¿Por qué mi hijo tiene una enfermedad rara?

Por Lluís Montoliu, Pablo Lapunzina, Gemma Marfany y Ex Estudi

¿Por qué mi hijo ha nacido con una enfermedad rara? ¿Qué hemos hecho mal? ¿Podríamos haber hecho algo más para impedirlo? ¿Qué expectativas y calidad de vida le esperan? ¿Qué se sabe de esa enfermedad rara? ¿Hay algún científico investigándola y desarrollando algún tratamiento? ¿Tiene cura? Si decidiéramos tener más hijos ¿existiría la posibilidad de que también nazcan con la misma enfermedad?
El libro está escrito a partir de la experiencia profesional del autor, que investiga sobre enfermedades raras y las diagnostica genéticamente. Con mucha frecuencia le ha tocado responder a todas estas preguntas formuladas por familias en las que una enfermedad rara ha hecho aparición de forma sorpresiva, inesperada, cambiando por completo su devenir, que pasará a girar alrededor de esa enfermedad rara.

• Idioma: Español
• Editorial: Next Door
• Fecha de lanzamiento: 8 feb 2023
• ISBN: 9788412565935

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¿Por qué mi hijo ha nacido con una enfermedad rara?

Seguramente sea uno de los días más felices de vuestra vida. El nacimiento de vuestro hijo, un niño o una niña que lleváis nueve meses esperando, impacientes, entusiasmados. Habréis imaginado mil y un sueños sobre lo que vais a hacer a partir de ahora. Habréis hecho numerosos planes para encajar este nuevo miembro que ahora se une a la familia. Habréis pensado sobre cómo van a cambiar vuestras vidas, a las que incorporáis este bebé que pasará a ser el centro de ellas. Y, de repente, algo va mal. O bien los médicos poco después del parto, o bien vosotros mismos en casa, observáis alguna reacción o característica del bebé que escapa a lo esperado. Su aspecto, distinto, o su comportamiento, nada habitual, os hacen sospechar que algo no va bien. Y entonces empieza el periplo hospitalario. En el mejor de los escenarios posibles, a los pocos días o semanas os comunican que vuestro hijo tiene una enfermedad rara y os dicen el nombre de la misma, un término médico que probablemente sea la primera vez que escucháis. Otras veces ese diagnóstico clínico de lo que puede estar sucediendo se retrasa meses, o hasta años. Y os lleva a visitar numerosos médicos especialistas, a la búsqueda de un diagnóstico, un nombre que ponga fin a vuestra angustia por no saber qué le puede estar pasando a vuestro hijo. Tarde o temprano alguna persona da con las teclas adecuadas y consigue obtener una explicación para los síntomas que presenta. Y os informa del nombre de la enfermedad que tiene, que os sorprende de la misma forma, como si os la hubieran comunicado al poco de nacer.

Y entonces empiezan las preguntas.

¿Por qué mi hijo ha nacido con una enfermedad rara? ¿Qué hemos hecho mal? ¿Soy yo el culpable de la enfermedad de nuestro hijo o es mi pareja la responsable? ¿O somos los dos igualmente culpables? ¿Podríamos haber hecho algo más para impedir que naciera con esa enfermedad rara?⁴ ¿Qué expectativas y calidad de vida le esperan a nuestro hijo, que tendrá que convivir con esa enfermedad rara? ¿Qué se sabe de esa enfermedad rara? ¿Hay otros niños que tengan la misma enfermedad? ¿Hay algún científico investigando esta enfermedad rara y desarrollando algún tratamiento? ¿Tiene cura? Si decidiéramos tener más hijos, ¿existiría la posibilidad de que también nacieran con la misma enfermedad rara?... En definitiva: ¿Por qué nos ha pasado esto a nosotros?

En este capítulo intentaré responder al origen de estas enfermedades raras, a la primera de las preguntas planteadas en el párrafo anterior, que está igualmente recogida en el título del libro. El resto de las preguntas las iré respondiendo en los demás capítulos.

Hoy en día quien más quien menos tiene acceso a internet, bien sea a través de un ordenador, en casa o en el trabajo, o a través del teléfono móvil. Y se tardan segundos en teclear algunas palabras en el buscador que rápidamente nos ofrece casi infinitos enlaces a páginas webs con información diversa, de todo tipo, sobre la enfermedad rara que nos dicen que tiene nuestro hijo. Un torrente de información sin filtrar que puede ser excelente si damos con la página web adecuada, escrita con rigor y lenguaje no técnico, fácilmente comprensible, por personal médico o investigador expertos. O puede confundirnos todavía más si acabamos en una página web que disemina bulos, rumores, creencias, esencialmente mentiras varias sobre esa enfermedad. Por eso hay que ser extremadamente prudentes a la hora de revisar todos estos enlaces, y optar por aquellas personas e instituciones que susciten credibilidad, por su profesionalidad, seriedad o por las buenas referencias que otros tengan de ellas. A veces no es nada fácil distinguir la información científica veraz, rigurosa, de la pseudociencia. Especialmente si uno no es experto en el tema, como suele ser el caso. Por eso lo más recomendable es siempre acudir a personas que conozcan bien esa enfermedad, que hayan investigado sobre ella o tratado a otros pacientes con la misma enfermedad. Estas serán las personas que nos puedan proporcionar la mejor información, contrastada y fiable, sobre lo que le pasa a nuestro hijo.

En el próximo capítulo desarrollaré un poco más lo que sabemos sobre las enfermedades raras, pero por el momento baste decir que son aquellas que afectan a muy pocas personas. Las definimos esencialmente por su baja prevalencia en la sociedad y, arbitrariamente, decimos que son aquellas que afectan a menos de 5 de cada 10000 personas nacidas. O, lo que es lo mismo, a menos de 1 de cada 2000 personas nacidas.

Conocemos miles de estas enfermedades raras y en su gran mayoría, más del 80%, son de origen genético. Esto quiere decir que alguno de nuestros genes no funciona bien y este hecho acaba causando la enfermedad. Nacen nuestros hijos ya con ese defecto genético, esa anomalía en los genes, por eso también las llamamos enfermedades congénitas. Y generalmente están causadas por el mal funcionamiento de un solo gen, por eso también las conocemos como enfermedades monogénicas. Son extraordinariamente variadas y suelen manifestarse poco después del nacimiento, durante los primeros años de vida, en lo que entendemos como la edad pediátrica.

Si la causa de la mayoría de las enfermedades raras es una alteración en alguno de los genes, lo que conocemos como una mutación, tendremos que preguntarnos cómo ha llegado esta mutación a nuestro hijo, y cómo esta mutación ha podido causar esa enfermedad rara. Nosotros nos parecemos a nuestros padres, y nuestros hijos se parecen a nosotros. Esto es producto de la genética. Heredamos los genes de nuestros padres y los transmitimos a nuestros hijos. Por lo tanto, lo más habitual es que las mutaciones que tienen nuestros hijos y pueden causarles una enfermedad rara se las hayamos transmitido nosotros, sus padres. Obviamente, sin percatarnos de ello la mayoría de las veces. Sin que tuviéramos la menor sospecha. Otras veces, las menos, la mutación aparece de forma inesperada, al azar, en nuestro hijo, durante el desarrollo embrionario o fetal.

Ahora bien, os preguntaréis: ¿cómo puedo pasarle yo una mutación a mi hijo si yo no tengo esa enfermedad rara y, sin embargo, mi hijo sí que la tiene? ¿Dónde está el truco? No hay ningún truco, sino una explicación científica. La primera persona que la intuyó fue un fraile agustino, Gregor Mendel, en la segunda mitad del siglo

XIX

, haciendo cruces con diferentes variedades de guisantes en el invernadero de la abadía de Santo Tomás, en Brno (hoy en Chequia). Mendel estableció las leyes de la herencia genética, las que determinan cómo transmitimos nuestros genes de padres a hijos, y por eso consideramos a Mendel como el padre de la genética. Años después se comprobó que lo que había establecido Mendel con los guisantes aplicaba también para el resto de los seres vivos, incluidos nosotros, los seres humanos.

Veámoslo con algo más de detalle.

Nosotros tenemos alrededor de 20000 genes en nuestras células. Estos genes están insertados dentro de una larguísima molécula que contiene nuestro material genético y que conocemos como el ADN⁵. Nuestro ADN contiene nada menos que tres mil millones de pares de letras. Pares porque el ADN está formado por dos cadenas que se organizan como una doble hélice. Cada una de estas cadenas contiene series de letras en las que se alternan, en infinitas combinaciones, cuatro tipos de letras: A, T, G, C. Son las unidades básicas, los ladrillos con los que está formado nuestro ADN. Gracias a los investigadores Watson y Crick, que recibieron el Premio Nobel por ello, sabemos que las dos cadenas están apareadas. Que delante de una A siempre hay una T en la otra cadena. Y que enfrente de la G siempre hay una C. Y viceversa, la T se aparea con la A y la C con la G. Por eso, si leemos la serie de letras que hay en una de las cadenas, podremos inmediatamente deducir las letras que habrá en la otra cadena. Todo ese material genético, todas estas letras con todos esos genes, constituye nuestro genoma.

Pero nuestro genoma no lo tenemos de una sola pieza. No tenemos una sola molécula de ADN larguísima y enrollada dentro del núcleo de nuestras células. Nuestro ADN lo tenemos distribuido en 23 fragmentos, 23 trozos a los que llamamos cromosomas. La genialidad de Mendel, y la de los genetistas que lo siguieron, fue darse cuenta de que no teníamos una, sino dos copias de cada uno de estos cromosomas. Y que una de esas copias la heredábamos de nuestro padre, mientras que la otra copia de cada cromosoma la heredábamos de nuestra madre. Por lo tanto, en realidad en nuestras células tenemos 23 pares de cromosomas, un total de 46 cromosomas (23x2)⁶. Y dado que en cada cromosoma es donde se ubican los genes, si tenemos dos copias de cada cromosoma, esto quiere decir que tenemos lógicamente dos copias de cada uno de nuestros genes. Esto también quiere decir que, en realidad, nuestro genoma contiene seis mil millones de pares de letras, tres mil millones aportadas por cada progenitor.

Si lo pensáis un segundo, os daréis cuenta de que tener un duplicado de cada uno de nuestros genes es una ventaja evolutiva, un mecanismo de seguridad estupendo. Claro, si falla una de las dos copias, siempre tendremos la otra para que ese gen siga funcionando normalmente y no dé lugar a la aparición de una enfermedad rara. Por eso, para la mayoría de los genes, mientras tengamos una de las dos copias que sea correcta y funcione con normalidad, es más que suficiente. De esta manera podemos tener en nuestro genoma una copia correcta y una copia defectuosa de un determinado gen y no enterarnos. Esta es una situación relativamente habitual. De ahí que muchos genetistas recordemos siempre que todos somos mutantes, todos portamos mutaciones en nuestros genes, aunque afortunadamente muchas de ellas no lleguen a manifestar ningún problema, porque siempre tenemos una de las copias del gen que será funcional y la otra, alterada, que pasará normalmente desapercibida.

Ahora bien, cuando decidimos tener un hijo sabemos que deben fusionarse un espermatozoide del padre y un óvulo de la madre. Pero, para evitar que el número de cromosomas vaya creciendo indefinidamente en cada generación, durante la producción tanto de espermatozoides como de óvulos se reduce el número de cromosomas a la mitad, pasando de los 23 pares (de 46) a solo uno de cada par (a 23). Esto ocurre durante un proceso complejo que conocemos como meiosis. Es decir, en cada uno de los gametos (espermatozoides u óvulos) solo se selecciona una de las dos copias de cada gen, que será la que se transmitirá a la descendencia. Tras la fertilización del óvulo por el espermatozoide, se restaura el número correcto de cromosomas, juntando los 23 que aporta el padre y los 23 que aporta la madre, para tener, de nuevo, dos copias de cada cromosoma (46 de nuevo) y dos copias de cada gen. Estas dos copias, como os contaré más adelante en este capítulo, no tienen por qué ser iguales. Pueden ser las dos correctas o las dos anómalas. O una correcta y otra anómala. Y, cuando las copias son distintas, una copia puede imponerse a la otra. Habitualmente es la copia correcta la que se impone, por eso decimos que es la variante «dominante», mientras que la anómala, que no logra manifestar la mutación que porta, decimos que es la variante «recesiva». Para que se manifieste el efecto de la copia anómala, no le queda otro remedio que estar en presencia de otra copia que sea también anómala. Estos conceptos los adelantó también Mendel y son muy importantes en genética.

«La genialidad de Mendel, y la de los genetistas que lo siguieron, fue darse cuenta de que no teníamos una, sino dos copias de cada uno de estos cromosomas».

Cuál de las dos copias del gen vamos a transmitir, como padre y madre, a nuestros hijos es algo indeterminado que ocurre al azar. Como tirar una moneda al aire, que puede salir cara o cruz. Con los genes, suponiendo que portamos una copia correcta y otra anómala, podremos transmitir a nuestros hijos por igual (al 50% de probabilidad cada opción) cualquiera de las dos copias. Y esto ocurre tanto en el padre como en la madre. Y entonces pueden darse diferentes situaciones que os detallo a continuación de forma gráfica, para que se entienda mejor.

En primer lugar, si tanto el padre como la madre tienen sus dos copias correctas del cromosoma (y del gen en cuestión que está incluido en el cromosoma), entonces, en principio, todos sus hijos e hijas solo podrán heredar de cada uno de sus progenitores copias del gen que sean correctas. Y cada hijo volverá a tener dos copias correctas, funcionales, de cada gen y no aparecerá la enfermedad (figura 1). Afortunadamente, esta es la situación más frecuente en la población. Ni los padres ni los hijos muestran síntomas de tener enfermedad rara alguna.

Imaginad ahora que el padre es portador de una mutación. Una de las dos copias del gen, del cromosoma, es anómala, pero la otra es funcional, correcta. Y la madre tiene las dos copias correctas. El padre podrá transmitir, al 50%, o bien la copia correcta, o bien la copia anómala a sus hijos, mientras que la madre transmitirá siempre copias correctas. Por lo tanto, en cada embarazo, cada hijo o hija, podrá tener, o bien una configuración cromosómica como la de su padre (y ser de nuevo portador de la mutación), o bien como la de su madre (y no tener ninguna mutación), con un 50% de probabilidad para cada opción. Pero en ningún caso ningún hijo presentará la enfermedad. Lo único que puede ocurrir es que transmitamos, sin percatarnos, una mutación a nuestra descendencia. De manera imperceptible (figura 2). Esta situación puede ser igualmente frecuente que el primer caso comentado (figura 1) y explica la diseminación de las mutaciones entre la población de una forma silenciosa, sin alertar de su presencia.

Otra situación bien distinta sucede cuando tanto el padre como la madre son portadores de mutaciones, y tiene, cada uno de ellos, una copia correcta y una copia anómala del gen. Entonces, siguiendo las leyes de la herencia que descubrió Mendel, cada hijo tendrá una probabilidad del 25% de heredar las dos copias anómalas, una de cada progenitor. ¿De dónde sale este 25%? El padre tendrá una probabilidad del 50% (0,5) de transmitirle la copia incorrecta, y la madre igual, por lo tanto, la probabilidad final es el resultado de multiplicar las dos probabilidades anteriores (0,5x0,5=0,25→25%); por eso, en cada embarazo, la probabilidad de que el hijo o la hija reciban las dos copias incorrectas del gen es del 25% (0,25 o uno de cada cuatro). Desgraciadamente, esta es la situación más habitual que da origen a un hijo con una enfermedad rara. Ni el padre ni la madre son conscientes de ser portadores de una mutación en el mismo gen, en el mismo cromosoma. Dado que cada uno de ellos tiene todavía una copia correcta del gen, no manifiestan la enfermedad. Pero si, por azar, cada uno transmite la copia anómala que portan a su hijo, este recibirá solamente copias incorrectas del mismo gen, las dos lo serán, y entonces podrá manifestar la enfermedad rara, que aparecerá por sorpresa, sin avisar, sin ser esperada, como muchos de vosotros sabréis por experiencia propia. Aquí tenéis una de las respuestas más habituales a la pregunta del título de este libro. El resto de las posibilidades se reparten entre volver a ser un hijo portador (con una copia anómala y otra correcta, que pueden venir tanto del padre como de la madre), con una probabilidad final combinada del 50%, o heredar solamente las dos copias correctas, cuya probabilidad volverá a ser del 25% (figura