Embarazo De Alto Riesgo

Por Paulino Vigil-De Gracia

Es necesario tener a nuestro alcance un libro que recoja de manera actualizada y concisa la mejor evidencia existente sobre los principales problemas en la atención obstétrica, esa fue nuestra visión al crear este libro y hoy día te lo entregamos como nuestra misión.

En 30 capítulos, que estamos seguro serán de gran interés, podrás recorrer sobre las principales formas de hacer diagnóstico y dar manejo a gran parte o las más frecuentes complicaciones observadas durante el embarazo.

Iniciamos conociendo que es un embarazo de alto riesgo, como hacer diagnóstico prenatal, viendo las complicaciones en la primera mitad del embarazo, como inducir labor de parto y las posibles complicaciones durante y post parto. Por supuesto, tenemos capítulos sobre las complicaciones más frecuentes en el embarazo como lo son los trastornos hipertensivos del embarazo, labor de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, diabetes, trastornos hematológicos, trombofiias y cardiopatía.

Capítulos del 1 al 14

• Idioma: Español
• Editorial: thelittlefrenchzoho.com
• Fecha de lanzamiento: 14 may 2020
• ISBN: 9780463990841

Paulino Vigil-De Gracia

DR. PAULINO VIGIL-DE GRACIA Autor de 9 libros de obstetricia y coautor de 17 libros más. Past presidente de la sección Centro América del colegio americano de ginecólogos, Past Presidente de la sociedad Panameña de Obstetricia y Ginecología periodo 2013-2015. Actual Director científico de la Federación Latino Americana de Ginecología y Obstetricia (FLASOG). Más de 80 publicaciones en revistas de gran prestigio científico. Múltiples distinciones por sus investigaciones. Conferencista internacional en el campo de la investigación y ginecología y obstetricia. Director científico del Instituto ISCIS Editor del periódico médico Doctor News. Miembro Titular de la Academia Panameña de Medicina y Cirugía. Miembro Honorario de 9 asociaciones Latino Americanas de Ginecología y Obstetricia INVESTIGADOR DISTINGUIDO DE SENACYT PANAMÁ, ganado en concurso en tres periodos seguidos.

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CAP Í TULO 1

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Dr. Paulino Vigil De Gracia

CONTENIDO

Introducción

Riesgos fetales neonatales y maternos

Factores de riesgo psicosociales

Factores de riesgo por antecedentes médicos

Factores de riesgo por antecedentes reproductivos

Factores de riesgo por complicación obstétrica actual

Resumen

Referencias bibliográficas

INTRODUCCI Ó N

Toda mujer embrazada corre el riesgo de complicarse durante el curso del embarazo, parto o post nacimiento. As í mismo toda gestante con una condici ó n m é dica u obst é trica conocida o imprevista con un riesgo real o potencial para su salud y la de su hijo es considerada un embarazo de alto riesgo.

Los porcentajes de embarazos de alto riesgo reportados son muy variados y oscilan entre 6 a 33% ¹-³ , con un promedio de 20. Entre los grandes problemas del embarazo que sobresalen como ejemplo de embarazo de alto riesgo est á n los trastornos hipertensivos del embarazo, embarazadas con malaria, tuberculosis, anemia por deficiencia de hierro y otras ⁴,⁵ .

Es necesario identificar oportunamente todos los posibles riesgos fetales, neonatales y maternos, incluyendo los existentes desde antes del. Cada factor de riesgo tiene un impacto y complicaciones espec í ficas para el feto, madre o para ambos. Existen cuatro grupos de factores de riesgo que debemos investigar en toda embarazada: Factores psicosociales, antecedentes m é dicos, antecedentes reproductivos y condiciones del embarazo actual.

Ante el diagn ó stico o sospecha de embarazo de alto riesgo lo indicado es un eficaz a control prenatal, un diagn ó stico y manejo oportuno, as í como una adecuada atenci ó n por expertos durante el nacimiento y post parto.

En este libro se discutir á n por cap í tulos una variedad de temas que ser á n de gran utilidad en la identificaci ó n oportuna de factores en el caso de toda mujer que se encuentre en condici ó n de embarazo de alto riesgo.

RIESGOS FETO NEONATALES Y MATERNOS

Existen m ú ltiples clasificaciones sobre los riesgos durante el embarazo, entre ellos embarazo de bajo riesgo, moderado, alto y muy alto riesgo ⁶ . En teor í a, las gestantes de bajo riesgo son aquellas en las cuales no se ha podido identificar factores de riesgo, no significa que no los tengan. Ser í an las de muy alto riesgo las que tienen una patolog í a materna o fetal conocida y de cuyo diagn ó stico se conoce un riesgo real de da ñ o materno o feto/neonatal.

Existen m ú ltiples factores de riesgo conocidos para fetos, neonatos y madres, entre ellos podemos se ñ alar: malformaci ó n p é lvica materna, nivel socioecon ó mico bajo, embarazo no planeado y no deseado, talla baja, fumadora, gran mult í para, obesidad, periodo intergen é sico corto y largo, anemia severa, embarazo m ú ltiple, hipertensi ó n cr ó nica, pre-eclampsia, cardiopat í a, enfermedad de transmisi ó n sexual, malformaci ó n fetal, embarazo previo con malformaci ó n fetal, macrosom í a previa, amenaza de aborto, labor de parto prematuro, muerte fetal, restricci ó n del crecimiento fetal, ruptura prematura de membranas y muchas m á s ⁶ . En esta lista encontramos diferentes factores que se pueden agrupar para permitir un mejor entendimiento, comprensi ó n y manejo de dichas pacientes. Esos grupos son: los factores psicosociales, los antecedentes m é dicos, los antecedentes reproductivos y de los existentes como complicaciones obst é tricas actuales; cerca del 80% de las complicaciones y muertes perinatales se presentan en mujeres con esos factores.

En nuestra opini ó n toda embarazada est á en riesgo de complicarse, de hecho, algunas pacientes no presentan riesgo evidente, su reci é n nacido es normal y se complican por ejemplo con hemorragia obst é trica, morbilidad febril post parto o incluso hasta muerte por tromboembolismo cuando todo parec í a normal ⁷ . Por lo antes expuesto ser á un motivo a considerar en cada embarazada un alto riesgo, sin embargo, por razones docentes hablamos de embarazo sin riesgo y de alto riesgo y esos factores de riesgo ser á n clasificados y explicados a continuaci ó n.

Factores de riesgo psicosociales

Debemos procurar desde el primer control prenatal identificar estos factores de riesgo en toda gestante. Por m ú ltiples explicaciones en nuestra poblaci ó n de Am é rica Latina, muchas mujeres embarazadas, inician controles prenatales en forma tard í a, impidiendo una adecuada orientaci ó n e intervenci ó n de y estrategias que ayudan a evitar complicaciones producto de estos factores de riesgo. De hecho, la Organizaci ó n Mundial de la Salud estima que a nivel mundial solo un 64% de la poblaci ó n embarazada recibe 4 o m á s controles prenatales ⁸ . Cada uno de estos factores se ñ alados en la Tabla 1, as í como otros no especificados pueden repercutir negativamente en el curso del embarazo, y esa es la raz ó n por la cual se considera de riesgo. Por ejemplo, una paciente con adolescente tiene mayor posibilidad de eclampsia y una embarazada con 40 a ñ os de edad, tiene mayor posibilidad de desarrollar pre-eclampsia y de tener un hijo con trisom í a 21. Otro ejemplo puede ser el de una gestante con m ú ltiples compa ñ eros sexuales, conlleva el riesgo de: enfermedades de transmisi ó n sexual, la no identificaci ó n de la paternidad e incluso el riesgo de trastornos hereditarios no identificados.

Tabla 1. Factores de Riesgo: Psicosociales



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Factores de riesgo por antecedentes m é dicos

La existencia de patolog í as o complicaciones en la mujer embarazada puede acarrear un desenlace no deseado. Algunas mujeres conocen la existencia de esas patolog í as, otras no e incluso pueden tener a ñ os de padecerlas y no saberlo, como por ejemplo: las que son hipertensas cr ó nicas y las que padecen de diabetes.

En la Tabla 2 se ñ alamos las principales patolog í as reconocidas como antecedentes m é dicos y con riesgo para el futuro embarazo.

La asociación de hipertensión crónica materna con embarazo es una de las principales causas de muerte materna, muerte fetal, restricción del crecimiento, desprendimiento prematuro de placenta y morbilidad neonatal en gran parte por prematuridad ⁹,¹⁰ . Su detección y tratamiento precoz mejoran el resultado perinatal y disminuyen las complicaciones maternas ⁶ .

El control prenatal de una embarazada con alguno de los riesgos que aparecen en la Tabla 2 representa un gran dilema para el m é dico tratante, por ende, debe existir una capacitaci ó n continua o actualizada en cada una de esas patolog í as. Gran parte de ellas ser á n descritas a continuaci ó n en el presente texto, raz ó n por la cual los exhortamos a examinar los distintos cap í tulos para comprender mejor todos los riesgos y llevar a cabo un mejor manejo durante el embarazo.

E La consulta previa al embarazo sería de gran utilidad en aquellas mujeres que cuentan con un proceso patológico médico crónico porque permite ⁶ : Establecer si la enfermedad es causa de disminución de la fertilidad en la mujer. Comprobar que todas las pruebas diagnósticas necesarias para el correcto estudio de la enfermedad se hayan realizado, especialmente si algunas de ellas no son apropiadas durante el embarazo por riesgos para el feto. Determinar que el tratamiento haya sido el apropiado en ese momento o por el contrario, si el mismo deba ser modificado o suspendido según sea el caso.

Informar a la paciente acerca de los riesgos que conlleva la enfermedad o el tratamiento, los cuales pueden incidir directamente contra el feto manifestándose a través de la viabilidad, prematuridad, malformación o alteraciones en el crecimiento y desarrollo. Igualmente informar a la paciente de los riesgos que el embarazo supone para su propia enfermedad: aumento o no de la morbimortalidad.



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Factores de riesgo por antecedentes reproductivos

El gran inconveniente de un antecedente adverso reproductivo, es la alarma sobre la posibilidad de repetici ó n y el hecho real de una recidiva. Muchos de esos antecedentes no van a recurrir, pero requiere del conocimiento, de la aplicabilidad de estrategias que puedan evitarlo y que se ofrezcan en forma oportuna y adecuada. Al igual que para los factores de riesgo ya descritos, estos controles prenatales, se recomiendan ser realizados por expertos, al igual que la atenci ó n durante el nacimiento y post parto. Ver Factores de riesgo por antecedentes reproductivos en Tabla 3.



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Factores de riesgo por complicaci ó n obst é trica actual

La gestación es un proceso dinámico o continuo. Un factor de riesgo puede evidenciarse en cualquier momento del embarazo y persistir permanentemente o desaparecer al cabo de un tiempo antes de terminar el embarazo. Por lo tanto, puede variar la clasificación del riesgo, es decir, una paciente de alto riesgo al eliminarse su condición como lo sería una amenaza de aborto, pasa a ser de bajo riesgo o sin riesgo. Igual puede ocurrir con una infección de vías urinarias luego de ser tratada correctamente. Ver Tabla 4.



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Una de las complicaciones más graves del embarazo de alto riesgo es la muerte materna, según datos de la Organización Mundial de la Salud cada día mueren en todo el mundo alrededor de 830 mujeres. En el año 2015, aproximadamente 303,000 madres fallecieron por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio ¹⁵ . Además, el 75% de las muertes maternas son producidas especialmente por las siguientes complicaciones: hemorragias graves (principalmente post parto); infecciones (frecuentemente en el post parto), preeclampsia/eclampsia; complicaciones intraparto y abortos ¹⁶,¹⁷,¹⁸ . Muchas de estas muertes son en pacientes con factores de riesgo asociados al embarazo actual, sin embargo, la presencia de riesgos múltiples es común. Por ejemplo, un embarazo no deseado en una paciente de bajo nivel de escolaridad y socioeconómico, gemelar con preeclampsia o incluso eclampsia puede incrementar l la posibilidad de complicación y sin duda, la complicación del embarazo actual (eclampsia) sería la responsable de la muerte, pero indudablemente, en este desenlace final han influido esos otros factores comentados.

El embarazo de alto riesgo representa más allá de la posible complicación materna o feto/neonatal un continuo distrés psicológico materno y posiblemente incremento de gastos económicos para ella y sus familiares ¹⁹,²⁰ , por ende, hasta que no termine culminesa gestación de forma satisfactoria, ese embarazo resulta ser una condición poco agradable para la mujer y su familia.

RESUMEN

Se estima que cerca de un 20% de los embarazos corresponden a los reconocidos como embarazos de alto riesgo y ellos son responsables de más del 80% de los resultados perinatales adversos. La obstetricia actual ha logrado avances en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna, especialmente en países de alto y moderado ingreso per cápita, en gran medida porque se ha centrado la atención en los aspectos fetales y neonatales, así como en identificar los grupos de mujeres embarazadas que requiere de una mayor vigilancia y cuidado por presentar factores de riesgo claramente reconocidos. Los factores de riesgo deben identificarse antes del embarazo o en el primer control prenatal y a través del seguimiento del embarazo mediante con el control prenatal. Los embarazos de alto riesgo se identifican por cuatro tipos de factores de riesgo: Factores psicosociales, factores médicos previos al embarazo, antecedentes obstétricos adversos previos y condiciones propias del embarazo actual. Debemos resaltar que muchas mujeres presentan varios factores de riesgo e incluso de un mismo grupo o de varios de los grupos o tipos de riesgo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4 Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Develop- ment. What are the factors that put a pregnancy at risk?. Available at: https:// www.nichd.nih.gov/health/topics/highrisk/conditioninfo/pages/factors.aspx.

5 Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ, editors. Index, in protocols for high-risk pregnancies: as evidence-based approach. Chichester (United Kingdom): John Wiley& Sons, Ltd; 2015. https://doi.org/10.1002/9781119001256.index.

6 Gallo M, Gallo L, Vigil-De Gracia P, Espinosa A, Routi Cosp M. Concepto de alto riesgo en obstetricia. En: Obstetrica el alto riesgo 1. Embarazo. Vigil-De Gracia P, Gallo M, Espinosa A, Routi Cosp M. 2011 AMOLCA, pag:1-12.

7 Holness N. High-Risk Pregnancy. Nurs Clin North Am. 2018;53(2):241–251. doi:10.1016/j.cnur.2018.01.010.

8 Pregnant women must be able to access the right care at the right time, says WHO . WHO news release - 7 November 2016.

9 Vigil-De Gracia P, Montufar-Rueda C, Smith A. Pregnancy and severe chronic hypertension: maternal outcome. Hypertens Pregnancy. 2004;23(3):285–293. doi:10.1081/PRG-200030315

10 Vigil-De Gracia P, Lasso M, Montufar-Rueda C. Perinatal outcome in women with severe chronic hypertension during the second half of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(2):139–144. doi:10.1016/j.ijgo.2003.12.002

11 Jordan RG, Murphy PA. Risk assessment and risk distortion: finding the balance. J Midwifery Women’s Health 2009;54(3):191-200.

12 Lowdermilk D, Perry S, Cashion K, et al. Maternity and women’s health care. 11th edition. St Louis (MO): Elsevier; 2016.

13 Kiely M, El-Mohandes AA, Gantz MG, et al. Understanding the association of biomedical, psychosocial and behavioral risks with adverse pregnancy out- comes among African-Americans in Washington DC. Matern Child Health J 2011;15:S85–95.

14 Denny CH, Floyd RL, Green PP, et al. Racial and ethnic disparities in preconcep- tion risk factors and preconception care. J Womens Health 2012;21(7):720–9.

15 Organización Mundial de la Salud. Mortalidad materna [Internet]. 2016. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact- sheets/detail/maternal-mortality

16 Global Strategy for Women’s. Children’s and Adolescents’ Health [Internet]. 2016. Disponible en: https://www.who.int/life-course/partners/global- strategy/globalstrategyreport2016-2030-lowres.pdf

17 Brooten D, Youngblut JM, Donahue D, et al. Women with high-risk pregnancies, problems, and APN interventions. J Nurs Scholarsh 2007;39(4):349–57.

18 Vigil-De Gracia P, Rojas-Suarez J, Ramos E, et al. Incidence of eclampsia with HELLP syndrome and associated mortality in Latin America. Int J Gynaecol Obstet. 2015;129(3):219–222. doi:10.1016/j.ijgo.2014.11.024

19 Araujo WS, Romero WG, Zandonade E, et al. Effects of relaxation on depression levels in women with high-risk pregnancies: a randomized clinical trial. Rev Lat Am Enfermagem 2016;24:e2806.

20 Denis A, Michaux P, Callahan S. Factors implicated in moderating the risk for depression and anxiety in high risk pregnancy. J Reprod Infant Psychol 2012; 30(2):124–34.

CAPÍTULO 2

DIAGNÓSTICO PRENATAL

Kenny A. Araujo V.

Daniel Márquez Contreras

Ramiro Díaz Primera

CONTENIDO

Introducción

Ultrasonido en primer, segundo y tercer trimestre

Marcadores bioqu í micos en primer y segundo trimestre

ADN fetal en sangre materna en embarazo simple

Procedimientos invasivos en embarazo simple

Diagn ó stico prenatal en embarazo m ú ltiple

Ultrasonido en embarazo m ú ltiple

ADN fetal en embarazo m ú ltiple

Procedimientos invasivos en embarazo m ú ltiple

Resumen

Referencias bibliogr á ficas

INTRODUCCI Ó N

El diagn ó stico prenatal consiste en agrupar todas aquellas acciones encaminadas a descubrir durante el embarazo un defecto cong é nito, entendiendo por tal toda anomal í a del desarrollo morfol ó gico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse m á s tarde), externa o interna, familiar o espor á dica, hereditaria o no, ú nica o m ú ltiple ¹ . En este cap í tulo desarrollaremos las distintas herramientas disponibles para el adecuado diagn ó stico antenatal.

ULTRASONIDO

Entre las diferentes herramientas que tenemos en la actualidad, el ultrasonido es una de las mejores t é cnicas de tamizaje, ya que se trata de un m é todo no invasivo que permite evaluar el feto, la placenta, el l í quido amni ó tico y territorios vasculares (materno, fetal y placentario). La Organizaci ó n Mundial de la Salud (OMS) recomienda solo los trabajadores de la salud capacitados y que se mantengan actualizados de manera regular en el uso cl í nico adecuado de la ecograf í a y en los servicios de asesoramiento relacionados deber í an realizar ecograf í as ² .

Existen diferentes estudios ecogr á ficos que podemos realizar, cada uno tiene su objetivo y su momento de realizaci ó n, se detallan a continuaci ó n:

Ecograf í a del primer trimestre (11 a 13 semanas y 6 d í as): Es una de las evaluaciones m á s importantes de la gestaci ó n, desde hace algunos a ñ os se habla de la inversi ó n de la pir á mide de cuidado prenatal, donde se establece que muchas de las complicaciones que ocurren durante el embarazo (maternas y fetales) pueden predecirse entre las 11 y 13 semanas y 6 d í as de gestaci ó n ³,⁴ . Esta evaluaci ó n tiene como objetivos confirmar embarazo y viabilidad, establecer la edad gestacional, contabilizar n ú mero de fetos, determinar corionicidad y amnionicidad en embarazos m ú ltiples, cribado de aneuploidias (marcadores ecogr á ficos) y evaluar la anatom í a fetal temprana ⁵ . Por lo tanto, pudi é semos hacer diagn ó stico o sospecha de alteraciones morfol ó gicas y/o cromos ó micas.

En cuanto a la evaluaci ó n de la anatom í a fetal entre las 11 – 14 semanas, de forma general tiene una tasa de detecci ó n alrededor del 50% para malformaciones, sin embargo, el ultrasonido a las 12 o 13 semanas confiere una mayor probabilidad de detectar anomal í as (alrededor del 70%) que realiz á ndolo a las 11 semanas ⁶ , por lo que preferiblemente deber í a hacerse a las 12 semanas de gestaci ó n. La evaluaci ó n sistem á tica de la anatom í a fetal se puede observar en el Tabla 1.

Tabla 1. Evaluaci ó n anat ó mica durante ecograf í a de 11 – 13 semanas y 6 d í as



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Cabe destacar que la ecograf í a transvaginal es superior a la abdominal para evaluar la anatom í a fetal en primer trimestre ⁷ , sin embargo, en vista de que la ecograf í a transvaginal depende mucho de la posici ó n del feto, un abordaje combinado (abdominal y transvaginal) puede ser considerado ⁶ .

Apartado especial merecen algunos cortes ecogr á ficos del ultrasonido del primer trimestre donde se han descrito m ú ltiples marcadores ecogr á ficos que permiten hacer sospecha de alteraciones anat ó micas como espina b í fida.

Corte sagital de cabeza : Se han descrito distintos marcadores como la evaluaci ó n de la translucencia intracraneal la cual representa el 4to ventr í culo, esta puede estar colapsada o ausente y se asocia a defectos abiertos del tubo neural ⁸ o estar aumentada de tama ñ o y ser sospecha de alteraciones de la fosa posterior como Malformaci ó n de Dandy Walker ⁹ , se ha propuesto la medici ó n del di á metro del tronco cerebral y el di á metro tronco cerebral – hueso occipital como sospecha de espina b í fida abierta ¹⁰ , tambi é n podemos evaluar la indemnidad del maxilar, cuando existen defectos a este nivel se le ha denominado Gap Maxilar y puede estar asociado a fisura labiopalatina ¹¹ , otro marcador ecogr á fico es el denominado Relaci ó n Mesenc é falo-Falx utilizado para sospecha de ausencia total del cuerpo calloso ¹² , as í como tambi é n se ha estudiado la presencia de la arteria pericallosa con este prop ó sito ¹³ . En la Figura 1 se puede observar un corte sagital de cabeza en un feto normal.

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Figura 1.

D: Dienc é falo, M: Mesenc é falo, TC: Tronco cerebral, TI: Translucencia intracraneal, CM: Cisterna magna, TN: Translucencia nucal, L í neas rojas: Relaci ó n Mesenc é falo-Falx.

Corte axial de cabeza: En este corte se han descrito varios marcadores asociados a espina b í fida, entre ellos tenemos: La disminuci ó n del di á metro biparietal ¹⁴ , el desplazamiento posterior del acueducto de Silvio ¹⁵ , el desplazamiento posterior del mesenc é falo tambi é n ha sido denominado por otros autores como signo de choque o Crash sign ¹⁶ , la relaci ó n del plexo coroideo y la cabeza es otro marcador utilizado para sospecha de defectos abiertos del tubo neural ¹⁷ .

MARCADORES ECOGR Á FICOS DE CROMOSOMOPAT Í AS

Uno de los marcadores ecogr á ficos m á s importantes es la medici ó n de la translucencia nucal (TN), su aumento tiene una sensibilidad alrededor del 75% para trisom í a 21 ¹⁸ , adem á s el aumento de tama ñ o de la TN tambi é n ha sido relacionado con otras alteraciones cromos ó micas como trisom í a 18, trisom í a 13, defectos cardiacos, a otras malformaciones fetales y a s í ndromes gen é ticos ¹⁹ . El aumento de la TN se define como un valor por encima del percentil 95 de acuerdo a la longitud cr á neo caudal (LCC).

La TN debe ser medida cuando el feto presenta una LCC entre 45 y 84 mm, el feto debe estar en una posici ó n neutral, se debe obtener un corte sagital y la imagen debe ser ampliada hasta que solo incluya la cabeza fetal y el t ó rax superior. Por otra parte, la membrana amni ó tica se debe identificar por separado del feto. La vista media de la cara fetal se define por la presencia de la punta ecog é nica de la nariz y la forma rectangular del paladar anterior, el dienc é falo translucido en el centro y posteriormente la membrana nucal. Si el corte no es exactamente medial, la punta de la nariz no se visualizar á y aparecer á la extensi ó n ó sea ortogonal en el extremo frontal del maxilar. Los c á lipers se deben colocar en la parte interna de la membrana (on-on) para medir la TN como la distancia m á xima entre la membrana nucal y el borde del tejido blando que recubre la columna cervical, se deben realizar 3 mediciones y elegir la mayor ⁵ .

La medici ó n de la TN debe ser realizada por m é dicos entrenados y con una t é cnica estandarizada como la descrita anteriormente, esto permite la uniformidad de los resultados, se recomienda que los datos sean sometidos a procesos de auditoria para evaluar el desempe ñ o del operador. La Fetal Medicine Foundation (FMF) es una instituci ó n que de forma gratuita ofrece auditoria, certificaci ó n y soporte inform á tico o programa para c á lculo de riesgo. La certificaci ó n continua permite mantener un control de calidad en el cribado basado en TN.

El tamizaje de cromosomopat í as en primer trimestre puede ser mejorado si se a ñ aden otros marcadores, existen marcadores bioqu í micos como la fracci ó n beta libre de la gonadotrofina cori ó nica humana y la prote í na-A plasm á tica asociada al embarazo, a este tipo de cribado se le denomina Prueba Combinada, tiene una tasa de detecci ó n para trisom í a 21 del 90% con una tasa de falsos positivos del 5% ¹⁹ . Tambi é n se han descrito marcadores ecogr á ficos adicionales como ausencia del hueso nasal, ductus venoso con onda A en reversa y regurgitaci ó n tric ú spidea que pueden mejorar discretamente la tasa de detecci ó n y disminuir la tasa de falsos positivos ¹⁹-²² . Los cocientes de probabilidad de estos marcadores ²³ pueden verse en la Cuadro 1.

Cuadro 1. Cociente de probabilidad de marcadores secundarios del 1er trimestre



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(Illa M, et al. Likelihood Ratios to Apply for Nasal Bone, Ductus Venosus and Tricuspid Flow at the 11–13 Weeks’ Scan in Down Syndrome Screening. Fetal Diagn Ther 2013;34:116–120)

Adem á s, el ultrasonido del primer trimestre entre las 11 y 13 semanas permite evaluar el í ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas, lo cual es parte del tamizaje combinado para pre-eclampsia ²⁴ .

La ecograf í a entre las 11 a 13 semanas y 6 d í as debe ser practicada de rutina, por lo tanto, debe realizarse a todas las gestantes.

Ecograf í a del segundo trimestre (18 a 22 semanas): El principal objetivo de esta ecograf í a es evaluar de forma detallada la anatom í a fetal es por esto que tambi é n se le denomina ecograf í a morfol ó gica, adicionalmente permite valorar crecimiento fetal, placenta y l í quido amni ó tico ²⁵ . La OMS recomienda para mejorar la detecci ó n de anomal í as fetales y embarazos m ú ltiples, reducir la inducci ó n del parto en embarazos prolongados y mejorar la experiencia que tienen las mujeres del embarazo, realizar a las embarazadas una ecograf í a antes de la semana 24 de gestaci ó n ²,²⁶ . La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecolog í a (ISUOG por sus siglas en ingl é s) recomienda al menos realizar una exploraci ó n anat ó mica b á sica siguiendo los requerimientos expuestos en la Tabla 2.

Tambi é n pueden evaluarse marcadores ecogr á ficos para trisom í a 21, Agathokleous y colaboradores ²⁷ , reportaron los resultados de un metaan á lisis sobre algunos marcadores, el estudio incluye: Ventriculomegalia, foco ecog é nico intracardiaco, pliegue nucal, intestino hiperecog é nico, dilataci ó n pi é lica, h ú mero y f é mur corto, ausencia o hipoplasia del hueso nasal y arteria subclavia derecha aberrante. Los cocientes de probabilidad de estos marcadores est á n reflejados en el Cuadro 2.

Tabla 2. Requerimientos m í nimos en la evaluaci ó n anat ó mica fetal b á sica del 2do trimestre



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(Salomon L, et al. ISUOG Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. UOG 2010)

Cuadro 2. Cocientes de probabilidad de marcadores de ecogr á ficos de trisom í a 21 en 2do trimestre



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(Agathokleous M, et al. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. UOG 2013)

Durante las 18 – 22 semanas se recomienda reevaluar riesgo de pre-eclampsia, por lo que el doppler de arterias uterinas debe realizarse ²⁸ . Esta ecograf í a se sigue investigando y se requieren a ú n m á s investigaciones.

Ecograf í a del tercer trimestre (35 – 37 semanas): La ecograf í a del tercer trimestre es una ventana de oportunidad para evaluar el crecimiento fetal y reevaluar la anatom í a fetal, ya que existen anomal í as evolutivas o de aparici ó n tard í a, recientemente un estudio aleatorizado concluye que realizar ecograf í a de rutina en el tercer trimestre en pacientes de bajo riesgo no mejora resultado perinatal adverso ²⁹ por otro lado hubo mayor n ú mero de casos diagnosticados como peque ñ os para edad gestacional. A pesar de que el principal objetivo del uso del ultrasonido disminuir la mortalidad perinatal tambi é n debemos recordar que la ecograf í a y la detecci ó n de anomal í as permite la preparaci ó n psicol ó gica familiar y tambi é n proporciona tranquilidad a las gestantes ³⁰ .

Un estudio prospectivo de m á s de 52.000 embarazos a los que se realiz ó ecograf í a de rutina entre 35 y 37 semanas de gestaci ó n demostr ó que una proporci ó n de anomal í as fetales fue detectada por primera vez durante la evaluaci ó n de rutina del tercer trimestre a pesar de tener un ultrasonido normal en segundo trimestre ³¹ , esto puede mejorar el resultado perinatal al establecer el seguimiento pre y postnatal y el momento y el sitio adecuado para el nacimiento de acuerdo al tipo de anomal í a encontrada.

Las alteraciones del crecimiento, espec í ficamente el crecimiento fetal restringido de aparici ó n tard í a es aquella que ocurre a partir de las 32 semanas ³² , se ha demostrado que para predecir fetos y neonatos peque ñ os para edad gestacional es preferible hacer la ecograf í a cercana a las 37 semanas ³³,³⁴ . Estos fetos tienen riesgo elevado de presentar un resultado perinatal adverso como muerte fetal y neonatal, por eso es importante establecer estrategias de cribado para detectar, hacer seguimiento y modificar el manejo antenatal en casos de crecimiento fetal restringido.

Tomando en cuenta que el ultrasonido cercano a las 37 semanas permite diagnosticar malformaciones fetales evolutivas, de aparici ó n tard í a o no diagnosticadas en ecograf í as previas, mejora la tasa de detecci ó n de crecimiento fetal restringido de aparici ó n tard í a y neonatos peque ñ os para edad gestacional y que todo esto puede repercutir en el resultado perinatal se recomienda realizar esta exploraci ó n en todas las gestantes.

MARCADORES BIOQU Í MICOS EN SANGRE MATERNA EN EL DIAGN Ó STICO DE FETOS CON RIESGO DE DEFECTOS CROMOS Ó MICOS Y PRON Ó STICO PERINATAL ADVERSO.

La determinaci ó n de marcadores bioqu í micos en sangre materna en el primer y/o segundo trimestre de la gestaci ó n, permite identificar pacientes con un mayor riesgo de alteraciones cromos ó micas fetales. Es aplicable a todas las embarazadas, independientemente de su edad y al combinar sus resultados con los hallazgos obtenidos mediante ultrasonido, la tasa de detecci ó n puede superar el 80%. Estas pruebas aplicadas a pacientes mayores de 35 a ñ os permiten reducir el n ú mero de procedimientos invasivos y el riesgo de p é rdida secundaria de fetos sanos. Los valores alterados de cada uno de estos marcadores, pueden tambi é n sugerir la existencia de otras patolog í as fetales, particularmente alteraciones estructurales, riesgo de parto pret é rmino o muerte fetal, as í como del riesgo materno de desarrollar complicaciones inherentes al embarazo como la pre-eclampsia.

La prevalencia de alteraciones cromos ó micas es de aproximadamente 1 en 800 embarazos y muchos de estos fetos llegar á n vivos al final de la gestaci ó n ³⁵ . Para estas alteraciones no hubo posibilidad de diagn ó stico prenatal hasta la d é cada de los a ñ os 70, cuando se introdujo en la pr á ctica cl í nica la amniocentesis para la determinaci ó n del cariotipo fetal. Este procedimiento, por ser en aquella é poca un procedimiento costoso y riesgoso, se reservaba para aquellos embarazos con mayor riesgo de cromosomopat í a fetal, particularmente en las mujeres mayores de 35 a ñ os de edad. Sin embargo, el mayor n ú mero de ni ñ os con alteraciones cromos ó micas nac í a de mujeres de menor edad, las cuales estaban desprovistas de cualquier posibilidad de diagn ó stico prenatal.

Existen diferentes estudios para el tamizaje de cromosomopat í as, la recomendaci ó n de cada uno depender á de los factores de riesgo que tenga cada pareja e implica el empleo de marcadores s é ricos y ultrasonogr á fico en semanas espec í ficas del embarazo. En los ú ltimos 15 a ñ os, un extenso volumen de investigaci ó n desplaza el diagn ó stico de las anomal í as cromos ó micas hacia el primer trimestre de la gestaci ó n, ya que la evaluaci ó n integral, morfol ó gica y fisiol ó gica del feto durante esta etapa del desarrollo constituye el eje fundamental de la medicina fetal actual. De igual manera, los marcadores bioqu í micos, incluyendo la determinaci ó n de ADN fetal en sangre materna, han experimentado una importante tendencia a su realizaci ó n en etapas tempranas del embarazo ³⁶ .

Hist ó ricamente, con las observaciones acerca de la disminuci ó n de los niveles de alfa-feto prote í na (AFP) en sangre materna en los embarazos con fetos con s í ndrome de Down (SD), se inici ó la era del tamizaje bioqu í mico y con ella la posibilidad de individualizar el riesgo de alteraciones cromos ó micas fetales, aplicable a mujeres de todos los rangos de edad ³⁶ . La aparici ó n de nuevos marcadores y la posibilidad de su uso combinado con otras pruebas s é ricas o hallazgos ecogr á ficos, ha permitido incrementar las tasas de detecci ó n de aneuploid í as a niveles m á s que aceptables; lo que hace que estas pruebas bioqu í micas, y por ende no invasivas, sean cada d í a m á s justificadas y utilizadas ³⁷ .

Una vez estandarizada la determinaci ó n de AFP s é rica en fetos aneuploides, las investigaciones sucesivas arrojan evidencia fuerte acerca de la utilidad de dos pruebas adicionales en el suero materno para la detecci ó n antenatal de fetos con riesgo de cromosomopat í as: la cuantificaci ó n de la fracci ó n libre de la gonadotropina cori ó nica humana conocida por sus siglas en ingl é s como hCG- β y la prote í na plasm á tica A asociada al embarazo, tambi é n conocida por sus siglas en ingl é s como PAPP-A ³⁸ .

El nivel de hCG- β libre en la sangre materna normalmente disminuye a medida que progresa la gestaci ó n, pero en presencia de un feto con cromosomopat í a tiende a estar elevada y la PAPP-A deprimida. Cuando los dos m é todos se utilizan juntos alcanzan una sensibilidad de 62% para las aneuploid í as con una tasa de selecci ó n positiva de 5% en poblaciones no seleccionadas de menores de 35 a ñ os de edad. La sensibilidad se incrementa a 75% - 80% con igual porcentaje de falsos positivos en mujeres de 35 o m á s a ñ os ³ . Tambi é n se puede comprobar en numerosas investigaciones que el uso combinado entre las 11 y 13,6 semanas con PAPP-A y hCG- β asociado a la medici ó n de translucencia nucal, permite un alto í ndice de detecci ó n ³⁵-³⁷ .

En los ú ltimos a ñ os, diferentes metabolitos de secreci ó n fetoplacentaria son descritos como potenciales marcadores en el primer trimestre, descubri é ndose que los embarazos tris ó micos se asocian a concentraciones alteradas de estos productos en el suero materno. As í , adem á s de los antes mencionados, se incluye el estradiol (E3) y la inhibina-A, esta ú ltima a ñ ade un 5% m á s de sensibilidad al marcador triple, form á ndose entonces un marcador cu á druple.

Es interesante considerar que estos marcadores bioqu í micos permitan disminuir la pr á ctica de amniocentesis innecesarias, pues reportan una sensibilidad entre el 70-90% seg ú n diferentes grupos de estudio, ajustado a una tasa de falsos positivos del 5%. Por su parte, el valor predictivo positivo (VPP) se encuentra entre 80-92% para una tasa de falsos positivos entre 3,4% y 5,2%. El costo econ ó mico de la determinaci ó n de estos marcadores es inferior a la realizaci ó n de amniocentesis durante el segundo trimestre, lo que permite aplicarlos a grandes masas poblacionales como estrategia efectiva de tamizaje ³⁶,³⁷ .

Con fines estrictamente acad é micos, a continuaci ó n, desglosaremos los diferentes marcadores s é ricos de manera individual, a fin de conocer en forma detallada su aplicabilidad y utilidad.

Alfa feto prote í na (AFP):

La AFP es la prote í na m á s abundante en el feto y es an á loga a la alb ú mina en el adulto. Es sintetizada sucesivamente en el saco vitelino y el h í gado fetal. Los genes que codifican para su s í ntesis se localizan en el brazo largo del cromosoma 4 ³⁸ y su producci ó n m á xima se alcanza entre las 13-14 semanas de gestaci ó n (concentraci ó n en sangre fetal 2-3 g/L). La AFP es normalmente secretada hacia el l í quido amni ó tico, donde su concentraci ó n alcanza 1% de los valores en sangre fetal. Adem á s, atraviesa la barrera placentaria, por lo que tambi é n puede medirse en sangre materna. Diversas condiciones patol ó gicas como los defectos abiertos del tubo neural, patolog í as de cierre de pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis, extrofia vesical), bandas amni ó ticas, desprendimiento de placenta y hemorragias fetomaternas; as í como la realizaci ó n de procedimientos invasivos, entre ellos la amniocentesis, cordocentesis y biopsia de vellosidades coriales, aumentan la concentraci ó n de AFP s é rica materna ³⁹ . En algunas raras condiciones, la elevaci ó n de la AFP puede asociarse a producci ó n por fuentes maternas, como en la coexistencia de carcinoma hepatocelular y embarazo. Adem á s, los valores elevados de AFP en sangre materna pueden tener una alta relaci ó n con riesgo de muerte fetal ⁴⁰ . Valores bajos de la concentraci ó n materna de AFP (0.5-0.8 MoM) se asocian a la presencia de alteraciones cromos ó micas fetales (ACF); aunque tambi é n han sido reportados niveles subnormales en patolog í as gen é ticas no cromos ó micas, como ocurre en el s í ndrome de Williams ⁴¹ ; lo que sugiere que, ante la presencia de valores anormales de AFP, se debe realizar una valoraci ó n completa de la madre y del feto. La asociaci ó n de AFP con ACF, en el contexto de la edad materna avanzada, est á reportada desde la d é cada de los 80 ⁴² . Estos resultados motivaron la realizaci ó n de un estudio multic é ntrico que determinara la eficacia de la medici ó n rutinaria de la AFP s é rica materna en embarazadas menores de 35 a ñ os, ya que, para la é poca, a las de mayor edad se les realizaba directamente amniocentesis para determinar el cariotipo fetal. En este estudio, llevado a cabo en Inglaterra entre 1986 y 1987, en 77.273 mujeres, se concluy ó que al utilizar como punto de corte el riesgo que tiene una mujer de 35 a ñ os de ser portadora de un feto con trisom í a 21 (T21) (1:240) se pueden detectar 25% de los fetos afectados en mujeres menores de 35 a ñ os, con una tasa de procedimientos invasivos (TPI) de 5% ⁴³ .

Gonadotropina cori ó nica

La gonadotropina cori ó nica (hCG) es una glucoprote í na compuesta por una subunidad alfa (sub- α ) de 92 amino á cidos, id é ntica a la de las hormonas LH, FSH, TSH y ACTH, y por una subunidad beta (sub- β ) de 145 amino á cidos, ú nica de esta hormona y por ende la que le confiere su especificidad biol ó gica. Estas subunidades est á n unidas entre s í por fuerzas i ó nicas e hidrof ó bicas. Los genes que codifican para la producci ó n de la sub- α se localizan en el cromosoma 6 y para la sub- β en el cromosoma 19 ⁴⁴ .

Esta glucoprote í na es sintetizada fundamentalmente por el sincitiotrofoblasto, durante la diferenciaci ó n embriol ó gica de la placenta; sin embargo, otros tejidos como el hep á tico y el renal fetal, la hip ó fisis y los tumores de c é lulas germinales tambi é n la producen. Luego de su s í ntesis placentaria, la hCG es liberada hacia el espacio intervelloso, desde el cual pasa a la circulaci ó n materna, siendo s é ricamente detectable. Posteriormente, la mol é cula de hCG sufre un proceso de degradaci ó n metab ó lica hasta llegar a su producto final de secreci ó n, el fragmento β core, que es eliminado por el ri ñó n. Es importante destacar que s ó lo 22% de la hormona intacta aparece en la orina ⁴⁵ . La hCG estimula la funci ó n del cuerpo l ú teo, la diferenciaci ó n del cito al sincitiotrofoblasto, la esteroidog é nesis adrenal fetal y placentaria, y la s í ntesis de testosterona por parte del test í culo fetal. La utilidad de esta hormona en la detecci ó n de ACF fue puesta de manifiesto en 1987, cuando Bogart y cols. ⁴⁶ al reportar su elevaci ó n en sangre materna en embarazos con fetos con trisom í a 21, sugirieron que su medici ó n pod í a detectar hasta 76% de estos casos con una TPI de 4%. Desde entonces hGC se ha asociado a AFP en la identificaci ó n de ACF, constituyendo la prueba doble o doble marcador. En el a ñ o de 1989, Petrocik y su grupo de trabajo ⁴⁷ mencionaron que la determinaci ó n de la subunidad beta (hGC- β ) podr í a incrementar a ú n m á s la tasa de detecci ó n (TD), al compararla con la mol é cula completa, lo cual fue confirmado un a ñ o m á s tarde por Macri ⁴⁸ quienes alcanzaron una TD para ACF de hasta 80%. Diversos estudios desde entonces han mencionado que la determinaci ó n de la hGC- β es m á s efectiva que la de la mol é cula completa ⁴⁹-⁵¹ . La sub- α no tiene la misma utilidad debido a su falta de especificidad ⁵⁰,⁵² , por lo que no es utilizada como marcador s é rico de aneuploid í as. La hCG-hiperglucosilada, conocida tambi é n como ant í geno trofobl á stico invasor (ATI) es una variante de la mol é cula intacta de hCG sintetizada ú nicamente por la placenta, que presenta cadenas ramificadas de tetrasac á ridos unidas a sus cadenas glucoproteicas. Sus valores se encuentran elevados ante la presencia de ACF; sensibilidad demostrada por Cole y su grupo ⁵³ , quienes alcanzaron una TD de 80% determinando los niveles de ATI en orina materna corregidos de acuerdo con la concentraci ó n de creatinina. Al combinar estos valores con otros datos, este mismo grupo de investigadores report ó TD a ú n mayores. As í , la combinaci ó n de ATI con fragmento β -core en orina, con valores de AFP en suero materno y edad materna, alcanza una TD de 90% con una TPI fija de 5% ⁵⁴ ; y al combinar ATI con datos obtenidos del estudio ecogr á fico, como la longitud del h ú mero y el pliegue nucal, la TD se elev ó a 91% con una TPI menor a 5% ⁵⁵ . ATI parece as í ser una nueva alternativa con alta tasa de detecci ó n para fetos con riesgo de cromosomopat í as.

Otro de los elementos, producto de la degradaci ó n final de la hCG, es el fragmento beta-core ( β -core). Est á formado por dos cadenas polipept í dicas unidas por cuatro puentes disulfuro. Es detectable en la orina materna desde la semana ocho hasta el final del embarazo Y la asociaci ó n de valores aumentados de fragmento β -core con ACF, ha mostrado resultados contradictorios con TD de 30% a 80% ⁵⁶ . Una de las razones de esta variaci ó n parece ser el tiempo y las condiciones de almacenamiento de las muestras, que puede llegar a variar hasta en un 25% al ser evaluada en distintos tiempos. Se deben realizar m á s estudios para validar al fragmento β -core como un marcador confiable de ACF. Otros autores han se ñ alado una relaci ó n significativa entre valores aumentados del fragmento β -core en el segundo trimestre y la presencia de restricci ó n en el crecimiento intrauterino y/o pre-eclampsia ⁵⁷ .

Estriol no conjugado (E3 nc)

El estriol (E3) es un estr ó geno sintetizado por la