Las psicosis: Sufrimiento mental y comprensión psicodinámica

Por Víctor Hernández Espinosa

En algún momento del desarrollo histórico del psicoanálisis y de la psiquiatría académica se produjo una colusión en la que participaron ambas disciplinas. El presente texto desenmascara las espurias razones de dicha colusión y nos muestra la riqueza de las aportaciones de múltiples psicoanalistas a la comprensión y al tratamiento del trastorno psicótico.

En una época dominada por un imperialismo biologicista que reduce el sufrimiento mental a sus hipotéticas bases bioquímicas, resulta necesario rescatar la escucha, el interés por lo narrado y la búsqueda del sentido que encierra el discurso psicótico. Así, la presente obra reivindica la psico(pato)logía, estudiada desde el modelo relacional, como la mejor fuente de información sobre la persona que sufre un trastorno de este tipo. Se trata de un abordaje que posibilita estrategias de intervención más eficaces, ya que facilita la construcción de un patrón diagnóstico más complejo e integrador, más próximo a la realidad de la clínica que la simplicidad propia del actual abordaje biologicista.

• Idioma: Español
• Editorial: Herder Editorial
• Fecha de lanzamiento: 23 mar 2015
• ISBN: 9788425432514

Vista previa del libro

VÍCTOR HERNÁNDEZ ESPINOSA

LAS PSICOSIS

Sufrimiento mental y comprensión psicodinámica

Herder

Fundació Vidal i Barraquer

A todos aquellos que han compartido conmigo amistad, afanes e ilusiones; especialmente a mi mujer

  y a mis hijos, que han soportado mi dedicación al psicoanálisis

Dirección de la colección: Víctor Cabré Segarra

Consejo asesor: Junta Directiva de la Fundación Vidal i Barraquer

Maquetación digital: José Toribio Barba

Diseño de cubierta: Dani Sanchis

© 2013 Fundació Vidal y Barraquer y Herder Editorial, S.L., Barcelona

1ª edición digital, 2015

ISBN: 978-84-254-3251-4

Depósito legal: B-8696-2015

ÍNDICE

Prólogo, Dr. Rafael Herrera Valencia

Introducción

CAPÍTULO I. LOCURA, MUNDO INTERNO Y TRANSFERENCIA

1. Mundo interno relacional

2. Locura, neurosis y psicosis

3. Modelo psicopatológico médico y modelo psicodinámico

4. Transferencia

5. Asistencia integral

CAPÍTULO II. DIAGNÓSTICO, EXPLICACIÓN Y COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA DE LA PSICOSIS

1. Comprensión y explicación

Ejemplo A

Ejemplo B

Ejemplo C

Ejemplo D

2. El enigma de la psicosis

3. Diagnóstico psiquiátrico versus diagnóstico psicodinámico y clasificación nosológica versus continuum psicopatológico

3.1 Diagnóstico psiquiátrico nosológico

3.2 Diagnóstico psicodinámico

3.3 Criterio de realidad. Neurosis versus psicosis

3.4 El saber y el no saber neurótico y psicótico

4. Concepto psicodinámico de psicosis

4.1 Salud y enfermedad. Niveles evolutivos

4.2 Cualidades y definición de lo psicótico

4.3 Núcleo psicótico.

4.4 El significado, activador del núcleo

Vulnerabilidad psicopatológica

Ejemplo E

5. Funcionamiento mental psicótico

5.1 Partes psicótica y no psicótica de la personalidad

CAPÍTULO III. EL PENSAMIENTO PSICÓTICO

1. Pensamiento sensorial concreto versus pensamiento simbólico metafórico

1.1 Pensamiento-acción versus pensamiento conceptual y abstracto

1.2 Microgenia del pensamiento. Pensamiento paleológico y pensamiento psicótico

Ejemplo F

1.3 Pensamiento literal y pensamiento metafórico

Ejemplo G

2. Función simbólica: simbolismo sensorial y simbolismo metafórico

2.1 Concepto de símbolo en psicopatología psicoanalítica

2.2 Consideraciones de valor psicopatológico

2.3 El símbolo como objeto transicional (creación del símbolo)

2.4 Falso self y psicosis fusional

2.5 Simbolismo sensorial y simbolismo metafórico

CAPÍTULO IV. EL SUFRIMIENTO MENTAL Y LA ANSIEDAD

1. Sufrimiento mental y asistencia

1.1 Conflicto

1.2 Ansiedad

1.3 Ansiedades psicóticas

Ejemplo H

Ejemplo I

1.4 Ansiedad como estado y ansiedad como defensa. Afectos

1.5 Vergüenza y culpa

1.6 Duelo

1.7 Celos

Ejemplo J

2. Defensas

3. Sublimación y reparación

CAPÍTULO V. NARCISISMO Y PSICOSIS

1. Concepto de narcisismo

1.1 Narcisismo primario y secundario al narcisismo

1.2 Autosensorialidad

1.3 Tres modelos de narcisismo

1.4 Relación de objeto

1.5 Narcisismo fusional

1.6 Esquema psicopatológico de «Introducción»

1.7 Redefinición del narcisismo

2. Derivaciones psicopatológicas del narcisismo

2.1 Personalidad narcisista

2.2 Trastornos maniacodepresivos

2.3 Patología esquizoide

2.4 Patología del «como si»

2.5 Fanatismo y trastornos de la personalidad

Ejemplo K

CAPÍTULO VI. PATOLOGÍA DEL CONFLICTO, DE LA COMPENSACIÓN PATOLOGÍA DEL DEFECTO Y PATOLOGÍA

1. Conflicto y detención del desarrollo

2. Regresión en cascada

Ejemplo L

Ejemplo M

3. Estado psicótico

4. Estructuras mentales compensatorias

5. Estructuras patológicas por detención del desarrollo

6. Patología postautista

Ejemplo N

7. Estructuras patológicas compensatorias por defecto del desarrollo. Privación. Disociación. Fantasías inconscientes

8. Círculos viciosos patógenos

9. Disociación primaria sana y disociación psicótica. Consideraciones asistenciales

CAPÍTULO VII. SÍNDROMES CLÍNICOS Y ORGANIZACIONES DEFENSIVAS Y PATOLÓGICAS DE LA PERSONALIDAD

1. Organizaciones patológicas de la personalidad

1.1 Organización patológica narcisista

1.2 Organización patológica esquizoide

1.3 Organización borderline de la personalidad

Ejemplo O

1.4 Organización autosensorial o postautista

Ejemplo P

Referencias bibliográficas

Índice analítico

PRÓLOGO

E1 texto del doctor Hernández Espinosa nos muestra, resitúa, actualiza y extiende, con su proverbial «difícil facilidad», una comprensión del trastorno psicótico, desde una perspectiva psicoanalítica y psiquiátrica, que debe situarse, desde mi criterio, en obra capital para los profesionales que, desde la teoría y la asistencia, estamos interesados en mejorar nuestros conocimientos sobre la psico(pato)logía y la terapéutica de la psicosis.

Era necesario. El texto, cuyo prólogo inicio, era necesario para, sin caer en la amenidad divulgativa, facilitarnos a los psiquiatras clínicos una mejor comprensión de los conceptos, hipótesis y teorías psicoanalíticas relacionadas con el sufrimiento psicótico y para aproximar estas peculiares formas relacionales psicóticas a los psicoanalistas, tan habitualmente alejados de su conocimiento.

Creo que en algún momento del desarrollo histórico del psicoanálisis y de la psiquiatría académica se produjo una colusión en la que participaron ambas instituciones. Dicha colusión aceptaba que no existían aportaciones psicodinámicas útiles para la comprensión de la psicosis (se llegaba a afirmar la ausencia de transferencia y por lo tanto la imposibilidad de su análisis), que quedaba bajo el saber de la psiquiatría clínica que, a la par, reconocía su limitación para abordar, con suficiente profundidad, el conocimiento de las neurosis que se situaba, más allá de los tratamientos médico-sintomáticos, como campo de actuación del psicoanálisis.

El libro que leerán desbarata las espurias razones de esta colusión y nos muestra la riqueza de las aportaciones de múltiples psicoanalistas, entre ellos el autor, que desde sus experiencias clínicas contribuyen a la comprensión y al tratamiento del trastorno psicótico.

Era necesario el texto, tan esperado por todos los que seguimos la obra de Víctor, para volver a ampliar, enriqueciéndolo, el debate epistémico, burlado desde la psicopatología canónica, mostrándonos la insuficiencia del modelo médico-biológico para completar la comprensión del trastorno mental más severo que podamos sufrir los humanos, la psicosis, la locura.

La aportación del autor sobre el trastorno borderline desmonta, desde la episteme psicoanalítica, la falaz organización nosológica basada en las «entidades» para descubrimos un continuum psico(pato)lógico, más próximo a la realidad de la clínica y a las vicisitudes del desarrollo de nuestra vida mental.

En época dominada por el imperialismo biologicista que reduce el sufrimiento mental a sus hipotéticas bases bioquímicas, era necesaria esta aportación para rescatar la escucha, el interés por lo narrado, la búsqueda del sentido que encierra el discurso psicótico, algo más que «ensalada de palabras»; era necesaria la publicación del texto para reivindicar la psico(pato)logía, estudiada desde el modelo relacional, como la mejor fuente de in formación sobre la persona que sufre un trastorno psicótico, que posibilite estrategias de intervención psicoterapéuticas más eficaces. Desde esta psico(pato)logía nos muestra una lectura de la psicosis en la que se hace posible una «comprensión», más allá de la «explicación» jasperiana, que nos facilita la construcción de un patrón diagnóstico más complejo y, a la par, más integrador, más próximo a la realidad de la clínica que la simplicidad que aporta el actual abordaje biologicista.

Quiero expresar en estas líneas mi reconocimiento, sobradamente compartido por un gran número de los profesionales de la salud mental, al doctor Hernández Espinosa por su es forzada y fecunda actividad como clínico, como docente y como teórico; sus aportaciones sobre los celos, el duelo, el trastorno borderline, el sentido común, las técnicas psicoterápicas de aplicación en la asistencia pública o el narcisismo nos son de gran ayuda en nuestra práctica clínica cotidiana.

Reconocimiento hacia su persona y hacia su obra y gratitud para con su generosa contribución a la asistencia pública ayudándonos en seminarios, cursos y supervisiones a desarrollar una asistencia que, basada en el modelo comunitario, incorpora sus permanentes referencias al interés por «lo humano» que ha de presidir toda relación terapéutica, desde la neutralidad, la atención, la benevolencia y el cuidado del paciente, que constituye el fundamento de nuestro trabajo.

Gracias, Víctor, por enseñarnos a ejercer mejor nuestro oficio.

El texto que prosigue es un acúmulo de sabiduría humanizada y humanizadora sobre la psicosis: ¡disfrútenlo!

RAFAEL HERRERA VALENCIA

El Puerto de Sta. María, septiembre de 2007

INTRODUCCIÓN

Gris es, amigo mío, toda teoría; y verde tan sólo

el fecundo árbol de la vida.

GOETHE, citado por Freud en Neurosis y psicosis

Mis primeras experiencias psiquiátricas tuvieron lugar aún estudiante de medicina, en una pequeña clínica privada en la que, en aquellos tiempos, la intervención psiquiátrica quedaba limitada a la reclusión y la prescripción de medicamentos prácticamente ineficaces (los bromuros, por ejemplo) o de tratamientos biológicos de carácter casi siempre violento y traumático (electrochoques, comas insulínicos, etc.). Naturalmente, la experiencia resultó suficientemente decepcionante para que, al acabar la carrera de medicina, se reactivara mi vocación de internista e iniciara mi ejercicio profesional como médico rural en un aislado valle del Pirineo. Aunque en principio —sólo en principio —mis conocimientos psiquiátricos no parecían muy útiles en aquella situación, mi inquietud psicológica se acrecentó. Podría decirse que allí empecé a hacerme psicoanalista; al menos allí volví a conectar con mi interés inicial por la medicina psicológica que casi había perdido con la práctica psiquiátrica prematura.

Todavía joven e inexperto, la práctica de la medicina en el ambiente rural me obligó a enfrentar muchos problemas de relación con los pacientes, con los familiares y con la gente en general. Allí, con la inestimable amistad de un compañero que ejercía de auxiliar técnico sanitario (ATS) y conocía bien a la gente, aprendí mucho de esa psicología básica en el quehacer humano a la que mi abuela llamaba «gramática parda». No se puede ser médico sin haberse formado en la facultad, pero no se llega a ser verdaderamente médico hasta que ciertas deformaciones tecnicistas o cientifistas adquiridas en la formación académica han sido corregidas por la experiencia y por la formación psicológica in vivo, o sea, por la «gramática parda» que, en general, no es ni más ni menos que el sentido común. No creo que esta afirmación sea válida tan sólo para la medicina, sino también para toda disciplina que, como la psicología, la asistencia social, la psiquiatría y el psicoanálisis, esté basada en el trato directo y personal y en la relación con seres humanos que sufren.

En el inicio de mi práctica rural recuerdo varias situaciones de conflicto entre mi juvenil tendencia profesional al abordaje tecnicista de los problemas y mi incipiente sorpresa ante situaciones que parecían contradecir lo que había aprendido. Se trataba en el fondo de la contradicción entre la medicina cientifista o tecnicista y la medicina personalizada o humana. Siempre he guardado en mi memoria el recuerdo de aquellas madres que venían reiteradamente a quejarse de que su niño no les comía («mi niño no me come»); de aquel diabético que hacía caso omiso de mis prescripciones dietéticas y de mis advertencias y, no obstante, seguía viniendo regularmente a la consulta; de aquel hipertenso leve empeñado en que le tomara la presión arterial cada día; de aquel hipocondríaco que exigía que le recetara vitaminas; de aquella paciente que me obligaba a recetarle reconstituyentes y hierro porque en el parto de su hijo, que ya tenía veinte años, había sufrido una anemia, etc. Todos tendían a desesperarme hasta que, poco a poco, fui aprendiendo que la irritación y la intolerancia no funcionaban, que había que ser tolerante y dialogante y que había que satisfacer en cierta medida la demanda del paciente. Carecía de sentido decir: «Señora: al niño no le pasa nada, es que usted le atosiga»; había que decir «Vamos a ver qué le pasa a este niño, vamos a ver...» y luego interesarse por la madre, por sus puntos de vista, su situación, sus conflictos. Había que seguir visitando al diabético, aunque no me hiciera caso. Había que hacer todo eso y lo que no se tenía que hacer era irritarse o, al menos, dejarse llevar por la irritación. En todo caso, una pregunta básica que había que plantearse era ¿por qué me irrito? No sé si en aquel momento histórico estaba en condiciones de contestarla, pero sí me parece que empezaba a darme cuenta de que el problema no era sólo de los pacientes, sino también mío. ¿No era yo el médico? No venía aquella gente a consultarme, a pedirme ayuda porque era su médico o, aún peor, porque era el único médico al que podían acudir? ¿No debía yo tener en cuenta aquellas circunstancias y procurar ganarme su con fianza, o es que daba por supuesto que tenían que con fiar en mí simplemente por el principio de autoridad? En caso de creerlo así, estaría fuera de la realidad y mi gramática, en vez de parda, estaba resultando gris. El ejercicio profesional fue para mí un aprendizaje práctico durante el que aprendí a interesarme por el niño como paso imprescindible para poder llegar a la madre y al problema relacional de ambos; a conversar con el diabético aunque no me hiciera caso; a tomarle la presión al hipocondríaco pesado, y a darle vitaminas al neurasténico y reconstituyentes a la seudoanémica. Aprendí que sólo así podía establecer una relación con ellos y ayudarles «médicamente». Lo que aprendí entonces no ha dejado de acompañarme luego en mi compleja carrera de psiquiatra y psicoanalista abocada a la comprensión de las profundas motivaciones humanas e inconscientes. Ejerciendo la medicina rural aprendí básicamente la «primera lección práctica de psicoanálisis»: que los pacientes son personas que sufren y que, además de sufrir por tal o cual síntoma, independientemente de que se manifieste bajo apariencia médica o psicológica, son personas con sus temores, sus ansiedades, sus expectativas, su forma idiosincrásica de enfrentar las relaciones y la vida y de protegerse del dolor, y que, por el hecho mismo de sufrir y de encontrarse en una situación de dependencia respecto del profesional al que piden ayuda, tienden a adoptar actitudes regresivas con características más o menos infantiles y mágicas y a estimular en el profesional actitudes complementarias que pueden ir desde el extremo de la autocomplacencia narcisista hasta el de la irritación ante el paciente-niño que no obedece al médico. A aquellas alturas, con poca experiencia médica y menos aún psicoanalítica, ya empezaba a tener elementos suficientes para intuir los conceptos de inconsciente, transferencia y contratransferencia, pilares básicos de la teoría psicoanalítica, entonces todavía casi desconocidos para mí.

Más adelante, a lo largo de mi experiencia psiquiátrica primero, y de mi larga formación y ya también larga experiencia psicoanalíticas después, creí ir comprendiendo las motivaciones y el sentido inconsciente de aquellas conductas aparentemente contradictorias e irritantes. Comprendí que la madre del niño que no «le» comía estaba expresando una con fusión simbiótica con su hijo, que la expresión «mi niño no me come» quería decir que el niño no comía para ella o por ella y que eso significaba una indiferenciación entre ella y el niño, inconscientemente sentido todavía como una parte de ella misma, como una prolongación de su propio ser. Creí comprender que la conducta claramente autodestructiva del diabético era una manifestación del instinto de muerte insuficientemente neutralizado por el instinto de vida; que el hipocondríaco que quería vigilar diariamente su presión arterial estaba angustiado por el temor obsesivo a morir y que la presión arterial era para él una personalización persecutoria de la muerte y el médico una personalización de la figura paternal protectora, revestida de caracteres casi mágicos. Hasta creí comprender el carácter esquizoide y depresivo de la paciente que reclamaba un reconstituyente que la revitalizara porque para ella parir, dar afecto, cuidar al hijo, era quedarse vacía de fuerzas, como si verdaderamente se hubiera quedado así después del parto.

Me sentí satisfecho durante un tiempo: ¡había que ver cuántas cosas me ayudaba a comprender mi nueva visión psicológica y psicoanalítica! Pero con el tiempo empecé a dudar: ¿de qué me hubiera servido mi nueva comprensión de las cosas en la situación en que me encontraba al iniciar mi ejercicio profesional en aquel valle? ¿De qué le hubiera servido a aquella madre que yo le hablara de la simbiosis o al diabético del instinto de muerte? No digamos si hubiera querido hacerle comprender al de la presión arterial que era un hipocondríaco o a la de las vitaminas y el hierro que era una esquizoide depresiva que no podía dar afecto sin sentirse vaciada y exhausta. No, la comprensión era necesaria pero no suficiente: hacía falta una técnica que permitiera usar y transmitir esa comprensión de forma que resultara aceptablemente terapéutica. A la teoría psicoanalítica había que añadirle una técnica y hasta una teoría de la técnica, o sea, una comprensión de la técnica. Seguí formándome y estudiando y empecé a darme cuenta de que ese seguir formándome y estudiando era mi destino por haber escogido una profesión dedicada a la comprensión de los conflictos humanos y al desarrollo de técnicas modificatorias de éstos que no fueran manipulativas, sino que estuvieran basadas en la transmisión de la comprensión. Todavía hoy día me sorprendo pensando a veces que no sé si ese destino es una recompensa o un castigo por el afán de comprender y saber. Quizás sea ambas cosas a la vez; depende de cómo se lo tome uno. Depende de que pueda más la satisfacción de comprender algo o la insatisfacción de no llegar nunca a comprender del todo y encontrarse incluso dudando de lo que ya se creía saber. ¡Qué razón tenía Freud cuando decía que el psicoanálisis era una de las profesiones imposibles!

En el curso de mis progresos en la comprensión psicoanalítica teórica y técnica me imaginé otra vez en mi situación de médico rural y me pareció que las cosas que había creído comprender tampoco estaban tan claras. Me enteré de que había más explicaciones teóricas posibles; me enteré de cómo, por ejemplo, había personas para quienes los sentimientos de culpa eran tan insoportables que intentaban desesperadamente quitárselos de encima sacándoselos de dentro y poniéndolos fuera, o sea, proyectándolos. Algunas proyecciones podían llegar a ser tan estrambóticas que sus resultados fueran clínicamente psicóticos porque deformaban groseramente la realidad, por ejemplo si los culpables de todo el sufrimiento resultaban ser finalmente los judíos, los masones, las mafias de la droga o alguna especie de extraterrestres especialmente interesados en aniquilar o enloquecer al paciente. Pero lo más frecuente era un tipo de proyección menos masivo, menos «loco», que colocaba subrepticiamente la culpa en seres próximos, seres queridos. No se trataba de una proyección loca que pone malevolencia y culpa donde en principio no tiene por qué haberla (al menos en lo que concierne al paciente): eran proyecciones sutiles y matizadas que aprovechan la ambivalencia de sentimientos existente en la relación humana para transformar una relación de con fianza y amor en una relación de suspicacia y hostilidad acentuando los elementos de hostilidad que existen de forma latente o inconsciente en toda relación. Para algunas personas que sufren y que necesitan aliviar su sufrimiento proyectando sus sentimientos de culpa o su propia hostilidad, estos sentimientos ambivalentes se hacían de pronto claramente patentes, pero no en ellos, sino en los otros. No obstante, la hostilidad o la culpa que todavía quedan dentro, aún después de proyectarlos en parte, pueden seguir expresándose como necesidad de castigo o expiación, lo que tiende a mantener el sufrimiento (mental o físico) de forma paradójica, cronificándolo y cronificando también la relación médica. Todos los pacientes que en un principio tendían a irritarme eran pacientes que sufrían crónicamente y que se aferraban de esa manera a la relación con el médico.

Esta nueva visión teórica amplió mi comprensión de aquellos pacientes que habían quedado grabados en mi memoria de joven médico rural. Aparte de la con fusión simbiótica con su hijo, era posible que la madre del niño que no comía tuviera sentimientos inconscientes de culpa porque se oponía ambivalentemente a la autonomía del niño: por un lado quería que comiera para que se hiciera grande y fuerte, pero por otro, inconscientemente, querría mantenerlo a su lado como un lechoncillo cebado, siempre dependiente e indiferenciado. Las posibilidades de comprensión teórica se me iban haciendo cada vez más complejas. ¿Sería el niño el representante simbólico de la propia madre cuando era niña, de modo que, proyectando su parte infantil en su hijo, querría satisfacer así su propio deseo infantil de dependencia, de estar siempre agarrada a una madre de quien recibiera amor, seguridad y comprensión? Ese deseo inconsciente de mantener cebado al niño, grande y fuerte pero siempre pegado a sus faldas y pendiente de ella ¿podía ser también una manifestación del ubicuo complejo edípico que postulaba Freud?

Las teorías son complejas (y grises, como decía Goethe) y las posibilidades de comprensión también. En todos y cada uno de los casos siempre pueden añadirse nuevos elementos teóricos que podrían contribuir a la comprensión. Lo más probable es que cada teoría aporte una comprensión parcial y a la vez, como decía antes, una satisfacción por lo comprendido y una insatisfacción por lo que queda por comprender. Lo importante es ser capaz de estar siempre abierto a nuevas comprensiones y no dar nunca la comprensión por terminada o cerrada; estar siempre abierto a la comprensión ayuda a tener una actitud presidida por el diálogo y la tolerancia y por el deseo terapéutico de aliviar el sufrimiento y buscar posibles vías de superación del mismo. Creo que ello es posible aunque la comprensión sea más empática que teórica y que incluso, por lo menos para los fines terapéuticos, resulta a veces mejor la comprensión empática que la teórica, pues ésta puede engañarnos haciéndonos creer que ya está todo comprendido, dificultando así la búsqueda de nuevas vías de diálogo y comprensión.

Volviendo a mi breve experiencia de médico rural y viéndolo desde la perspectiva teórica del sentimiento de culpa, me parecía un acierto que, por la vía del aprendizaje práctico, me diera cuenta de que no hubiera llevado a ninguna parte decirle a la madre que estaba atosigando al niño: aparte de resultar acusatorio, hubiera sido un intento de hacerle concienciar y aceptar un sentimiento de culpa que no podía asumir. Comprensiblemente, se hubiera enojado y, airada, pudiera haber dicho o pensado que yo era un incompetente sádico, que no entendía nada y que no quería ayudarla; en definitiva, habría encontrado en mí grandes facilidades para la proyección de la culpa y, posiblemente, se hubiera cerrado a toda posibilidad de diálogo. Ahora me quedaba claro que había sido un acierto aquella fórmula mía de «vamos a ver qué le pasa al niño» con la que, sin saberlo, miraba de evitar la airada proyección de la culpa en mí. Sinceramente creo que fue un acierto, aunque, teóricamente, también podría haber dudas. No facilitando la proyección y satisfaciendo su demanda inicial de que se atendiera al niño, la mujer no podría liberarse de sus sentimientos de culpa por la vía evacuatoria de pasármelos a mí y pudiera ocurrir que volviera a su casa en tal estado de tensión interna que intentara descargarse arrojando las culpas a la cara del marido y se iniciara así un drama familiar. Hubiera sido una consecuencia indeseable, de aquella que los psicoanalistas llamamos acting-oct o actuación. También hubiera podido ocurrir que, por el contrario, si yo favoreciera la proyección de la culpa en mí, el efecto hubiera sido paradójico y la paciente, en vez de sentirse aliviada, se hubiera sentido más culpable todavía, pues, como yo ya había aprendido también, la agresividad genera culpa y más todavía si se descarga contra una figura que, como la del médico, representa simbólica y transferencialmente a la autoridad paterna. Por esta vía, opuesta a la anterior, hubiera sido igualmente posible que el receptor de la actuación evacuadora final (acting-oct) de la madre culpabilizada fuera igualmente el marido que, dicho sea de paso y pensando en las teorías, también es simbólicamente una figura edípica sustitutiva del padre. Como puede verse, cuando uno se pone a pensar mucho desde la comprensión teórica, sea médica o psicoanalítica, corre el riesgo de acabar lleno de dudas, hecho un lío.

Meditando todo esto llegué a la conclusión de que mi decisión práctica de interesarme profesionalmente por el niño como vía imprescindible para poder dialogar luego con la madre era una decisión de sentido común. Y me reafirmé en una conclusión que he procurado mantener siempre por encima de todos los aprendizajes formales y que propongo como aforismo: «Por mucho que se aprenda y se crea saber hay que procurar no alejarse demasiado del sentido común». Luego me pareció entender claramente que, decidido como estaba a seguir adelante en el camino profesional del quehacer psiquiátrico, era conveniente la experiencia del psicoanálisis personal para no olvidarse de que las raíces del conocimiento de la locura (la neurosis y la psicosis, en términos más científicos) están en la propia mente de uno, como en la mente de todos, y no sólo en la de los pacientes. Es bueno tenerlo en cuenta para evitar la desmentalización del reduccionismo biologista, la medicalización excesiva del reduccionismo médico o la simplificación de algunos reduccionismos psicologistas; para conservar el sentido común, en fin.

Las reflexiones sobre la psicopatología dinámica de las psicosis que se recogen en este libro han ido cuajando desde que, ya hace muchos años y después de haber estado relativamente alejado de la asistencia institucional por mi dedicación a la formación y la práctica psicoanalíticas, una institución asistencial (Sant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental) me ofreció la oportunidad de volver a contactar con la asistencia psiquiátrica desde mi experiencia y mi perspectiva profesional de psicoanalista, primeramente en el Hospital de Día Torre de la Creu y poco después en diversos equipamientos de la red asistencial de Sant Joan de Déu en el Baix Llobregat (centros de salud mental, unidades de hospitalización, etc.). Agradecí mucho esta oportunidad porque, como decía Freud, no es bueno para los hombres ni para los conceptos perder el contacto con sus raíces originarias y este ofrecimiento era una oportunidad para reconectar con las mías. Se iniciaba entonces un nuevo capítulo en mi experiencia profesional y se me planteaban una serie de dudas: ¿en qué forma podía un psicoanalista colaborar con una institución psiquiátrica sin riesgo de que se diluyera su identidad de psicoanalista ni de que la institución sintiera también amenazada la suya? ¿En qué forma podía conseguirse, por el contrario, que uno y otra se enriquecieran mutuamente y sintieran reafirmarse y reforzarse sus propias identidades con la nueva experiencia? Naturalmente, como sucede ante toda situación nueva, la respuesta a estos interrogantes debía irse elaborando a partir de la experiencia, aunque ésta tuviera que organizarse inicialmente partiendo de unos supuestos básicos. Lo que yo tenía bien claro era que, para que se cumpliera el objetivo fundamental —que la experiencia resultara enriquecedora y estimulante para todos—, no me sentía nada dispuesto a proponer la práctica del psicoanálisis en la institución ni una psicoterapia de la institución ni tampoco, puesto que ni tan siquiera era lo que se me encargaba y además me parecía y me sigue pareciendo imposible en las actuales circunstancias, organizar la institución de manera que fuera posible la psicoterapia institucional en sentido estricto (en sentido más amplio hay que tener en cuenta que, en mayor o menor grado, algo de psicoterapia institucional se da siempre en toda institución asistencial que, aun sin hacer psicoterapia propiamente dicha, no se olvide del factor dinámico y humano de su función). Quedaba el camino de colaborar con la institución a través de la supervisión en equipo de casos clínicos y así empecé, supervisando psicoterapias breves de orientación psicoanalítica en el Hospital de Día. Pronto se puso de manifiesto que esa labor no constituía propiamente una colaboración con la psiquiatría institucional porque quedaba doblemente limitada: por una parte no llegaba a todo el equipo psiquiátrico, sino sólo a quienes por su titulación podían ejercer la psicoterapia (psiquiatras y psicólogos); por otra, conservando una parcela de su actividad al margen de la del resto del equipo, psicólogos y psiquiatras, como también el propio supervisor, tendían a reforzar un sentimiento de identidad diferenciada que les protegiera de las ansiedades de su integración en el trabajo de equipo, cuando lo que necesitaba éste era encontrar una jerarquización coherente y cohesiva más que una jerarquización exclusivista. Por eso se tomó prontamente la decisión de convertir la supervisión de psicoterapias en una supervisión clínica de casos en la que participaban activamente todos los componentes del equipo (monitores, auxiliares, cuidadores, además de psiquiatras y psicólogos), con lo cual la cohesión del equipo resultó reforzada, así como su sensibilización psicológica para el mantenimiento de una asistencia humanizada y protegida del riesgo de la medicalización extrema, casi exclusivamente centrada en la farmacología y paradójicamente deshumanizadora. Vivida ya largamente esta experiencia en todos los niveles de asistencia institucional (asistencia primaria, hospitalización parcial y a tiempo completo, etc.), creo que esta forma de trabajo ha cumplido con el propósito inicial de que la colaboración fuera mutuamente enriquecedora y estimulara y reforzara la identidad de todos y cada uno de los miembros del equipo cohesionando a la vez la identidad del propio equipo como tal.

¿He actuado como psicoanalista en el curso de esta experiencia? Estrictamente hablando, no. Nunca he practicado en la institución psiquiátrica el método psicoanalítico ni he animado a nadie a hacerlo, como tampoco creo, desde luego, que ése sea un objetivo que deba proponerse la institución psiquiátrica ni la psicoanalítica. En mi trabajo asistencial fuera de la consulta psicoanalítica hay siempre, como en el de todo psicoanalista, una actitud inspirada en el método y en la experiencia psicoanalíticos, pero el psicoanálisis propiamente dicho, como método de investigación y de tratamiento, tiene indicaciones limitadas y condiciones estrictas y a ellas debe atenerse. La institución asistencial psiquiátrica no puede ni debe ser psicoanalítica: tiene que estar abierta a toda forma de investigación, prevención y terapia que pueda contribuir a mejorar la salud mental de la sociedad, de los enfermos y también, naturalmente, de la propia institución. Si algunas instituciones psiquiátricas sienten como conveniente y hasta necesaria la colaboración de los psicoanalistas es porque éstos cuentan en su práctica profesional con una situación, un método y una experiencia apropiados para comprender en sus estratos más profundos las motivaciones y los conflictos emocionales de la relación humana y del sufrimiento mental. Y esa comprensión, siempre que sea extraída de la experiencia psicoanalítica con todas las precauciones adecuadas para su extrapolación a otros contextos (como el institucional), es la que permite in formar psicodinámicamente cualquier otra actividad psiquiátrica, incluso la más «biológica», con independencia de que esté o no fundamentada en la teoría psicoanalítica.

Para iniciarse en el camino de un conocimiento específico es necesario partir de un cuerpo de teoría que oriente y procure un esquema referencial al trabajo que se realiza, pero una vez se ha adquirido una experiencia suficientemente rica y extensa, el conocimiento se independiza hasta cierto punto de la teoría y se hace comunicable a las personas que comparten una experiencia similar, aun cuando no tengan el mismo bagaje teórico. Así ocurre, o debiera ocurrir, en la supervisión de casos clínicos en la institución psiquiátrica: psicoanalista y equipo terapéutico (psiquiatras, psicólogos, auxiliares y monitores) comparten una experiencia similar (la relación con el enfermo mental), aunque con un bagaje teórico y práctico diferente, y a partir de ahí han de encontrar un terreno común en el conocimiento, la comunicación y la conceptualización de esa experiencia compartida. Pienso que el papel del psicoanalista en la institución psiquiátrica no consiste en adoctrinar psicoanalíticamente insuflando teoría psicoanalítica, sino en ayudar a descubrir y comprender relaciones significativas entre pasado, presente y futuro, actualizados siempre en un presente en el que están contenidas la satisfacción y la esperanza al lado del sufrimiento, la desesperanza y hasta la desesperación. No es necesario, por ejemplo, conocer la teoría psicoanalítica de la transferencia para comprender que se están transfiriendo experiencias infantiles a la situación del presente y a las expectativas futuras; más bien al contrario: es necesario captar y comprender esto en la experiencia clínica para interesarse efectivamente en el conocimiento de la teoría psicoanalítica de la transferencia. La comprensión, si se expresa en el lenguaje común de las emociones humanas más que parapetándose alambicadamente tras las espesuras de sofisticaciones teóricas y jergas superespecializadas, contribuye a dar sentido a