¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces: Recursos para la terapia cognitiva de la psicosis

Por Anthony P.Morrison, Julia C. Renton, Paul French y Richard Bentall

¿Está preocupado porque oye voces o tiene visiones que los demás no perciben? ¿Cree que hay otras personas que tratan de hacerle daño o de controlarle? ¿Cree que está sucediendo algo extraño a su alrededor que no puede explicar? ¿Le preocupa que otras personas puedan leer su mente o que alguien esté introduciendo pensamientos en su cabeza?

¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces proporciona una ayuda paso a paso efectiva que le ayudará a comprender sus problemas, realizar cambios positivos y promover la mejoría. Escrito por expertos en el campo, este libro le ayudará a:

• Entender cómo se desarrollaron sus problemas y por qué persisten
• Utilizar cuestionarios y hojas de seguimiento para identificar y registrar los cambios en los períodos entre experiencias
• Aprender cómo modificar sus pensamientos, sentimientos y comportamientos

Basado en técnicas clínicamente contrastadas y repleto de ejemplos sobre cómo la terapia cognitiva puede ayudar a las personas con angustiosas experiencias psicóticas, ¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces será un valioso recurso para las personas con psicosis.

• Idioma: Español
• Editorial: Herder Editorial
• Fecha de lanzamiento: 8 oct 2014
• ISBN: 9788425430398

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Bangor.

Prólogo a la edición española

¿Es posible la autoayuda en las psicosis?

Jorge L. Tizón

Expresada así, la pregunta puede parecer una mera cuestión retórica o incluso una perogrullada. Rápidamente, podrá aducirse que por supuesto que en las psicosis eso es posible, como en cualquier otra situación humana. Desde la perspectiva psicodinámica-psicoanalítica se recordará que, siguiendo la tradición de Bion y Rosenfeld, es fundamental considerar que en cada paciente con psicosis existen aspectos o partes tanto «sanos» como «enfermos». Sin embargo, ese reconocimiento teórico generalizado no suele plasmarse en las prácticas técnicas ni en el día a día del tratamiento de los pacientes con psicosis: ambos campos siguen estando dominados por actitudes muy asimétricas y distantes, cuando no directamente «profesorales», controladoras, antidemocráticas y sectarias: es como si –teniendo en cuenta las indudables limitaciones cognitivas y relacionales que poco a poco van invadiendo a estos pacientes si no median activos e intensos tratamientos– se diera por supuesto que ellos no pueden hacerse cargo ni de sus vidas ni, mucho menos, de su trastorno. Y evidentemente, la psicosis supone una afectación de esas capacidades, pero ¿la experiencia clínica cuidadosa o los estudios realizados apoyan esa falta de consideración de los pacientes, esa no inclusión de sus opciones, de sus opiniones y de ellos mismos como sujetos en los planes y técnicas terapéuticas?

Otra cosa diferente es que, cuando hablamos de «autoayuda en los trastornos mentales» lo hagamos pensando que eso evita el contacto y la ayuda con otras personas, con otros sujetos y, entre ellos, con los profesionales. Esa deformación de lo que es «autoayuda», que a menudo se confunde con «auto-curación» o con «rechazo narcisista de la ayuda de los otros» o «de los profesionales» ha llevado a los autores de este volumen a recordarnos que prefieren no enfocarlo como un libro de «autoayuda». Rechazan su uso en ese sentido deformado que la «autoayuda» ha ido recibiendo entre nosotros, y postulan este volumen como una herramienta que ayude a los afectados que están haciendo una terapia con un profesional de la salud mental con una formación adecuada.

El tema posee una profundidad sociológica y clínica en la cual no podemos entrar aquí. En efecto, puede que parte de las reacciones de rechazo de la psiquiatría y la psicoterapia oficiales, habituales o dominantes, provenga de una reacción especular ante las actitudes aún tan sumamente asimétricas, cuando no dogmáticas y altaneras, por parte de esas disciplinas para los pacientes con psicosis. Por ende, porque se trata de actitudes aún mucho menos sostenibles y defendibles en un mundo dominado por Internet y los medios de comunicación (e incomunicación) de masas. ¿O es que aún nos creemos que los pacientes y sus familias no acuden a Internet en busca de las explicaciones que nuestros dispositivos de salud mental no quieren, no pueden o no saben darles? En ese sentido, si bien en Internet existen algunos «sitios» muy adecuados para tales consultas –varios de ellos citados en este libro–, la red de comunicaciones mundial se halla asimismo infestada de artículos, informaciones y explicaciones carentes de la mínima seriedad, rigor y cuidado para estos pacientes y sus familias. De ahí que concentrar en un libro aportaciones concretas para los enfermos de psicosis de cuatro profesionales y terapeutas con amplio reconocimiento en estos ámbitos posee un más que indudable valor.

Porque, a otro nivel, todavía muchos psiquiatras, libros de psiquiatría e informaciones psiquiátricas se muestran de forma auténtica transidos por una visión de esos pacientes que procede de otros tiempos y ámbitos: de las experiencias con las instituciones para pacientes con psicosis más descompensadas. Aún hoy estos pacientes deben ingresar en instituciones enormemente medicalizadas y basadas en la más radical asimetría asistencial que conocemos en el campo de los cuidados de la salud: los servicios de psiquiatría de hospital general y los de psiquiatría de hospitales monográficos. La asimetría es tan patente como que algunos de los pacientes, para ingresar, tienen que ser desprovistos incluso de algunos de sus derechos básicos como ciudadanos. Se trata de una realidad que sigue siendo indispensable en algunos ingresos, que han de hacerse en contra de la voluntad del paciente, por supuesto. El problema mayor es que luego buena parte de la pragmática de la institución y de sus profesionales mantenga en muchos otros ámbitos del cuidado de estos pacientes esas tendencias a la asimetría relacional y al control, más que al intercambio relacional o a la ayuda psicoterapéutica, como muy bien explicaban las narraciones incluidas en el libro de Hardcastle y colaboradores y en algún otro, publicados en esta misma colección. Otra consecuencia es que cada vez haya más voces psiquiátricas exigiendo el «tratamiento ambulatorio involuntario»… sin aclarar, por ejemplo, que están hablando, en pura metonimia, del «tratamiento farmacológico», como si todos aquellos no hospitalarios de las psicosis, o al menos los principales, fueran los farmacológicos (cuestión más que dudosa). Y, además, como si la aceptación mínimamente estable de un tratamiento con neurolépticos actualmente pudiera hacerse sin la colaboración de técnicas psicoterapéuticas.

Esas actitudes técnicas y profesionales, tan partidarias de la asimetría paciente/terapeuta y de los tratamientos involuntarios o poco psicológicamente motivados, han de ser discutidas hoy desde numerosos puntos de vista: político-democráticos, técnicos, teóricos, humanos… Los técnicos deberíamos mejorar nuestra sensibilidad y nuestras técnicas de trabajo para conseguir que los tratamientos que juzgamos necesarios para un paciente y su familia puedan ser aceptados por ellos como sujetos y como personas. La realidad es que en tal aceptación debería hallarse implícita la consideración del paciente completo. Y la única forma en que podemos lograrlo es apoyándonos en las partes sanas de la personalidad de los pacientes y en los elementos resilientes bien patentes de ellos mismos y de sus familias y grupos sociales, a menudo desbordados ante el impacto psicosocial desestructurante que supone la psicosis. No olvidemos que, como antes decíamos, muchos de los pacientes que actualmente muestran los síntomas de una psicosis aguda, consultan Internet y navegan por la red comunicacional, a veces, más horas al día de lo que sería recomendable. No olvidemos tampoco que muchos de esos pacientes han pasado los últimos meses o años anteriores a que su trastorno sea diagnosticado, incluso viajando por el mundo real (no digital) y realizando proyectos para empresas transnacionales, o yendo en migraciones de meses y años, atravesando países, culturas y situaciones totalmente extrañas para ellos. En ocasiones, han podido hacerlo así durante años, a pesar de su psicosis; y me estoy refiriendo a personas concretas, conocidas y tratadas por sus psicosis en algunos de nuestros dispositivos. Debería resultar evidente para nosotros la existencia de esas partes sanas, de esas capacidades de afrontamiento y resiliencia, para que hayan conseguido mantener esa vida autónoma incluso en situaciones tan estresantes durante meses y años. Es decir: que incluso en la situación de psicosis aguda y subaguda persisten capacidades y posibilidades resilientes bien patentes.

A esa parte de la personalidad de los pacientes o posibles pacientes va dirigido este libro. No a la persona que aún protagoniza los libros de la psiquiatría más oficialista, los manuales de las técnicas e instituciones de la psiquiatría clásica y/o incluso la imaginería popular, sino a los pacientes que, antes o después del primer episodio de psicosis aguda, han vivido años y seguirán viviendo decenios con esas tendencias ambivalentes dentro de ellos: a la integración y a la desintegración, al contacto y al aislamiento, a la mentalización y a la desmentalización... Hemos de considerar que la única forma de atender esas tendencias patológicas son las que les proporcionamos desde fuera, ¿les damos unas técnicas supuestamente preparadas para hacerlo? Evidentemente no, y ése es el punto de partida de este libro.

Si abandonamos la seudoseguridad de las teorías y técnicas hasta ahora frecuentemente desplegadas para «tratar» las psicosis y tratar acerca de ellas, tenemos mucho que aprender de los métodos de contención y resiliencia que esos pacientes y sus familias se aplican durante años. Pero para ello, deberíamos forzarnos a un cambio de perspectiva teórico-técnica que no todos podemos o deseamos realizar: abandonar el pesimismo terapéutico que ha regido en nuestra aproximación a esos trastornos (posiblemente influido por el modo de nuestras instituciones para tratarlos, así como por el hecho de que comenzamos a tratarlos años o decenios después de que el trastorno haya comenzado); abandonar las actitudes antidemocráticas, excesivamente asimétricas o autoritarias en las aproximaciones profesional-consultante, salvo en contadas situaciones de urgencia y puntuales; replantearnos el tipo y organización de nuestras instituciones actuales para atenderlos, tanto hospitalarias como extrahospitalarias, a menudo estereotipos de acartonamiento, inmovilismo y totalitarismo donde los haya… Por ejemplo, ya es hora de que esas instituciones tan medicalizadas y jerarquizadas que hemos creado durante el siglo xx dejen de seguir llamándose y construyéndose como hospitales y en hospitales: «servicios de internamiento hospitalarios», «hospitales psiquiátricos» (cuando son residencias biológicamente asistidas), «hospitales de día» (cuando son o deberían ser instituciones para tratamientos psicosociales intensivos), etcétera. Porque seguimos llamándolas así incluso cuando los tratamientos que aplican son fundamentalmente psicológicos y psicosociales, como en muchos de los mejores «hospitales de día»… Parece evidente que, salvo en el caso de unidades superespecializadas para un número seleccionado de sujetos con gran componente biológico en su situación patológica, las instituciones psiquiátricas hospitalarias que hoy siguen dominando la asistencia deberían ser sustituidas paso a paso por servicios comunitarios psicosocialmente integrados (proactivos y orientados a la detección y atención precoces, a la ayuda a las familias y a los grupos sociales con riesgo de psicosis), por residencias para crisis, por residencias «a medio camino» y alojamientos asistidos, etcétera. Ésa es la «cuarta reforma de la atención psiquiátrica», que hoy considero cada vez más urgente poner en marcha y en la cual, posiblemente, los sistemas biológicos de tratamiento han de cumplir una función, pero mucho menos dominante y excluyente de la que poseen en la actualidad. Por supuesto que, en esa alternativa, la perspectiva biológica de la psiquiatría –y las empresas que la fabrican– deberán aceptar estar integradas en el conjunto de actividades y equipos comunitarios, integradores de lo biológico, lo psicológico y lo social, para la atención a este tipo de pacientes (y a sus familias).

Desde esa perspectiva alternativa, han escrito Morrison, Renton, French y Bentall el libro que el lector tiene entre sus manos: para dar herramientas, medios de comprensión, afrontamiento y resiliencia al propio paciente y a su familia. Un trabajo que creo que es cada vez más útil. Un trabajo que no es nuevo, puesto que allá por los años setenta del siglo xx intenté contribuir al mismo cuando me atreví a escribir un libro con esos objetivos.¹ Pero el volumen que el lector tiene entre sus manos posee un enfoque diferente, desde luego: mucho más práctico al tiempo que más actualizado y orientado, además, por una de las perspectivas de la psicología actual más avanzada en la defensa de otra consideración para las psicosis: la perspectiva o paradigma cognitivo-conductual.

Más de un clínico o autor, tanto de orientación psicoanalítica o psicodinámica como incluso del mismo modo de pensar teórico de los autores, podría tachar esta obra de «superficial, en exceso optimista, hipomaníaco o (incluso) peligroso»… Cierto que algunos pacientes con psicosis tal vez tomen alguna de sus páginas e indicaciones de forma que pueda favorecer el trastorno o hasta de manera que dificulte la relación con sus terapeutas. Es un peligro real, como en muchos otros libros de divulgación y manuales de autoayuda o como el mismo Internet.

Pero, nuevamente, tal vez parte de esos temores se hallan aún demasiado lastrados por una perspectiva muy asimétrica con respecto a las capacidades mentales y de juicio de la realidad de los pacientes con psicosis y, sobre todo, por una perspectiva individualista de su tratamiento, no basada en auténticos equipos integrados que usen los medios comunitarios para ayudar a estos pacientes. Algunas de esas críticas parten quizás de una perspectiva científica que considera las psicosis tan sólo como «enfermedades genéticas del cerebro» y no como trastornos profundos de la vivencia y de las relaciones del sujeto.

A menudo, los libros y trabajos que proporcionan técnicas y herramientas para que el sujeto pueda hacerse cargo al menos de una parte de sus enfermedades o trastornos, y más en el ámbito del trastorno mental, son criticados desde diversas perspectivas, con la idea de que pueden facilitar que la información o las recomendaciones contenidas en los mismos alimenten la delusión,² el autoengaño y los mecanismos de defensa psicóticos. Pero si contamos con equipos integrales, interprofesionales e interparadigmáticos, bien en contacto con la comunidad, tal vez esos profesionales y equipos pueden contrarrestar (o ayudar a hacerlo) incluso el englobamiento o la utilización de estas propuestas por la parte psicótica de la personalidad de los lectores –suponiendo que, previamente, antes, tal dinámica haya desbordado sus partes sanas, sus capacidades de juicio y resiliencia.

Por otra parte, para los profesionales y técnicos potencialmente lectores, si parten de esa otra perspectiva o de esas posibilidades, un libro como el aquí se presenta puede cobrar incluso nuevos sentidos: por ejemplo, podría ser utilizado por otros miembros de los equipos comunitarios o de la propia comunidad para ayudar a las personas afectadas… Aunque de entrada, esta posibilidad resulte extraña o poco probable, y más en algunos países como el nuestro, cuyos servicios se hallan en exceso centrados en los fármacos y en perspectivas biológicas…

Pero otras perspectivas son posibles, otros mundos son posibles. Máxime por el optimismo y la frescura con que escriben Morrison, Renton, French y Bentall, haciéndonos acompañar a Calvin y Cath en sus experiencias, sentimientos, pensamientos, delusiones y alucinaciones, y formas de afrontar y contenerlas…

Optimismo, frescura y utopía no son sinónimos de ingenuidad y peligro, como a menudo tenemos tendencia a sentir (o incluso a creer). Ciertamente, un paciente que haya leído este libro puede negar o denegar más la «enfermedad» y, posiblemente, preguntará y dudará de más afirmaciones y prescripciones de algunos de sus cuidadores, lo cual puede resultar negativo para su tratamiento, desde luego. Pero tal vez, sobre todo, se opondrá más fundamentadamente a una psiquiatría anencefálica, a una psiquiatría sin consideración del sujeto, y eso significará más problemas para las descripciones y sentencias dogmáticas que hoy dominan la psiquiatría «oficial».

La capacidad de autonomía, pensamiento y actitudes autónomas es uno de los componentes de la definición de salud integral, casi desde cualquier perspectiva actualizada. ¿En virtud de qué «apriorismos» teóricos y pragmáticos hemos de pensar que ese aspecto de la salud no es aplicable a la capacidad que el propio paciente con psicosis posee (o no) para comprender partes de su propio trastorno e incluso para afrontarlas?

Una perspectiva biologista o incluso sociologista tal vez pueda descuidar ese elemento de la salud y esa necesidad de que el paciente se haga cargo, en la medida de lo posible, de su trastorno. Una perspectiva psicoterapéutica y una perspectiva integradora, nunca.

Jorge L. Tizón

Neuropsiquiatra, psicólogo, psicoanalista, director del equipo de Prevención en Salud Mental EAPPP (Equip d’Atenció Precoç als Pacients en risc de Psicosi). Institut Català de la Salut

Agradecimientos y una nota de introducción

Gran parte de este libro tiene una deuda con el trabajo realizado por muchos clínicos e investigadores.