APS Mito o Realidad

Por Herminio Raúl Rojo, Emiliano Lucas Rojo, Rafael Luis Laperchia y Carlos Leiva

Con "APS MITO O REALIDAD", los Dres. Rojo ponen a consideración el carácter influyente internacional que adoptó la estrategia sugerida de Alma Ata, que aún se expresa, como factor determinante de las naciones y a pesar del tiempo transcurrido, la incluyen para brindar servicios de atención de la salud a sus poblaciones.
En los capítulos, de heterogéneo contenido, hay una descripción y opinión, por lo cual el lector se impresiona de información, le permite manifestarse como árbitro y desarrollar el sentido crítico, siempre apto para modelar y superar su visión ante las demandas sociales.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Autores de Argentina
• Fecha de lanzamiento: 19 dic 2022
• ISBN: 9789878727530

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Agradecimientos

Más ande otro criollo pase

Martín Fierro ha de pasar,

nada lo hace recular,

ni los fantasmas lo espanten

y dende que todos canten

Yo también quiero cantar.

Martín Fierro

Mi origen ocurrió en un hogar de trabajadores que alquilaron un departamento 36 años, era de tres ambientes con un pequeño patio en Nueva Pompeya, barrio obrero del Sur de la Ciudad de Buenos Aires. Cierto es que después de mucha lucha, no sin pasar por privaciones luego tuvieron su casa propia. Ellos me criaron sin sobresaltos con mucho cariño, todo el que pudieron brindarme; enseñándome un camino.

Mi educación fue completa en escuelas del Estado y en la respetada Universidad de Buenos Aires. Mis padres y el Estado forjaron mi educación y parte de mi alma, pero existe un ser pequeño de estatura, dulce, de mirada muy dulce, apasionada con convicciones y raíces similares, muy similares a mí, un ser que me hizo y terminó mi formación dejando hoy lo que soy, un ser, completo. Ella es en mí, mi todo, hizo de mí un Hombre con amor y con alma. No me concibo de otra forma. A ella va todo mi amor y espero continuar entretenido en ese juego del amor que da el placer de vivir juntos.

A mis amados hijos les dedico esta construcción y legado de un perfectible padre y perfectible obra. Sepan que los dos vivimos en Uds. y para Uds. al colaborador y autor de partes de este libro, el benjamín Lucas; a la inteligente, bella y deslumbrante Paula; y a los dos mayores, Alejo, el desconcertante y tierno, reflexivo y musical ser; y finalmente al sensible y cariñoso Mariano, a todos ellos les agradezco todo lo que me enseñaron y tengo la esperanza de que lo realizado les sirva de algo.

A doña Amalia, mi suegra, un ser tan amado como necesario en nuestras vidas. La siempre pata para todo. Simplemente muchas gracias doña Amalia.

Finalmente a aquellos mis amados guías y compañeros de trabajo como profesional: los Dres. Hugo Borré, Alfredo Lanari, Luis M. de la Fuente y René G. Favaloro, les agradezco todas sus enseñanzas de vida y el cariño que siempre me dispensaron y me hicieron conocer. Al amigo y guía, Dr. Guillermo Semeniuk, a su sabiduría clínica y conducta va esta estructura y sistema.

Debo de reconocer que el gran forjador de reales ilusiones, proyectos conjuntos o propios y la transformación profunda y robusta del sistema de salud que desarrollamos, se la debo y vice-versa; fue el compañero de vida, a él mi mejores y caros sentimientos, al contador Dr. José Luis Delfino.

Finalmente vaya el especial profundo agradecimiento nuestro al Sr. Oscar Guillermo Rojas, Presidente de la Obra Social del Personal de Maestranza, el que nos permitió crear un Sistema de Salud muy particular poniendo el objetivo en la APS y la ASA. De mi parte especialmente a esta persona que me enseñó, casi sin hablar, compartiendo nuestras experiencias, siempre tan disímiles e igualitarias, las que construyeron desde unos consultorios llenos de escombros a este robusto Sistema Sanitario Social, a él vaya todo mi reconocimiento.

Me acosté en Villa Fiorito cenando

un sándwich de mortadela y me desperté

en París cenando con Champán.

Nadie me preparó para eso.

Diego A Maradona

Glosario

APS: Atención Primaria de la Salud.

ASA: Atención de la Salud Ambulatoria.

OMS, WHO: Organización Mundial de la Salud.

OPS: Organización Panamericana de la Salud.

Equidad: distribución igualitaria de los recursos y de las acciones en salud.

Libre acceso o Acceso: llegada sin discriminación a los derechos de los seres humanos a la salud.

Accesibilidad: posibilidad de una población de recibir el bien de salud. Mide la posibilidad de la población de recibir el bien de salud.

Acceso efectivo: posibilidad de resolución de una necesidad de una persona o sistema.

Atención progresiva: estrategia de resolución organizada en subsistemas y sistemas.

Regulación: articulación de redes o sistemas. Su sinónimo en gestión es articulación, aunque ésta tiene un concepto más amplio que el matemático.

Modulación: serie de funciones cruciales que implica establecer, implantar y monitorear las reglas de juego para el sistema de salud dándole una dirección estratégica.

Articulación: corresponde, según Chernichovsky (1995), la organización y gerencia del consumo de la atención. Esta función abarca las funciones de agregación de la demanda y representación de consumidores que se asignan al patrocinador en los modelos de competencia administrada (Eithove, 1988, Starr, 1994). Esta función se encuentra en la relación entre financiamiento y prestación.

Integración: se refiere a cada uno de los componentes esenciales de población e instituciones en un sistema de salud. Relaciona Población e Instituciones. Significa el grado en que los diferentes grupos de población tienen acceso a las instituciones de los sistemas de salud.

a) Integración horizontal: habla como los grupos poblacionales tienen acceso a las mismas instituciones. Muchos autores utilizan el término para significar consolidación. En nuestro país, Argentina, el término se aplica más que a la oferta, (Institución) a la demanda (población).

b) Integración vertical: significa que la misma institución o el nodo tiene diferentes funciones y accesos.

La integración describe la tipología de los principales modelos de sistemas de salud que prevalecen en América Latina.

Integralidad: enfoca la solución de problemas de la salud mediante la organización de un sistema.

Fragmentación: la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. Surge tras la normativa.

Segmentación: está relacionada con el hecho que diferentes grupos de población que tienen distintas coberturas en función económicas o de rutas médico-administrativas de atención no efectivas, ni eficientes.

Atomización, particularización: paciente que choca con la demanda contenida y queda excluido del sistema (nota del autor). Los términos atomización y particularización fueron extraídos de conocimientos de la física quántica. Es esa la base etimológica representativa que se le intentó dar en mala gestión sanitaria.

Sistemático: es el análisis de cada elemento dentro de un marco coherente.

Sistémico: es la consideración del análisis del sistema de salud in totus y en relación con cada una de las partes.

Cartera de servicios: conjunto de acciones en salud definida por la Red.

CAP o CAPs: Centro/s de Atención Primaria.

UPA: Unidad de Pronta Atención. Similar al CAP.

UFO: Unidades Febriles Operativas. Unidades para hospitalarias donde se registra la temperatura y los síntomas que determina si un caso es sospechoso o no de padecer COVID 19.

CESAC: similar al CAP y UPA.

CEMAR: centros de diagnóstico por imágenes, laboratorio, etc.

Capacidad resolutiva: es la capacidad de un establecimiento de salud o la respuesta de un sistema.

Contrarreferencia: procedimiento en seguimiento del paciente de retorno del especialista al clínico para su seguimiento.

Corresponsabilidad: colaboración responsable para crear un sentido de pertenencia.

Cobertura: respuesta de acción en salud de un determinado sistema de gestión. Ejemplo cobertura de la salud estatal, de una obra social o de un sistema privado.

Demanda: número de prestaciones que social y técnicamente requiere una población.

Eficiencia: uso de recursos adecuados para producir servicios de salud que evite dispendio y desperdicios.

Efectividad: producir resultados esperados en tiempo.

Estrategia: es el plan con las metas determinadas.

Táctica: cada una de las metas.

Visión: imagen de lo que se espera del Sistema.

Misión: composición de cada uno de los subsistema. El abordaje parcial.

Flexibilidad: posibilidad de aplicar un modelo en distintas opciones.

Gestión: adecuado uso de recursos, humanos, tecnológicos, organizativos, financieros.

Jurisdicción: nivel territorial de gestión de sistemas y sus redes.

Macro redes: son redes asistenciales que trascienden un territorio de una jurisdicción, nodo o región provincial o nacional. Nodos.

Modelo de atención integral: sistema con niveles específicos donde se organizan los recursos en niveles de atención.

Modelo de gestión: la forma como se combinan el financiamiento y la atención.

Oferta: número de recursos humanos y físicos que se traducen en prestaciones.

Prevención primordial: conjuntos de acciones que se hacen para evitar el surgimiento y consolidación de patrones sociales, culturales y ambientales que elevan el riesgo de enfermedad.

Prevención primaria: acciones que limitan la incidencia de las enfermedades mediante el control de los factores de riesgo.

Prevención secundaria: acciones en salud que acortan el periodo de enfermedad.

Prevención terciaria: acciones orientadas a reducir el progreso, las complicaciones de una enfermedad establecida.

Redes: conjunto de establecimientos o servicios de salud interrelacionados.

Nodo: a) instituciones de baja, mediana o alta complejidad ambulatoria. b) articulación de varias redes con el CAP (nota de los autores). Un CAP puede articular varios nodos independientes o interrelacionados.

Actores: Representan organizaciones como parte de una red de organizaciones.

Procesos: Se produce una integración ínter-organizacional en la que se intercambian recursos. Conducidos por acuerdos vínculos entre organizaciones.

Componentes de las redes: son los nodos, la relación internodal o vínculo, el intercambio, la acción central de apoyo social y de la política sanitaria.

Universalidad: ampliación del acceso, de la cobertura, de los servicios ofrecidos con equidad.

SNF: sistemas de internación domiciliaria y enfermería especializada.

EIDS: equipos interdisciplinarios, oncológicos y/o de diálisis crónica ambulatoria, de Salud Mental, neurología, traumatología/kinesiología, etc.

RISS: redes integrales ambulatorias de salud, laboratorios de análisis clínicos, diagnóstico por imágenes, farmacias de alto y bajo costo.

HD: hospitales de día de corta internación para tratamientos en Salud Mental, cirugías ambulatorias de baja a mediana complejidad (HDB) u hospitales de día de alta complejidad con 24-72 horas de internación (HDA).

PRÓLOGO

De los autores

Es finalidad de la comunicación, analizar, en tiempo presente, el estado actual, producto de la aceptación y el compromiso de aplicación, relacionados con la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), expresados por las Naciones en Alma Ata en 1978.

En la misión de los autores está la controversia en la que nos puso la determinación universal de la Declaración la OMS en 1978. Controversia que persiste hasta nuestros días.

Surge la inquietud, de la percepción que, los condicionantes del tiempo transcurrido desde Alma Ata y las transformaciones con impacto universal, merecen ponderarse como medio de valorizar la fortaleza del compromiso.

¿Es la APS un módulo de prestaciones de baja complejidad?

¿Es la puerta de entrada al sistema de prestaciones médico asistenciales?

Atendiendo a la definición original, ambas cosas son reales, traducidas en formalizar la búsqueda de una resultante integradora de todos los componentes que concurran a solucionar el daño a la salud y sus condicionantes.

¿Es la APS un sistema primitivo? ¿Es una puerta rudimentaria de entrada a la salud sin salida objetiva? ¿Cuáles fueron los impactos en la salud luego de Alma Ata? ¿Se optimizaron los recursos de salud?

Estas y muchas preguntas debieron ser ya respondidas en el devenir, pero otras preguntas nacieron y ocuparon parte de la visión de todos y de este sistema de atención.

¿En particular cuáles fueron los beneficios en estos 40 años de existencia de la APS? ¿Realmente existieron como tales?

Del análisis objetivo la APS mejoró todos los Indicadores duros de Salud, según lo expresara la OMS:

1 La TMI que se redujo en un tercio.

2 La mortalidad de todas las causas disminuyeron el 25%.

3 La EVN (Esperanza de Vida al Nacer) aumentó en promedio general de la población mundial en l5 años.

4 Las muertes por enfermedades contagiosas y cardiovasculares cayeron un 25%.

5 Las muertes perinatales decrecieron un 35%.

6 También disminuyó ostensiblemente la mortalidad materna.

El hecho de hayan transcurrido más de 40 años hace que esta visión sea mucho más concreta. En sí, solamente con la descripción de los sucesos históricos sería suficiente para abordar la feliz existencia de este sistema, que irrumpe en forma disruptiva con la arcaica estructura sanitaria fragmentada, evidenciando la cama hospitalaria como pasiva y estática, como el lugar sanitario donde el diagnóstico demora la aplicación de la terapéutica.

En Argentina, la foto instantánea del modelo de atención de la salud nos arrojaría un mapa tan heterogéneo como real, con áreas de desigualdad y limitación de acceso genuino al derecho a la salud, en el que la atención primitiva es ley. En cuanto a lo existente podemos decir que está vigente un sistema no desarrollado de APS con redes muy segmentadas, de respuesta parcial, en el sector estatal y provincial.

Cuando nos referimos a esta puerta de entrada, APS y la Atención de la Salud Ambulatoria (ASA), la consideración volumétrica en el peso poblacional se demarca entre el 82-93% de afectación de dicha población total. Correspondiendo el menor porcentaje a los segmentos etarios más añosos y los más jóvenes al mayor de los dos.

En el resto de la población las necesidades son satisfechas en el segundo y tercer nivel de internación.

Como comprobaremos el concepto y el desarrollo de la APS es amplio, complejo y universal, que influye induciendo a una actualización creciente de los sistemas y subsistemas, donde lo geográfico y lo étnico caracteriza el área.

Convendría en este punto definir la fragmentación de los Servicios de Salud: según la OPS/OMS, 2007 como: la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. La realidad es la dificultad estructural en el acceso a los servicios de salud. Esta realidad responsabiliza a las 101 leyes, decretos y resoluciones promulgadas produciendo sendas fallas estructurales de complejidad variable y determinando fragmentos nacionales como provinciales y sociales.

La segmentación del sistema de Salud está relacionada con el hecho que diferentes grupos de población tienen distintas coberturas en función económica o de trabajo.

Es obvio que quien mejor articule y conduzca la APS, mejor salud logrará para todos.

También descubriremos en el desarrollo de este libro cómo actúa en salud un sistema, teniendo especial énfasis en lo ambulatorio del primer nivel APS y ASA, en una emergencia mundial como lo es una pandemia. Cuáles fueron sus acciones, la gestión, las estructuras que en ella actúan, la planificación que despliegan los subsistemas y los resultados, hasta ahora parciales.

Al no ser un tratado específico de la pandemia en curso, el segundo nivel (Internación) está relacionado y documentado, pero no es de especial atención en el mismo. Sí lo es el Sistema Sanitario y sí lo son los protocolos de gestión y acción, como así lo es la articulación del sistema en presencia de las fragmentaciones y segmentaciones existentes.

Esperamos contestar todas las preguntas que nos hicimos en estos tiempos, con las acciones y articulaciones que realizamos, con los resultados que obtuvimos recorriendo el desarrollo de las líneas de este breve libro.

Sí, destacamos que la tarea fue muy intensa en tiempos que pudimos planificar, programar, protocolizar, gestionar y articular la evolución de tiempos tan difíciles.

En el desarrollo de los capítulos se irá construyendo el complejo accionar de todas las herramientas del sistema de APS y la ASA llevadas a su máxima expresión según avanzamos.

Dice una vieja anécdota republicana española que en plena batalla final en las trincheras de Madrid un soldado acólito le preguntó al personaje: ¡¡¡Generalísimo!!!, ¿cómo puede ser que no caigan derrotados? La respuesta fue lacónica, inmediata y simple. ¡¡¡Es que del otro lado hay Españoles, hombre!!!

Así sucede en la Argentina donde la legislación de Salud Pública, con leyes, decretos y resoluciones, que la fragmentaron y dieron iniciativa para la segmentación de las entidades, grupos y subgrupos, etnias y por último culminó su fase final de particularización, haciendo estrellar la salud en la demanda insatisfecha; sin embargo en la pandemia se encontró un ordenamiento progresivo de la respuesta.

¿Pero cuál es la explicación de que en estos tiempos de degradación social y de pandemia no saliéramos derrotados en el accionar de la Salud Pública? Las acciones heroicas en Salud Pública se vieron en los centros de APS, Unidades Febriles y sistemas de derivación, aislamientos zonales, sociales, familiares y hoteles. Todos elementos y herramientas de la APS y ASA.

La respuesta a la pregunta es tan lacónica como en la anécdota republicana. Es que del otro lado de la pandemia del coronavirus están los médicos, enfermeras y técnicos argentinos e investigadores y legisladores… por si esto fuera poco… está el Instituto Malbrán, el CONICET y las NUEVAS UNIVERSIDADES DEL CONO SUBURBANO, CONSTRUYENDO MEDICAMENTOS, SUEROS HIPERINMUNES hasta BARBIJOS ANTIFÚNGUICOS, ANTIBACTERIANOS y ANTIVIRALES. Todas estas instituciones acunadas por el persistente pensamiento de uno de los creadores como fueron el Profesor Dr. Alfredo Lanari, René Gerónimo Favaloro, de la Fuente, Houssay, Leloir, Milstein y tantos otros

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡Gloria y loor a todos ellos!!!!!!!!!

Existen dos clases de hombres:

los que aman y hacen y,

los que odian y destruyen.

José María Martí

CAPÍTULO I

Introducción

Lo primero que aprendí en curso de ingreso a la Universidad de Buenos Aires fue una regla mnemotécnica que trataba sobre la clasificación taxonómica del hombre, y, era textualmente así:

El Rey es un Tipo de gran Clase que Ordena a su Familia comprar Género y Especies. Respecto del dominio se refiere a la conservación del material genético de manera constante o inconstante, dicho de otra forma, mantienen el igual número de cromosomas en su reproducción originándose dos seres eucariotas (eu=igual; karyos=material genético-cromosomas). Tanto el humano como el vegetal su dominio es el mismo, tienen igual número de cromosomas pero muy distintos entre los diferentes reinos.

Ejemplos de Clasificación taxonómica

CUADRO 1

El objetivo histórico no es exclusivamente este y el principal trata que de los tres reinos de la Naturaleza: Animal, Vegetal y Mineral; evidencia que el hombre es un ANIMAL. Todos los animales tienen conciencia de ser o conciencia individual. Está fuera del alcance de este libro discurrir si los vegetales y/o los minerales la tienen o no. Pero continuando, también aprendí que las sardinas son peces pequeños cuya primera o última defensa del ser es viajar por los mares en formas de cardúmenes. En este cardumen cada animal sensa a los otros cercanos formando a un octaedro perfecto, que actúa como unidades prácticamente inalterables y asociadas. Cada ser sensa la distancia de 1,5-3,2 cm con los otros y la mantiene así frente a cualquier circunstancia, salvo cuando el cardumen es atacado por algún tiburón, alguna que otra ballena. A este producto también se la llama conciencia colectiva. Por qué existe es simple, para sufrir menor daño. El depredador, aunque sea este un mamífero, pasa entre el cardumen escindiendo sin pena pero con muy poca gloria. Atrapa escasas sardinas, pero si de ballenas se trata, la situación es muy distinta. Estas, mamíferos como tales, también poseen una conciencia colectiva como mecanismo de asociación y lo hacen cada vez que hallan los cardúmenes, en sociedad.

Un grupo de ballenas se sumerge y permanece en el fondo haciendo un círculo, que rodea a la formación de sardinas, y comienza a producir burbujas que van a la superficie. Una vez circunscripto el cardumen dos o tres de los cetáceos, según el volumen del cardumen, atacan desde el fondo a la superficie con sus bocas abiertas y van nutriéndose, en varios pasajes alternándose los integrantes en las funciones, las que producen burbujas con las que atacan.

Existe conciencia individual y colectiva en diversos tipos (Filum) de animales, tanto más perfeccionada cuanto más se acerca a los mamíferos (Clase).