Embarazo De Alto Riesgo 2

Por Paulino Vigil-De Gracia

Es necesario tener a nuestro alcance un libro que recoja de manera actualizada y concisa la mejor evidencia existente sobre los principales problemas en la atención obstétrica, esa fue nuestra visión al crear este libro y hoy día te lo entregamos como nuestra misión.

En 30 capítulos, que estamos seguro serán de gran interés, podrás recorrer sobre las principales formas de hacer diagnóstico y dar manejo a gran parte o las más frecuentes complicaciones observadas durante el embarazo.

Iniciamos conociendo que es un embarazo de alto riesgo, como hacer diagnóstico prenatal, viendo las complicaciones en la primera mitad del embarazo, como inducir labor de parto y las posibles complicaciones durante y post parto. Por supuesto, tenemos capítulos sobre las complicaciones más frecuentes en el embarazo como lo son los trastornos hipertensivos del embarazo, labor de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, diabetes, trastornos hematológicos, trombofiias y cardiopatía.

 

Capítulos del 15 al 30

• Idioma: Español
• Editorial: The Little French eBooks
• Fecha de lanzamiento: 14 may 2020
• ISBN: 9781393014270

Paulino Vigil-De Gracia

DR. PAULINO VIGIL-DE GRACIA Autor de 9 libros de obstetricia y coautor de 17 libros más. Past presidente de la sección Centro América del colegio americano de ginecólogos, Past Presidente de la sociedad Panameña de Obstetricia y Ginecología periodo 2013-2015. Actual Director científico de la Federación Latino Americana de Ginecología y Obstetricia (FLASOG). Más de 80 publicaciones en revistas de gran prestigio científico. Múltiples distinciones por sus investigaciones. Conferencista internacional en el campo de la investigación y ginecología y obstetricia. Director científico del Instituto ISCIS Editor del periódico médico Doctor News. Miembro Titular de la Academia Panameña de Medicina y Cirugía. Miembro Honorario de 9 asociaciones Latino Americanas de Ginecología y Obstetricia INVESTIGADOR DISTINGUIDO DE SENACYT PANAMÁ, ganado en concurso en tres periodos seguidos.

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EMBARAZO DE ALTO RIESGO II

Paulino Vigil-De Gracia

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Paulino Vigil-De Gracia

Published by The Little French eBooks

Copyright 2020- Paulino Vigil-De Gracia

All rights reserved. No part of this book may be used or reproduced in any manner whatsoever without written permission, except in the case of brief quotations embodied in critical articles or reviews.

PRESENTACIÓN

Es necesario tener a nuestro alcance un libro que recoja de manera actualizada y concisa la mejor evidencia existente sobre los principales problemas en la atención obstétrica, esa fue nuestra visión al crear este libro y hoy día te lo entregamos como nuestra misión.

La forma de adquirir la actualización en las ciencias de la salud en los actuales momentos es más fácil y variada que un par de décadas atrás; la actualización para aquél entonces era a base de libros y revistas en papel, congresos presenciales y actividades en aulas de clases.  Los libros como método de actualización siguen vigente y todavía se usan en papel, pero ha evolucionado a ser libros electrónicos. Es por eso, que pensando en la actualización de profesionales que atienden embarazadas y especial de alto riesgo hemos decidido crear una segunda versión de nuestro libro de alto riesgo obstétrico, pero esta vez en formato electrónico sin quitar la opción del libro en papel para los que lo desean.

En el año 2008 decidimos sacar en texto sobre obstetricia y lo subtitulamos complicaciones del embarazo; hemos actualizado ese libro y lo titulamos EMBARAZO DE ALTO RIESGO, donde obviamente nos referimos a obstetricia y escribimos sobre las complicaciones del embarazo.

En 30 capítulos, que estamos seguro serán de gran interés, podrás recorrer sobre las principales formas de hacer diagnóstico y dar manejo a gran parte o las más frecuentes complicaciones observadas durante el embarazo.

Iniciamos conociendo que es un embarazo de alto riesgo, como hacer diagnóstico prenatal, viendo las complicaciones en la primera mitad del embarazo, como inducir labor de parto y las posibles complicaciones durante y post parto. Por supuesto, tenemos capítulos sobre las complicaciones más frecuentes en el embarazo como lo son los trastornos hipertensivos del embarazo, labor de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, diabetes, trastornos hematológicos, trombofiias y cardiopatía.  La mortalidad materna en nuestros países tiene como principales causas la hemorragia obstétrica, trastornos hipertensivos y sepsis, es por ello, que aquí encontrarás esos temas. Temas como periviabilidad y su importancia para el obstetra y la analgesia y anestesia obstétrica también logran su espacio en este libro.

La creación de un libro requiere de la idea y de la elaboración de un plan, pero requiere principalmente del compromiso de expertos en los temas; es por eso, que hemos elegidos a médicos de la ginecología y obstetricia que se caracterizan por la investigación, por la docencia y sobre todo por tener actualizado el conocimiento en Alto Riesgo obstétrico, sin ellos esta obra no sería posible.

Espero este libro cumpla con tus exigencias y te permite fácilmente obtener la información necesaria para el diagnóstico y manejo de las mujeres con embarazo de alto riesgo.

Paulino Vigil-De Gracia

Derechos y autoría

Cada uno de los autores de los diferentes capítulos ha contribuido a la realización de dicho capítulo y por eso se reconoce su aporte y autoría. Los autores son responsables del contenido y veracidad de cada capítulo.  Los autores del capítulo y autor del libro no son responsables por hechos de irresponsabilidad o negligencia por lesión alguna resultante de cualquier material contenido aquí. La información contenida en cada capítulo está relacionada con principios generales de cuidados médicos que no deben tomarse como instrucciones específicas para pacientes individuales y deben ser interpretadas por médicos idóneos teniendo presente que los conocimientos pueden cambiar continuamente.

DEDICATORIA

Autores:  A los autores de cada uno de los capítulos de este libro por la inversión de su tiempo en beneficio de los lectores y por aceptar y cumplir con este reto.

A mis maestros:  Fueron y son mis maestros: mis padres, mis educadores de la escuela primaria, secundaria, mis profesores de la universidad, mis colegas que me enseñaron la especialidad y mis alumnos que con sus inquietudes y dudas me aportan a que cada día busque y de lo mejor de mí.

Al Sistema Nacional de Investigadores (SNI) de SENACYT, Panamá:  Por su apoyo a la Docencia e Investigación a través del respaldo a mi persona y reconocerme como uno de los investigadores distinguido de Panamá.

A mis jefes y autoridades de la CSS: Por darme la oportunidad de seguir con mi sueño y por permitirme el tiempo necesario para la investigación y la divulgación del conocimiento adquirido.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

DATOS DE LOS AUTORES

CAPÍTULO 15: EMBARAZO MÚLTIPLE

Dra. Mónica García Santacruz

Ginecóloga y Obstetra – UNAH

Fellowship en Medicina Fetal

Certificada por la Fetal Medicine Foundation

Lugar de Trabajo: Centro Hondureño de Medicina Fetal, Hospital Del Valle; HONDURAS

Dr. Pablo Alberto Martínez Rodríguez

Ginecólogo y Obstetra – UNAH

Medicina Materno Fetal – INPER

Lugar de Trabajo: SEMESUR Centro Hospitalario, Choluteca; HONDURAS

CAPÍTULO 16: OBESIDAD Y EMBARAZO

Carlos J. Echeverry-Ciro, MD, MSc, FACOG

Ginecólogo y Obstetra - Especialista en Medicina Materno-Fetal.

Magister en Epidemiología.

Director Médico Unidad de Medicina Materno fetal Clínica Comfamiliar Risaralda.

CEO & Founder Perinatal Care SAS – Unidad de Medicina Materno fetal.

Profesor de Postgrado en Ginecología y Obstetricia - Universidad de Caldas.

FIGO Regional Ambassador - Pregnancy & Non-Communicable Diseases Committee.

CAPÍTULO 17: DIABETES Y EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 18: HIPERTENSIÓN CRÓNICA Y EMBARAZO

Dra.Liliana S. Voto

Profesora Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; Secretaria de Relaciones Internacionales de la misma Facultad; jefa del Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; Miembro Regular de la Academia Internacional de Perinatología; Especialista en

CAPÍTULO 19: PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 20: SÍNDROME DE HELLP

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 21: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Y EMBARAZO

Dra. Adriana Martinz

Ginecología y Obstetricia

Obstetricia Crítica

Hospital Santo Tomás

Ciudad de Panamá

Dra. Johany Concepción

Magíster en Ciencias Clínicas con Especialización en Obstetricia y Ginecología

Doctodaro en Ciencias Clínicas con Subespecialización en Medicina Materno Fetal

Consultorios Médicos Paitilla, Clínica GINEVITAL.

Panamá

CAPÍTULO 22: CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

Dr. Néstor Julio Ureña Almanza

Doctor en medicina egresado de la facultad de medicina de la universidad de Panamá

Ginecología y Obstetricia egresado del hospital Santo Tomás

Diplomado de cirugía laparoscópica en Calí, Colombia.

CAPÍTULO 23: TROMBOFILIAS Y EMBARAZO

Dra.  Yolanda J. Pinto Llerena

Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid., Ciudad de Panamá.

Medicina Materno Fetal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid., Ciudad de Panamá

Labora en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid., Ciudad de Panamá.

CAPÍTULO 24: HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 25: VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EMBARAZO

Dr. Jorge Arturo Collantes Cubas,

Ginecólogo obstetra

Egresado de Universidad Peruana Cayetano Heredia

Hospital Regional Docente de Cajamarca

Investigador SINACYT

Cajamarca, Perú

Dr. José A. Serpa Alvarez, MS, FACP, FIDSA

Associate Professor of Medicine

Director, Infectious Diseases Fellowship Program

Baylor College of Medicine

Houston, Texas

Dra. Eliana Elisa Ochoa,

Especialista en enfermedades infecciosas en South Texas Infectious Diseases Consultants.

Board Certified - Internal Medicine, entrenada en Henry Ford Hospital.

Board certified - Infectious Diseases entrenada en UTMB Galveston.

CAPÍTULO 26: PUERPERIO PATOLÓGICO

Dr. Vicente Yuen Chon Monroy

Especialista en Obstetricia y Ginecología. Especialista en Perinatología de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Especialista de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo

Docente Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador

Dra. María Andrea Salazar Carrillo

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Guayaquil

Especialista de la Unidad de Obstetricia del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo

Docente Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador

Dr. Dario Villacreses Morán

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Especialista de la Unidad de Obstetricia del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo

Docente Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador

CAPÍTULO 27: HEMORRAGIA POST PARTO

Dr. Francisco Eduardo Turcios Mendoza

Doctor en Medicina, Ginecólogo y Obstetra, graduado de la Universidad de El Salvador e Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

Diplomado en Obstetricia Critica por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).

Jefe Médico de la unidad de cuidados intensivos del Hospital materno infantil 1 de mayo, Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

Docente de la Universidad de El Salvador para Residencia Medica en Ginecología y Obstetricia.

El Salvador

CAPÍTULO 28: PERIVIABILIDAD NEONATAL

Dr. Juan Fernando Romero Arauz

Médico cirujano, especialista en ginecología y obstetricia.

Especialidad en medicina materno-fetal.

México

Dr. María Guadalupe Álvarez Jiménez

Médico cirujano, especialista en ginecología y obstetricia.

Adscrita al servicio de ginecología, Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala, IMSS.

Maestría en gestión educativa

México

Italo Fernando Romero Morales

Estudiante de la licenciatura de médico cirujano. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México.

México

CAPÍTULO 29: ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICA

Dr. Mauricio Vasco Ramírez

Especialista en Anestesiología, Cuidados Intensivos y Reanimación, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

Coordinador de la Comisión de Anestesia Obstétrica, Federación Mundial de Sociedades de Anestesia. WFSA. 2016-2020-

Coordinador del Curso de entrenamiento en Emergencias Obstétricas. Colapso Materno.

Coordinador de Simulación clínica, Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín.

Miembro Honorario de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología. FECOLSOG

Colombia

CAPÍTULO 30: MORTALIDAD MATERNA

Dra. Alicia Lapidus

Ex jefa de la división obstétrica, hospital JA Fernández

Presidente de la sociedad argentina para el estudio de la hipertensión en el embarazo.

Miembro del comité asesor de la secretaría de salud sexual y reproductiva del ministerio de la salud de la República Argentina.

Dra. Mónica González Alcántara

Jefa de la unidad de internación de la división obstétrica del hospital Juan A Fernández, BA, Argentina.

Jefa de trabajos prácticos de obstetricia, Universidad de Buenos Aires

Profesora adjunta de obstetricia de UCES.

ÍNDICE

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

CAPÍTULO 15: EMBARAZO MÚLTIPLE

Dra. Mónica García Santacruz

Dr. Pablo Alberto Martínez Rodríguez

CAPÍTULO 16: OBESIDAD Y EMBARAZO

Dr. Carlos J. Echeverry-Ciro, MD, MSc, FACOG

CAPÍTULO 17: DIABETES Y EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 18: HIPERTENSIÓN CRÓNICA Y EMBARAZO

Dra. Liliana S. Voto

CAPÍTULO 19: PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 20: SÍNDROME DE HELLP

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 21: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Y EMBARAZO

Dra. Adriana Martinz

Dra. Johany Concepción

CAPÍTULO 22: CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

Dr. Néstor Julio Ureña Almanza

CAPÍTULO 23: TROMBOFILIAS Y EMBARAZO

Dra.  Yolanda J. Pinto Llerena

CAPÍTULO 24: HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAPÍTULO 25: VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EMBARAZO

Dr. Jorge Arturo Collantes Cubas

Dr. José A. Serpa Alvarez, MS, FACP, FIDSA

Dra. Eliana Elisa Ochoa

CAPÍTULO 26: PUERPERIO PATOLÓGICO

Dr. Vicente Yuen Chon Monroy

Dra. María Andrea Salazar Carrillo

Dr. Dario Villacreses Morán

CAPÍTULO 27: HEMORRAGIA POST PARTO

Dr. Francisco Eduardo Turcios Mendoza

CAPÍTULO 28: PERIVIABILIDAD NEONATAL

Dr. Juan Fernando Romero Arauz

Dr. María Guadalupe Álvarez Jiménez

Italo Fernando Romero Morales

CAPÍTULO 29: ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICA

Dr. Mauricio Vasco Ramírez

CAPÍTULO 30: MORTALIDAD MATERNA

Dra. Alicia Lápidus

Dra. Mónica González Alcántara

CAPÍTULO 15

EMBARAZO MÚLTIPLE

Mónica García Santacruz

Pablo Alberto Martínez Rodríguez

CONTENIDO

Introducción

Definición

Determinando la edad gestacional

Determinando la corionicidad y amniocidad

Vigilancia prenatal del embarazo múltiple

Tamizaje de cromosomopatías en embarazos múltiples

Complicaciones asociadas al embarazo múltiple

Pre-eclampsia y embarazo múltiple

Parto prematuro y embarazo múltiple múltiple

Restricción del crecimiento intrauterino y embarazo múltiple

Diabetes gestacional y embarazo múltiple

Complicaciones exclusivas de los embarazos gemelares monocoriales

Síndrome de transfusión feto -feto (STFF)

Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP)

Secuencia anemia policitemia (TAP)

Embarazo monocorial monoamniótico

Siameses

Resumen

Referencias bibliográficas

INTRODUCCIÓN

La incidencia del embarazo múltiple ha aumentado en los últimos 30 años, y esto se debe en gran parte al retraso observado en buscar el embarazo, la edad materna avanzada al momento de concebir, y la búsqueda con más frecuencia de técnicas de reproducción asistida.¹ Otros factores que influyen son la raza negra, la predisposición familiar, el uso de anticonceptivos orales combinados y la multiparidad.

El embarazo múltiple actualmente representa el 3% de los nacidos vivos y está asociado a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal.

Las pacientes con embarazo múltiple tienen mayor probabilidad de presentar de forma más pronunciada los síntomas iniciales del embarazo (nausea, vómitos y cefalea).

En términos generales el embarazo múltiple se asocia a mayores riesgos para la madre y los bebés.

Los riesgos maternos frecuentemente descritos son: aborto, anemia, trastornos hipertensivos, pre-eclampsia, hemorragia, nacimiento por cesárea, prematurez y óbitos. El riesgo de pre-clampsia es casi 3 veces mayor en mujeres con embarazos gemelares y hasta 9 veces en embarazos triples. El riesgo de parto pretérmino es considerablemente mayor, se presenta en el 50% de los embarazos gemelares.

Los riesgos fetales dependen de la corionicidad y amniocidad del embarazo. Los que comparten placenta tienen riesgo de desarrollar el síndrome de transfusión feto-feto y los que comparten saco amniótico pueden presentar entrelazamiento del cordón. Otros riesgos adicionales incluyen la restricción del crecimiento intrauterino y las anomalías congénitas.

Por este riesgo de complicaciones asociadas, las pacientes con embarazo múltiple necesitan una mayor vigilancia prenatal que los embarazos únicos.

En este capítulo intentaremos describir los métodos óptimos que debemos implementar en este tipo de embarazo para determinar la edad gestacional, corionicidad, amniocidad, tamizar anomalías estructurales, cromosomopatías, complicaciones asociadas como lo puede ser: síndrome de transfusión feto-feto, restricción del crecimiento intrauterino, prematurez y trastornos hipertensivos.  Abordaremos el manejo y evaluaremos las intervenciones necesarias para prevenir complicaciones asociadas con el fin de ayudar a prevenir la morbilidad perinatal descrita en los embarazos múltiples.

DEFINICIÓN

El embarazo múltiple se define como el embarazo con presencia de 2 o más fetos dentro del útero. Cuando hay presencia de 3, 4 o más fetos son considerados embarazos múltiples de alto orden.²

La gran mayoría de los embarazos múltiples son gemelares, pero existen de varios tipos, por lo que es importante tener claro los siguientes conceptos:

Embarazo gemelar bicoriónico: cada bebé tiene su saco amniótico y placenta.

Embarazo gemelar monocoriónico biamniótico: los dos bebés comparten placenta, pero tienen distintos sacos amnióticos.

Embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico: ambos fetos comparten placenta y saco amniótico.

Embarazo de trillizos tricoriónicos: tres fetos, cada uno tiene su placenta, y saco amniótico. Figura 1

Embarazo de trillizos dicoriónico triamniótico: un feto tiene una placenta y dos fetos comparten placenta, los tres tienen tienen sacos amnióticos separados.

Embarazo de trillizos dicoriónico diamniótico: un feto tiene una placenta y un saco amniótico y dos fetos comparten placenta y saco amniótico.

Embarazo de trillizos monocoriónico triamniótico: los tres fetos comparten placenta, pero cada uno tiene su saco amniótico.

Embarazo de trillizos monocoriónico monoamniótico: los tres fetos comparten placenta y saco amniótico.

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DETERMINANDO LA EDAD GESTACIONAL

El momento idóneo para determinar la edad gestacional, la corionicidad y hacer tamizaje para síndrome de Down es entre las 11 a 13+6 semanas de gestación, fetos con longitud cráneo caudal (LCC) entre 45mm a 84 mm, por lo que a toda paciente con embarazo múltiple se le debe ofrecer idealmente un ultrasonido en este periodo gestacional.

La edad gestacional se estima en base al feto con mayor LCC.³ Ahora bien, si la paciente se capta después de la semana 14, se debe utilizar la circunferencia cefálica más grande para determinar la edad gestacional.³-⁴

DETERMINANDO LA CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD

Existen dos tipos de embarazos gemelares:

Embarazos gemelares monocigóticos: los cuales se forman de la división de un cigoto en dos individuos, los cuales serán genéticamente idénticos.

Embarazos gemelares bicigóticos: los que se forman cuando dos óvulos son fertilizados por dos diferentes espermatozoides, dando como resultado dos individuos genéticamente distintos.

Debemos tener claro que los gemelos bicigóticos solo pueden ser bicoriónicos biamnióticos. En contraste, los gemelos monocigóticos pueden ser bicoriónicos biamnióticos, monocoriónicos biamnióticos, y monocoriónicos monamnióticos, dependiendo del tiempo en que se dé la división del cigoto.⁵Figura 2

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Figura 2. Tipo de gemelos y momento de la división del Cigoto

La corionicidad debe ser determinada de rutina en todo embarazo múltiple y éste es uno de los parámetros más importantes en el abordaje de este tipo de embarazo ya que nos permite aconsejar sobre los riesgos de mortalidad y morbilidad asociada, riesgos de alteraciones genéticas y/o cromosomopatías, nos permite decidir la necesidad de realizar pruebas de diagnóstico prenatal invasivo, detección temprana y manejo de las complicaciones de los embarazos monocoriales. ⁵

Tanto la corionicidad y amniocidad deben ser determinadas en el momento que se detecta un embarazo múltiple, los parámetros que debemos tomar en cuenta son:

- El número de masas placentarias

- La presencia de membranas amnióticas y su grosor

- El signo de Lambda o el Signo en T

En los embarazos gemelares bicoriónicos biamnióticos, los gemelos están separados por una membrana gruesa con dos capas amnióticas, una en cada lado, dando la impresión de una lambda completa. (Signo de Lambda) Figura 3

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EN LOS EMBARAZOS GEMELARES monocoriónicos biamnióticos, están separados por una delgada membrana amniótica que al insertarse en la placenta da una imagen de T (Signo de T) Figura 4

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ES ÚTIL Y RECOMENDABLE rotular a los fetos, gemelo 1 arriba, gemelo 2 abajo, gemelo 1 a la izquierda, gemelo 2 a la derecha.⁶

En aquellos casos que se capte un embarazo múltiple con edad gestacional avanzada y no se logre determinar la corionicidad debe manejarse como monocoriónico hasta que no se demuestre lo contrario.⁷

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VIGILANCIA PRENATAL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Para mejorar los resultados perinatales en el embrazo múltiple es necesario ofrecer una mayor vigilancia prenatal, es por esto, que se recomienda monitorearlos con ultrasonido de la siguiente manera:

A los embarazos gemelares bicoriónicos no complicados se les debe realizar un ultrasonido en el primer trimestre y luego un ultrasonido cada 4 semanas.

A los embarazos gemelares bicoriónicos complicados se les debe evaluar de forma más frecuente dependiendo de la condición encontrada y su severidad ³. Flujograma 1

A los embarazos gemelares monocoriónicos no complicados se les debe realizar un ultrasonido en el primer trimestre y luego un ultrasonido cada dos semanas después de la semana 16 para detectar de forma temprana complicaciones como el síndrome de transfusión feto-feto (STFF) o la secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP).⁸

A los embarazos gemelares monocoriónicos complicados se les debe evaluar de forma más frecuente dependiendo de la condición encontrada y su severidad.

En cada evaluación ecográfica se debe evaluar la biometría fetal, el volumen de líquido amniótico y el doppler de la arteria umbilical (a partir de la semana 20) en ambos fetos.  También a partir de la semana 20 debe de estimarse la discrepancia en peso fetal. En los embarazos gemelares monocoriónicos la máxima velocidad sistólica de la arteria cerebral media (ACM) debe evaluarse desde la semana 20 para evaluar riesgo de TRAP y el bolsillo vertical mayor debe medirse en ambos sacos amnióticos para evaluar riesgo de STFF ³. Flujograma 2

LA LONGITUD CERVICAL debe evaluarse idealmente en el segundo trimestre entre las 20 y 24 semanas de embarazo, para detectar las pacientes con alto riesgo de parto prematuro.

TAMIZAJE DE CROMOSOMOPATÍAS EN EMBARAZO MÚLTIPLE

El tamizaje de cromosomopatías como el síndrome de Down en embarazos múltiples debe realizarse en el primer trimestre entre las 11+4 a 13+6 semanas de gestación utilizando el estudio combinado de primer trimestre que incluye edad materna, translucencia nucal, y niveles de b hCG libre y PAPP-A. ⁷ Una alternativa puede ser la combinación de edad materna con translucencia nucal, opción que se utiliza con mayor frecuencia en países donde los marcadores bioquímicos no están disponibles.

En embarazos gemelares monocoriales el riesgo de trisomía 21 se calcula por embarazo basado en un promedio de riesgo para ambos fetos pues ambos comparten el mismo cariotipo, por el contrario, en embarazo gemelares dicoriónicos el riesgo se calcula por feto ya que alrededor del 90% son dicigóticos y tienen por lo tanto distinto cariotipo.

El tamizaje de cromosomopatías en embarazos múltiples es más complejo que en embarazos únicos, por lo que personal experto en esa área debe ofrecer la consejería necesaria a estas pacientes. Los riesgos de perdida después de una prueba invasiva de diagnóstico prenatal en embarazos múltiples parece ser similar al riesgo en embarazos únicos.⁹En estudios recientes las tasas de perdida fetal reportadas en embarazo gemelar han  sido de 3.85% para biopsia de vellosidad corial y del 4% para amniocentesis.¹⁰

Antes de realizar una prueba invasiva en embarazo gemelar es de suma importancia que la corionicidad y la localización placentaria estén bien definidas y los gemelos adecuadamente rotulados. ¹¹, ¹²

En la amniocentesis de los embarazos gemelares bicoriónicos se recomienda tomar muestra de ambos sacos con la técnica de doble punción. La punción única con traspaso de la membrana amniótica es una opción.

En la amniocentesis de embarazos gemelares monocoriónicos biamnióticos con la punción de un solo saco basta, siempre y cuando la corionicidad haya sido bien determinada antes de las 14 semanas. Si este no es el caso se debe considerar la doble punción. ¹²

La biopsia de vellosidades coriales en embarazos gemelares bicoriónicos vía transabdominal puede realizarse por dos punciones separadas a cada área trofoblástica o con punción única tomando muestras de ambas placentas de forma secuencial.¹² Vía transvaginal debe realizarse biopsia de cada una de las placentas.

La contaminación cruzada de tejido coriónico con coexistencia de células de placentas distintas en la misma muestra se describe en un 1% de los casos.¹³

La biopsia de vellosidades coriales en gemelos monocoriónicos se realiza con una sola punción alrededor del ecuador amniótico.¹³,¹⁴

Ahora bien, hablemos de las pruebas de diagnóstico diagnostico prenatal no invasivo en embarazo múltiple, en embarazos únicos la prueba de DNA fetal libre en sangre materna es un método de tamizaje efectivo para la detección de T21, 18 y 13, un meta análisis recientes realizado por la fundación de medicina fetal sugiere que la prueba de DNA fetal libre en embarazos gemelares puede ser tan efectiva como lo es en embarazos únicos y superior al estudio combinado de primer trimestre y la serología bioquímica de segundo trimestre. ¹⁵,¹⁶,¹⁷

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO MÚLTIPLE

El embarazo múltiple conlleva mayor número de complicaciones al exponer a mayor carga hormonal a las pacientes, además de presentar epigastralgias, hemorroides, fatiga, ansiedad, hiperémesis gravídica, anemia, hemorragia postparto y depresión postparto; las complicaciones observadas con mayor frecuencia son: Trastornos hipertensivos del embarazo, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, diabetes gestacional, anomalías congénitas, deceso de uno de los fetos.

Pre-eclampsia y Embarazo Múltiple:

La incidencia de pre-eclampsia aumenta en los embarazos múltiples, y se ha reportado una incidencia general del 6-31 %.¹⁸ Su incidencia es inversamente proporcional al número numero de fetos y así vemos incidencias reportadas de 8% en gemelares, 10% en trillizos y 12% en cuatrillizos. ¹⁹

La incidencia de pre-eclampsia es similar en embarazos monocoriales y bicoriales, y este riesgo de desarrollar pre-eclampsia se cree es consecuencia de la alta carga inmunológica y el aumento de masa placentaria observada en embarazos múltiples.¹⁸

Parto Prematuro y Embarazo Múltiple:

Tanto el parto prematuro espontaneo como el iatrogénico son más frecuentes en embarazos múltiples que en los embarazos únicos. Más de la mitad de los embarazos gemelares nacen antes de las 37 semanas.

El nacimiento prematuro es el factor determinante más importante en la morbilidad y mortalidad observada en embarazo múltiples.

Un sin número de intervenciones se han propuesto para reducir el riesgo de parto prematuro en embarazos múltiples desde reposo en cama, uso de tocolíticos, consejería nutricional, administración de 17 hidroxiprogesterona caproato, progesterona vaginal, cerclaje y pesario vaginal. ²⁰-²⁵.

El cuello corto, que tradicionalmente se describe como una longitud cervical (LC) 25 mm entre las 20 y 24 semanas de gestación, es un factor de riesgo importante y ha emergido como el factor predictor más fuerte y constante en mujeres asintomáticas con embarazos único y múltiples. Actualmente hay pruebas de que la administración de progesterona micronizada vía vaginal a mujeres asintomáticas con embarazos únicos, y cuello corto disminuye el riesgo de parto prematuro y la morbimortalidad neonatal asociada en esta condición. Si bien es cierto,  el uso de progesterona vaginal en embarazos múltiples ha sido menos estudiada, en un metaanálisis publicado en el 2017 de datos individuales de pacientes realizado por el grupo del Dr. Romero, se concluyó que la administración de progesterona vaginal a pacientes asintomáticas con embarazos gemelares y un cuello corto en el segundo trimestre reduce el riesgo de parto prematuro antes de las 30 semanas a  antes de las 35 semanas y también reduce la morbilidad y mortalidad asociada, sin efectos nocivos demostrables en el neurodesarrollo infantil. ²⁶

Restricción del Crecimiento Intrauterino y Embarazo Múltiple:

Tradicionalmente definimos con restricción del crecimiento intrauterino a todo aquel feto cuyo peso se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, en embarazos múltiples si ambos fetos se encuentran por debajo del percentil 10 para la edad gestacional deberían de clasificarse como pequeños para la edad gestacional. ³

Ahora bien, existe otro termino al evaluar el crecimiento y desarrollo de los embarazos múltiples, que se conoce como restricción del crecimiento intrauterino selectivo (RCIUs) en donde uno de los fetos se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional y existe una discrepancia de peso fetal entre ambos fetos >25%.²⁷,²⁸

La discrepancia de peso fetal se calcula utilizando la siguiente fórmula: ((Peso del Feto Mayor – Peso del Feto Menor) x100)/ Peso del Feto Mayor.

Una vez se ha establecido el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino se debe definir la causa subyacente,²⁸ realizar un estudio detallado de la anatomía fetal para descartar anomalías congénitas asociadas, tamizar por infecciones como puede ser toxoplasma, citomegalovirus, rubeola. En embarazos monocoriales usualmente la RCIUs se produce por la distribución desigual de la masa placentaria y vasculatura.²⁹

La discrepancia de peso fetal en los embarazos múltiples esta significativamente asociada con el riesgo de pérdida fetal. El índice de riesgo de pérdida perdida prenatal asociada con discrepancia de peso fetal 25% se encontró que es del 7.3, es por esto que las guías clínicas NICE recomiendan que el cálculo de discrepancia fetal se debe monitorizar desde las 20 semanas en embarazo múltiples, y si esta se encuentra por arriba del 25% la paciente debe ser referida a un centro de medicina fetal de 3er; nivel para asesoría y seguimiento.

Existe una clasificación de la RCIUs en embarazo monocorial, la cual depende del patrón de flujo de fin de diástole de la arteria umbilical.

Tipo 1: Patrón de flujo de la arteria umbilical muestra flujo de fin de diástole positivo, con tasas de sobrevida de más del 90% de los casos.

Tipo 2: Patrón de flujo de la arteria umbilical con ausencia o flujo reverso en fin de diástole, este tipo de RCIUs está asociado a un 29% de muerte fetal Intrauterina de uno de los fetos, y riesgo de secuelas neurológicas en el 15% de los casos que nacen antes de las 30 semanas.

Tipo 3: Patrón de flujo de la arteria umbilical