Lactancia materna: Un círculo virtuoso de vida

Por Camila Lucchini y Francisca Márquez

Lactancia materna es un texto clave y de vanguardia, que aborda de manera integral el fenómeno del amamantamiento y lo posiciona desde el paradigma del autocuidado. Da cuenta de las estrategias de promoción de la lactancia materna en el ámbito de la gestión pública, las iniciativas internacionales para su instalación exitosa y la descripción de consultas de apoyo en las Clí­nicas de Lactancia.
Asimismo, presenta aspectos fisiológicos que ayudan a comprender este proceso, los principales problemas de origen materno y del niño que pueden poner en riesgo esta práctica así­ como las maneras de ayudar a resolverlos. Por último, el texto aborda la introducción de la alimentación complementaria y el apoyo para el retorno laboral materno, junto a valiosos testimonios de madres.

• Idioma: Español
• Editorial: Ediciones UC
• Fecha de lanzamiento: 1 dic 2015
• ISBN: 9789561425583

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especiales

CAPÍTULO I

EL AMAMANTAMIENTO COMO PRÁCTICA DE AUTOCUIDADO

CECILIA CAMPOS SANDOVAL SONIA JAIMOVICH PÉREZ

Objetivos:

■Identificar el amamantamiento como una práctica de autocuidado que beneficia tanto a la madre como al hijo(a).

■Analizar el acto de amamantar a la luz de la teoría de Autocuidado de Orem con el fin de promover una intervención, tanto para fortalecer las capacidades de autocuidado que promuevan una lactancia exitosa, como para modificar las que la ponen en riesgo.

Con la finalidad de entregar elementos que aporten a la valoración del amamantamiento, en este capítulo se revisan aspectos generales del modelo de autocuidado, el amamantamiento como una práctica de autocuidado y algunos problemas relacionados con las capacidades de autocuidado para una lactancia exitosa.

Cuidado y autocuidado en los seres vivos

Todos los seres vivos alimentan a sus crías desde los primeros momentos de sus vidas. Este hecho constituye un acto instintivo de cuidado cuya finalidad es la preservación de la especie. Los mamíferos les aportan a sus hijos(as) como alimento, la leche materna que produce su propio cuerpo ya que están dotados de glándulas mamarias. Otras especies, como las aves, les proveen alimento tomado de la naturaleza, que primero procesan, para luego entregarlo a sus crías. De esta forma, todos los seres vivos se preocupan de satisfacer la necesidad de alimentación de sus crías, la alteración de este proceso puede causar disrrupciones en la relación madre-hijo(a), y poner en riesgo biológico a la madre y a la cría. Un estudio experimental en animales (ratas) pretendió determinar las consecuencias que trae para las hijas adultas que se convierten en madres, el haber sufrido de separación maternal temprana en comparación con las hembras control. En él se muestra que la separación materna temprana provoca alteración de la conducta maternal, en forma de disminución en la frecuencia de lactar y de acicalar a las crías y en conductas de autocuidado personal como limpiarse y beber.

Los recién nacidos son capaces de expresar su necesidad de alimentación, lo que constituye una primera manifestación de capacidad de autocuidado, el contacto precoz con su madre y la succión que ellos hacen del pecho materno es un importante estímulo para la producción de leche por parte de la madre.

Alimentar a un ser vivo, en este caso a un recién nacido de la especie humana, constituye una de las prácticas más básicas del cuidado de otros en pro de la vida. Este cuidado, que es innato e instintivo y un proceso natural en la mayoría de los casos, en nuestra cultura ha pasado a ser una práctica que es ejercida en forma racional. Los seres humanos somos la única especie que hemos reemplazado esta función, con consecuencias que ponen en riesgo el normal crecimiento y desarrollo del niño(a) y, en algunos casos, su supervivencia. Las cifras muestran que en Chile, a fines de la década del 70, la lactancia exclusiva al sexto mes de vida no superaba el 5%, situación que constituía un grave problema de salud pública. En esos años, las cifras de mortalidad infantil bordeaban los 55 por mil nacidos vivos y las principales causas eran las enfermedades asociadas a factores exógenos como son las enfermedades infecciosas, que fueron disminuyendo y cobrando mayor importancia las causas ocasionadas por factores endógenos como las afecciones perinatales y la patología congénita.

Gracias a las campañas para revertir este problema, la prevalencia de lactancia materna ha ido en aumento, es así como en 2002 llegó a 43,1%. En la actualidad, según datos aportados por la sexta encuesta nacional de lactancia materna, realizada en 2014, la prevalencia de lactancia materna exclusiva al sexto mes alcanzó la cifra de 56%. Dicha cifra podría estar influida por la entrada en vigencia de la nueva ley de pre y post natal en Chile (ley 20.545), publicada en 2011. Esta cifra está cerca de alcanzar la meta propuesta por el Ministerio de Salud (MINSAL), que corresponde al 60% de lactancia materna exclusiva a los seis meses. Por su parte, la OMS recomienda alimentar a los lactantes en forma exclusiva con leche materna hasta los seis meses de vida y luego continuar combinándola con otros alimentos hasta los dos años.

Lactancia materna y autocuidado

Antiguamente, era la madre la que apoyaba en la lactancia a su hija que se convertía en madre. Hoy día, por lo general, la madre por sí sola o con el apoyo de algún familiar toma la decisión de cómo alimentará a su hijo(a) recién nacido(a) por un determinado período de tiempo y recibe de un profesional de la salud los consejos de cómo realizarlo de la mejor forma. Los cambios sociales, que se reflejan en familias de menor tamaño, menor número de hijos(as) y aumento de trabajo de la mujer fuera del hogar, hacen difícil que el aprendizaje del amamantamiento se transmita a nivel familiar de generación en generación.

El conocimiento sobre las ventajas y beneficios de esta forma de alimentar al hijo(a), la capacidad para tomar la decisión de cómo alimentarlo y el desarrollo de habilidades y destrezas que permitan a la madre un dominio de la técnica del amamantamiento, son los principales factores que favorecerán la habilidad para llevar a cabo con éxito esta práctica. Para tomar una decisión informada, la educación y el apoyo profesional comienzan durante el embarazo, para luego continuar con estímulo y ayuda después del nacimiento.

El autocuidado de la salud es un concepto que considera lo realizado por la propia persona, tanto en situaciones de salud como de enfermedad; lo realizado por personas no especializadas en beneficio de los suyos cuando por diversas situaciones, como edad extrema, enfermedad invalidante, discapacidad, falta de conocimientos, entre otras, la propia persona no puede hacerlo; y lo realizado por los profesionales cuando la complejidad de lo requerido así lo amerita. Se refiere a prácticas cotidianas y a las decisiones sobre ellas. Son habilidades que se aprenden a lo largo de la vida y que se relacionan con la cultura a la que se pertenece.

Dorothea Orem, enfermera creadora del Modelo Conceptual o Teoría del Déficit de Autocuidado de la Salud, define autocuidado como la realización de actividades que las personas ejecutan libre y voluntariamente con el fin de mantener la vida, salud y bienestar. Esta definición hace tomar conciencia que el autocuidado de la salud no es un conjunto de acciones rutinarias que se realizan en forma automática, sino un fenómeno activo, que requiere que las personas sean capaces de usar la razón para comprender su estado de salud y decidir un curso de acciones apropiadas en beneficio de su salud y bienestar, o la de las personas a su cargo, como es el caso de los niños(as).

La definición citada destaca que el autocuidado es un fenómeno activo, que requiere que las personas sean capaces de usar la razón para analizar y comprender su estado de salud y decidir un curso de acciones (operaciones-prácticas) apropiadas en beneficio de su salud y bienestar.

Los postulados de Orem establecen que toda persona tiene diferentes requisitos de autocuidado: universales, del desarrollo y en desviación de la salud; posee capacidades para cuidar de sí misma y de los suyos: agencia de autocuidado; es responsable; asigna valor a su salud y bienestar; y que, en determinadas circunstancias de su vida, requiere ayuda de otros para satisfacer sus requisitos de autocuidado: cuidado dependiente.

En este modelo se considera a la familia como el principal agente de autocuidado. A ella le corresponde satisfacer la gran mayoría de los requisitos de autocuidado, especialmente la de sus componentes en edades extremas de la vida, así como cuando enfrentan situaciones especiales. De acuerdo a este modelo, la madre es el agente de autocuidado de su hijo(a) y a ella le corresponde realizar las prácticas –operaciones– para satisfacer los requisitos de autocuidado, en este caso, asociados a la alimentación.

Las operaciones de autocuidado se refieren a prácticas, acciones o desempeños para cuidarse uno mismo. Incluyen lo realizado para evaluar, tomar decisiones y actuar en beneficio del propio autocuidado; ejecutar para satisfacer esa necesidad y, finalmente, realizar la acción.

Requisitos de autocuidado y el amamantamiento como práctica de autocuidado

Conviene recordar que de acuerdo al modelo de Orem, el término requisitos de autocuidado se refiere a las necesidades que son requeridas para lograr el funcionamiento y desarrollo humano. El amamantamiento del niño(a) como práctica de autocuidado satisface algunos de los requisitos de autocuidado universal y del desarrollo.

Los requisitos de autocuidado universal están presentes en todas las personas en todo momento de su vida, son parte de la condición vital. El amamantamiento contribuye, principalmente, a la mantención de una ingesta suficiente de líquidos y a la mantención de una ingesta suficiente de alimento. Tanto los requerimientos de líquido como de nutrientes varían de acuerdo a la edad.

Los requisitos de autocuidado del desarrollo son específicos para una edad, estado y experiencia particular de vida de una persona, de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se encuentre. Ellos incluyen prácticas destinadas a proveer las condiciones que apoyen y promuevan el desarrollo y la prevención o superación de las condiciones que lo afectan. Se recomienda que el niño(a) reciba lactancia materna exclusiva como único aporte nutritivo durante los primeros seis meses de vida y que, luego, este tipo de alimentación sea parte importante de lo que recibe durante los dos primeros años de vida. Existe suficiente evidencia de los beneficios de este tipo de alimentación como medida de protección de la salud, de prevención de enfermedades, para favorecer el apego y el desarrollo intelectual y emocional del niño(a). En la madre, por ejemplo, el amamantamiento como práctica de autocuidado en el postparto inmediato tiene múltiples beneficios, como reducir el riesgo de hemorragia y estimular la secreción de ocitocina.

La forma como cada madre satisface estos requisitos de autocuidado está influida por una serie de factores, denominados en el modelo factores condicionantes básicos, que reflejan las condiciones, como: edad, estado de salud, nivel educacional, tipo de familia, sistema de salud, previsión, entre otros. En relación al peso de estos factores, la evidencia ha mostrado que las madres que presentan problemas de lactancia tempranamente dejan de amamantar a sus hijos(as), las con síntomas depresivos también son propensas al abandono de esta práctica, y lo mismo ocurre con las de bajo nivel educacional. En relación a la edad de la madre, los datos aportados por la última encuesta nacional de lactancia materna, muestran que la prevalencia es significativamente más alta en el grupo de madres entre 25 y 35 años.

Con respecto al sistema de salud como factor condicionante de esta práctica de autocuidado dependiente, se encontró que una de las razones de las madres para abandonar la lactancia materna era indicación de fórmula por parte del equipo de salud. Otra razón de abandono es cuando el pediatra no considera importante la consejería en lactancia. En Chile, la encuesta nacional de lactancia materna demostró, además, que existe una asociación significativa entre el tipo de parto vaginal y la mayor duración de lactancia materna exclusiva.

En el acto de amamantar como práctica de autocuidado dependiente de las madres para con sus hijos(as), se pueden identificar los tres tipos de operaciones descritas en el modelo de Orem:

1. Las operaciones estimativas , que se refieren a los procesos cognitivos como el pensar, obtener información y adquirir conocimiento, y se desarrollan de manera previa a la decisión de actuar. La futura madre, por lo general, se centra en este tipo de operaciones durante el embarazo. Para un adecuado fomento de esta práctica, la educación sobre lactancia debe comenzar durante la etapa escolar, idealmente incorporada en los programas de estudio. Luego, a través de los controles de embarazo, época en que la mujer está muy receptiva a recibir información relacionada con el cuidado de su futuro hijo(a). Según el modelo de autocuidado, la intervención profesional debe privilegiar el apoyo educativo, la orientación y guía para que la futura madre reflexione frente a este tema y adquiera los conocimientos necesarios, que luego le permitan tomar una decisión informada. En lo posible, estas intervenciones deben incluir al futuro padre o a la persona más cercana de su red de apoyo. El autocuidado tiene relación recíproca con el conocimiento: a mayor conocimiento, mayores prácticas de autocuidado y viceversa. También influye de manera muy importante el apoyo o refuerzo que se recibe para seguir practicándolo.

2. Las operaciones transicionales son aquellas en las que se toma la decisión y se elige un curso de acción a seguir. Durante la atención prenatal deben programarse instancias de análisis que permitan a la futura madre manifestar su intención de cómo piensa alimentar a su hijo(a), tomar conciencia de que el proceso no estará carente de dificultades, pero que contará con el apoyo necesario para salir adelante. Estudios sobre conflicto decisional y necesidad de apoyo realizados en madres de recién nacidos que se ven enfrentadas a una decisión, revelan que el 80% presenta conflicto para tomar la decisión, lo que tiene relación con la falta de asesoría para decidir durante su permanencia en la maternidad. Otro estudio, que analizó llamadas telefónicas recibidas en un centro ambulatorio privado, muestra que un 21,7% de los motivos de consulta se relacionan con dudas respecto a la lactancia.

3. Las operaciones productivas se refieren a comprometerse en la acción y realizarla. Es aquí cuando se manifiesta la conducta, el acto mismo de amamantar, es decir, la teoría es llevada a la práctica. El acto de amamantar incluye: conocer cuándo la acción es requerida; qué acción es la apropiada; la elección de un determinado curso de acción y la decisión de actuar. Para persistir con la práctica, el refuerzo y apoyo educativo es la intervención más adecuada en pro de una lactancia materna exitosa.

Fortalecimiento de las capacidades de autocuidado para una lactancia exitosa

La teoría de Orem ofrece una perspectiva de intervención con la finalidad de desarrollar, fortalecer o modificar las capacidades de autocuidado de las personas. Para un adecuado fomento y apoyo del amamantamiento es fundamental la valoración de los factores condicionantes para identificar los que podrían ser un riesgo para una lactancia exitosa, como por ejemplo, baja escolaridad, madre adolescente, experiencia previa negativa, falta de red de apoyo.

En las operaciones de autocuidado es importante identificar cuáles de las acciones son favorables y así saber qué hacen las madres en beneficio de su propio autocuidado o del autocuidado de su hijo(a). En esta situación, la intervención se orienta hacia el refuerzo de las acciones favorables.

Un ejemplo de valoración de una acción que podría ser desfavorable es cuando al pedirle a la madre que le dé pecho a su recién nacido para observar cómo lo realiza, se la ve temerosa, se pone el niño(a) al pecho sin apoyar su espalda en la silla, por lo que su cuerpo queda mal alineado, no logra que el niño(a) se acople, ya que hay mucha distancia entre la nariz del niño(a) y la mama, y la boca del niño(a) sólo toma el pezón. En esta situación, el problema se relaciona con las operaciones productivas. La madre no domina o aún no ha desarrollado las habilidades para realizar la acción correctamente. Probablemente esto le genere angustia, le haga perder su seguridad y se replantee la decisión que previamente había tomado de alimentar a su hijo(a) con lactancia materna exclusiva. Entonces, la lactancia está en riesgo por un problema de mala técnica. La intervención debe tener como objetivo lograr, a través de un adecuado apoyo, que la madre sea capaz (desarrolle la habilidad) de poner al pecho a su recién nacido en forma correcta y sin ayuda.

Un segundo ejemplo es el de una madre que no se ha interiorizado completamente de las ventajas y beneficios de la lactancia exclusiva y fácilmente es influenciada por las creencias de algún miembro de su familia que le insiste y la convence de la necesidad de aportarle a su hijo(a) recién nacido algún tipo de agüitas. Esta madre está, así, dando los primeros pasos que la vuelven susceptible a caer en la práctica inadecuada de introducción precoz de alimentación artificial. En este ejemplo, la intervención debe tener como objetivo la valoración más precisa, a través de una conversación o de la aplicación de algún instrumento que permita conocer lo que la madre sabe y cree. El momento ideal para realizarla es la etapa prenatal, pero este aspecto se debe continuar valorando hasta que la lactancia materna esté instalada como una práctica exitosa.

Impacto del modelo de autocuidado sobre la duración de la lactancia

Un estudio experimental de corte transversal, que midió en embarazadas de tercer trimestre el impacto de una atención prenatal enriquecida con algunos componentes del modelo de autocuidado de la salud, en ciertas actitudes seleccionadas como predictoras de futuras conductas de crianza, mostró para las actitudes referidas a la prevención del sobrepeso y obesidad, que las embarazadas que recibieron atención según el modelo de autocuidado tuvieron mejores actitudes preventivas en comparación con el grupo control, el que fue pareado según edad, escolaridad y previsión, y que recibió atención según lo establecido por las normas ministeriales. El mismo estudio muestra que los lactantes de tres meses y sus madres atendidos bajo el modelo de autocuidado, tuvieron un mayor porcentaje de lactancia materna exclusiva en comparación con el grupo control (72% vs 56%).

Un meta análisis, que examinó la eficacia de programas de apoyo a la lactancia materna en mujeres con intención de lactar, a los tres y seis meses, mostró que estos resultan eficaces sobre la duración de la lactancia exclusiva a los tres meses e incrementan significativamente el porcentaje de madres que prolongan la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Los programas estudiados se caracterizan por otorgar apoyo educativo (90,9%), desarrollarse en el periodo posnatal (71,4%) y realizar intervenciones cara a cara (90,9%). Un estudio realizado en 1999 en madres atendidas en clínica de lactancia materna en un centro médico privado por problemas que ponen en riesgo el amamantamiento, con el fin de conocer la efectividad de la intervención de enfermería sobre la duración de la lactancia materna, muestra que las madres superan los problemas y se logra una prevalencia de lactancia materna exclusiva a los tres meses de 66,14% y a los seis meses de 50,9%, cifras superiores a la prevalencia nacional a esas edades.

Consideraciones finales

Si bien la lactancia materna es un proceso natural e innato, en nuestra cultura (producto de las transformaciones socioculturales) ha pasado a ser una práctica que es ejercida en forma racional y cada vez es más difícil que el aprendizaje del amamantamiento se transmita a nivel familiar de generación en generación. La madre es el agente de autocuidado de su hijo(a) y a ella le corresponde realizar las prácticas-operaciones para satisfacer los requisitos de autocuidado asociados a la alimentación. Para realizar el acto de amamantar, ella debe aprender a conocer cuándo la acción es requerida por su hijo(a); debe ser capaz de tomar la decisión de actuar y comprometerse con la decisión asumida; y debe tener las habilidades para amamantar a su hijo(a) con naturalidad y en forma efectiva. También debe contar con el apoyo de su familia y medio social que cree en su capacidad y le facilita el acto de amamantar. Existe evidencia de que el autocuidado, como referente teórico, es de gran ayuda para esta intervención. En todo este proceso y para persistir con la práctica, el refuerzo y apoyo educativo es la intervención que ha demostrado ser la más adecuada en pro de una lactancia materna exitosa.

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CAPÍTULO II

ESTRATEGIAS DE PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EN EL ÁMBITO DE GESTIÓN DE SALUD PÚBLICA

HEATHER STRAIN HENKES, GISELLE RIQUELME HERNÁNDEZ

Objetivos:

■Reconocer la incidencia de las estrategias de promoción en el mejoramiento de los índices de lactancia.

■Evaluar la efectividad de las estrategias de promoción de la lactancia más usadas tanto a nivel internacional como nacional

El uso de estrategias de promoción es un recurso que ha tenido consecuencias positivas en el mejoramiento de los índices de lactancia. De ahí que se haga necesario hacer una revisión de las principales estrategias de promoción de la lactancia usadas tanto a nivel internacional como de las implementadas a nivel nacional a partir de 1990, y de la efectividad de estas, aportando así elementos que permitan avanzar en esta tarea.

Definición de promoción

La promoción de la salud consiste en proporcionar a las personas, familias y comunidades herramientas para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Dicho objetivo se puede lograr mediante diferentes acciones o metodologías, por ejemplo, acciones de educación, comunicación, políticas públicas, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario, entre otras. Mediante dichas acciones se busca obtener un impacto sobre los factores determinantes de la salud, para así mejorar las expectativas de salud, tanto individuales como colectivas, reduciendo las inequidades y aumentando el capital social. Es importante recalcar que la promoción busca lograr un impacto sobre la población general y no sobre grupos de riesgo o con enfermedades específicas.

Promoción y lactancia materna

La promoción es una herramienta importante para aumentar los índices de lactancia materna. Existen numerosas intervenciones de promoción de la lactancia materna que han sido utilizadas y cuya efectividad de impacto ha sido evaluada a nivel internacional. En este capítulo se revisará la evidencia disponible a la fecha de dichas intervenciones. Esta información es de utilidad a la hora de diseñar estrategias de promoción que tengan una buena relación costo-efectividad.

Evidencia internacional de la efectividad de distintas intervenciones para promover la lactancia materna

A nivel internacional se han realizado numerosos estudios para evaluar la efectividad de diversas intervenciones para promover el inicio y la mantención de la lactancia materna. Los de mejor calidad metodológica han sido incluidos en revisiones sistemáticas, con o sin metaanálisis, que efectúan una mirada crítica a los estudios primarios y evalúan cuál es el efecto ponderado de las distintas intervenciones de promoción de la lactancia materna. El resumen de las revisiones sistemáticas realizadas en la última década será presentado en esta sección y las intervenciones serán clasificadas según su evidencia de efectividad.

Antes de analizar la efectividad de las distintas intervenciones es importante considerar algunos problemas metodológicos con que se encontraron los autores de las revisiones sistemáticas al momento de realizar una compilación desde los estudios primarios.

•Distintas definiciones de la misma intervención o de lo que se comprende por lactancia materna exclusiva y parcial.

•Intervenciones con varios componentes (por ejemplo, Educación/ Apoyo por pares/ Campañas en medios masivos) que dificultan evaluar la efectividad de cada aspecto por separado (se usaron metarregresiones para intentar aislar el efecto de cada intervención).

•Diferentes poblaciones de estudio (grupos socioeconómicos, países con condiciones sociales y políticas muy diversas).

•Intervenciones de diversa intensidad y duración.

•Sesgo en la selección de los estudios (la mayoría de los metaanálisis trabajó con estudios publicados en idioma inglés y muchos de ellos fueron efectuados en USA).

A pesar de que los problemas metodológicos anteriormente descritos pueden afectar la validez y calidad de la evidencia, los metaanálisis de efectividad de las intervenciones promocionales tienden a ser consistentes en recomendar algunas estrategias sobre otras.

El resumen de la efectividad de las intervenciones según la evidencia disponible es el siguiente:

•Intervenciones efectivas según la evidencia:

–Educación en lactancia materna a gestantes y nuevas madres.

–Apoyo por pares.

–Implementación de política Hospital