El contacto, el remedio, la palabra: La comunicación entre médico y paciente

Por Roberta Milanese

Una de las interacciones humanas más complejas es la que se da entre el médico y el paciente. Ya Hipócrates formuló una "receta" que enfatiza la poderosa influencia que tiene la comunicación en la acción terapéutica: "solo el contacto, el remedio y la palabra pueden realmente curar".  
Bien lo saben las autoras de esta obra -una psicóloga y psicoterapeuta experta en comunicación estratégica y una médica-, quienes ofrecen una visión detallada de los aspectos de la comunicación en el ámbito médico, así como un análisis de las estrategias de lenguaje verbales y no verbales, de las modalidades relacionales y de las técnicas capaces de lograr que la interacción con el otro sea emocionalmente envolvente y persuasiva.
A medida que las tecnologías proporcionan técnicas más avanzadas de detección y curación, es necesario que se le dé la misma importancia a la comunicación con el paciente, ya que ningún fármaco o máquina moderna puede desempeñar el papel insustituible de la relación personal.

• Idioma: Español
• Editorial: Herder Editorial
• Fecha de lanzamiento: 1 jun 2020
• ISBN: 9788425443749

Roberta Milanese

Roberta Milanese, psicóloga y psicoterapeuta, es investigadora asociada al Centro di Terapia Stratégica de Arezzo dirigido por Giorgio Nardone y docente de la Escuela de Especialización en Psicoterapia Breve Estratégica de Arezzo. Es responsable del estudio afiliado de Milán, donde desarrolla actividades de psicoterapia, consultoría y coaching, y directora de la Escuela de Comunicación y Problem Solving Estratégico de Milán. Enseña en másters clínicos y organizativos en Italia y el extranjero.

Vista previa del libro

ROBERTA MILANESE

SIMONA MILANESE

El contacto, el remedio,

la palabra

La comunicación entre médico y paciente

Prólogo de Giorgio Nardone

Traducción: MARIA PONS IRAZAZÁBAL

Herder

Título original: Il tocco, il rimedio, la parola

Traducción: Maria Pons Irazazábal

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: José Toribio Barba

© 2015, Adriano Salani Editore S.u.r.l.., Milán

© 2020, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN digital: 978-84-254-4374-9

1.ª edición digital, 2020

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Herder

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Índice

PRÓLOGO DE GIORGIO NARDONE

1. CURAR LA RELACIÓN DE CURA

Los síntomas

El diagnóstico

La terapia

2. EN BUSCA DE LA COMPLIANCE PERDIDA: EL MÉDICO COMO PERSUASOR

¿Qué compliance?

Aumentar la compliance: la importancia de los factores comunicativos y relacionales

¿Falta de adherencia involuntaria o resistencia?

Conclusiones

3. LA POTENCIA DEL RITUAL TERAPÉUTICO: EL EFECTO PLACEBO

Breve historia del efecto placebo

Mecanismos subyacentes del efecto placebo

El efecto placebo hoy: el poder de las expectativas

El ritual terapéutico: inducir un efecto placebo sin el placebo

El efecto nocebo: cuando las expectativas producen efectos negativos

No solo efecto placebo: la unidad mente-cuerpo

4. ERRARE HUMANUM EST, PERSEVERARE AUTEM DIABOLICUM: LOS PRINCIPALES ERRORES EN LA COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE

«El siguiente»: cuando el tiempo escasea

«¿Tiene cambios en el patrón del movimiento intestinal?»: el uso de la jerga médica

«¿Por qué se queja tanto? Hay quien está peor que usted»: la empatía, esa desconocida

«No se preocupe: no sentirá mucho dolor»: el efecto nocebo en acción

«¿Edad? ¿Enfermedades infecciosas? ¡Tome estas tres cápsulas después de las comidas!»: el estilo directivo

«El experto soy yo»: el médico autoritario

«¿Ha pensado en sus hijos?»: predicar y culpabilizar

«Respire normalmente y no trague»: las instrucciones paradójicas

«Dígame si funciona»: la prescripción a toda costa

5. SALIR DESPUÉS PARA LLEGAR ANTES: LA VISITA ESTRATÉGICA

La acogida del paciente y el efecto «primera impresión»

La recogida de las informaciones

La compartición de las informaciones

Establecer el acuerdo sobre el tratamiento

La prescripción inyuntiva

La relación médico-paciente: algunas reflexiones finales

6. CREAR LA COMPLIANCE: CÓMO GESTIONAR (Y ANULAR) LAS RESISTENCIAS DEL PACIENTE

Cuando la explicación no basta

Los «ingredientes básicos» de la comunicación estratégica

El colaborador

El que querría colaborar pero no puede

El opositor

El que no puede colaborar ni oponerse

7. CAMBIAR LOS HÁBITOS: CUANDO EL MÉDICO HA DE INCIDIR EN LOS ESTILOS DE VIDA

Prevenir es mejor que curar Corregir al «autómata que llevamos dentro»

Intervenir en la alimentación

Intervenir en la actividad física

Intervenir en el consumo de alcohol y de tabaco

8. CUANDO SE MATA AL MENSAJERO: COMUNICAR MALAS NOTICIAS

¿Decir o no decir? Este es el dilema

¿Cómo decir? La comunicación de la mala noticia como proceso

Las reacciones del paciente

La reacción de los familiares

Al final del viaje: comunicar con el paciente terminal

Cuando se ha intentado todo: comunicar un fallecimiento

9. CAMBIAR SIEMPRE PARA SEGUIR SIENDO LOS MISMOS: LA COMUNICACIÓN EN CASOS ESPECIALES

La comunicación en situaciones de emergencia La comunicación entre el personal sanitario

Comunicar un error médico

Comunicarse con los niños y los padres

Comunicarse con el paciente anciano

10. EN PRINCIPIO ERA EL MÉDICO DE FAMILIA: EL «ESPECIALISTA» EN MEDICINA GENERAL

Qué es la medicina general

La sala de espera

Gestionar la prevención

Gestionar el miedo: hipocondría y patofobia, la paradoja de la medicina preventiva

Gestionar el dolor

Gestionar el placer

Gestionar los problemas psicológicos

Conclusiones

11. DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL MÉDICO: LA OTRA CARA DE LA LUNA

¿Por qué muchos médicos están frustrados?

Del estrés al burnout

Cuando la comunicación eficaz «cura» también al médico

BIBLIOGRAFÍA

Prólogo

El espléndido título de esta obra, que recupera una afirmación del primer gran médico oficial de la tradición occidental, indica cómo ya Hipócrates había entendido perfectamente la poderosa influencia de la comunicación en la acción terapéutica. Creo, no obstante, que son muchos los que ignoran que medicina y arte de la persuasión se entremezclan desde su aparición como competencias y habilidades del hombre. Hipócrates era sobrino del gran sofista Gorgias y aprovechaba sus habilidades retóricas para convencer a los pacientes de que siguiesen sus curas y, en los casos más resistentes, recurría al tío para que los persuadiera a seguir los tratamientos. Por otra parte, una comunicación eficaz es un instrumento fundamental para una disciplina que basa su aplicación en la prescripción de terapias. Así ha sido durante más de 2 500 años, pero la llegada de la tecnología a la medicina ha reducido gradualmente la atención a la relación médico-paciente y ha privilegiado el rigor instrumental. A medida que la investigación tecnológica ha dado lugar a técnicas diagnósticas cada vez más avanzadas y a remedios cada vez más eficaces, prácticamente ha desaparecido la importancia de la comunicación con el paciente, hasta el punto de que ningún curso de medicina prevé la enseñanza de esa disciplina. Esto ha hecho que hoy en día se considere la medicina como una práctica «deshumanizada», pero sobre todo ha hecho emerger el problema de la escasa compliance de los pacientes a las prescripciones médicas. No hay ninguna tecnología instrumental, por avanzada que sea, que pueda sustituir al hombre en carne, huesos y emociones a la hora de comunicar con la otra persona. Precisamente los estudios realizados hoy con los instrumentos más avanzados, como la tomografía por emisión de positrones, la resonancia magnética y las investigaciones sobre la cadena genética ponen de manifiesto la importancia de la comunicación y de la relación como experiencias que modifican incluso la plasticidad cerebral y las secuencias genómicas, y que ningún fármaco o máquina moderna puede desempeñar el papel insustituible del ser humano frente a su interlocutor. Son numerosas, aunque desgraciadamente poco consideradas por la medicina oficial, las investigaciones que muestran que los resultados en cuanto a la observancia y adherencia de las terapias son significativamente mejores cuando el médico se comunica con el paciente utilizando aunque sea solo algunos de los factores persuasivos del lenguaje, por ejemplo, mirándole a los ojos y manteniendo el contacto ocular durante la prescripción, recalcando las palabras, o usando un tono de voz cálido.

La presente obra, redactada por una psicóloga-psicoterapeuta experta en comunicación estratégica y por una médica que trabaja en uno de los campos más difíciles, ofrece al lector una visión completa y detallada de todos los aspectos de la comunicación en el ámbito médico, y también un análisis de las estrategias de lenguaje verbales y no verbales, de las modalidades relacionales y de cada una de las técnicas capaces de lograr que la interacción con el otro sea emocionalmente envolvente y persuasiva.

Considero que esta obra es un instrumento formativo para todos los profesionales que trabajan en los sectores de la cura y de la ayuda, pero también es una lectura aconsejable para quien quiera profundizar en el conocimiento sobre el poder terapéutico de las palabras y de los gestos.

GIORGIO NARDONE

1. Curar la relación de cura

Siempre es un deber del médico inspirar plena confianza al enfermo que acude a él para curarse, […] convencerle de la utilidad de los remedios que le propone, confortarle en los males que padece. Para los antiguos, el primer remedio eran las palabras, y con razón, puesto que todas las enfermedades hallan auténtico alivio en la serenidad del espíritu, pero no para todos los males hay medicinas.

Diario de Clínica Médica

del Spedale Grande de Palermo (1829)

La relación médico-paciente es una de las interacciones humanas más complejas y especiales, puesto que hace que dos personas, a menudo extrañas entre sí, compartan informaciones personales y mantengan un contacto físico en situaciones que siempre implican sufrimiento, desde el supuesto de la sinceridad, la honestidad intelectual, el uso de un lenguaje común y la creación de acuerdos terapéuticos. Algún lector podría pensar que lo normal es que fluya tranquilamente esta relación, en que el médico, consultado por un trastorno en el que es experto, formula un diagnóstico y prescribe un tratamiento, y el paciente, satisfecho y agradecido por la ayuda recibida, lo acepta y lo pone en práctica de buen grado. Desgraciadamente, la observación de la realidad no nos permite ser tan optimistas: la relación entre médico y paciente no goza hoy en día de una óptima salud, y en casos extremos incluso llega a «enfermar». Como expertos en salud y enfermedad, intentaremos comprender a fondo las razones de este malestar y encontrar las estrategias más idóneas para poder curarlo.

Los síntomas

Si analizamos al detalle la relación actual médico-paciente, el primer síntoma que salta inmediatamente a la vista es la escasa compliance a las prescripciones mostrada por los pacientes: en el siglo XXI, un porcentaje considerable de pacientes no sigue las indicaciones del médico.

Por extraño (y alarmante) que pueda parecer, al progreso de la tecnología y de la investigación médico-científica, que permite hoy a la clase médica disponer de instrumentos de intervención de una eficacia impensable en el pasado, no le corresponde una habilidad análoga para lograr que los pacientes acepten cumplir el tratamiento prescrito. Esta escasa adherencia conlleva también inevitablemente una reducción de la eficacia de la propia intervención médica, puesto que algunos pacientes no siguen, o lo hacen solo parcialmente, lo que el especialista les indica. De poco sirve, por tanto, que el médico sea capaz de efectuar un diagnóstico correcto y prescribir una terapia eficaz si no consigue que el paciente la ponga en práctica de forma correcta y durante el tiempo adecuado. Como veremos más detalladamente en el próximo capítulo, este fenómeno es tan frecuente y preocupante que la propia Organización Mundial de la Salud (OMS)considera que las intervenciones dirigidas a aumentar la compliance de los pacientes pueden tener un impacto en la salud de la población mayor que cualquier otra mejora que pueda obtenerse en los tratamientos médicos específicos (Sabaté, 2003).

Todos los expertos coinciden en que uno de los principales aspectos que originan este fenómeno se halla en las modalidades comunicativas que los médicos utilizan con los pacientes. Es decir, el problema no está en «qué» prescribe el médico, sino en «cómo» lo prescribe, y en la escasa atención que a menudo presta a la relación con el paciente. Aunque el fenómeno está muy extendido, la clase médica sigue prestando todavía muy poca atención al desarrollo de habilidades comunicativas y persuasivas, ya que considera que o no son necesarias o no forman parte del bagaje profesional del médico. De modo que son muchos los profesionales que, por ingenuidad o exceso de optimismo, no son conscientes de la escasa compliance de los pacientes y están convencidos de que basta decir al paciente lo que debe hacer para que este se disponga a hacerlo. Pertenecen al tipo: el problema no existe. Hay un segundo grupo integrado por los médicos que creen que no deben ocuparse (o preocuparse) de persuadir al paciente a seguir sus prescripciones, ya que consideran que su función se agota con la realización de un diagnóstico correcto y la prescripción de una terapia. En otras palabras: yo te digo lo que deberías hacer, si no lo haces es tu problema. Encontramos, por último, a aquellos especialistas que son conscientes de lo difícil que llega a ser conseguir que los pacientes sigan los tratamientos prescritos, pero no siempre poseen las habilidades comunicativas necesarias para hacerlo. En este caso, la conclusión a que se llega es: el problema es mío, pero no sé cómo solucionarlo.

Un segundo síntoma de insatisfacción por un enfoque médico demasiado centrado en la enfermedad y poco atento a la «persona» es el notable incremento experimentado por las llamadas «medicinas alternativas» (homeopatía, fitoterapia, técnicas de relajación, etc.), que desde siempre se han mostrado muy sensibles a los aspectos relacionales y comunicativos de la relación de cura. Se estima que en Italia cerca de un 30 % de la población recurre a este tipo de medicinas, y que en el 40 % de los casos son incluso los propios médicos los que las proponen a sus pacientes. Y uno de los principales motivos que empujan a las personas a recurrir a estas formas de tratamiento parece ser precisamente la escasa empatía e interés humano mostrado por quien practica la medicina «oficial» (Soresi, 2005; Luchino et al., 2008; Marano, 2010).

Otro síntoma preocupante del malestar de la relación médico-paciente es el elevado número de médicos afectados por el síndrome del burnout, entre el 25 % y el 60 % de profesionales, cifra que al parecer está aumentando continuamente (Gundersen, 2001; Panagopoulou et al., 2006). La aparición del burnout se ve favorecida no solo por la percepción de un exceso de trabajo (demasiados pacientes, demasiadas tareas, poco tiempo), sino también por la escasa satisfacción laboral y relacional, aspectos estrechamente vinculados a una relación de cura que ya no es fuente de gratificación y satisfacción.

No obstante, el síntoma más evidente de cómo la relación médico-paciente puede llegar a «enfermar» nos lo proporciona el creciente número de denuncias presentadas contra los médicos por parte de los pacientes y de sus familiares. Por sorprendente que parezca, la razón principal de los contenciosos no es tanto la iatrogenia en sí misma, como una comunicación disfuncional entre los médicos y sus pacientes. Todas las investigaciones sobre la malpractice han identificado como elemento principal de la proliferación de las denuncias no el presunto error en el diagnóstico o en el tratamiento, sino una comunicación entre médico y paciente ineficaz, percibida a menudo por el paciente como fría y distante desde el punto de vista humano. Por lo general, se trata de comunicaciones caracterizadas por afirmaciones nerviosas y apresuradas del médico, o en las que el médico no ha considerado debidamente la perspectiva de los pacientes (Beckman et al., 1994; Levinson, 1994; Altili, 2006; ania, 2013). Los pacientes pueden perdonar que sus médicos cometan errores, pero solo si estos son capaces de hacerlos sentir acogidos, comprendidos y tratados con humanidad y compasión; es decir, si son capaces de comunicar y relacionarse de manera eficaz.

El diagnóstico

¿Por qué a los médicos de hoy se los acusa de prestar tan poca atención a los aspectos comunicativos y empáticos en la relación con los pacientes?

La primera razón está relacionada paradójicamente con el notable desarrollo y los extraordinarios descubrimientos de la medicina científica en el siglo pasado. Durante más de 2 400 años los remedios terapéuticos de que disponía el médico tenían escasa o nula eficacia. Hasta el descubrimiento de las sulfamidas y de los antibióticos a mediados de los años treinta del siglo XX, los médicos estaban prácticamente desarmados en términos terapéuticos y seguían utilizando viejos remedios, como los purgantes, las sangrías o los heméticos, absolutamente ineficaces y hasta dañinos. Sin embargo, esta «ineficacia terapéutica» desde el punto de vista científico la compensaba el médico prestando mucha atención a la vivencia y a la relación con el enfermo (Troisi, 2012). La capacidad del médico de escuchar, tranquilizar y sugestionar positivamente al paciente, junto con la especial atención concedida a la observación, auscultación y palpación del cuerpo, constituía la parte fundamental y dominante de la actuación médica. Como carecía de remedios farmacológicamente eficaces, el médico no podía hacer otra cosa que recurrir a todas sus habilidades comunicativas y relacionales para favorecer el proceso de curación del paciente. Y lo hacía siguiendo las indicaciones de Hipócrates, para quien «algunos pacientes, aunque conscientes de que se hallan en un estado peligroso, recuperan la salud simplemente a través de la satisfacción por la bondad del médico».

Desde que la ciencia médica descubrió los agentes patógenos más comunes y elaboró terapias válidas para curarlos, la relación médico-paciente ha empeorado, como destaca el historiador de la medicina Edward Shorter (1985). La evolución de la medicina en una dirección cada vez más biológica y tecnológica ha derivado en un empobrecimiento de la dimensión humana y relacional en la relación de cura, en la que el enfermo es desmembrado en sus distintos aparatos e identificado con su enfermedad. A la parcelación del cuerpo, vinculada al nacimiento de las especialidades médicas, le corresponde asimismo la parcelación de la relación con el médico y la superespecialización de los clínicos, que han perdido la visión y el contacto con el enfermo como conjunto. La parcelación especializada del enfoque clínico puede hacer que el médico pierda la visión global del paciente, que se convierte cada vez más en sistema, órgano afectado por la enfermedad. El paciente, que antes se relacionaba sobre todo con su médico, ha de enfrentarse ahora a muchos especialistas en áreas clínicas específicas. El encuentro con el médico se ha ido desplazando progresivamente de la casa del enfermo a la consulta del médico y a la sala del hospital. La atención a los aspectos biológicos de la enfermedad ha reducido además —o ha eliminado por completo— el interés del médico por las vivencias del paciente, considerado únicamente como portador de la enfermedad, depositario de informaciones y receptor pasivo de las decisiones que el médico considera necesarias. Por último, la creciente utilización de sofisticados instrumentos de diagnóstico ha supuesto una drástica reducción del tiempo dedicado a escuchar el relato de las enfermedades y al contacto físico con el paciente. Además, el fenómeno de la hipermedicalización, esto es, la tendencia cada vez mayor a interpretar los fenómenos en clave médico-biológica, conlleva el riesgo de poner bajo control bioquímico (y, por tanto, farmacológico) toda una serie de trastornos de la persona que no pueden atribuirse a alteraciones orgánicas. El médico moderno, que dispone de conocimientos técnicos y de la tecnología más moderna, ha ido perdiendo la atención y el interés por los aspectos comunicativos y relacionales, subestimando e incluso ignorando su importancia terapéutica para la salud del paciente. Por otra parte, el paradigma teórico imperante en la medicina occidental es el bioquímico y reduccionista, que se ocupa de la enfermedad, entendida como desviación de la norma de variables biológicas y somáticas mensurables, o sea, un modelo «centrado en la enfermedad» (Moja, Vegni, 2000). Este modelo penetra en toda la medicina y, por tanto, también en el momento del encuentro con el paciente —la visita— en el que la atención del especialista se dirige exclusivamente a la patología (entendida desde un punto de vista biológico) y el interés por la vivencia y el punto de vista del paciente es escaso o nulo. La atención a la comunicación y relación con el paciente no son parte integrante de este modelo, sino que dependen del compromiso personal y de la «buena voluntad» de cada médico. Es como decir que del médico solo esperamos que tenga conocimientos técnicos; el hecho de saber comunicar con eficacia puede ser un valor añadido, pero no es indispensable para el ejercicio de su profesión.

Ahora bien, a esta evolución de la actuación del médico le corresponde también una progresiva evolución en la actitud del paciente. Hasta los años setenta del siglo pasado los pacientes confiaban ciegamente en el médico. La imagen pública de la medicina de aquella época era la de una ciencia cuyo objetivo era la progresiva eliminación de las enfermedades, y los pacientes delegaban en el médico las decisiones relativas a su salud. Este, movido por una ética paternalista, debía actuar «con ciencia y conciencia», sin necesidad de pedir el consentimiento del enfermo, porque solo él poseía las competencias necesarias para decidir en beneficio de su paciente (principios éticos de beneficencia y de no maleficencia). No obstante, en el siglo pasado, a partir del Código de Núremberg de 1946 y luego con la Carta de los derechos del enfermo (Patient’s Bill of Rights), empieza a imponerse el concepto de «autonomía» del paciente y de su derecho a ser informado y partícipe de las decisiones que le afectan. Nace así la bioética moderna,¹ de la que deriva la conocida práctica del consentimiento informado, enunciada en 1957 en Estados Unidos y conocida en Italia a finales de los años setenta. Desde esta perspectiva, predominan el deber del médico de informar al paciente y de obtener su consentimiento y el derecho del paciente a decidir a qué tratamiento médico desea someterse y a cuál no. Este cambio, basado en el principio de autonomía, impone necesariamente un cambio comunicativo y relacional entre médico y paciente, que se convierte así en el primer responsable de las decisiones relativas a su salud. Que el enfermo asume un papel central en el proceso de curación lo acredita la utilización de formularios de consentimiento informado, aunque con demasiada frecuencia no son más que un mero trámite burocrático sin ningún valor de negociación real con el paciente.

Ese cambio de perspectiva exige que el médico establezca una relación con el paciente que permita a este último tomar decisiones conscientes sobre su salud, tarea que no siempre es fácil de realizar. Este cambio de la relación médico-paciente no ha tenido aún su equivalente en el lenguaje de muchos médicos que, por costumbre o escasa formación en este tema, siguen adoptando un estilo de comunicación todavía claramente paternalista o en todo caso inadecuado. Por otra parte, y salvo rarísimas excepciones, la formación académica general de los estudiantes de medicina y cirugía se limita al aspecto técnico-científico y subestima, o incluso ignora, la importancia de la adquisición de habilidades comunicativas. Y esto a pesar de que el estatuto italiano de la Licenciatura en Medicina y Cirugía establece que el licenciado «ha de ser capaz de comunicarse con claridad y humanidad con los pacientes y familiares» (art. 103).

Complica aún más la situación la posterior evolución de la actitud del paciente causada por el desarrollo de las modernas tecnologías informáticas. Son cada vez más las personas que acuden a ese infinito mar de informaciones que aparece en Internet: páginas web, blogs, newsgroups son medios con los que el paciente moderno busca informaciones útiles sobre su salud. Según una reciente encuesta del CENSIS, el número de personas que navega por la red buscando informaciones sobre enfermedades crece constantemente y supera ya en Italia los cuatro millones de personas. Por tanto, muchos pacientes llegan a los ambulatorios con un bagaje de conocimientos, datos y números, llevando consigo un montón de páginas impresas y pidiendo al médico que profundice en las explicaciones. A menudo el paciente no necesita informaciones sino confirmaciones, aclaraciones o disipar falsas esperanzas, y a veces utiliza estas informaciones para cuestionar el diagnóstico o la terapia prescrita por el médico (CENSIS, 2005; De Santi, Simeoni, 2010; Ardis, Marcucci, 2013). Este exceso de informaciones, no siempre necesariamente correctas y adecuadas, resulta difícil de gestionar y puede no solo provocar confusión, sino empeorar todavía más la ya difícil situación relacional entre médico y paciente.

También la forma de percibir la enfermedad y la salud por parte de los enfermos se ha modificado con el tiempo: hoy en día las personas consideran «enfermedad» un porcentaje de síntomas más elevado que en el pasado, y se estima que entre el 25 % y el 50 % de las personas que se presentan en la consulta del médico de familia no tiene una patología específica, sino síntomas y trastornos vinculados al estrés o enfermedades funcionales (dolores cervicales, colon irritable, trastornos intestinales, hernias de hiato, etc.) (Moja, Vegni, 2000; Servan-Schreiber, 2003; Soresi, 2005). Los médicos, sobre todo los de familia, han de afrontar peticiones que a menudo nada tienen que ver con una clara patología orgánica o que conciernen a nuevas áreas. Basta pensar, por ejemplo, en los trastornos de carácter sexual, que hasta hace 20 o 30 años no se planteaban en una consulta médica y que ahora son considerados cada vez más de carácter «biológico», también por las campañas de información. Este cambio de percepción hace que los médicos se hallen muchas veces desprovistos de instrumentos realmente eficaces frente a una exigencia cada vez mayor de «bienestar», entendido por los pacientes como la «píldora milagrosa» que sirve de panacea para todos los males.

Médicos cada vez más especializados, centrados en el órgano enfermo y poco interesados en los aspectos comunicativos, por un lado, y pacientes cada vez más «expertos» y deseosos de participar activamente en las decisiones sobre su salud, por el otro, y una relación entre ambos que cada vez es más difícil y frustrante. ¿Cómo intervenir?

La terapia

La crisis de la relación médico-paciente ha provocado un aumento de la atención al tema de la comunicación por parte de quienes se ocupan de la salud, y de la correspondiente proliferación de textos dedicados a este tema.

Todos los autores coinciden en que ya no se puede ignorar la dimensión de la relación y de la comunicación en el proceso de cura, y en que los médicos también deben desarrollar en cierto modo habilidades comunicativas. Sin embargo, el tipo de enfoque propuesto varía notablemente. Sin pretender adentrarnos en un análisis profundo de las distintas corrientes que se han desarrollado en los últimos 40 años, podemos distinguir diferentes enfoques paradigmáticos. Por un lado están los trabajos que, pese a hablar de la importancia de una «comunicación eficaz» en medicina, la presentan como un aspecto paralelo que puede mejorar la actividad del médico, pero que propiamente no forma parte de esta. Desde esta perspectiva, la comunicación es considerada una especie de componente «inespecífico» de la profesión sanitaria complementario de la «específica», que deriva exclusivamente de las competencias técnicas del médico sobre patología y terapia (Cohen Cole, 1991; Lipkin et al., 1995). Por el otro, encontramos autores que proponen una crítica «filosófico-cultural» al modelo médico, y sostienen que a la medicina científica hay que oponerle una medicina «humanística», que revalorice la importancia de «cuidar» a la persona en su integridad frente al simple diagnóstico y prescripción de una terapia. En este sentido es pionera la obra del médico y filósofo Karl Jaspers, que ya en la década de 1950 sostenía la necesidad de una comunicación más profunda entre médico y enfermo. El modelo actualmente más extendido y productivo es el «centrado en el paciente», que no solo considera la comunicación un elemento específico de la profesión médica, sino que se propone sustituir el paradigma de la medicina científica, centrado en la enfermedad, por un nuevo paradigma que vuelva a situar al paciente en el centro de la consulta clínica (Balint, 1955; Engel, 1977; Moja, Vegni, 2000). A los objetivos generales de la medicina científica (efectuar un diagnóstico y plantear un tratamiento terapéutico) la medicina centrada en el paciente añade otro objetivo: enfrentarse a la vivencia de enfermedad del paciente. En este ámbito, la relación entre médico y paciente ya no es simplemente un medio para formular un diagnóstico, sino que se convierte ella misma en un objetivo de la medicina, que desplaza su objetivo general de «curar» (to cure) de la medicina centrada en la enfermedad a «cuidar» (to care).

Aunque compartimos muchos aspectos de este modelo, creemos que interesarse por las habilidades comunicativas y relacionales del médico no requiere una refundación del modelo médico-científico, cuyos objetivos fundamentales son y deben seguir siendo los diagnóstico-terapeuticos.

Comentarios para El contacto, el remedio, la palabra

[Guillermo Hugo Gómez Montes de Oca · Calificación: 5 de 5 estrellas]

Excelente e imprescindible libro para todos los profesionales médicos que quieran incrementar su efectividad terapéutica al complementar su práctica con la utilización de la comunicación estratégica. Todos los médicos deberían leerlo!