la formación postgraduada.

3. La estructuración troncal de la formación es imprescindible para conseguir la transversalidad competencial de los médicos formados y debe facilitar una elección posterior más fundamentada de la especialidad.

4. El tutor, su formación, acreditación y reconocimiento, son elementos nucleares del sistema docente.

5. La evaluación durante el proceso de formación, con elementos de carácter sumativo y formativo, debe permitir garantizar la suficiencia competencial del médico formado. La evaluación global del médico al finalizar su período formativo no debe consistir en una prueba o examen único sino aglutinar toda la información evaluativa acumulada durante la formación y complementarla, cuando sea preciso, con otros elementos objetivos de comprobación.

Formación continuada

Finalmente, respecto a la formación continuada el grupo de trabajo concluyó los siguientes aspectos:

1. La formación continuada debería situarse conceptual y operativamente en el contexto más amplio del Desarrollo Profesional Continuo individualizado (DPCi).

2. La financiación de las actividades por la industria farmacéutica puede introducir sesgos de deformación, de actuación y conflictos éticos en las intervenciones de los profesionales.

3. La introducción de adecuadas y potentes estrategias de DPCi puede contribuir de forma decisiva a combatir el burnout profesional.

4. Es necesario introducir mecanismos de garantía de la calidad, aprovechamiento e impacto sobre las actuaciones obtenido gracias a las actividades formativas y, en general, mediante el DPCi.

5. La recertificación periódica de los profesionales debe irse imponiendo de forma decidida, condicionándola a una accesibilidad suficiente a las actividades formativas y restantes del DPCi, y basándola en métodos objetivos dirigidos a la ayuda y apoyo de los profesionales.

1.2. Eppur si mouve: los avances de la medicina y su difusión en el último decenio

³

Por Ramon Ciurana, Eva Comín, Roser Marquet y Amando Martín-Zurro (del Comité de Redacción de FMC)

Han pasado ya 10 años desde la aparición del primer número de la revista FMC, pieza nuclear de un proyecto de formación continuada integrado, dirigido a los médicos que realizan su labor en atención primaria. Es un buen momento para reflexionar sobre los cambios acaecidos durante este período, tanto los que hacen referencia a los avances médicos como a los organizativos, tecnológicos o sociológicos. Diez años pueden significar mucho o poco en el camino de la lucha contra la enfermedad y por la promoción de la salud a lo largo de la historia. Han existido momentos cruciales que han determinado cambios espectaculares en el desarrollo de las personas y de los pueblos y que, en consecuencia, han significado una mejora evidente en la salud. Ejemplos de ello, en el siglo XX, son la mejora en las conducciones de agua potable y, en general, de las condiciones de vida, la aparición de terapias útiles para combatir las enfermedades infecciosas, los avances en determinados tipos de cirugía (sobre todo cardiaca) y la mayor accesibilidad a los dispositivos de salud para la población.

¿Cómo podemos catalogar este último decenio, a la vista de los progresos acaecidos? La respuesta no es excesivamente optimista, si bien es cierto que sí se han producido cambios perceptibles en muchos ámbitos.

Una primera consideración es que, cuando se realiza un balance de la situación, la tentación es analizar los datos aplicados a «nuestra sociedad», una sociedad occidental, con un modelo de economía de mercado y, en general, con un acceso aceptable a los servicios de salud, lo que conocemos como civilización occidental.

Probablemente, en este ámbito se han producido cambios discretos en relación con el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, y espectaculares en relación con el modo de transmitir o diseminar la información disponible. Se puede concluir que estos 10 años sí han significado un hito en el camino hacia la democratización de la información, debido fundamentalmente al desarrollo de Internet, una herramienta sin vuelta atrás que ha modificado radicalmente los patrones de acceso al conocimiento.

Sin embargo, en un esfuerzo por no «mirarnos el ombligo», es necesario recordar algunos datos que deberían escandalizar a los profesionales de la salud, como a cualquier ser humano, cuando hablamos de la salud en el ámbito mundial. En un decenio, en el que los políticos de las «democracias avanzadas» hablan alegremente de globalización, sostenibilidad, solidaridad, aldea global, que la salud haya avanzado tan poco y haya empeorado tanto debe hacernos reflexionar.

Algunos datos escalofriantes: solamente el sida, la tuberculosis y la malaria siguen siendo azotes devastadores para los países pobres, y se han cobrado más de 6 millones de vidas en 2001. Actualmente, en el mundo, según estimaciones recientes de ONUSIDA, hay unos 38 millones de seres humanos infectados por el virus del sida, el 80% en los países pobres y el 90% de ellos lo ignoran. En el año 2003 murieron por la enfermedad 3 millones de personas; medio millón eran menores de 15 años. La mitad de los nuevos infectados (9 millones en los últimos 2 años) tenían entre 15 y 24 años. El sida ya ha dejado a 15 millones de niños huérfanos. África, sobre todo los países subsaharianos, es la región del mundo más afectada pero se cierne un peligro cada vez más evidente en Asia, donde los infectados no hacen más que aumentar. Solamente 400.000 enfermos de los países pobres tienen acceso a la medicación. El uso del preservativo, que si se utilizara podría evitar 29 de los 45 millones de infecciones que se prevén para el año 2010, sólo llega a una de cada 5 personas en riesgo. De los fondos prometidos en los últimos años por los países ricos para parar la epidemia mundial de sida sólo se ha recaudado el 46%.

Cada año mueren de malaria más de 1 millón de personas (el 90% en África, la mayoría con edades de menos de 5 años) [1]. Cada año casi 2 millones de personas mueren de tuberculosis en el mundo [2], dato vergonzante, si se tiene en cuenta que existe un tratamiento efectivo de la enfermedad en el 95% de los casos.

Es obvio que en un mundo tan injusto, a veces la negación es un mecanismo de supervivencia. Es casi seguro que si los datos antes expuestos fueran constitutivos de preguntas para el examen MIR, la mayoría de licenciados no sabrían la respuesta correcta.

Pero volvamos a nuestra realidad. Los políticos tienen la responsabilidad de convencer a los ciudadanos de compartir el bienestar con los países pobres, y los ciudadanos de los países desarrollados exigir un óptimo uso de los recursos que puedan mejorar su estado de salud y el de sus hijos con los impuestos procedentes de su trabajo. Y estos 2 conceptos no deberían ser contradictorios en una sociedad libre.

Así, en nuestro ámbito, podemos hacer el esfuerzo de evaluar cómo se han desarrollado estos últimos 10 años en terrenos tan dispares como la terapéutica, las enfermedades crónicas, las nuevas técnicas de ayuda para el diagnóstico, las nuevas tendencias en la docencia, la formación y la investigación, los nuevos intentos por modificar los modelos de gestión de los centros y de constatar la aparición de nuevas enfermedades, que han generado desasosiego y preocupación para el futuro, o el afloramiento de enfermedades ya existentes a las que se ha prestado una mayor atención; todo ello en un contexto sociológico de expectativas de mejora tanto de los usuarios como de los profesionales.

Así, podemos categorizar 4 grandes grupos: el que hace referencia a los cambios en la prevención, el abordaje y los tratamientos de los problemas de salud, con impacto directo o indirecto sobre la atención primaria de salud (APS), los cambios acontecidos en la propia comunidad y en el colectivo médico, los elementos y las estrategias para la docencia, la formación continuada y la investigación, y las nuevas modalidades de gestión, organización y uso de nuevas tecnologías.

Cambios en la prevención, el abordaje y los tratamientos de problemas de salud, con impacto, directo o indirecto, sobre la atención primaria de salud.

Diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y riesgo cardiovascular

Hay una exigencia explícita (guías de práctica clínica), por parte de las recomendaciones de los expertos, de controles cada vez más estrictos, lo que condiciona un consumo más elevado de medicamentos y de visitas de control; el tratamiento farmacológico del riesgo cardiovascular, potenciado a través de la utilización de las tablas de riesgo, genera un importante número de individuos susceptibles de controles médicos periódicos.

Actividades preventivas

Se ha incrementado el número de recomendaciones de algunos grupos de expertos y la presión mediática sobre la necesidad de realizar actividades (y tratamientos) para prevenir la osteoporosis, el cáncer de próstata o el cáncer de colon, sin evidencias claras de su efectividad, eficiencia y/o factibilidad, lo que ha generado una mayor carga asistencial y un mayor consumo de recursos de dudosa utilidad. Es necesario seguir priorizando las actividades de prevención primaria basadas en el consejo y dirigidas a la modificación de hábitos de vida poco saludables.

Aumento de resolución de problemas por incorporación de procedimientos y capacitación de los profesionales

El control del tratamiento anticoagulante oral (TAO), las técnicas de cirugía menor y traumatología, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y la automedida de la presión arterial (AMPA), el uso de nebulizadores, los pulsioxímetros o las técnicas de relajación, son ejemplos de utillajes y procedimientos que, a la vez que aumentan la resolución de problemas en el primer nivel, lo que hace más eficiente el sistema, aumentan la carga asistencial de las consultas de APS.

Cambios en la organización y la tecnología de la atención especializada con repercusión sobre la atención primaria de salud

La cirugía sin ingreso, la hospitalización o los cuidados paliativos en el domicilio suponen un avance hospitalario, a la vez que desplazan parte de la responsabilidad del seguimiento de estos procesos a la APS, lo que requiere una mayor formación y dedicación de tiempo asistencial. Asimismo, la utilización de nuevas técnicas, como la cirugía bariátrica, los stents, los reservorios para tratamientos oncológicos, el láser o la resonancia magnética nuclear (RMN), nos obligan a aprender continuamente indicaciones, resultados y complicaciones posteriores, puesto que los pacientes nos consultan y nos solicitan consejo.

Cambios en el abordaje y el tratamiento de problemas de salud prevalentes

Se ha producido un aumento de la utilización de las vías transdérmica y subcutánea para diferentes fármacos, con relevancia especial para la atención de pacientes terminales, un auge de las terapias combinadas en la diabetes mellitus (DM), la aparición de nuevos antipsicóticos, con disminución de algunos efectos secundarios a un coste muy elevado, y su utilización en indicaciones no autorizadas.

Existen muchos fármacos nuevos, pero pocas mejoras en la calidad de vida de los pacientes con demencia y sus cuidadores.

La terapia hormonal sustitutiva ha vivido en este decenio el ascenso y la caída. Sus efectos sobre la prevención de las complicaciones de la osteoporosis se ha visto oscurecida, desde que los estudios controlados mostraron que los riesgos para otras enfermedades superan a los beneficios.

La aprobación indiscutida del tratamiento erradicador del Helycobacter pylori para el ulcus gastroduodenal ha significado un hito importante del último decenio, quizá de los más relevantes para la calidad de vida de los individuos, debido a la alta prevalencia de la enfermedad.

La aparición del sildenafilo, acompañada, eso sí, de una importante escenografía mediática, ha supuesto un cambio en el tratamiento de la disfunción eréctil. Los nuevos tratamientos contra el sida y la hepatitis C, con capacidad de convertirlas en enfermedades crónicas de muy larga evolución, pueden considerarse avances de verdadera importancia.

La aparición de fármacos útiles para la hiperplasia benigna de próstata (HPB) ha disminuido la necesidad de intervenciones quirúrgicas en muchos casos.

Cambios en la organización de la atención a las emergencias cardiovasculares

Se han potenciado los programas sectoriales de atención al episodio coronario agudo y al ictus, con creación de procesos y unidades especiales, y dotación de desfibriladores automáticos en los centros de salud y lugares públicos.

Cambios en la comunidad y el colectivo médico.

Envejecimiento de la población

El aumento la esperanza de vida conlleva un incremento de las enfermedades crónicas y de las neoplasias, que provoca una creciente dependencia hacia los cuidadores y los servicios de salud, al tiempo que genera una gran carga de trabajo en las consultas y una mayor demanda de atención en el domicilio.

Aumento de la población inmigrante (países desarrollados y tercer mundo)

Las dificultades de comunicación por diferencias culturales y de lenguaje, así como los distintos patrones de utilización de los servicios de salud, repercuten en el tiempo necesario para cada consulta. Al mismo tiempo, son precisas nuevas estrategias en la atención para prevenir enfermedades importadas y la adquisición de enfermedades en el país de origen al viajar. La inmigración comporta también problemas de adaptación, con importantes repercusiones psicológicas.

Aumento de la morbilidad de las personas (turismo, segundas residencias, «anciano golondrina»)

Se producen incrementos en pico o sostenidos de la demanda sobre unos servicios de salud que están previstos para una población «censada», y que producen una carga asistencial que desborda los recursos disponibles. En el caso de los ancianos con desplazamientos frecuentes de domicilio, que implican cambios de médico, se producen importantes repercusiones negativas sobre el control de sus enfermedades crónicas, además de importantes problemas de adaptación psicosocial.

Cambios en la estructura de las familias y desaparición (debilitación) de la red de cuidados informales

Hoy, el patrón clásico de la familia ha cambiado notablemente. Existen múltiples tipos de familias: aumento de familias monoparentales, más personas viviendo solas, abuelos a cargo de los nietos, adopciones internacionales... Estos hechos y el cambio de rol de la mujer han contribuido a la pérdida del papel contenedor de la familia, lo que amplía el papel de la APS como primer eslabón de cuidados y comporta una mayor, y muchas veces indeseable, medicalización de la asistencia de los problemas más básicos.

Medicalización de la vida cotidiana

El embarazo, la menopausia, la adolescencia, el duelo, la timidez, el niño sano, la adaptación a cambios vitales... se han convertido en enfermedades o motivos de consulta, con lo que ha aumentado la demanda de atención de personas que hace años se consideraban sanas.

La medicina como bien de consumo y las expectativas sobre la capacidad de resolución de problemas de los servicios sanitarios

Las expectativas y las creencias generadas sobre unos servicios de salud a los que se puede acceder de forma inmediata, que son infalibles, que disponen de un fármaco para cada afección y que pueden resolver cualquier problema, generan el consumo de todo tipo de recursos médicos (públicos, privados, tradicionales o alternativos) en la búsqueda de soluciones fáciles y rápidas para cada problema.

Bioética y derechos de los pacientes

En este último decenio también hemos asistido a un auge del interés por aspectos relacionados con el respeto a la intimidad, la autonomía, la confidencialidad de los datos, la promoción de las voluntades anticipadas, el consentimiento informado, y las leyes y los códigos deontológicos.

Cambios en la estructura social y competencial del colectivo médico de atención primaria de salud

Existe cada vez más una creciente proporción de profesionales médicos de mujeres que provienen de la clase media o trabajadora, con un único trabajo en el sistema público y una mejor formación de postgrado (especialistas de Medicina de Familia y Comunitaria) y continuada. Va aumentando la proporción de profesionales con un alto nivel de competencia y habilidades en las diferentes áreas de la APS, capaces de resolver cada vez más problemas de salud.

Elementos y estrategias para la docencia, formación continuada e investigación

Docencia de pregrado

Los departamentos de Medicina de Familia y Comunitaria en las facultades de medicina no son todavía una realidad en España. A lo largo de estos años se ha ido incrementando el número de profesores asociados en las universidades, así como la impartición de asignaturas de Medicina de Familia y/o Atención Primaria. En cualquier caso, el camino que queda por recorrer en este campo es aún muy largo.

Docencia de postgrado

La docencia de postgrado ha evolucionado hacia una tutorización más activa de los médicos en formación, y ha incorporado nuevas técnicas docentes, como pruebas competenciales, selfaudit, feedback, videograbaciones en consultas, el portafolio o la resolución de casos por ordenador, todo ello con el objetivo de mejorar la calidad de la formación, la adquisición de habilidades y potenciar la interacción tutor-residente.

Formación continuada

La formación continuada ha cambiado su oferta, y se han potenciado los cursos a distancia o a través de Internet, que se adaptan mejor a las necesidades de los discentes y permiten acceder a ella a los profesionales más alejados de los recursos docentes. Los cursos presenciales, por su parte, han evolucionado hacia actividades que permiten adquirir habilidades, como los talleres, y han supuesto un cambio en la oferta docente tanto en congresos como en otros ámbitos (escuelas de verano…).

Acceso a la información

Quizá el cambio más relevante que se ha producido en los últimos años reside en el acceso a la información a través de Internet: la generalización de su uso ha supuesto también la publicación en formato electrónico de muchas prestigiosas revistas y un cambio