Infección Tuberculosa Latente, la base del iceberg

Por Fernando Biasutti

La "Infección Tuberculosa Latente, la base del iceberg", intenta ser un texto crítico y dinámico con un enfoque actual de un viejo problema.
Desde la puesta en discusión de la definición de infección tuberculosa latente, el derribo del enfoque dualista tradicional "infección versus enfermedad", la aparición de conceptos viejos pero renovados como el de las personas "resistentes" y el de la "inmunidad innata entrenada", pasando por la construcción de un modelo de "espectro" de la infección, donde se constituye en una amenaza de difícil diagnóstico a la TB Incipiente y en un desafío y una oportunidad el reconocimiento de la TB Sub-clínica, hasta delinear las estrategias de abordaje en relación a las limitaciones de los test diagnósticos, pero al vertiginoso avance en los tratamientos acortados y finalmente, proponer algoritmos de actuación de utilidad práctica en nuestro medio local.
En 11 capítulos se derriban viejos paradigmas, se plantean nuevos interrogantes y se compendian los diferentes escenarios que los médicos afrontamos en el manejo de este problema de salud.
En resumen, un texto actualizado, dinámico, de lectura amigable y adaptado a nuestra práctica cotidiana.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Autores de Argentina
• Fecha de lanzamiento: 15 nov 2022
• ISBN: 9789878733142

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FERNANDO BIASUTTI

Infección Tuberculosa Latente, la base del iceberg

Biasutti, Fernando

Infección Tuberculosa Latente, la base del iceberg / Fernando Biasutti. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2022.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-87-3314-2

1. Infectología. I. Título.

CDD 362.196995

EDITORIAL AUTORES DE ARGENTINA

www.autoresdeargentina.com

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Tabla de Contenidos

Agradecimientos

Nomenclaturas y siglas

Prólogo

Introduccións gráfico parangonar a la Infección Tuberculosa latente (ITL) con

Capítulo 1

El espectro dinámico de la Infección por Mycobacterium tuberculosis

Abandonando el paradigma dualista Infección versus Enfermedad tuberculosa

Bibliografía

Capítulo 2

Resistentes e Inmunidad Innata entrenada

La clave del éxito en la eliminación de Mycobacterium tuberculosis

Bibliografía

Capítulo 3

¿Es la infección por Mycobacterium tuberculosis para toda la vida?

Inmunorreactividad versus Infección

Bibliografía

Capítulo 4

En busca de la Tuberculosis Incipiente

El Santo Grial de la tuberculosis latente

Bibliografía

Capítulo 5

La Tuberculosis Sub-clínica

Desafío y oportunidad

Bibliografía

Capítulo 6

La medición del riesgo de enfermar de tuberculosis

PPD e IGRAs utilidad y limitaciones

Bibliografía

Capítulo 7

Lineamientos generales en el diagnóstico y el tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente

Standard 1

Standard 2

Standard 3

Standard 4

Standard 5

Standard 6

Standard 7

Standard 8

Bibliografía

Capítulo 8

La infección Tuberculosa Latente en las Enfermedades Reumáticas más allá del anti-TNF

No todos los pacientes de riesgo, tienen el mismo riesgo

Bibliografía

Capítulo 9

La Infección Tuberculosa Latente en las PVVIH

Una cuenta pendiente

Bibliografía

Capítulo 10

Manejo de contactos domiciliarios de casos de tuberculosis pulmonar bacteriológicamente confirmada y de la Infección Tuberculosa Latente (ITL) en pediatría

Bibliografía

Capítulo 11

Lesiones pulmonares fibróticas sugestivas de tuberculosis

Un evento olvidado en las guías

Bibliografía

Agradecimientos

Al Dr. Domingo Palmero, Prof. Titular de Neumonología (UBA), Director del Instituto Vaccarezza (UBA) y Jefe División Neumotisiología del Hospital Muñiz, por su invaluable generosidad en la lectura crítica del libro y en la redacción del prólogo.

A la Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas de la Facultad de Ciencias Médicas (UNR), por facilitarme las imágenes utilizadas en la portada del libro.

A mi famila, por su apoyo incondicional.

Nomenclaturas y siglas

ARNm: Ácido Ribonucleico mensajero

BAL: Lavado Bronquiolo-alveolar

BCG: Bacilo de Calmette-Guérin

bDMARDs: Drogas biológicas Modificadoras de la Enfermedad Reumática

Bk: Baciloscopía

CDC: Centro de Control y Prevención de Enfermedades

DNA: Ácido Desoxirribonucleico

DOT: Tratamiento Directamente Observado

E: Etambutol

H: Isoniacida

IFN-y: Interferón-y

IGRA: Ensayo de Liberación de Interferón Gamma

ITL: Infección Tuberculosa Latente

LTE: Estudio de seguimiento de Larga Duración

Mtb: Mycobacterium tuberculosis

NNT: Número Necesario a Tratar

OMS: Organización Mundial de la Salud P: Rifapentina

PNT: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

PPD: Derivado Proteico Purificado

PVVIH: Personas Viviendo con VIH QMP: Quimioprofilaxis

R: Rifampicina

RCT: Estudio Randomizado y Controlado

RLS: Estudio de la Vida Real

RN: Recién Nacido

SARS-Cov2: Coronavirus de tipo 2 causante del Sindrome Respiratorio Agudo Severo

TAR: Tratamiento Antirretroviral

TB: Tuberculosis

TB-DR: Tuberculosis Drogorresistente

TB-DS: Tuberculosis Drogosensible

TB-MDR: Tuberculosis Multidrogorresistente

TBP: Tuberculosis Pulmonar

TB-pre-XDR: Tuberculosis pre-Extradrogorresistente

TB-XDR: Tuberculosis Extradrogorresistente

TNF: Factor de Necrosis Tumoral

tsDMARDs: Drogas sintéticas Modificadoras de la Enfermedad Reumática

VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana

VPN: Valor Predictivo Negativo

VPP: Valor Predictivo Positivo

Z: Pirazinamida

Prólogo

El objetivo propuesto por OMS de eliminar la tuberculosis (TB) para el 2035, enfrenta una realidad amenazante a la luz del impacto de la pandemia del SARS-CoV2 sobre esta enfermedad, que acompaña a la humanidad desde sus orígenes. El número de casos a nivel global está relativamente estable desde hace unos 10 años, la pandemia significó un importante retardo diagnóstico, lo cual implicó mayor período de infecciosidad y el resurgimiento de casos muy avanzados, con un aumento de la mortalidad y es de esperar, también de la morbilidad.

Existen distintas estrategias frente a una enfermedad no completamente inmunoprevenible como es la TB: en los países con alta incidencia es primordial la búsqueda de casos y su rápido tratamiento, en los países con baja incidencia es importante detectar a las personas infectadas por el Mycobacterium tuberculosis y ofrecerles la quimioprevención de la denominada infección tuberculosa latente (ITL).

Argentina es un país de mediana a baja incidencia de TB (según las regiones), por lo que sería conveniente aplicar simultáneamente ambas estrategias. De este modo, con la primera cortaríamos la cadena de transmisión y con el tratamiento de la ITL prevendríamos la emergencia de casos, fundamentalmente en contactos estrechos e inmunocomprometidos.

El CDC fue el primer organismo que propuso en 2001 la estrategia de la eliminación de la TB, en un país con una baja incidencia (USA), con el famoso ejemplo de la punta del iceberg (casos detectados) y su enorme base (infectados no detectados). La herramienta sería la detección y tratamiento de la ITL. OMS retomó el tema en los últimos años. El Dr. Fernando Biasutti, médico egresado de la Universidad Nacional de Rosario, especialista en Infectología, que se desempeña actualmente en el Hospital Provincial del Centenario y el Programa Provincial de Tuberculosis, en Infección Tuberculosa Latente, la base del iceberg ha plasmado su experiencia sumada a una exhaustiva búsqueda bibliográfica, conformando a lo largo de 11 capítulos una actualización amena y muy completa del tema.

La ITL es un tema de difícil manejo, desde su diagnóstico hasta la actitud médica a tomar. Sabemos que solamente un 10% de los pacientes adultos desarrollan enfermedad luego de una infección reciente. Los pediatras (a quienes está plenamente dedicado el capítulo 10) tienen más claridad sobre el tema, motivados fuertemente por la mayor proporción de pasaje de ITL a enfermedad, que llega al 40% en niños menores de 5 años y la gravedad que implica el riesgo de meningitis TB en esas situaciones. En cambio, al clínico de adultos, en determinadas situaciones le surgen dudas respecto de una PPD 2UT positiva: ¿hallazgo casual?, ¿infección?, ¿enfermedad?, ¿tratar?, ¿no tratar?...

En su libro, el Dr. Biasutti arroja luz sobre estas situaciones que pueden resultar difíciles y que muchas veces motivan la consulta al infectólogo o al neumonólogo.

Vemos un desarrollo a lo largo de los capítulos de las distintas situaciones que se plantean luego del ingreso del Mycobacterium tuberculosis a un organismo, por qué la mayoría de las personas infectadas no enferman, las distintas formas de presentación desde un pequeño granuloma, usualmente pulmonar, hasta las formas manifiestas de la enfermedad y los nuevos métodos diagnósticos de ITL, surgidos en la década de 1990, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRAs), una alternativa más específica pero más costosa que la clásica PPD, cuyos orígenes se remontan a Roberto Koch.

Luego el autor se explaya sobre los distintos tratamientos de la ITL, algunos de ellos surgidos recientemente que, básicamente, tratan de acortar el tratamiento en aras de lograr una mayor adherencia al mismo. Por último, el Dr. Biasutti encara determinadas asociaciones morbosas que dificultan el diagnóstico de la ITL, tales como las enfermedades autoinmunes y el VIH. Como broche de oro, el último capítulo enfoca las lesiones fibróticas residuales, presuntamente inactivas y el manejo de estas, ayudado por las pruebas que detectan ITL.

En síntesis, un excelente libro, con una extensión suficiente para permitir una lectura cómoda y un muy buen respaldo bibliográfico, que contribuirá a aclarar el a veces confuso panorama de la ITL.

Dr. Domingo Palmero Profesor Titular Neumonología UBA

Director del Instituto Vaccarezza (UBA) Jefe División Neumotisiología Hospital Muñiz

Introducción

Es gráfico parangonar a la Infección Tuberculosa latente (ITL) cona base de un iceberg. La estructura que permanece bajo la línea de flotación es vastamente superior a la que podemos observar y representa la reserva de Mycobacterium tuberculosis del planeta.

Se estima que un cuarto de la población mundial ha tenido contacto con la micobacteria y que un porcentaje de entre el 5-10% desarrollará la enfermedad durante el transcurso de su vida. A pesar de esta realidad, los esfuerzos se han concentrado históricamente en el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la enfermedad tuberculosa con el fin sanitario de cortar la cadena de transmisión, relegando las intervenciones sobre la infección tuberculosa a un segundo plano, sobre todo en países de bajos recursos.

Sin embargo, en la última década ha habido un importante progreso a nivel mundial en la importancia que los Programas Nacionales de Tuberculosis (PNTs) han dado a la búsqueda y al tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente, bajo la estrategia aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2014, denominada End TB y cuyas metas principales para el año 2035 son: 1) la reducción del 95% en la mortalidad por tuberculosis (TB); 2) la reducción del 90% en la incidencia de TB y 3) el acceso al tratamiento a costo 0.

Las experiencias anteriores y la realidad actual nos muestran, que es imposible lograr las metas propuestas si no se encara de forma pro-activa la búsqueda y el tratamiento de la ITL.

En este sentido es hora de dar un paso adelante y realizar una gestión programática de la ITL por parte de los PNTs.

Para esto es necesario abordar los siguientes desafíos: seleccionar los grupos de riesgo clásicos y extender o ampliar la estrategia a otros grupos problema, ya sea por su vulnerabilidad o por su difícil acceso, en relación a la evidencia científica y a la epidemiología local; diagramar intervenciones relacionadas con el tratamiento y el seguimiento y generar un sistema de registro, monitoreo y vigilancia que sustente las acciones emprendidas.Todos estos desafíos deben ser encarados de manera conjunta para lograr inicialmente beneficios individuales en el desarrollo de tuberculosis en los grupos de mayor riesgo y adicionalmente, beneficios en la salud pública, reduciendo la carga de la enfermedad poblacional y por añadidura la trasmisión de la tuberculosis en la comunidad.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las limitaciones en el correcto diagnóstico de la ITL motivadas por la ineficiencia de los test de screening actualmente disponibles, generan preocupación en dos aspectos; por un lado, el sobre-tratamiento y el riesgo de efectos adversos graves (hepatotoxicidad) y por el otro, los recursos disponibles (materiales y humanos) limitados.

Sumado a lo anterior, la escasa aceptación y la baja tasa de finalización de los tratamientos para ITL son dos barreras difíciles de flanquear para los PNTs. Para aumentar la adherencia a los tratamientos, las intervenciones relacionadas con el mismo deben estar acompañadas de educación y asesoramiento y de registros, reportes y monitoreo continuo.

Se debe innovar en la planificación de estrategias para grupos vulnerables y/o de difícil acceso, tales como las personas en situación de calle, los privados de la libertad, las personas institucionalizadas, los inmigrantes de regiones de alta prevalencia de TB y las comunidades de pueblos originarios, entre otros.

Ha habido un cambio de paradigma en las estrategias de control de la tuberculosis que han inclinado las acciones a la ITL. El avance científico dirigido al desarrollo de nuevos biomarcadores con potencialidad de identificar grupos de mayor riesgo de enfermar y así optimizar las acciones y los recursos, están a la vuelta de la esquina. La demostración de que regímenes cortos basados en rifamicinas son efectivos y seguros, abrevan optimismo en mejorar las tasas de adherencia con menores efectos adversos

Así y todo, junto a todos estos progresos, se necesita un mayor esfuerzo en implementar y ampliar la gestión programática del manejo de la ITL en nuestras poblaciones, para llegar a las metas fijadas por la OMS.

Capítulo 1

El espectro dinámico de la Infección por Mycobacterium tuberculosis

Abandonando el paradigma dualista Infección versus Enfermedad tuberculosa

Cuando hablamos de patogenia en enfermedades infecciosas, nos referimos a los resultados que decantan de la interacción entre agente infectante y huésped. La infección con Mycobacterium tuberculosis (Mtb) del huésped humano puede deparar en tres posibles resultados: eliminación o clearence del Mtb, infección tuberculosa latente (ITL) o enfermedad tuberculosa activa (TB activa). En forma ideal, la eliminación del Mtb puede ser lograda en el sitio de ingreso al pulmón por la primera línea de defensa (la inmunidad innata), compuesta por macrófagos alveolares, células dendríticas y fagocitos o por el contrario y debido a situaciones particulares del huésped (inmunodepresión por cualquier causa), se produce una diseminación y/o progresión local incontrolable desarrollando una tuberculosis activa (TB activa).