El espectro bipolar: ¿Diagnóstico o moda?

Por Joel Paris

Los límites y los criterios exactos para definir el espectro bipolar nunca fueron del todo claros ni científicamente probados. Joel Paris, con una combinación excelente de experiencia médica, investigación académica y reflexión social, documenta en este estudio claro y riguroso el pernicioso impacto de las inercias y el sobrediagnóstico y explora tratamientos alternativos y menos lesivos para los pacientes que habitan esa región de confines ambiguos que es el espectro bipolar.
Además, el autor explica las diferencias entre trastorno bipolar y depresión sin manía, trastornos de la personalidad caracterizados por comportamiento inestable, y trastornos impulsivos a través de examinar la historia y la crítica sobre la medicamentalización excesiva de las enfermedades mentales.

• Idioma: Español
• Editorial: Ned Ediciones
• Fecha de lanzamiento: 19 abr 2021
• ISBN: 9788418273124

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El espectro bipolar

© 2012 by Taylor & Francis Group, LLC

All Rights Reserved.

Authorised translation from the English language edition published by Routledge, a member of the Taylor & Francis Group LLC.

© De la traducción del inglés: Cristopher Morales Bonilla

Cubierta: Juan Pablo Venditti

Corrección: Carmen de Celis

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Ned ediciones, 2021

Preimpresión: Moelmo SCP

www.moelmo.com

eISBN: 978-84-18273-12-4

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Ned Ediciones

www.nedediciones.com

Índice

Prólogo

Introducción

Parte I: Conceptos

1. El diagnóstico de la bipolaridad

2. El «incremento diagnóstico» en el espectro bipolar

3. Inestabilidad afectiva

Parte II: Trastornos

4. Diagnóstico diferencial del ánimo inestable

5. Bipolaridad y trastornos de la personalidad

6. Bipolaridad y trastornos del comportamiento infantil

Parte III: Implicaciones

7. Cómo se desarrollan las modas en la psiquiatría

8. El impacto del sobrediagnóstico

Referencias

Este libro está dedicado a todo el personal clínico que toma decisiones basadas en evidencias y que se resiste a los diagnósticos y a los enfoques en el tratamiento que están de moda.

Prólogo

El espectro bipolar,

una manía diagnóstica

El trastorno bipolar ha pasado de raro a ser uno de los diagnósticos más frecuentes en las últimas décadas. Heredero de la psicosis maníaco-depresiva —una condición psiquiátrica grave relativamente infrecuente—, el trastorno bipolar se hizo muy popular. No solo es un diagnóstico bien recibido por los pacientes, sino incluso buscado. Se han visto en la clínica consultantes que ya llegan autodiagnosticados como bipolares y de hecho quieren ser bipolares.¹ La asociación de la bipolaridad con la creatividad y la celebridad (famosos bipolares), junto con el marketing del trastorno llevado a cabo por la industria farmacéutica, han contribuido a su popularidad. Una popularidad que no está solo en los usuarios, sino también en los clínicos, según se ha convertido el trastorno bipolar en una manía diagnóstica, la «última manía», decía en 2006 el psiquiatra e historiador de la psicofarmacología David Healy.² El trastorno bipolar se caracteriza por la oscilación entre el abatimiento y la euforia. A menudo se utiliza la metáfora de la «montaña rusa» para describir las subidas y bajadas. La mayoría de los casos no son tan extremos como el de «Mr. Jones», en la película homónima de 1993 protagonizada por Richard Gere y dirigida por Mike Figgis.

El presente libro, que no en vano se subtitula ¿Diagnóstico o moda?, expone la «historia trágica y preocupante» del trastorno bipolar: cómo se ha expandido sin que haya evidencia científica (diagnósticos precisos y marcadores biológicos) que lo justifique. Su autor es Joel Paris, catedrático de psiquiatría de la Universidad McGill, investigador y ex editor jefe de Canadian Journal of Psychiatry, una revista científica de primer nivel. El doctor Paris está en la mejor posición para plantear esta delicada cuestión. Sin ser un «fanático» del «espectro bipolar», como suelen ser los que lideran su expansión, lo que sí es Paris es un conocedor de primera mano de la psiquiatría de los últimos cincuenta años, una posición óptima para ver si se trata de una moda o hay alguna evidencia detrás.

Como se muestra en el libro, un diagnóstico se puede popularizar por razones ajenas a su validez. El diagnóstico de psicosis maníaco-depresiva tiene una apreciable validez diferenciadora respecto de la normalidad y de otros diagnósticos, y describe una entidad reconocible. Sin embargo, el trastorno bipolar ya no define un cuadro tan preciso según se han expandido sus límites. La adopción de la noción de «espectro», que da lugar al diagnóstico de trastorno del espectro bipolar, amplía su alcance y hace más difusa su delimitación, contribuyendo así a la expansión actual. Esta expansión ha alcanzado a la infancia. Cambios de humor de los niños, unas veces exultantes y otras desganados, entre la diversión y el aburrimiento, parecen dar para un trastorno bipolar y medicación si tropiezan con los oportunos clínicos.³ Los pacientes, y en su caso los padres, podrían pensar que se trata de un diagnóstico preciso que los clínicos establecen con conocimiento de causa. Nada más lejos de la realidad.

La noción de espectro, más que establecer una buena categoría diagnóstica, lo que hace es expandir la calificación clínica de dos maneras: hacia abajo y hacia los lados. La expansión hacia abajo supone rebajar los umbrales de enfermedad de modo que ahora entran en la categoría de espectro bipolar variaciones normales del humor. Por eso, la psiquiatra Joanna Moncrieff se ha referido al nuevo trastorno bipolar como medicalización de los «altibajos».⁴ La expansión hacia los lados supone la recalificación de otros trastornos como siendo ahora un trastorno del espectro bipolar, entre ellos la depresión, la psicosis y los trastornos de la personalidad.

Se llega así al sobrediagnóstico de trastorno bipolar. De pronto, parece haber una epidemia bipolar. Se argumenta que el trastorno bipolar estaba ahí sin reconocer. Sin embargo, como muestra Paris, el argumento de la supuesta bipolaridad, antes no reconocida y que ahora campea en psiquiatría, no se basa en la evidencia sino en la ideología. La noción de espectro aplicada al trastorno bipolar (así como al espectro autista, al espectro psicótico y a otros) parecía una buena idea como alternativa a las insatisfactorias categorías diagnósticas. La noción de espectro ofrece una perspectiva dimensional que se aviene mejor con el continuum de los trastornos psicológicos sin delimitaciones claras entre ellos y respecto de la normalidad. Sin embargo, no hay paraísos sin serpientes. Al final, el concepto de espectro bipolar ha dado lugar al sobrediagnóstico en el que estamos y a la correspondiente sobremedicación. La serpiente en el símbolo de la farmacia puede estar contenta.

¿Cómo se ha llegado a esto si no se debe a evidencias científicas ni a mejores diagnósticos? ¿Cómo puede sucumbir la psiquiatría a modas en asuntos tan serios como la enfermedad mental?, se pregunta y responde Paris en el libro. Básicamente, este auge bipolar empieza con el lanzamiento de los llamados «estabilizadores del humor», un sagaz eslogan para una variedad de medicamentos (anticonvulsivantes, antipsicóticos, litio) que tienen en común su utilidad en el trastorno bipolar. El caso es que la disponibilidad de un tratamiento promociona un diagnóstico. Esto ocurre igualmente en el TDAH, como observa Paris y hemos mostrado en otro sitio.⁵ Por otra parte, dice de nuevo Paris, el trastorno del espectro bipolar encaja bien en el modelo de enfermedad (diagnóstico, causa química, medicación) acorde con el espíritu de los tiempos. Dos características del espíritu de los tiempos favorecen el sobrediagnóstico bipolar. De un lado, las formas de vida actuales propician la bipolaridad. Tenemos que estar felices, contentos y eufóricos, y ello mismo lleva al cansancio, el aburrimiento y la depresión. De otro, la misma sociedad que nos mete en esta ciclotimia trata de naturalizarla como una enfermedad y de remediarla con fármacos. Al final, todos cínicamente contentos.

Se necesitan libros como este y académicos, investigadores y clínicos como Joel Paris que se paren a pensar acerca de las causas y consecuencias de las tendencias psiquiátricas, incluyendo las más aceptadas: si responden realmente a evidencias científicas y mejoras clínicas o más que nada responden a modas que terminan por marginar otros saberes de la propia psiquiatría. Se refiere aquí, por ejemplo, a mirar más allá de los síntomas y escuchar a la persona. Después de tantas escalas psicométricas y neuroimágenes, no hay nada que hasta ahora supere y excuse la entrevista clínica. Se refiere también a la psicoterapia, cómo todavía tiene mucho que decir en tiempos de la psiquiatría tecnológica, de acuerdo con el propio Paris en otro trabajo.⁶ No en vano, los psiquiatras Leston Havens y Nassir Ghaemi destacan que la psicoterapia puede ser también un estabilizador del humor.⁷

En definitiva, este es un libro esclarecedor, documentado y honesto, de los que son, más que necesarios, imprescindibles en psiquiatría y psicología si estas complicadas disciplinas quieren dejar de incurrir en el doble papel de pirómano y bombero. Estudiantes de grado, máster y especialidad de psicología y psiquiatría harían bien en leer y asimilar libros como este. El libro también puede ser asequible y saludable para usuarios y potenciales candidatos al espectro bipolar.

Marino Pérez Álvarez

Catedrático de Psicología de la Personalidad,

Evaluación y Tratamientos Psicológicos

Universidad de Oviedo

1. Chan, D. y Sireling, L. (2010), «I want to be bipolar... a new phenomenon», en The Psychiatrist, 34(3): 103-105 (doi:10.1192/pb.bp.108.022129).

2. Healy, D. (2006), «The latest mania: selling bipolar disorder», PLoS Medicine, 3(4): e185.

3. García de Vinuesa, F., González Pardo, H. y Pérez Álvarez, M. (2014), Volviendo a la normalidad: La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Alianza.

4. Moncrieff, J. (2014), «The medicalisation of ups and downs: the marketing of the new bipolar disorder», en Transcultural Psychiatry, 51(4): 581-598.

5. Pérez-Álvarez, M. (2018), Más Aristóteles y menos Concerta: las cuatro causas del TDAH, NED.

6. Paris, J. (2017), «Is Psychoanalysis Still Relevant to Psychiatry?», en Canadian Journal of Psychiatry, 62(5): 308-312.

7. Havens, L. L. y Ghaemi, S. N. (2005), «Existential despair and bipolar disorder: The therapeutic alliance as a mood stabilizer», en American Journal of Psychotherapy, 59: 137-147.

Introducción

Este libro cuenta una historia trágica y preocupante. El trastorno bipolar es una enfermedad debilitante que afecta a millones de personas. Los psiquiatras han hecho muchos progresos en la gestión de esta enfermedad y, probablemente, progresarán más a medida que avance la investigación. Sin embargo, ahora se anima a todo el personal clínico a participar en una expansión radical del concepto tradicional de bipolaridad.

Alguien podría pensar que los profesionales de la medicina ya tienen suficientes problemas con ocuparse de pacientes que sufren de episodios de manía o hipomanía como para distraer su atención hacia un «espectro» más amplio de diagnósticos. Los pacientes bipolares tienen una elevada tasa de reincidencia, y encontrar un medicamento o una combinación de medicamentos que puedan estabilizarlos es, a menudo, una cuestión de ensayo y error.

Es crucial recordar que el espectro bipolar es un concepto que no ha sido demostrado. La alquimia que convierte en bipolaridad la depresión, los trastornos impulsivos, los trastornos del comportamiento infantil y los trastornos de la personalidad depende completamente de las semejanzas superficiales entre patrones de síntomas observables. No se basa en ningún entendimiento del proceso de la enfermedad.

Además, mientras existen terapias basadas en evidencias para el trastorno bipolar clásico, no existen evidencias de que las condiciones en el «espectro bipolar» respondan al mismo tipo de tratamiento. Incluso, una vez que a los pacientes se les diagnostica un trastorno bipolar, casi está garantizado que tendrán medicamentos que normalmente se administran a los que tienen manía o hipomanía, y continúan tomando esos medicamentos durante los siguientes años, independientemente de si se benefician de ellos o no. Además, una vez que los pacientes son encajados en la categoría de bipolar, no tendrán otro diagnóstico, que podría llevarlos a otros tipos de tratamiento que pudieran ser más efectivos.

Presente en la creación

Cuando todavía era un joven psiquiatra, tuve el privilegio de estar presente en el comienzo de la era del litio, el hito más importante en la historia del trastorno bipolar. También fue uno de los mayores descubrimientos en la historia de la psiquiatría. Nada en este libro debería entenderse como una minimización de ese momento espectacular del progreso médico.

Hasta más o menos 1970, los psiquiatras tenían medicamentos que podían controlar los episodios de manía, pero no podían evitar que volvieran a ocurrir. El carbonato de litio fue el primer medicamento que hacía ambas cosas. Además, el litio no tenía los efectos sedantes de los antipsicóticos. Siguiendo este descubrimiento, los pacientes que previamente no habían sido reconocidos como enfermos de trastorno bipolar empezaron a recibir ese diagnóstico, y muchos se beneficiaron del tratamiento con litio.

Lo que nadie previó fue que un umbral más bajo para diagnosticar la bipolaridad se convertiría en una apisonadora casi imparable. Cuarenta años después, los pacientes con una amplia variedad de síntomas clínicos pueden ser considerados bajo diferentes variantes de bipolaridad, y son tratados con los mismos medicamentos que están diseñados y aprobados para la manía clásica. He escrito este libro para mostrar por qué estas conclusiones, y las prácticas que se siguen de ellas, están fundamentalmente equivocadas.

Naturalmente, los médicos quieren que sus pacientes se curen y puede que prefieran diagnosticarles con enfermedades para las cuales ya existe un tratamiento efectivo, evitando aquellos diagnósticos para los cuales la terapia es menos efectiva. En este contexto, cualquier tratamiento que funciona bien afecta a la práctica del diagnóstico. Pero si la implicación para hacer un diagnóstico bipolar es dar medicamentos a los pacientes durante los siguientes años, sin duda es recomendable tener precaución. El trastorno bipolar es una enfermedad para toda la vida, y el diagnóstico normalmente lleva a un tratamiento para el resto de la vida del paciente.

Cuando los medicamentos antipsicóticos eran la única herramienta para tratar a pacientes con trastornos mentales graves, no importaba demasiado cuál era el diagnóstico. De hecho, muy pocos medicamentos eran específicos para un diagnóstico concreto. El litio, con sus específicos efectos contra la manía, lo cambió todo. Mientras que varios medicamentos son efectivos para tratar la manía, el litio es la terapia más efectiva y continúa siendo la mejor opción para la mayoría de los pacientes. Para ilustrar por qué la era del litio despertó tanta esperanza y entusiasmo, déjenme que les cuente una historia de hace cuarenta años, cuando yo era residente y trabajaba en un pabellón de internos.

Jean, una mujer que estaba en la treintena, había sido ingresada por decimoquinta vez en siete años. Jean había sufrido una larga serie de episodios caracterizados por sobreactividad, euforia, pensamientos acelerados y delirios de grandeza. Pero, por sus sorprendentes rasgos psicóticos, nunca había sido diagnosticada de manía. De hecho, en varias ocasiones se le había diagnosticado esquizofrenia con excitación catatónica. Normalmente, su tratamiento consistía en clorpromazina, lo que a veces era