La medicina del nuevo siglo: Evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-paciente

Por Carlos Tajer

Los médicos tenemos conciencia de la verdadera revolución que se opera en la base científica de nuestra práctica, acompañada del acceso a nuevos recursos terapéuticos y de diagnóstico inimaginables poco tiempo atrás. Pero desde la mirada de los pacientes, la medicina se ha deshumanizado: los médicos escuchan poco, arrogantes de su saber o apurados por sus compromisos (algo muy lejos del modelo nostálgico del médico de la familia). El origen de ese malestar es complejo, y la posibilidad de saltar de la queja a una reflexión que nos permita avanzar hacia una medicina mejor parece muy difícil de lograr. Este libro intenta explorar algunos caminos de debate sobre el complicado panorama de la medicina del nuevo siglo, mediante capítulos agrupados en tres temas de interés: "La Medicina Basada en Evidencias", "El encuentro entre pacientes y médicos", y "Las nuevas miradas a la medicina del siglo XXI".

• Idioma: Español
• Editorial: Libros del Zorzal
• Fecha de lanzamiento: 8 feb 2021
• ISBN: 9789875992863

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Carlos Tajer

La medicina del nuevo siglo

Evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-paciente

Apuntes críticos

© Libros del Zorzal, 2011

Buenos Aires, Argentina

Imagen de tapa: Gustav Klimt. Hygeia. Detail of Medicine. 1900-1907.

Libros del Zorzal

Printed in Argentina

Hecho el depósito que previene la ley 11.723

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Índice

Prólogo a la medicina del nuevo siglo | 5

PRIMERA PARTE

El credo de la medicina contemporánea: aportes y limitaciones de la llamada Medicina Basada en Evidencias | 11

Introducción | 12

Muy breve historia de la medicina basada en evidencias | 25

Hacer posible el debate sobre la MBE | 35

Una era compleja en la interpretación de las evidencias científicas en cardiología | 59

SEGUNDA PARTE

El encuentro del médico y el paciente | 76

Las palabras de la medicina clínica | 77

Cardiología basada en la narrativa | 99

Dignidad y sistema de atención médica.Una mirada desde el encuentro médico-paciente | 114

TERCERA PARTE

La medicina del nuevo siglo | 122

La cardiología en la era de las redes sociales. Las revistas científicas, la inteligencia colectiva y los prosumidores digitales | 123

Medicina evolucionista y problemas cardiovasculares | 153

Prevención de riesgos y riesgos de la prevención | 176

Una mirada de la cardiología argentina en la perspectiva del bicentenario | 198

Prólogo a la medicina

del nuevo siglo

Los médicos tenemos conciencia de la verdadera revolución que se opera en la base científica de nuestra práctica, acompañada del acceso a nuevos recursos de diagnóstico y terapéuticos inimaginables poco tiempo atrás. El desciframiento del genoma humano es el símbolo de esta nueva etapa de la biología, que mezcla las utopías de la ciencia ficción con la realidad médica. Las neurociencias adelantan día a día nuestra comprensión del funcionamiento del cerebro, y comienza a hacerse posible la trabajosa confluencia con la psicología dinámica.

La medicina y el sistema de atención médica, sin embargo, padecen problemas complejos no resueltos y, en algunos casos, en agravamiento. Los médicos argentinos estamos acostumbrados a quejarnos de nuestra práctica, a la que vemos con cuotas de irracionalidad casi surrealista, pero los cuestionamientos se extienden hoy aun a las grandes potencias médicas. Estados Unidos está trabado en un debate ideológico sobre el acceso universal a las coberturas, que preanuncia el intento de la reducción de los gastos médicos; Gran Bretaña cuestiona su misma estructura médica dentro de un proceso de ajuste; Rusia replantea la reconstrucción de un sistema médico destruido y degradado luego de la caída del sistema soviético; y China, que no ha logrado que el crecimiento incesante de su economía se acompañe de una mejora, sino de un paradójico deterioro de la salud pública.

Desde la mirada de los pacientes, la medicina se ha deshumanizado. Los médicos escuchan poco, arrogantes de su saber o apurados por sus compromisos, muy lejos del modelo nostálgico del médico de la familia. Para algunos segmentos, la medicina se observa como un gran negocio. Para otros se trata de un recurso inalcanzable.

Para el médico, el trabajo cotidiano resulta con mucha frecuencia tóxico. En la Argentina, muchos profesionales dividimos nuestra tarea en múltiples contratos con remuneraciones inadecuadas, que llevan a jornadas laborales semanales de 80 horas o más. Pero el malestar médico es un fenómeno extendido, incluso en sistemas médicos como el canadiense, con una estructura que, a lo lejos, vemos como ideal. El origen de ese malestar es complejo, y la posibilidad de saltar de la queja a una reflexión que nos permita avanzar hacia una medicina mejor parece muy difícil de lograr.

Una parte de este malestar radica en la asincronía entre la gran disponibilidad de recursos terapéuticos, validados a través de los ensayos clínicos e incorporados al nuevo pensamiento de la medicina basada en evidencias, y la falta de desarrollo de condiciones que permitan un adecuado vínculo médico-paciente, invadido por otras prioridades. Esto no es sólo atribuible a razones de pobreza o inequidad, dado que ocurre, en las medicinas bien organizadas e, incluso, opulentas.

El tiempo disponible es escaso, y resultan mínimos los ámbitos de debate. En la Argentina, como hecho curioso pero explicable, el tema médico no es parte prioritaria de ninguna plataforma política y no existe en los medios, salvo para una queja esporádica sobre falta de recursos puntuales. La explicación tentativa es que ninguna fuerza política ni ideológica con posibilidades de acceder a estructuras de gestión considera el momento actual como factible para enfrentar una estructura enferma en todos sus estamentos (medicina descentralizada con intereses puntuales de centenares o miles de intendentes o ministerios provinciales; inmensas estructuras sindicales subvencionadas desde el Estado y sin control; un segmento concentrado de sistemas de prepagos y un Ministerio de Salud Pública ausente en sus funciones de regimentación y control en casi todos los estamentos).

Este libro intenta explorar algunos caminos de debate sobre el complejo panorama de la medicina del nuevo siglo. La estructura básica del libro está constituida por artículos publicados en diferentes medios, que pueden leerse en tres partes por temas de interés:

1) La medicina basada en evidencias (MBE): se ha incluido una introducción básica sobre conceptos y principios de esta modalidad de pensamiento, la bioestadística y su influencia sobre el razonamiento médico, para permitir un mejor acceso a la lectura de los artículos más polémicos. En estos se realzan sus grandes contribuciones, pero se la cuestiona en profundidad tanto en su validez interna (las limitaciones de lo falso y lo verdadero en las publicaciones médicas) como conceptual, desde una lectura más ideológica, en busca de una síntesis para la práctica médica.

2) El encuentro de los pacientes y los médicos: enfoques diversos desde la narrativa, la retórica y las nuevas corrientes de pensamiento médico, en un intento de salvar el hiato entre las bases científicas que parecen sólidas y el acceso al paciente individual en toda su riqueza y complejidad irrepetible.

3) Las nuevas miradas a la medicina del siglo

xxi

: se trata de abordar una lectura biológica más profunda de las enfermedades, los desafíos de las nuevas formas electrónicas en la configuración de redes sociales y asistenciales, y un intento de pensar un programa a diez años en diversos ámbitos de la medicina argentina.

Algunos artículos se publican de acuerdo con su versión original, pero muchos fueron corregidos para mantener su actualidad y adecuar su lenguaje, con el fin de hacerlos más accesibles al lector que no es profesional de la salud.

Sobre el origen de este libro

En los últimos años, en lo personal, se ha sumado una serie de circunstancias favorables que generaron la necesidad y oportunidad de hablar y escribir sobre temas vinculados a la medicina actual en diferentes medios.

En primer lugar, la experiencia del libro Evidencias en cardiología, que ya lleva su sexta edición y más de 20.000 ejemplares distribuidos en países de habla hispana. Con Hernán Doval, comenzamos este proyecto hace más de diez años, quizá con una mirada más ingenua sobre la MBE. Esta última década no ha sido pródiga en grandes avances terapéuticos en farmacología cardiovascular, pero sí en mostrarnos las limitaciones y grietas de una estructura de producción de evidencias orientadas a una medicina de mercado. El intercambio de ideas permanentes con Hernán, Juan Gagliardi y los múltiples autores y colaboradores ha contribuido, desmenuzando artículo por artículo, a vislumbrar una realidad menos transparente y mucho más compleja. En las diferentes ediciones, he incorporado algunos escritos de reflexión, como Evidencias y el paciente individual y Lo falso y lo verdadero en las publicaciones médicas, que han facilitado el desarrollo de las ideas generadoras para este nuevo libro. Ha sido también muy rica la experiencia de extender las evidencias a otros ámbitos de la medicina, como la medicina interna, en un libro que ya lleva dos ediciones, con la codirección de Roberto Reussi y Jorge Mercado; y en dos opúsculos sobre evidencias en oncología, con la codirección de Reinaldo Chacón y la colaboración de Juan O´Connor, Federico Nasrullah, Carmen Puparelli y Victoria Constanzo.

En segundo lugar, la participación, en los últimos diez años, en el comité de redacción de la Revista Argentina de Cardiología. El grupo, conformado en su núcleo central por Hernán, Raúl Borracci, Horacio Pomes y Jorge Trainini, permite un diálogo semanal que viaja por los temas médicos y humanos más diversos, un verdadero ateneo de ideas heterogéneas, pero basadas en ilusiones y una incesante lectura. Asimismo, la tradición generada por Hernán de permitir al director un artículo editorial extenso por número me ha impulsado (o quizás obligado), en los últimos dos años, a desarrollar temas variados con la exigencia de un ensayo científico y la posibilidad de una adecuada difusión.

En tercer lugar, la extraña experiencia de las conferencias. Luego de la primera conferencia dictada en un congreso en el año 2003, La historia de un infarto. Del endotelio al penal errado, he sido invitado a dictar diferentes temas, con la convicción de que intentaría un enfoque diferente y entretenido. De esta primera conferencia, y de una segunda sobre biología de las emociones, surgió el libro El corazón enfermo, puentes entre las emociones y el infarto. Varias de las siguientes disertaciones han sido extractadas en artículos y son parte esencial de este libro. La conferencia permite transgredir un poco el reducido y riguroso marco científico de las ponencias en los congresos de la especialidad, para animarse a abordar aspectos que son parte del desarrollo humano. Esta otra mirada se enriquece por décadas de actividad profesional, de lecturas aparentemente inconexas y de sueños e ilusiones personales.

En cuarto y último lugar, mi carrera y las exigencias cotidianas en el plano intelectual y de trabajo médico permiten encontrarme todos los días con las preguntas que este libro pretende ayudar a comprender. Divido mi actividad actual en la jefatura del Servicio de Cardiología del Hospital El Cruce, de alta complejidad, en la provincia de Buenos Aires, un proyecto novedoso de trabajo en red. Acercado a este proyecto de la mano generosa y la visión trascendente de Néstor Gorini, se ha sumado un grupo extraordinario de colaboradores en un ambiente ideal para el trabajo médico, y lo que constituye una gran novedad, directores excepcionales como Juan Marini y Arnaldo Medina, con una visión madura y rica del rol de este proyecto en el contexto. La inmensa responsabilidad que implica me obliga a reformular preguntas sobre cómo organizar mejor la asistencia médica, los recursos y la formación de las generaciones jóvenes. Dedico cuatro tardes al consultorio privado, donde he podido prolongar el tiempo de las consultas y aplicar mucho de lo aprendido en mis largas horas de análisis personal con el Dr. Ricardo Grus y en múltiples lecturas del tema, para tratar de llevar el vínculo técnico a una relación humana que facilite la comprensión y la ayuda terapéutica. En los aspectos de investigación clínica, el proyecto de Gedic (Grupo de estudio, docencia e investigación médica), con su libro Evidencias y sus cursos presenciales y virtuales de formación de investigadores, nos lleva a la lectura permanente y discusión de todo lo que se publica y tiene influencia sobre las decisiones médicas en el ámbito de la cardiología. A esto se ha sumado la tarea en el Hospital El Cruce, con la colaboración en el armado de una estructura novedosa que favorezca la investigación en todos los planos de la práctica, no sólo médica, sino de la gestión, la enfermería, la nutrición, entre otros sectores. He debido asumir, también, que a los médicos en mi circunstancia no les queda el argumento de la queja sobre lo que no funciona o debe mejorarse, sino la tarea de intentar los cambios posibles con compromiso personal. Esto se reflejará también en el espíritu y contenido de los artículos.

Son muchos los agradecimientos; algunos ya enunciados en las palabras precedentes y otros que quiero extender.

Al Dr. Daniel Flichtentrei, director de contenidos de Intramed, quien ha sido un entusiasta partícipe de extensos debates sobre estos temas por correo electrónico y café mediante, y un comprometido difusor de muchos de estos contenidos para la comunidad.

A los doctores Laura Antonietti, Maximiliano de Andreu y Javier Mariani, colaboradores en diferentes instituciones y en Gedic, por ser un permanente estímulo para la lectura y el debate y contribuir con sus opiniones críticas a mejorar estos artículos.

A Leonor Lamas, infatigable correctora de estilo de la Revista Argentina de Cardiología y de muchos de mis trabajos para libros o publicaciones en forma personal, que ha logrado traducir en un mejor castellano las ideas.

A mi esposa, Graciela, y a mis hijos, Pablo, Andrés y Diego que, además de testigos del esfuerzo de noches y fines de semana, han sido lectores y cuestionadores activos de estos artículos, colaborando así a hacerlos más comprensibles.

PRIMERA PARTE

El credo de la medicina contemporánea: aportes y limitaciones de la llamada Medicina Basada en Evidencias

Introducción

Para lectores no médicos o médicos poco entrenados en lectura crítica

La intención de esta primera parte del libro es debatir aspectos conflictivos del pensamiento médico actual, a través de varios textos centrados en la llamada medicina basada en evidencias (MBE). Los temas pueden parecer, inicialmente, muy médicos para el lector no médico e, incluso, para la mayor parte de los médicos muy metodológicos. Sin embargo, es un paso necesario para acercarse críticamente a uno de los ejes centrales del pensamiento médico actual, la denominada Evidence Based Medicine (medicina basada en evidencias o en pruebas). La medicina que remite a una base científica tiene su mejor paradigma en la MBE, y resulta indudable su gran influencia en las bases racionales de la práctica médica individual y en la selección de estrategias o decisiones que afectan la salud de la población. Sin embargo, el debate sobre la MBE no ha trascendido suficientemente el ambiente cultural general.

En las últimas décadas, la medicina ha dado un gran giro, desde una mirada que basaba sus decisiones en su experiencia personal, los mecanismos de enfermedad o las recomendaciones de médicos con mayor experiencia. Se ha evolucionado de esta mezcla de empirismo y comprensión parcial de los mecanismos básicos de la enfermedad a la búsqueda de evidencias científicas que fundamenten en forma racional y confiable las decisiones. En gran parte, este salto ha sido producto del desarrollo de los ensayos clínicos, herramienta científica central en la medicina de hoy.

Es frecuente que, frente a problemas de salud propios o de familiares, debamos recurrir a interconsultas con varios profesionales. Ante diferentes consultas, no sólo surgirán distintos enfoques diagnósticos sino que, aun frente a problemas que ya tienen nombre y apellido, las recomendaciones no serán idénticas y, lo que no es raro, podrán ser contrapuestas.

¿Es la medicina una disciplina científica, o tenemos nuestra salud y, en algunos casos, nuestra vida en manos de interpretaciones subjetivas o caprichosas?

Para poder responder esta pregunta es conveniente profundizar en la dinámica del proceso de respuestas o tomas de decisión médicas. En esta introducción, excluiremos cualquier intencionalidad espuria, como sería proponer un procedimiento o prestación motivada sólo por un fin de enriquecimiento personal; esto es simplemente un delito y no tiene nada que ver con la ciencia médica. Imaginaremos a un profesional bien intencionado y estudioso, que representa a la inmensa mayoría de la práctica médica en la Argentina.

Frente a cada toma de decisión o al asesorar a un paciente en la consulta (¿es bueno el ajo para la presión?; ¿es mala la pimienta para el corazón?; ¿conviene que me opere de la vesícula?), el médico debe tomar en cuenta, además de muchos otros aspectos que hacen a la relación médico-paciente (experiencia y preferencias), la solidez de la información científica que fundamentará su decisión o respuesta. La corriente de la MBE postula que debemos conocer y categorizar nuestra convicción sobre cada paso o cada tema con niveles de evidencia. Supongamos que escuchamos que el ajo es bueno para el colesterol y consultamos a nuestro médico sobre eso. ¿De dónde provienen las pruebas científicas para contestar esa pregunta?

Veamos sobre el tema ajo cuáles serían las posibilidades:

1) Estudios que demuestren que las personas que en la vida cotidiana comen más ajo tienen menos colesterol.

Imaginemos que este es el caso: ¿sería esta una demostración de que si agregamos ajo a la dieta bajaría el colesterol? Es imposible contestar con certeza esta pregunta si no se hace el experimento. El motivo es que, probablemente, las personas que comen ajo tienen también otros hábitos alimenticios, y quizá culturales, que podrían influir en el hallazgo. Por ejemplo, que como parte de la dieta del Mediterráneo usen el ajo con aceite de oliva para comer pastas y coman menos carne, lo que sin duda baja el colesterol.

2) Estudios en los cuales personas que comienzan a comer ajo bajan el colesterol.

Esto sería más convincente; sin embargo, falta algo: podría ocurrir que, al comenzar una nueva dieta con ajo, también cambien otros hábitos alimentarios que se asocian a menor nivel de colesterol.

3) Estudios que comparan dos poblaciones que siguen comiendo lo mismo, pero a una de ellas se le agrega el ajo y a la otra no.

Si al cabo de un tiempo, el nivel de colesterol es menor en el grupo que agregó el ajo, sería una prueba más convincente. Esto es lo que en medicina se denomina estudio controlado.

En general, los estudios controlados más confiables son los que asignan el tratamiento al azar: los participantes no eligen comer ajo o no, sino que lo reciben de acuerdo con un sorteo o randomización (traducido como aleatorización) y, a su vez, los participantes y los investigadores desconocen quién recibe cada tratamiento, lo cual se denomina doble ciego. Lo ideal, incluso, es que los que no comen ajo reciban algo que no tenga efecto ninguno, pero que se parezca al ajo, tratamiento denominado placebo.

El placebo es de gran utilidad en ensayos clínicos: consiste en una medicación que copia a la medicación activa en su aspecto externo, pero que no contiene fármacos activos. Se ha observado, por ejemplo, que una pastilla sin acción farmacológica (almidón) mejora el 40% de las cefaleas, mientras que la aspirina