Psiquiatría para padres y educadores: Ciencia y arte

Por Mª Jesús Mardomingo

Un libro diferente, impregnado de la sabiduría de muchos años de ejercicio de la medicina, que invita al lector a recorrer la naturaleza de las enfermedades psiquiátricas de hoy y de siempre, la relación de los padres con los hijos, el papel de la mujer, o los nuevos modelos educativos. La obra aúna la documentación bibliográfica y el rigor científico con la expresión poética. Una narración traspasada por el sentimiento de humanidad y gratitud, que la autora atribuye al contacto con los pacientes a quienes dedica el libro.

• Idioma: Español
• Editorial: Narcea Ediciones
• Fecha de lanzamiento: 22 may 2023
• ISBN: 9788427730809

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Trastornos de la alimentación

La realidad y el espejo

Introducción. La realidad y el espejo

Anorexia nerviosa. El recinto sellado

Bulimia nerviosa. El descontrol y la culpa

Factores de riesgo en la infancia. La caída del héroe

Temperamento e interacción familiar. La perfección inalcanzable

Curso clínico de la anorexia nerviosa y la bulimia. El combate solitario

Factores sociales y obesidad. El ideal femenino

La percepción social de la obesidad. La tiranía de la apariencia

Estilos de vida y obesidad. El campo de batalla

Obesidad y psicopatología. La amenaza latente

Aprender a comer. Los senderos transitables

Identidad femenina e imagen corporal. El suerio eterno

La obsesión por el peso. El ideal y su sombra

Reflexión final. El aire se serena

Introducción

La realidad y el espejo

LOS TRASTORNOS de la alimentación, también denominados trastornos de la conducta alimentaria, y de modo particular la anorexia nerviosa, se han convertido en enfermedades paradigmáticas del final del siglo XX. Un final de siglo que ha tenido como rasgo distintivo la preocupación por la imagen corporal, y, por tanto, por el peso, y en el que han irrumpido de forma impresionante la anorexia, la bulimia, el trastorno por atracones y la obesidad, en una proporción difícilmente imaginable hace sólo unos años. Se trata de enfermedades que tienen en común tres características: la preocupación por el peso y por la figura corporal, la dificultad para mantener el peso dentro de los límites fisiológicos, y el despliegue de una serie de estrategias patológicas en relación con los hábitos de alimentación, que implican serias consecuencias médicas y psiquiátricas (Mardomingo, 1994). La realidad personal del paciente entra en contradicción con la imagen que proyecta el espejo y surge la enfermedad.

Vivimos en un mundo paradójico, en el que grandes masas de población mueren de hambre y desnutrición, mientras otros grupos humanos comen en exceso y enferman; unos mueren voluntariamente por falta de aporte, mientras otros ingieren enormes cantidades de alimentos y las vomitan para empezar de nuevo a comer. La mejoría del nivel socioeconómico de los países occidentales después de la Segunda Guerra Mundial se ha acompañado de una serie de cambios en el modo de vivir y de comer: hay una gran oferta y disponibilidad de alimentos (hasta llegar al horror de las toneladas de mantequilla que se destruyen porque sobran, mientras millones de niños se mueren de hambre en otras partes del mundo); han cambiado los ritos y significado del acto de comer, y se ha asumido el canon estético de la delgadez, con el mensaje de que estar delgado significa éxito y aceptación social, y no lograrlo equivale a discriminación y rechazo. (Toro, 1996). Parece obvio que las preguntas tradicionales de la medicina, acerca de los factores genéticos, psicológicos y socioculturales, implicados en los trastornos de la alimentación, no bastan y habría que añadir nuevos interrogantes desde la antropología y la reflexión histórica, que contribuyan desde perspectivas más amplias a una mejor comprensión de la naturaleza humana y de sus modos de enfermar.

La anorexia nerviosa es en primer lugar, una enfermedad compleja, en la que concurren factores genéticos y socioculturales, que darán lugar a su vez a alteraciones neuroendocrinas y neuroquímicas. Es además una enfermedad grave, que suele acompañarse de otros trastornos psiquiátricos, tiende a evolucionar de forma crónica, y termina en la muerte de un número no despreciable de casos. Otra característica digna de reseñar es que afecta a gente cada vez más joven, con un descenso de la edad en que comienzan los síntomas, de tal forma, que las niñas en edad prepuberal, que aún no han cumplido los 12 años, están poco a poco dejando de ser una excepción como pacientes, al tiempo que se observa una tendencia al aumento del número de varones.

La influencia de los valores estéticos propugnados por la sociedad parece indudable en la génesis de este trastorno, y explica que las tasas de prevalencia, es decir la frecuencia de la enfermedad, varíen considerablemente de unas culturas a otras. Diferencias que desaparecen cuando un grupo humano se traslada a vivir a un país diferente, e interioriza los cánones estéticos de ese nuevo lugar. Por otra parte, el gran papel difusor de modas, costumbres y modelos, ejercido por los medios de comunicación, y especialmente por la TV que llega a todos, ha contribuido de forma determinante a que las clases sociales menos acomodadas asuman también este tipo de mensajes y sufran la misma patología. La clase media-alta ha dejado de ser la portadora exclusiva de los valores establecidos y de los cánones estéticos considerados correctos. Unos cánones estéticos que imponen la delgadez y el control del peso como un ideal; un ideal que es sinónimo de aceptación social y de éxito, y que si no se logra significa fracaso, discriminación y rechazo.

Esta presión social para mantenerse delgados se ejerce fundamentalmente sobre la mujer, de tal forma que la imagen externa puede ser un factor clave en el logro de un trabajo (piénsese en azafatas, secretarias y ejecutivas). Es bastante obvio que bajo esta presión social sobre las mujeres subyace una convicción y un interés. La convicción de que la mujer es un objeto decorativo y el interés de que contribuya como elemento de explotación al gran montaje económico de las dietas y productos adelgazantes.

La interiorización de la delgadez como un valor social imprescindible para triunfar, se produce muy pronto, durante la infancia. A la edad de seis años, los niños asocian ya delgadez a características positivas de personalidad, y obesidad a características negativas, y rechazan antes a un compañero obeso que a uno que sufre otro tipo de minusvalía. El rechazo tiene su origen no sólo en el hecho de que el obeso transgreda la norma social de estar delgado, sino en que además se le considera responsable de su obesidad; es decir, es gordo porque no tiene fuerza de voluntad (Mardomingo, 1997).

Anorexia nerviosa

El recinto sellado

La primera descripción de un caso de anorexia nerviosa en la literatura médica fue hecha por Morton en el año 1694. Se trataba de una muchacha que sufría anorexia, amenorrea y desnutrición, y tenía como característica temperamental la dedicación excesiva al estudio. Ya antes Hipócrates (siglo V antes de Cristo) afirmaba en uno de sus Aforismos los efectos de un régimen debilitante y prolongado son difíciles de reparar, y lo mismo sucede con los de una repleción extrema y prolongada (Aforismos, Sección, Aforismo 4) (Ruiz Lázaro, 1999). En el siglo XIX William Gull en Inglaterra y Lassége en Francia delimitan el cuadro clínico, y es a partir de entonces cuando surgen nuevas publicaciones sobre el tema; sin embargo, será la segunda mitad del siglo XX, la que quede históricamente ligada al desarrollo de los estudios de investigación sobre la anorexia nerviosa y la bulimia y al aumento espectacular de las tasas de prevalencia.

Actualmente se calcula que las tasas de prevalencia de la anorexia nerviosa en las mujeres adolescentes y jóvenes son del 0,5%. Cuadros clínicos menos graves afectan al 5-10% de este grupo de población. Ser mujer y ser joven es, por tanto, un factor de riesgo, de tal forma que más de la mitad de los casos de anorexia nerviosa se da en las mujeres menores de 20 años y las tres cuartas partes comienza antes de los 25 años. La proporción mujeres/varones es de 10/1. Parece bastante claro que la anorexia nerviosa es una enfermedad de mujeres y de gente joven (Garfinkel et al., 1995; Fairburn y Beglin, 1990).

Desde el punto de vista clínico la anorexia nerviosa se caracteriza por la necesidad imperiosa del paciente de controlar el peso, con verdadero pavor a engordar, que le lleva a la restricción paulatina de la cantidad de alimentos, que a su vez se acompaña de un trastorno en la percepción de la imagen corporal, de manera que el adelgazamiento siempre resulta insuficiente. El temor a engordar se acompaña de temor a perder el control de lo que se come, sobre todo cuando la dieta autoimpuesta supone pasar un hambre terrible. La pérdida de peso tiene como consecuencia alteraciones neuroendocrinas (amenorrea en las mujeres, pérdida o disminución del impulso sexual en los varones), cambios de carácter con disforia, ánimo deprimido, irritabilidad y componente obsesivo, que a su vez suponen problemas y conflictos con la familia, que no comprende lo que pasa, pero que se da cuenta de que el niño o el joven han cambiado, pierden peso, niegan tener algún problema, se aíslan progresivamente de los amigos y sufren una disminución del rendimiento intelectual (Figura 1-1).

El comienzo del cuadro clínico de la anorexia nerviosa tiene muchas veces como factor desencadenante un régimen previo de adelgazamiento que estaba justificado, e incluso se hizo con supervisión del médico. Otras veces ha sido un comentario de los amigos acerca del aspecto externo, o un mensaje de los medios de comunicación. A partir de este momento, el sujeto predis puesto inicia un camino con dos soportes fundamentales: restringir la cantidad de comida y convencerse interiormente de la necesidad de perder peso para responder a las expectativas propias y ajenas. En una primera fase el paciente disminuye los alimentos que engordan, grasas e hidratos de carbono, después y de forma paulatina restringe la cantidad total de comida, la cantidad de líquidos, se provoca el vómito, ingiere laxantes y diuréticos, aumenta el ejercicio físico, vigila la forma en que son cocinados los alimentos, y por último engaña a la familia respecto a la cantidad de comida que ingiere. Las tretas y métodos de engaño son incalculables (Tabla 1-1).

Figura 1-1. Mecanismos implicados en la anorexia nerviosa

La pérdida de peso se traduce en una intensa satisfacción y placer del paciente, que identifica el sentimiento de bienestar y de éxito personal y social con estar delgado. Este sentimiento de placer se acompaña de la sensación de controlar la propia vida, el propio destino, como si el dominio de la cantidad de comida fuera el eje en torno al cual girara el dominio de la propia existencia. El terror a perder ese control, si se normaliza la cantidad y la calidad de los alimentos, es una de las dificultades básicas para llevar a cabo el tratamiento. Otra dificultad esencial es la ausencia de la conciencia de enfermedad. El paciente asegura que está perfectamente sano, y cuando el médico le pregunta acerca de la sintomatología depresiva, la ansiedad, el insomnio, o las obsesiones, contesta que todo se debe a que aún no ha logrado el peso ideal, un peso ideal que en un porcentaje considerable de casos si se lograra supondría la propia muerte.

El apetito es normal durante las primeras fases de la enfermedad, e incluso puede conservarse a lo largo de toda la evolución, lo que explica los atracones bulímicos de muchos anoréxicos que no pueden soportar el hambre. Los atracones bulímicos acontecen a escondidas y a solas, muchas veces en la mitad de la noche, cuando el hambre es tan intensa que incluso despierta al paciente. Los vómitos provocados, el estreñimiento, las molestias gástricas y abdominales, la polidipsia, la bradicardia, la hipotensión, los edemas, la hipercolesterolemia, la piel seca y la hipertricosis completan el cuadro clínico desde el punto de vista médico. Las arritmias, la cardiomiopatía y la posible rotura gástrica son otras complicaciones que no se deben olvidar, dada su extrema gravedad.

El curso clínico de la anorexia nerviosa es en términos generales problemático, oscilando el porcentaje de muertes entre el 5 y el 18%, en función de la edad y tiempo de evolución. Aproximadamente un 40% tiene una evolución favorable con remisión total de la sintomatología, un 30% mejora y lleva una vida aceptable pero no se recupera de forma total, y un 30% tiene síntomas graves a lo largo de toda la vida (Garfinkel y Garner, 1982). La muerte se produce bien como consecuencia de las complicaciones médicas o bien por suicidio.

Tabla 1-1. Conductas adelgazantes

Las mujeres que llegan a los 40-50 años, y tienen una anorexia nerviosa desde los 15 ó 16, sienten que su vida ha transcurrido en una cárcel de la que ya nunca podrán salir. Se dan cuenta de que la enfermedad ha impregnado toda su existencia: la relación con la familia, la crianza de los hijos cuando existen, la relación con el marido, la vida profesional y social. Y se preguntan por qué. Qué es lo que les llevó a elegir la sumisión a este tirano para quien han vivido con dedicación absoluta, y a quien ya nunca podrán abandonar. El lamento que formulan delante del médico en quien confían y que ha sido muchas veces su más cercano e impotente acompañante, es ¿cómo no me di cuenta?, ¿cómo no me di cuenta cuando aún podía cambiar? El sentimiento de impotencia, de fracaso, de estar confinado en un recinto sin salida, sellado, suscita el deseo de muerte como la única opción transitable, como el único consuelo posible.

Los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa de acuerdo con el Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) se exponen en la Tabla 1-2. Los parámetros de evaluación del estado nutritivo figuran en la Tabla 1-3. Para hacer el diagnóstico de anorexia nerviosa el índice de masa corporal (IMC) tiene que ser inferior a 17. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo en primer lugar con aquellas enfermedades médicas que suponen pérdida de peso: tumores, hipopituitarismo, diabetes, enfermedad de Addison, mala absorción gastrointestinal, úlcera gástrica y enfermedad de Crohn. Desde el punto de vista psiquiátrico hay que descartar el que se trate de un trastorno depresivo, una histeria o una esquizofrenia.

Tabla 1-2. Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa según el DSM-IV

Bulimia nerviosa

El descontrol y la culpa

El atracón bulímico consiste en la ingesta de grandes cantidades de alimentos de forma incontrolada en un periodo de tiempo relativamente corto, que se sigue de vómitos provocados e intensos sentimientos de autorreproche, culpa y desprecio. Los episodios de hiperfagia, los vómitos autoinducidos y el empleo de laxantes y diuréticos constituyen la triada de síntomas que define la enfermedad, junto al sentimiento de pérdida de control sobre la ingesta, la preocupación obsesiva por la figura y el miedo a engordar. La bulimia nerviosa puede darse como una entidad aislada o bien en el contexto de una anorexia nerviosa, lo que suele suceder en el 50% de los casos aproximadamente (Mardomingo, 1994).

La bulimia nerviosa es tres veces más frecuente que la anorexia nerviosa, calculándose unas tasas de prevalencia de 1,5% y una prevalencia de vida en las mujeres en torno a 1% (Garfinkel et al., 1995; Fairburn y Beglin, 1990); por otra parte, los síntomas bulímicos aislados son extraordinariamente frecuentes en mujeres jóvenes de nivel cultural alto, que utilizan los vómitos provocados como un modo de no engordar y se dan atracones de forma aislada como una forma de satisfacción personal y en relación con conflictos emocionales. Estos síntomas bulímicos, que no llegan a cumplir los criterios diagnósticos del trastorno propiamente dicho, se dan según algunos estudios en el 40% de las mujeres que estudian los primeros años de Universidad (Fairburn y Beglin, 1990), circunstancia que también se da en otros trastornos psiquiátricos. La bulimia nerviosa se caracteriza además por la gran frecuencia con que se acompaña de otras patologías psiquiátricas, como depresión, trastornos de ansiedad, y consumo de alcohol, y por el antecedente de haber sufrido abusos sexuales durante la infancia (Fairburn y Beglin, 1990).

La bulimia ha aumentado en la últimas décadas de forma paralela al aumento de las enfermedades psiquiátricas que suponen un trastorno del control de los impulsos, y ha aumentado también como un síntoma más de la anorexia nerviosa, de tal forma que si en la década de los años 70, el 25% de las pacientes anoréxicas se daba atracones, en la década de los 80, esa cifra había ascendido al 50%. Por tanto parece que los atracones, los vómitos provocados y el empleo de laxantes son cada vez más frecuentes en mujeres que desean controlar el peso y que tienen terror a engordar (Turon, 1997; Casper, 1983).

Tabla 1-3. Evaluación del estado nutritivo de la anorexia nerviosa

El aumento de la bulimia nerviosa en los últimos años no significa que se trate de una enfermedad de reciente aparición. Es posible que antes de los años setenta no se diagnosticara por la simple razón de que los médicos no la conocían, o porque los pacientes, al no tener conciencia de enfermedad, tampoco acudían a consulta. Desde el punto de vista histórico, el comer de forma voraz ya se refiere en el Talmud Babilónico recopilado en los siglos VI y V antes de Cristo. En la sociedad occidental, tal vez el más antiguo precedente conocido de comportamiento bulímico sean las grandes comilonas del Imperio Romano (Carcopino, 1996). Estos comportamientos bulímicos eran propios de las clases sociales aristocráticas y altas que celebraban grandes banquetes donde se comían enormes cantidades de alimentos para después vomitarlas y volver a comer. En el campo de la medicina, la primera descripción de bulimia la realizó William Gull en 1870, como un síntoma de la anorexia nerviosa, y a finales de ese siglo se menciona la existencia de atracones bulímicos en chicas que viven en internados (Casper, 1983).

En el año 1979 Gerald Russel propuso la primera definición de la bulimia nerviosa como una entidad independiente, incorporándose a partir de entonces a las clasificaciones internacionales de los trastornos psiquiátricos. Las características clínicas quedan a partir de entonces bien definidas. El paciente se da grandes atracones de comida con el sentimiento de que ha perdido el control sobre sí mismo; la ingesta de grandes cantidades de alimentos se acompaña además de vómitos provocados, uso de laxantes y excesivo ejercicio físico, como medidas para controlar el peso, así como de una preocupación desmesurada por la imagen corporal que acaba convirtiéndose en elemento esencial de la identidad de la persona y punto de referencia casi exclusivo de la satisfacción consigo mismo.

Los atracones de la bulimia se presentan a veces de forma espontánea, sin que pueda señalarse un factor desencadenante; otras veces es el sentimiento de frustración, ansiedad, soledad, o hastío, lo que genera en el sujeto un estado de ansia e insatisfacción que sólo cede con la ingesta voraz y descontrolada de alimentos. El sentimiento de aburrimiento y hastío es uno de los que describen los pacientes bulímicos con más frecuencia. Un sentimiento de monotonía que en el fondo es pánico a la inanidad y vacío de la vida. Como en los versos de Juan Ramón Jiménez: Un ejercito gris de ciegas horas/nos cęrca. Un mundo gris y plano sin alicientes que aliena la realidad personal.

El tipo de alimento que se come en los atracones suele ser precisamente aquel que se supone prohibido para no engordar, como grasas y azúcares. La duración del atracón puede variar de minutos a horas y suele terminar bien por las molestias gástricas que produce la distensión del estómago, o bien porque el sujeto es descubierto por personas como los padres o familiares. La cantidad de calorías ingeridas varía desde 1.000, 1.500 calorías, hasta cifras disparatadas de 50.000 calorías, y el número de atracones desde uno o dos, hasta diez, doce o más a la semana (Mitchell etal., 1987). La ingesta bulímica se hace a escondidas, en casa o fuera de casa, experimentando el paciente en un primer momento una sensación de distensión y relax que inmediatamente se sigue de un profundo sentimiento de vergüenza y humillación, provocándose el vómito para eludir la ganancia de peso. El peso suele mantenerse dentro de límites normales, o estar ligeramente por encima de la media, o tratarse de una auténtica obesidad. Los antecedentes de obesidad son más frecuentes que en la anorexia nerviosa, y lo mismo que en la anorexia, la sintomatología bulímica puede surgir después de un régimen para adelgazar. La distorsión de la imagen corporal no es tan acusada como en el caso de la anorexia nerviosa.

El estilo de alimentación de los pacientes bulímicos se caracteriza por un gran desorden. Modificar este desorden es uno de los objetivos del tratamiento. El bulímico, como el obeso, come todo el tiempo, y todo el tiempo necesita tener algo en la boca, que si no es alimento se sustituye por chicle. Este desorden de la alimentación sin duda contribuye a otro de los síntomas típi cos de la bulimia: la incapacidad del sujeto para diferenciar la sensación de hambre y la sensación de saciedad, y la incapacidad para diferenciar lo que son cantidades normales de comida de cantidades desproporcionadas.

La sintomatología depresiva y ansiosa forma parte del curso clínico de la bulimia, así como los problemas en las relaciones interpersonales, el trastorno en el control de los impulsos, el consumo de alcohol, las ideas y los intentos de suicidio, y los trastornos de personalidad (Herzog et al., 1988; Piran et al., 1988). Las complicaciones médicas de la bulimia derivan fundamentalmente de los vómitos, la distensión gástrica y las alteraciones hidroelectrolíticas, que dan lugar a arritmias, parada cardiaca, miocardiopatías, hipertrofia parotídea, aumento de la amilasa sérica, erosiones en dientes, callosidades en manos y rotura de esófago. En la Tabla 1-4 se exponen los criterios para hacer el diagnóstico de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV).

Tabla 1-4. Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según el DSM-IV

Desde el punto de vista psiquiátrico la bulimia se enmarca en un amplio espectro psicopatológico. En unos casos se trata de un conjunto de síntomas perfectamente delimitado y típico que perturba profundamente la vida del sujeto, pero que no se acompaña de otros síntomas psicopatológicos. Otras veces el cuadro bulímico se asocia a depresión o a trastornos de ansiedad. El trastorno depresivo puede ser anterior a la bulimia y puede persistir incluso después de su curación. Por último, la bulimia nerviosa puede formar parte y de modo preferente, de un trastorno en el control de los impulsos, que además de los síntomas bulímicos, tiene otras manifestaciones que son expresión de la misma perturbación, como robar, comprar de forma compulsiva, o ingerir alcohol u otras drogas para compensar el desequilibrio emocional. El sentimiento de vergüenza, culpa e inadecuación personal, puede ser tan grande que da lugar a un progresivo aislamiento social, y a serias dificultades para Ilevar adelante los estudios, la vida amorosa, o la vida profesional (Cloninger et al., 1993). Una paciente contaba cómo los síntomas bulímicos le habían cambiado el modo de ser y de vivir, y habían sido los responsables directos de la ruptura con el novio. Como en los versos de Cernuda, le habían cambiado el amor y la vida porque:

No es el amor quien muere

somos nosotros mismos.

Los trastornos en el control de los impulsos son un rasgo típico de nuestro tiempo, estimulados por una sociedad de consumo que transmite constantemente el mensaje de que consumir es un signo de distinción y bienestar. Una época donde predomina la fugacidad, donde las cosas se usan y se tiran, las relaciones personales son transitorias, y el sentimiento perecedero de la vida y de las experiencias personales se interioriza como algo irremediable. Es la incapacidad para vivir el momento presente, a fondo, respetando su ritmo, sin la manía de quemarlo, de hacer que acabe pronto, en una carrera de huida enloquecida. Se pierde el sosiego de vivir, un sosiego de vivir que a veces nunca ha existido y se entra en ese proceso de matar el tiempo, de que pase pronto, buscando experiencias placenteras, siempre fuera de sí mismo, que pasan y dejan un nuevo sentimiento de frustración y vacío. Como dice Claudio Magris matar el tiempo, una forma educada de suicidio .. El ritmo de la vida marcado en épocas anteriores por el paso de las estaciones y por el surgir y declinar de los astros, ya no existe. Ya no existe la vivencia del tiempo en íntima armonía con la naturaleza. Ya no existe la paz interior de pertenecer a una realidad envolvente y acogedora, ya no existe el sentimiento de no estar despojado, de no ser un luchador solitario acuciado por las cosas y los acontecimientos. Los pacientes sienten la incertidumbre de si serán capaces de realizarse en un medio social cada vez más complejo, en el que ya no hay lazos con el pasado y el futuro es impredecible, en el que ya no se pertenece del todo a nada ni a nadie, y en el que obligatoriamente hay que triunfar. La necesidad de triunfar, de figurar, de aparentar, como máxima expresión de la impotencia, una impotencia que culmina en la imposibilidad de distinguir la vida propia de las falsas copias que se ofrecen como modelo.

Factores de riesgo en la infancia

La caida del héroe

Una de las grandes máximas de la medicina de todos los tiempos ha sido prevenir vale más que curar y los grandes avances médicos de la segunda mitad del siglo XX no han disminuido ni un ápice su vigencia. En el caso de los trastornos de la alimentación, procurar prevenirlos es un apartado fundamental de la lucha contra estas enfermedades. La prevención de los trastornos de la alimentación comienza en la infancia y la primera cuestión que se plantea es ¿qué factores del ámbito individual, familiar y social, constituyen un riesgo de sufrir anorexia, bulimia u obesidad? ¿qué circunstancias contribuyen a que determinados sujetos sean más vulnerables frente a estas enfermedades? ¿Qué adversidades o vicisitudes llevarán a la caída del héroe?

La investigación de los factores de riesgo en la infancia abarca entre otros aspectos: el estudio de las características de la alimentación de los niños que pudieran relacionarse más tarde con la aparición de anorexia, bulimia u obesidad; las actitudes familiares y sociales frente al peso y la imagen corporal; y las características temperamentales y de la interacción familiar.

El modo de comer, el gusto por determinados alimentos y, en último término, los hábitos de alimentación, dependen en parte de factores genéticos y, de forma muy estrecha, de factores educativos y familiares. El aprendizaje de qué se come, dónde, cuándo, cómo y con qué significado, se hace durante la infancia, y la madre ocupa un lugar central en todo el proceso. Conocer qué pautas anómalas en el modo de comer constituyen un factor de riesgo para sufrir más adelante trastornos de la alimentación, tiene como último objetivo educar a los padres para evitar precisamente esos hábitos alimenticios. Los estudios de seguimiento de cómo y qué comen los niños desde muy pequeños, son de enorme utilidad ya que permiten correlacionar los trastornos que aparecen después con las observaciones previas.

Así en un estudio realizado a lo largo de un periodo de tiempo de dos años y medio, se observa que los niños que comen de forma muy selectiva, aquellos cuyas madres describen como malos comedores, a quienes nada les gusta, y aquellos que tienen con más frecuencia problemas digestivos, tienen un riesgo mayor de sufrir anorexia nerviosa. Asimismo los enfrentamientos durante la comida, las discusiones, descalificaciones, y el hecho de convertir el acto de comer en un tema permanente de conflicto es un riesgo de bulimia nerviosa (Marchi y Cohen, 1990). En líneas generales la negativa a comer, los rituales con la comida que suelen tener la finalidad de no comer, las conductas fóbicas frente a ciertos alimentos, el rechazo a la incorporación de nuevos sabores y los problemas emocionales durante la infancia son factores de riesgo de sufrir más adelante trastornos del tipo de la anorexia nerviosa, la bulimia, el trastorno por atracones y la obesidad (Singer et al., 1992).

Las actitudes familiares y sociales frente al cuerpo y la imagen corporal son fundamentales en el proceso de elaboración de la propia imagen corporal de los niños y adolescentes. Las investigaciones realizadas en niños de la población general indican que los niños se identifican cada vez más con tener un cuerpo delgado y una imagen personal delgada, y que un número importante no está satisfecho con la imagen que tiene. Es decir, los niños interiorizan desde muy pequeños el mensaje social de que la delgadez es símbolo de aceptación y de éxito por parte de los demás, y que el sobrepeso, y no digamos la obesidad, supone el rechazo y la discriminación de los que les rodean y, a la larga, el aislamiento social y el fracaso. De esta forma, muchos de ellos, convierten el hecho de estar delgados en un objetivo irrenunciable e inician un camino en la relación con el propio cuerpo marcado por la insatisfacción y la necesidad de control.

En este sentido es muy ilustrativo el trabajo de Maloney et al. (1989). Los autores observan en una muestra de niños de la población general que aún no ha llegado a la pubertad, que el 45% desearía estar más delgado, el 37% ha intentado adelgazar en alguna ocasión, y el 7% alcanza una puntuación patológica en una escala de trastornos de la alimentación. Se da además la circunstancia de que no hay diferencias en función del sexo, con los mismos resultados en los niños que en las niñas, lo cual quiere decir, que así como más adelante son las mujeres las más sensibles a los cánones estéticos vigentes, durante la infancia los niños son tan receptivos como las niñas a este tipo de mensajes. Por otra parte la preocupación por el peso y la necesidad de hacer régimen es un factor facilitador de la aparición de distorsión de la imagen corporal (Childress et al., 1993), y a su vez un paso decisivo hacia la anorexia o la bulimia, con lo que el círculo quedaría cerrado (Figura 1-2).

Figura 1-2. Factores de riesgo de los trastornos de la alimentación

La preocupación excesiva por la imagen corporal (Levine et al., 1994), la percepción negativa de los cambios corporales de la pubertad (Attie y Brooks-gunn, 1989), las dificultades de control personal, y la labilidad afectiva (Kellen et al., 1992), siguen siendo factores de riesgo de anorexia nerviosa y de bulimia al llegar a la pubertad. Las niñas tienen que aprender que el desarrollo y la maduración sexual implican aceptar no sólo la regla todos los meses como algo natural del cuerpo femenino, sino también el resto de cambios físicos que se producen en ese momento de la vida. Cambios que son consecuencia de las transformaciones neuroendocrinas que acontecen, que llevan implícito el que el cuerpo se ensanche y aumente de peso.

Temperamento e interacción familiar

La perfección inalcanzable

Otro aspecto de enorme interés es la posible relación entre determinadas características temperamentales del adolescente y el riesgo de sufrir trastornos de la alimentación. Esto no significa que ser de una determinada manera, o tener un rasgo de personalidad concreto, suponga que se va a sufrir de modo irremediable anorexia o bulimia. Se trata más bien de conocer en qué medida estas características temperamentales pueden facilitar, cuando coinciden con otras circunstancias, la aparición de trastornos de la alimentación. El perfeccionismo es la característica temperamental que se observa con más frecuencia en las pacientes con anorexia nerviosa. Una necesidad de perfección que implica una enorme rigidez en el modo de enfrentar la vida, y donde el todo o la nada son los dos únicos polos que modulan la existencia. O todo se hace de forma perfecta o el caos se cierne sobre la propia vida, sin matices ni términos medios. El paciente se plantea como objetivo una perfección por definición inalcanzable, que le mantiene absorto, en una experiencia ineludible y extrema, que tal vez se asemeja a la que describen los versos de José Ángel Valente:

Bebe en el cuenco,

en el rigor extremo

de los poros quemados,

el jugo oscuro de la luz.

El perfeccionismo diferencia claramente a los pacientes que sufren anorexia nerviosa de los pacientes que sufren otros trastornos psiquiátricos (Fairburn et al., 1999), y es la característica de la personalidad más destacada que existe antes de empezar la enfermedad. Se observa además la circunstancia de que el aumento de la función serotonérgica (la serotonina es un neurotransmisor fundamental para las emociones y el comportamiento humano), que es típico de los pacientes anoréxicos, se correlaciona con esta característica temperamental, de tal forma que a más perfeccionismo más hiperfunción serotonérgica y viceversa. El perfeccionismo es también un rasgo propio de los pacientes con bulimia y una fuente permanente de frustración. El paciente con bulimia nerviosa tiene grandes dificultades para controlar y organizar su conducta