Democracia deliberativa y salud pública

Por Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Los movimientos sociales han tenido un papel relevante en la disciplina y práctica social de la salud, al legitimar acciones políticas que mejoran las condiciones de vida, incluyendo aspectos sanitarios y de atención médica. Sin embargo, el ejercicio de la salud pública suele caer en enfoques prescriptivos que omiten la relevancia de las discusiones éticas y morales que se dan en la esfera pública. La democracia deliberativa permite que la salud pública supere estas limitaciones, al desatar el potencial crítico que tienen las argumentaciones públicas, para transformar las condiciones de vida que afectan la salud y el bienestar humano. Democracia deliberativa y salud pública propone que los actores comprometidos con el derecho a la salud deben generar foros permanentes de deliberación acerca de los diferentes desafíos a los que se enfrenta la sociedad en asuntos relacionados, pues solo así los ciudadanos podrán sentir que son autores y artífices de las acciones de salud que surgen en su comunidad política.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Pontificia Universidad Javeriana
• Fecha de lanzamiento: 11 dic 2017
• ISBN: 9789587811629

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DEMOCRACIA DELIBERATIVA

Y SALUD PÚBLICA

Pontificia Universidad Javeriana

DEMOCRACIA DELIBERATIVA

Y SALUD PÚBLICA

Luis Fernando Gómez Gutiérrez

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Reservados todos los derechos

© Pontificia Universidad Javeriana

© Luis Fernando Gómez Gutiérrez

Primera edición: Bogotá, D. C.,

noviembre de 2018

ISBN: 978-958-781-162-9

Hecho en Colombia

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Gómez Gutiérrez, Luis Fernando, autor

Democracia deliberativa y salud pública / Luis Fernando Gómez Gutiérrez. -- Primera edición. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2018.

Incluye referencias bibliográficas.

ISBN : 978-958-781-162-9

1. Democracia deliberativa. 2. Salud pública. 3. Salud pública – Aspectos políticos.

4. Abogacía política. 5. Política de salud. I. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Medicina.

CDD 321.8 edición 21

Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J.

inp                        17 / 11 / 2017

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

§. CONTENIDO

PREFACIO

INTRODUCCIÓN

Surgimiento de la salud pública como disciplina 

Idearios democráticos, esfera pública y nacimiento de la salud pública

La salud pública en América Latina: el caso de Buenos Aires

Poblaciones, comunidades y públicos

Salud pública y democracia deliberativa

MODERNIDAD, REFLEXIVIDAD Y SALUD PÚBLICA

Modernidad y salud

Conclusiones

ENFOQUES DE ABOGACÍA SOPORTADOS EN LA TRANSFERENCIA DEL CONOCIMIENTO

Antecedentes de los enfoques de transferencia del conocimiento

Enfoque de transferencia del conocimiento propuesto por John Lavis

Transferencia del conocimiento aplicada a la salud pública

Conclusiones

ABOGACÍA POLÍTICA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DESDE LA PERSPECTIVA DE LAS CIENCIAS POLÍTICAS

Marco del ciclo de las políticas

Marco de coalición para la abogacía

Fortalezas y limitaciones del marco de coalición para la abogacía

Conclusiones

DEMOCRACIA DELIBERATIVA, ESFERA PÚBLICA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Conceptos básicos de la democracia deliberativa

Esfera pública y sociedad civil

Movimientos de la sociedad civil y promoción de la salud en América Latina

Procedimiento deliberativo ideal

Interdependencia de las libertades negativas y positivas

Abordajes formales utilizados en democracia deliberativa

Desafíos de la participación democrática en sociedades altamente inequitativas

Visión democrática de Andrew Arato y Joe Cohen y su influencia en América Latina

Sociedad civil e institucionalidad de salud en Brasil

Conclusiones

¿ES POSIBLE UNA VISIÓN COSMOPOLITA DE LA SALUD PÚBLICA?

Derecho a la salud desde una perspectiva global

Perspectivas conceptuales en salud internacional y global

Breve panorama del cosmopolitismo

Comercio internacional y vulneración del derecho a la salud

Amenaza de la industria tabacalera transnacional

¿Es posible una esfera pública transnacional que conecte la salud pública y la salud global?

Conclusión

A MANERA DE CONCLUSIÓN

REFERENCIAS

PREFACIO

Mi generación ha sido testigo de grandes cambios políticos y sociales que han afectado a las sociedades latinoamericanas. Esta percepción de cambio es quizás más profunda en quienes hemos tenido la oportunidad de vivir nuestra niñez y adolescencia en pequeños pueblos y comunidades rurales. Cuando era niño, el ritmo de la vida era lento y los sucesos transcurrían de acuerdo con los patrones preestablecidos por una cultura local, poco dispuesta a aceptar al caballo desbocado de la modernidad. Ahora vivimos en un mundo global en donde es casi imposible contemplar los sucesos de manera sosegada.

Estos cambios los he vivido en mi ejercicio profesional como médico salubrista. En una primera etapa, mi confianza en las posibilidades que brindaba la ciencia era desbordada. Se asumía que los procesos de salud y enfermedad estaban usualmente dados por exposiciones de riesgo que tenían una ubicación específica. Ahora vivo en un mundo en el que los desafíos de salud se vinculan cada vez más no solo con las circunstancias del lugar donde habitamos, sino, además, con lo que hacen nuestros vecinos globales. Sigo creyendo en el valor de la ciencia como una herramienta fundamental para orientar acciones en salud pública, pero entiendo que sus postulados deben estar entrelazados con discusiones éticas acerca de cómo queremos vivir nuestras vidas. No soy filósofo ni sociólogo. Mi intención no es otra que la de un ciudadano y profesional de la salud pública que intenta entender los desafíos de su disciplina, a la luz de las posibilidades que brinda la democracia deliberativa.

Deseo agradecer a todas las personas que me han apoyado en este propósito. A mi hermana Olga Lucía Gómez Gutiérrez, con quien he mantenido un diálogo constante acerca de diversos asuntos que abordo en estas páginas. Mis agradecimientos especiales a Eduardo Rueda, Marcela Forero y Janeth Mosquera, quienes me han aclarado varios conceptos filosóficos y sociológicos relacionados con el ejercicio democrático. Igualmente, agradezco a Yul Francisco Dorado, líder antitabaco latinoamericano, cuya memoria nos inspira permanentemente y quien me aclaró múltiples aspectos relacionados con el cosmopolitismo político en el área de la salud global. Agradezco al equipo de la Editorial Pontificia Universidad Javeriana. Por último, mis numerosas conversaciones y debates con estudiantes y colegas de diversas universidades colombianas me han permitido poner a prueba varias proposiciones que abordo en este libro. A todos ellos, mil gracias.

LUIS FERNANDO GÓMEZ GUTIÉRREZ

INTRODUCCIÓN

La salud pública, como disciplina y práctica social, es hija de la modernidad. Su nacimiento está vinculado con tres procesos básicos interdependientes: la conformación de un complejo aparato institucional propio de los Estados modernos; los descubrimientos y desarrollos científicos ocurridos desde el siglo XVII en las áreas de la biología, las matemáticas y la ingeniería civil; y el surgimiento de una esfera pública que comenzó a expresarse a través de diversos movimientos de la sociedad civil, que reivindicaban acciones políticas para mejorar las condiciones de vida.

Una mirada funcionalista asume que el surgimiento y despliegue de la salud pública ha obedecido a dinámicas propias de los sistemas políticos y económicos. Se plantea que esta disciplina ha evolucionado guiada por la racionalidad inherente de una estructura institucional, la cual ha generado ajustes adaptativos internos a partir de circunstancias de un ambiente externo hipercomplejo. Este abordaje —que, desde mi perspectiva, sigue prevaleciendo en muchas autoridades de salud en América Latina— es una consecuencia de la marcada influencia que aún tiene el funcionalismo sistémico, el cual subvalora la capacidad de agencia que tiene la ciudadanía y la posibilidad de lograr consensos sociales a través de procesos deliberativos (Granda, 2004).

El propósito de esta introducción es, en primer término, brindar un panorama histórico del advenimiento de la disciplina de la salud pública, a partir del surgimiento de la ciencia, el Estado moderno y la esfera pública. Paso seguido, estudiaré cómo algunos idearios democráticos estuvieron vinculados con el nacimiento de la salud pública en Europa occidental y, de manera más específica, en el Reino Unido. Posteriormente, trataré sobre el surgimiento de la institucionalidad de la salud pública en el contexto latinoamericano, específicamente en la ciudad de Buenos Aires, y lo entrelazaré con el advenimiento de la esfera pública moderna. Enseguida, analizaré el quehacer de la salud pública a la luz de tres escenarios conceptuales en los cuales se abordan los asuntos colectivos: poblaciones, comunidades y públicos, vinculando estos aspectos con las posibilidades que ofrece la democracia deliberativa para el ejercicio de la salud pública. Por último, describiré los alcances de los diferentes capítulos de este libro.

Surgimiento de la salud pública como disciplina 

La relación con el pasado y el sentido de futuro comenzaron a ser profundamente alterados a partir del surgimiento de la ciencia moderna. Esta situación no solo fue debida a los nuevos valores que trajo el ejercicio de la ciencia con respecto a la manera como se asumía la realidad, sino a la redefinición del tipo de indagaciones, las cuales comenzaron a privilegiar fenómenos físicos y a dejar a un lado los asuntos de índole teológica (Gaukroger, 2008). La disciplina de la salud pública que emerge a finales del siglo XVIII y en la primera mitad del siglo XIX en Europa occidental se nutre de diversos desarrollos científicos, entre los que se destacan los siguientes:

Avances en métodos cuantitativos durante el siglo XVII, que permitieron tabular y comparar información demográfica relacionada con salud, a partir de los procedimientos demográficos propuestos por figuras como William Petty y John Graunt (Krieger, 2011; Szreter, 2002). Estos esfuerzos incipientes de aritmética política contribuirían al desarrollo de las futuras disciplinas de la estadística y demografía, que surgieron como consecuencia del creciente interés de los Estados modernos por conocer qué tan fuertes eran en términos numéricos y a la necesidad de contar con herramientas que permitieran orientar la acción cada vez más compleja del Estado (Porter, 1999).

Declive de la medicina galénica, la cual asumía que las enfermedades eran consecuencia del comportamiento de las condiciones humorales. A partir de Thomas Sydenham, se comienza a ver las enfermedades como condiciones que tienen identidad, causas y tratamientos específicos (Krieger, 2011).

Desarrollos matemáticos y físicos llevados a cabo por Isaac Newton, Gottfried Leibniz, Blaise Pascal y la familia Bernoulli que fueron fundamentales para concebir las grandes obras de ingeniería civil y sanitaria en las ciudades industriales durante el siglo XIX. Un ejemplo emblemático fue la construcción de la sofisticada red de alcantarillado de Londres, por parte del ingeniero Joseph Bazalgette (Books, 2011; Cook, 2001). Estas intervenciones tuvieron un impacto significativo en la reducción de la incidencia y mortalidad de enfermedades transmitidas por la contaminación fecal en los grandes asentamientos urbanos industriales, inicialmente en Europa occidental y Norteamérica y, posteriormente, en ciudades latinoamericanas como Buenos Aires y Ciudad de México (Brewer y Pringle, 2015).

Primeras observaciones de microorganismos por parte de Robert Hooke y los desarrollos ópticos llevados a cabo por Antonie van Leeuwenhoek en los siglos XVII y XVIII. Estos avances sentaron las bases del advenimiento de la denominada era bacteriológica en la segunda mitad del siglo XIX, en la cual tuvieron un papel protagónico figuras científicas como Louis Pasteur y Robert Koch (Krieger, 2011).

Con la modernidad se abandona la idea de fortuna, la cual estaba atada a designios que iban más allá de este mundo, para dar cabida a los conceptos de riesgo y probabilidad, que fueron incorporados por la salud pública (Giddens, 1990; Krieger, 2011). Adicionalmente, la mirada de riesgo trascendió la esfera de la comunidad científica y comenzó a modificar la manera como algunos sectores sociales asumían las vicisitudes de la vida relacionadas con los procesos de salud y enfermedad (Porter, 1999). Se rompió así con la concepción de la enfermedad como expresión de desbalances humorales vinculados con los eventos del micro y el macrocosmos (Krieger, 2011). Un ejemplo de este cambio fue la aceptación paulatina que tuvieron los programas de vacunación antivariólica en la sociedad inglesa y en otros países europeos durante los siglos XVIII y XIX, a partir de las observaciones realizadas por Edward Jenner. Si bien durante el inicio de la implementación de esta vacuna no existían métodos epidemiológicos para evaluar su impacto, era evidente que esta medida disminuía el riesgo de enfermar por viruela (Riedel, 2005). Estos desarrollos de la ciencia permitieron formular acciones colectivas para enfrentar algunas enfermedades, lo cual es una premisa fundamental del quehacer de la salud pública (Hamlin, 2002).

En este contexto, los Estados modernos surgidos en Europa occidental durante los siglos XVI y XVII generaron una institucionalidad dirigida a satisfacer las crecientes demandas de una economía soportada en el mercantilismo y, posteriormente, en el capitalismo industrial. Los Estados modernos comenzaron a basar su autoridad en un complejo sistema legal, el cual permitió soportar las políticas higienistas implementadas en las ciudades industriales durante el siglo XIX.¹ Este nuevo papel del Estado en asuntos relacionados con la salud fue concebido bajo la influencia de la Ilustración tardía, la cual establecía un vínculo entre el mejoramiento social y las intervenciones ambientales, en un contexto marcado por los acelerados procesos de urbanización e industrialización (Porter, 1999).

A pesar de los logros indiscutibles que tuvo la salud pública durante este periodo en Europa occidental, la visión institucional de esta disciplina no estuvo claramente relacionada con el bienestar social, como usualmente se asume (Hamlin, 2002). El siglo XIX estuvo marcado por la prevalencia de políticas económicas liberales que no siempre iban de la mano con otras aspiraciones del liberalismo político vinculadas con derechos ciudadanos y, en algunos casos, con la expectativa de disminuir las desigualdades sociales. Es bueno recordar que las posturas de los filósofos utilitaristas Jeremy Bentham y John Stuart Mill tuvieron una profunda influencia en el surgimiento de la salud pública en Inglaterra, al asumir que la prevención y control de las enfermedades era una estrategia de control moral. Para Edwin Chadwick, un seguidor incondicional de este pensamiento, la inmundicia, tal como él la denominaba, era la madre de las epidemias que surgían en los distritos pobres de Londres y en otras ciudades industriales inglesas. Chadwick consideraba, además, que ella era causada por los comportamientos inmorales de las personas, mas no necesariamente por las carencias sociales y económicas (Krieger, 2011). En este contexto, la motivación primaria de las intervenciones políticas de tipo sanitario no era el bienestar humano, sino mejorar la productividad de la clase trabajadora inglesa. Chadwick enfatizaba al respecto que las acciones públicas dirigidas a mejorar las condiciones sanitarias del ambiente salvarían un número suficiente de vidas de modo que ahorrarían costos de asistencia pública para viudas y huérfanos (Hamlin, 2002). El historiador Christopher Hamlin plantea, adicionalmente, que figuras con gran poder político y notoriedad pública como Chadwick buscaban desviar la atención de otras causas de enfermedad, como la desnutrición o el trabajo excesivo en la población infantil, y solo fue hasta finales del siglo XIX cuando las sociedades europeas occidentales comenzaron a reconocer el valor de la vida de los infantes, las mujeres y las personas de tercera edad (Hamlin, 2002).

Como muestra Hamlin (2002), en este panorama se evidencia que el liberalismo del siglo XIX no fue una doctrina políticamente compacta, por lo que es difícil evaluar las implicaciones que tuvo en el surgimiento de la salud pública. Esto lo plantea el hecho de que un buen número de los pioneros del liberalismo tuvieran dificultades en traducir los derechos humanos en términos de salud. En este sentido, el liberalismo fue y sigue siendo especialmente sensible a las amenazas que se ciernen sobre la libertad y la propiedad de las clases medias. La expansión de los derechos políticos a derechos vinculados con salud en el siglo XIX fue marginal y contradictoria. Es claro que a medida que transcurría el siglo se percibía en las vertientes de pensamiento liberal un creciente conflicto entre la idea de vincular las acciones de la salud pública con el bienestar social y el valor de la libertad individual. En este orden de ideas, muchos liberales encontraban difícil reconocer la relevancia de la salud pública debido a que la asociaban con funciones policiales ejercidas por un Estado autoritario (Hamlin, 2002).

A pesar de la ambigüedad política del liberalismo utilitarista, se debe destacar la promulgación del Acta de Salud Pública en el Reino Unido (1848), iniciativa liderada por Chadwick que permitió establecer la Oficina General de Salud y otras instancias de autoridad sanitaria locales, lo cual facilitó que se llevaran a cabo acciones para mejorar las condiciones de saneamiento básico ambiental. Esta nueva autoridad sanitaria surgía en el contexto de las crecientes demandas de la clase trabajadora británica por elevar las condiciones laborales y de vivienda (Krieger, 1998).

Idearios democráticos, esfera pública y nacimiento de la salud pública

La idea de una democracia soportada en ciudadanos libres y autónomos fue una de las mayores aspiraciones del pensamiento de la Ilustración a finales del siglo XVIII (Porter, 1999). Tanto la Revolución de las Trece Colonias, que dio nacimiento a Estados Unidos, como la Revolución francesa permitieron trazar nuevos principios con respecto a las responsabilidades del Estado en asuntos de salud (Porter, 1999; Hobsbawm, 1996). Thomas Jefferson afirmaba que las malas condiciones de salud de las poblaciones eran producto del despotismo y que el advenimiento de la democracia liberaría a las