Psiquiatría de las adicciones: Guía para profesionales de la salud

Por Mario Souza y Machorro

Psiquiatría de las adicciones ofrece información para el desarrollo de modelos de control de las adicciones que reduzcan su impacto social y creen estrategias educativas y preventivas, en busca de procedimientos interdisciplinarios, diagnósticos integrales y tratamientos adecuados.

• Idioma: Español
• Editorial: Fondo de Cultura Económica
• Fecha de lanzamiento: 12 feb 2016
• ISBN: 9786071621450

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Mario Souza y Machorro es médico cirujano con especialidad en psiquiatría y psicoanálisis, profesor de la Facultad de Medicina de la UNAM y autor de numerosos artículos publicados en revistas especializadas. Formó parte de la Subdirección de Hospitalización y Proyectos Clínicos de los Centros de Integración Juvenil, además de coordinar la maestría en psicoterapia de las adicciones del Colegio Internacional de Educación Superior (CIES). Actualmente labora como consultor privado.

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PSIQUIATRÍA DE LAS ADICCIONES

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MARIO SOUZA Y MACHORRO

Psiquiatría de las adicciones

GUÍA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

Primera edición, 2010

Primera edición electrónica, 2016

Diseño de portada: Laura Esponda Aguilar

D. R. © 2010, Fondo de Cultura Económica

Carretera Picacho-Ajusco, 227; 14738 México, D. F.

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ISBN 978-607-16-2145-0 (ePub)

Hecho en México - Made in Mexico

La vida es breve,

el arte largo,

la ocasión fugaz,

el conocimiento dudoso

y el juicio difícil.

HIPÓCRATES

El arte, la técnica y la

ciencia del hombre,

al servicio del hombre.

M. SOUZA

A Lulú, mi quimera.

Para Leonardo y Andrés,

paradigmáticos senderos de mi camino.

ADVERTENCIA

El material que compone esta obra deriva de trabajos de investigación y docencia presentados en cursos, reuniones, simposios y congresos realizados en los últimos años en distintas instituciones educativas y de salud del país.

El libro se compone de una secuencia clínica teórica y práctica con espíritu didáctico, cuyo tenor humanista propone una Psiquiatría de las adicciones que refuerce, entre otras actividades, la formación y actualización clínicas del personal que labora en áreas de la salud.

Los temas elegidos con base en su importancia en términos del valor de su aportación, congruencia teórica y necesidad aplicativa pautan los temarios formativos en la materia y, simultáneamente, al conformar una edición, reúnen, actualizan y difunden el material disponible que priva en los espacios profesionales.

La obra representa, asimismo, una visión complementaria de las vertientes participantes, con la finalidad de mostrar un acercamiento a la comprensión cabal de un grave problema de salud pública que requiere mayor precisión y profundidad, destinado a brindar conclusiones certeras y resultados más adecuados en países latinoamericanos como el nuestro, donde aún privan —deplorablemente— el desconcierto y la praxis dudosa del manejo profesional del problema.

PRÓLOGO

Las adicciones y los trastornos mentales son responsables de una alta proporción de la enfermedad en el mundo. Alrededor de una de cada tres personas de la población general, con dependencia de sustancias, padece también un trastorno mental, proporción que aumenta a la mitad cuando se considera sólo el abuso de drogas ilegales. Cuando estas enfermedades coocurren, la calidad de vida de quienes las padecen se ve disminuida.

La ocurrencia simultánea de ambos tipos de trastornos puede obedecer a un diagnóstico primario de enfermedad mental con un diagnóstico secundario de abuso de sustancias, que agrava el padecimiento mental; un diagnóstico primario de dependencia de sustancias con complicaciones psiquiátricas que llevan a la enfermedad mental; trastornos coocurrentes que se exacerban mutuamente o experiencias traumáticas que llevan a padecer ambos trastornos.

Esta comorbilidad tiene importantes implicaciones para la prevención y el tratamiento. Se sabe, por ejemplo, que en una buena proporción de casos las enfermedades mentales ocurren antes de que los individuos se encuentren con las drogas; sin incluir los padecimientos propios de la infancia, los trastornos por ansiedad son los que ocurren de manera más temprana; alrededor de dos terceras partes de los mismos se presentan antes de que se inicie el consumo de sustancias. Lo mismo ocurre con la mitad de los trastornos depresivos. Cuando estos trastornos no son tratados de manera oportuna, la probabilidad de que un individuo que se encuentra con las drogas en la adolescencia experimente con ellas, las use regularmente y desarrolle dependencia, se incrementa entre 3.3 y 14 veces, en el caso de los trastornos por ansiedad, y entre 4.4 y 18.6 veces, cuando se trata de trastornos depresivos.

Este elevado riesgo de desarrollo de dependencia atribuible a la preexistencia de trastornos mentales no tratados coloca la atención de estos padecimientos como una de las estrategias preventivas más prometedoras, con una ventana de oportunidad para la intervención de alrededor de los siete años.

Al mismo tiempo, la evidencia sugiere que la preexistencia de condiciones mentales, si bien aumenta el riesgo de adicción, no es causa necesaria ni suficiente para el desarrollo de dependencia. Los factores genéticos, de desarrollo y del contexto en el que se desenvuelven los individuos desempeñan un papel preponderante.

También se ha visto que las manifestaciones tempranas de los trastornos de la ansiedad se resuelven en su mayoría antes de llegar a la edad adulta; sin embargo, cuando se desarrolla también dependencia de sustancias, los individuos maduran con ambos padecimientos. Es por esto muy frecuente que en la práctica clínica se dé esta coocurrencia hasta en dos terceras partes de los enfermos, sin considerar los trastornos de la personalidad.

El programa terapéutico a seguir debe considerar factores como el tipo de trastorno, su historia natural, su severidad, el tipo de sustancias que se consumen, las implicaciones de prescribir fármacos susceptibles de abuso en personas que tienen propensión al abuso y a la dependencia, entre muchos otros factores.

La mejor práctica es tratar ambas condiciones juntas; desafortunadamente, en la realidad esto no ocurre. Es por esto que el libro del doctor Mario Souza y Machorro, Psiquiatría de las adicciones. Guía para profesionales de la salud, es especialmente relevante y bienvenido.

DRA. MARÍA ELENA MEDINA-MORA

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente M.

INTRODUCCIÓN

Llamarle vicio a la patología adictiva es síntoma de rezago educativo en la educación médica comunitaria. El castigo como forma de tratamiento a abusadores/adictos a psicotrópicos es obsolescencia iatrógena inadmisible, que deviene en prejuicios e interpretaciones equívocas. Además, afecta definitivamente el manejo de los casos y su compleja comorbilidad. Ambos enfoques, el profesional y el paraprofesional, son complementarios y vigorizan el abordaje terapéutico, siempre que ubiquen adecuadamente cada esfuerzo, de acuerdo con los requerimientos propios de cada paciente/familia, a lo largo de la historia natural de la enfermedad adictiva.

Tales requerimientos son señalados pertinentemente, tanto por la planeación de las acciones a emprender como por su evaluación inmediata posterior, las cuales son herramientas indispensables de los programas diseñados ad hoc y son, por cierto, piezas clave en la diferenciación de los modelos no profesionales.

La psiquiatría de las adicciones invalida la improvisación; propone nuevas y mejores perspectivas diagnóstico/terapéuticas, en términos de su diseño y su costo/efectividad. Además, busca desarrollar modelos de control del consumo más eficaces para la reducción de su impacto individual/social y, a la vez, diseña, produce y actualiza las medidas clínicas y educativo-preventivas a través de la producción y diseminación adecuada y oportuna de información veraz, encaminada a prevenir, rehabilitar e investigar apropiadamente esta nosología. Todo lo cual debe reforzarse indispensablemente en la formación de nuevos profesionales que atiendan tales demandas, en el marco de la normatividad de la salud y la sistematización del conocimiento contemporáneo.

La prosopolepsia (de prosopon = máscara y lapsus = error, equivocación) significa confundir al otro con su apariencia o estereotipo social. Se trata de un efecto psicológico que predispone a la distancia y altera, obstruye o imposibilita la buena relación humana, toda vez que cristaliza en imaginería, miedos y temores. La prosopolepsia origina actitudes y conductas inadecuadas e injustas: los prejuicios humanos. Véase cómo, en la confusión social existente respecto al vicio y el castigo como forma de tratamiento a los abusadores y adictos, se etiqueta erróneamente el problema de las adicciones. En términos de ese prejuicio, sirve conocer la prosopolepsia puesto que permite la comparación y evaluación de la realidad versus la ignorancia, la fantasía y su falacia implícita; es decir, nos acerca —si así la interpretamos— a la objetividad, a la veracidad y al realismo.

Las adicciones están plagadas de prejuicios e incomprensión aun entre quienes laboran en el gremio de la salud. La incomprensión social de los adictos es producto de prejuicio, ignorancia y mala interpretación, por lo que es tarea de la educación en salud mental combatirla y desmitificar todo aquello que se requiera para reorientar la buena voluntad de las personas de la comunidad.

En el principio, cuando los profesionales desdeñaron ofrecer ayuda formal a los pacientes abusadores/adictos, debido a la incomprensión que brindaba el uso de ese modelo moral, entonces prevaleciente, que no reconocía el padecimiento como enfermedad sino que los tipificaba como viciosos, eso los impelió a agruparse, y en favor de su defensa gremial e individual produjeron los grupos de ayuda mutua (denominación legal actual de los grupos de autoayuda como AA, NA, etc.), los cuales, hoy, son trascendentales en todo el mundo.

Han pasado los años y mejorado los conocimientos, se han superado ciertos prejuicios y reunido mejores criterios; en ese más de medio siglo se avanza por la senda de un mejor enfoque científico, con respeto y equidad en los derechos humanos, todo lo cual ha servido para ofrecer una mejor respuesta a la demanda psicosocial de los pacientes adictos y su problemática de vida.

En la actualidad las agrupaciones médicas y científicas del orbe reconocen la necesidad de atender esta prioridad de salud pública. Los esfuerzos encauzados han crecido y se han organizado a tal punto que se ha creado una nueva psiquiatría de las adicciones dedicada al efecto, con la esperanza de comprender mejor el problema y ofrecer mejores respuestas de atención comunitaria.

Las recomendaciones de los expertos han producido revistas internacionales, manuales de tratamiento y diversos materiales que refuerzan la comprensión del fenómeno vía integración, como lo sugiere Prochaska. Al reunir en la terapia las ventajas de la psicoterapia psicoanalítica y otros métodos conductuales se favorecen la modificación de los síntomas y su internalización psíquica, a efecto de estimular la reflexión y reforzar las conductas saludables y la adquisición de mejores estilos para afrontar los problemas.

En consecuencia, es preciso desarrollar modelos de control del consumo para la reducción de su impacto social, y a la vez contar con el uso de medidas educativo-preventivas como elementos indispensables de control, a través de la producción y diseminación adecuada y oportuna de información veraz, a fin de prevenir, tratar, rehabilitar e investigar apropiadamente esta patología, lo cual requiere la formación de nuevos profesionales que atiendan tales demandas.

Cuando los problemas derivados del consumo abusivo ya han consolidado su plano destructivo, se precisan intervenciones terapéuticas efectivas y su continuación a largo plazo. La personalidad premórbida de los pacientes, ansiosa, compulsiva, depresiva, dependiente, sociopática, etc., promueve actitudes, eficacia y rendimientos distintos. Su cosmovisión enfrenta diferentes sufrimientos y mecanismos de solución, los cuales pueden ser tan ineficaces como la propia alienación y la intoxicación.

Pero cualquiera que sea la solución del problema, éste reclama una participación social más efectiva y sostenida, y mejores recursos destinados a actividades más específicas en la orientación de la salud colectiva. Hoy la salud mental y las adicciones en México cuentan con una legislación que debe ser respetada cabalmente. Su omisión e ignorancia —fuentes de la iatrogenia y la charlatanería— dificultan el curso de los procedimientos clínico-terapéuticos contra la enfermedad adictiva y su comorbilidad, debido a lo cual no puede lograrse la deseable modificación de la afectación individual y colectiva que tal problemática produce.

Por lo tanto se vuelve imprescindible que las instituciones oficiales y privadas se apeguen a los marcos jurídicos existentes y que supervisen adecuadamente al personal, desde su formación hasta la función laboral específica y el cumplimiento de las disposiciones inherentes a sus acciones, en el marco gratificante y productivo de la responsabilidad social, con auténtico espíritu de servicio.

En otras palabras, nos toca en suerte presenciar cómo se producen en el campo profesional actividades clínicas —en ambientes controlados o libres de drogas— dirigidas a cubrir el amplio espectro de la historia natural de la enfermedad, desde la intoxicación aguda y la abstinencia hasta el control a largo plazo del padecimiento adictivo.

Pero hemos de hacer nuestros los propósitos de la normatividad de salud en el país en la búsqueda del bienestar físico y mental del hombre, dirigido al ejercicio pleno de sus capacidades a través de programas diseñados al efecto, sabedores de que un paciente tarda en llegar a tratamiento un promedio de cinco años y, cuando lo hace, la mecánica institucional para completar el procedimiento propedéutico, nosológico, terapéutico, rehabilitatorio y educativo-preventivo puede convertirse en una de las principales causas de que lo abandone.

Nuestros objetivos deben ofrecer una terapéutica residencial oportuna y de alta calidad, que contribuya a la reducción del uso, abuso, mal uso y adicción a psicotrópicos, así como otros problemas físicos y psicosociales concomitantes y derivados de ello en el ámbito individual, familiar y social. Por eso elegimos aquellos modelos que responden a la necesidad nacional, regional y estatal de dar atención a los problemas adictivos.

Dichos modelos contemplan la opinión de los expertos que conceptúan la adicción como un trastorno mental que afecta a individuos y comunidades, con base en los criterios de la OMS. El abordaje profesional individualizado reúne los diferentes enfoques contenidos en la esfera sociocultural, biopsíquica y rehabilitatoria de los pacientes y sus familias, procurando, asimismo, evitar recaídas y promoviendo el acceso o, en su caso, la reinserción en una vida libre y participativa en la sociedad.

Un procedimiento tal, que es a la vez interdisciplinario e interdependiente, admite la participación de psiquiatras, médicos interconsultantes de diferentes especialidades, psicólogos, trabajadoras sociales, enfermeras, instructores especializados y consejeros en adicciones, ofreciendo así un diagnóstico integral, un tratamiento eficiente y costo-redituable en términos de su utilidad e impacto psicosocial en un ambiente clínico ex profeso.

En el marco de la modernidad clínica se privilegia el uso de instrumentos clínicos codificados, clinimetría y empleo de la metodología de laboratorio y gabinete, valoración psicológica y psicodiagnóstico. Su técnica promueve la motivación terapéutica, el mantenimiento de abstinencia y prevención de recaídas, e incorpora al manejo psicológico individual la terapia de grupo y la terapia de grupos de familias.

De modo que la labor propuesta incluye actividades deportivas, recreativas, musicales y culturales, manteniendo su supervisión psicosocial sobre la rehabilitación a largo plazo a nivel escolar, laboral y sociofamiliar con apoyo de los grupos de ayuda mutua, así como para favorecer la promoción del crecimiento personal a largo plazo con psicoterapia cognitivo-conductual y psicodinámica individual. Todo programa de este tipo, por recomendaciones de la OMS, debe dirigirse contra la automedicación, el consumo perjudicial, los síndromes de intoxicación y abstinencia, los trastornos psicóticos y amnésicos, la dependencia propiamente dicha y todos aquellos trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol u otros psicotrópicos, a los cuales se agrega su comorbilidad.

Así, los usuarios de tales programas serán las personas que consumen psicotrópicos y que han desarrollado efectos contra su salud a distintos niveles, que muestran estilos de vida nocivos para ellos mismos, su familia o la comunidad, y aquellos que, debido a sus condiciones de riesgo y características particulares, se encuentran en mayor posibilidad de caer en problemas de consumo o sus consecuencias directas e indirectas. Por tal razón, los recintos terapéuticos son de ingreso voluntario para personas de uno y otro sexo, a partir de los 18 años, que reúnan los criterios clínicos de inclusión para ser atendidas, según sea el caso, en servicios de urgencia, internamiento residencial y consulta externa en el lapso de cinco años de manejo, divididos en periodos de acuerdo con su evolución.

Tales programas han de alojar a todas aquellas personas que requieren terapéutica profesional, bajo la consigna de brindar realmente un tratamiento benéfico a los usuarios en el marco de intervenciones de alto nivel y auténtica labor social. Los expertos de la OMS han vaticinado que en los próximos años la depresión y las adicciones serán los representantes de la morbimortalidad mundial. Por lo tanto, debemos estar preparados.

La labor que conecta la producción científica, su decodificación en términos accesibles y su posibilitación para que llegue a todo público lector es una actividad que pocos profesionales intentan, ya que la mayoría de los mismos prefieren dirigir sus esfuerzos a publicar en revistas científicas de más elevado nivel o en foros de especialistas donde se refríen los datos y reverbera el conocimiento, sin que por ello se produzca a fortiori ganancia directa para la salud colectiva.

En innumerables ocasiones el saber del docto se queda en él o acaso se comparte con sus colegas. Y aunque es deseable que el profesional de la salud eduque a sus pacientes y alumnos, como en el caso de los especialistas conectados con las adicciones (psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, psicoterapeutas, psiquiatras, psicoanalistas, ginecólogos, urólogos, pediatras, internistas, médicos forenses, etc.), esta labor no siempre desciende hacia la población con la que trabaja o se tiene contacto. Y así, subestimada prejuiciosamente, la problemática de las adicciones es cambiada por la discusión del diagnóstico, el manejo, la rehabilitación, la investigación o la divulgación a niveles preferenciales, curricularmente hablando.

Ocurre que la gente de nuestro país lee poco, a menudo sólo ojea ciertos textos de autores extranjeros y algunos siempre disponibles autores advenedizos carentes de instrucción formal en la materia, cuyos materiales se adquieren en cafeterías y tiendas de autoservicio pero nunca en librerías especializadas, por lo que su contenido resulta sólo parcialmente cierto y a menudo está politizado o bien carece de fundamento académico.

Y por si esto fuera poco, muchos de los libros disponibles sobre el tema no son de autores nacionales que reflejen la condición que se vive en el país; algunos de ellos se encuentran deficientemente traducidos y publicados más con intenciones de lucrar que con ánimo educativo.

El resultado final es la ignorancia. Cuando no se discuten los temas, no se plantean los argumentos ni se disemina conocimiento veraz, la población de nueva cuenta recorre el camino de la enfermedad, el sufrimiento y la enajenación social.

El objetivo de la obra es lograr un periodismo científico que facilite información para señalar pautas preventivas, de manejo o canalización, en su caso, de algunos de los problemas más relevantes que enfrenta la comunidad, derivados de lo que se estima pueda ser una posición reduccionista y radical.

La obra ha sido dividida en una serie de capítulos que compendian sucintamente lo más importante del tema. Se dirige a cualquiera de los perfiles profesionales que constituyen el profesional de la salud y otros interesados, a efecto de desmitificar falsos conceptos, aclarar y rectificar dudas y prevenir el inadecuado manejo que se le ha dado socialmente al problema.

El instrumento del conocimiento necesita hacerse accesible y cognoscible, es decir, traducir el valor de los conceptos a realidades tangibles y concretas y posibilitar a la teoría para convertirse en praxis.

La pretensión inagotable del saber exige el suministro perenne de una nueva pregunta que, en la búsqueda de la correspondiente solución, se aloja, en el mejor de los casos, en el lecho de su aplicación.

La abundante descripción del texto supone la orientación suficiente y necesaria para satisfacer la inquietud del profesional de la salud y demás interesados en el tema a los que se dirige la obra, avalada por los distintos puntos de vista aceptados en la literatura científica actual.

La obra contiene una completa bibliografía al día, e incluye un glosario de términos destinado a aquellas personas a quienes una breve explicación adicional podría resultarles esclarecedora en ciertos aspectos del tema.

Esta síntesis se hará relevante sólo si logra aceptación, si promueve la discusión y la controversia de un tema rechazado y de difícil valoración, en el que sobran prejuicios, política e ideología y donde faltan conocimiento, veracidad y objetividad. Tal postura anhela consolidar el famoso paradigma de la profesión: La verdad os hará libres.

Esperamos, en beneficio de todos, que la labor de los involucrados sea fecunda. El periodismo científico, espíritu de esta obra, pretende consolidarse en el paradigma: El arte, la ciencia y la técnica del hombre, al servicio del hombre.

MARIO SOUZA Y MACHORRO

Oro Chico, 2010

PRIMERA PARTE

DEFINICIÓN Y ENTORNO

I. NORMATIVIDAD EN SALUD Y ADICCIONES

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ENTRE los problemas psiquiátricos de salud pública más graves del mundo contemporáneo está la patología adictiva y su comorbilidad (SSA, 1998; ENA, 1998; Souza, 2000e).

En México, el diversificado consumo de psicotrópicos, mariguana, alcohol y disolventes volátiles ocupó hace unos años un lugar preferencial en las tasas de abuso de sustancias, especialmente entre los jóvenes del país (Prado, 2000; Souza, 2000e). Actualmente, después de innumerables acciones emprendidas por las diversas instituciones que luchan contra su diseminación y consecuencias patógenas, las mismas señalan que su potencialidad destructiva aún ocupa un lugar primordial entre abusadores y adictos a psicotrópicos (SSA, 1998; ENA, 2008; Souza, 1979a; Martínez, Martínez, Mercado y Souza, 1999; Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999).

A ello se agrega que el tabaquismo y el abuso del alcohol están ampliamente difundidos entre niños, jóvenes y mujeres (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; SSA, 1999). La edad de inicio de consumo de psicotrópicos ha descendido, y sigue generalizándose en la población el abuso de cocaína como droga de inicio (SSA, 1999; Prado, Martínez, Martínez, Mercado y Souza; CIJ, 2002), sin contar el consumo de fármacos de uso médico por automedicación con finalidad tóxica, así como otros sedantes opiáceos y nuevas drogas de diseño (metil-endioxi-metanfetamina) (Prado, Martínez, Martínez, Mercado y Souza; CIJ, 2002). Sin embargo cabe destacar que, muy a pesar de la gran dispersión del fenómeno adictivo, que rebasa las medidas y recursos destinados a su control, el panorama actual para el abordaje y la terapéutica clínica de esta severa problemática muestra, por fin, un nuevo escenario de lucha: una potencialidad institucional en desarrollo, que reorganiza conceptualmente, con sus modificaciones normativas, la profesionalización del modelo y sus procedimientos en forma integral, con miras a una mejor comprensión y manejo (Ley General de Salud, 2001).

De hecho, se ha puesto de manifiesto la relevancia de tales lineamientos, que en materia de salubridad general rigen la atención de los usuarios de los servicios de salud, imprescindibles en el manejo de problemas adictivos (CIJ, 2002). De ahí que las acciones reportadas y las estrategias tiendan a seguir el marco de una normatividad más precisa y adecuada, comentada en su requerimiento indispensable desde hace varios lustros (Souza, 1981; Souza, 1990b; Souza, 2007a), ya que faculta mejores procedimientos del amplio espectro de manejo de los casos, desde la prevención a la rehabilitación (Souza, 2001e; Prado, 2000; Souza, 1990b). El derecho a la protección de la salud está inscrito en la Constitución mexicana y lo reglamenta la Ley General de Salud (Ley General de Salud, 2001). Las instancias terapéuticas del país en materia de adicciones, para el logro cabal de sus objetivos, han de consolidar las consideraciones (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993), que son el espíritu de dicha legislación: el logro del bienestar físico y mental del hombre enfocado al ejercicio pleno de sus capacidades; la prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana; la protección y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social; la extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud; el disfrute de los servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población (Martínez, Martínez, Mercado y Souza, 1999; Souza, 2007a). Consideraciones, todas, que se aparejan a fortiori a la vigorización, adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de salud, lo que, por otra parte, se nutre a título indispensable del desarrollo de programas de enseñanza e investigación científica y tecnológica para la salud (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). Al tomar en cuenta las acciones correspondientes se comprende por qué la sola labor de desintoxicación que realizan algunos grupos de los distintos niveles de actuación en el tema, sin el logro de una abstinencia permanente —y en la medida de lo posible, sin recaídas, aunque éstas sean parte de la evolución de los casos de abuso/adicción—, nunca es suficiente para consolidar un manejo adecuado del caso, toda vez que no podrían recuperarse las potencialidades perdidas ni alcanzarían a desarrollarse otras nuevas (Souza, 2000e; Souza, 2007a; Levin, Bisaga y Kleber, 2002) (cuadro I.1). Sólo tal mejoría, ajustada a las condiciones de cada paciente (Souza, 2000e; Souza, 2007a; K. M. Carroll, 2000), es capaz de llevarlos a la superación de su compleja enfermedad a través de una auténtica y global reivindicación como seres humanos, en los planos individual, familiar y social (Souza, 2000e; Souza, 1979a; K. M. Carroll, 2000; Westreich, 2002; Souza, 2007a). La legislación mexicana de la salud considera, en el marco de la salud pública, la atención médica preferencial en beneficio de los grupos vulnerables, donde incluye la salud mental, la promoción de la formación de recursos humanos para la salud y la coordinación de la investigación para la salud; la educación para la salud a la población; los programas específicos contra las adicciones y el control sanitario de la publicidad, de actividades, productos y servicios vinculados (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). Por su parte, los servicios destinados a garantizar el derecho a la protección de la salud, a través de programas de educación para la salud, acciones de prevención y el control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles más frecuentes, y de los accidentes, hermanan la salud mental con la asistencia social; sus programas de protección de la salud y prestación de servicios fortalecen la estructura y el funcionamiento de los sistemas de salud y tienden a incrementar el mejoramiento del nivel de salud de la población (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). Todo lo cual se encuentra, como se ve, íntimamente relacionado con las adicciones y su manejo institucional.

CUADRO I.1. Actividades de atención terapéutica de las adicciones por tipo y nivel

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1. Aquellas instituciones que llevan a cabo entrevistas u otros métodos de abordaje o atención bajo esquemas reflexivos o manejo indirecto (no curativa, no curativa en forma directa, sólo de carácter preventivo o bien preventiva a largo plazo y otras acciones).

2. Las que ofrecen atención profesional no médica (campos complementarios a la salud) de carácter especializado (en alcoholismo, adicciones, etc.), como los grupos de ayuda mutua. Pueden incluirse aquí los llamados profesionales —entendidos como profesionales no médicos—, el trabajo intenso, cercano y dedicado al manejo de ciertos problemas vinculados con la condición adictiva de los pacientes, realizado con base en una actividad profesionalizada (los que se dedican a ello sin contar con profesión), es decir, quienes ofrecen asesoría gratuita o para el beneficio directo o indirecto del grupo que patrocina tales actividades.

3. Las consultas o intervenciones terapéuticas directas no especializadas (psiquiátricas) que constituyen una estrategia más o menos formal de la medicina, es decir, son curativas sintomáticas no etiológicas y de enfoque multifactorial, o bien acciones rehabilitatorias dirigidas al síntoma o condición que se ataca.

4. La atención profesional médica general en unidades de salud, clínicas y hospitales públicos o privados, así como en otras instituciones de asistencia social conectadas con la salud.

5. Las consultas o intervenciones diagnóstico-terapéuticas directas y especializadas, pero no en adicciones sino en sus complicaciones, es decir, actividad curativa sintomática y etiológica de enfoque multifactorial o rehabilitatoria general.

6. La atención profesional médica y psiquiátrica no especializada en adicciones, como las unidades hospitalarias y centros de salud y clínicas o servicios psiquiátricos.

7. La atención profesional médica y psiquiátrica especializada en adicciones de la que se derivan consultas o intervenciones para el tratamiento integral del problema, es decir, actividad curativa sintomática y etiológica multifactorial y rehabilitatoria general a la vez (manejo especializado posterior al logro de la abstinencia). Son grupos especializados con personal profesional calificado.

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FUENTE: Modificado de Souza, 1998a.

La legislación, asimismo, otorga prioridad a la prevención de las enfermedades mentales, con base en el conocimiento de los factores que la afectan, las causas de las alteraciones de la conducta, los métodos de prevención y control, así como otros aspectos relacionados. A efecto de lograr la promoción de la salud mental la Ley General de Salud establece (Ley General de Salud, 2001) que la Secretaría de Salud y otras entidades deben fomentar y apoyar el desarrollo de actividades educativas, socioculturales y recreativas que contribuyan a su desarrollo, preferentemente para la infancia y la juventud; la realización de programas para la prevención del uso y abuso de psicotrópicos, estupefacientes, disolventes volátiles y otras sustancias que puedan causar alteraciones mentales o dependencia, y demás acciones que directa o indirectamente contribuyan al fomento de la salud mental colectiva. Por lo tanto, la atención de las enfermedades mentales comprende la atención de personas con tales padecimientos, la rehabilitación psiquiátrica de los enfermos crónicos, los deficientes mentales, alcohólicos y personas que usen habitualmente sustancias psicotrópicas, y la organización, operación y supervisión de instituciones dedicadas a su estudio, tratamiento y rehabilitación. Se espera así que el internamiento u hospitalización de personas con tales padecimientos en establecimientos destinados a ello asuma principios éticos y sociales, además de los requisitos científicos y legales determinados al efecto (SSA, 1999; Ley General de Salud, 1993). Y como la secretaría está facultada para crear las normas oficiales mexicanas, NOM, a fin de prestar atención a los enfermos mentales que se encuentran en reclusorios u otras instituciones no especializadas en salud mental, recomienda las normas y criterios para la formación, capacitación y actualización de recursos humanos para la salud y la promoción de actividades requeridas para la satisfacción de las necesidades del país en la materia.

De ello se desprende que la secretaría y los gobiernos de las entidades federativas tienen el encargo de coadyuvar con las autoridades e instituciones educativas en el señalamiento de los requisitos para la apertura y el funcionamiento de instituciones dedicadas a la formación de recursos humanos para la salud, en sus diferentes niveles académicos y técnicos, lo cual es relevante para la terapéutica antiadictiva, especialmente respecto de la definición del perfil de los profesionales para la salud en sus etapas de formación (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). En tal sentido, la legislación establece (Ley General de Salud, 2000) que la investigación para la salud comprenda el desarrollo de acciones que contribuyan al conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos en los seres humanos; al conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la práctica médica y la estructura social; a la prevención y control de los problemas de salud considerados prioritarios para la población; al conocimiento y control de los efectos nocivos del ambiente en la salud y al estudio de las técnicas y métodos que se recomienden o empleen para la prestación de servicios de salud. En consecuencia, la investigación en este ámbito exige el cumplimiento de ciertos requisitos mínimos indispensables.

CUADRO I.2. Algunas características del manejo paraprofesional en adicciones

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1. Tratamiento (modelo moral) como castigo

2. Recomendaciones generales como guía

3. Generalización y sobresimplificación del fenómeno

4. Indoctrinación (12 pasos y otros documentos)

5. Terapéutica no individualizada

6. Terminología propia (no comparativa)

7. Creación y/o mantenimiento de mitos

8. Semántica paracientífica (tocar fondo, etc.)

9. Uso de misticismo y lenguaje popular (no técnico)

10. Tipificación sin nosología (etiquetación)

11. Filosofía divergente a las neurociencias

12. Intervenciones subjetivas sin técnica ni métodos psicoterapéuticos

13. No realiza acciones de prevención

14. No realiza acciones de evaluación

15. No realiza investigación

16. Utiliza un modelo educativo informal (sentido común)

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FUENTE: Modificado de Tagle, Mercado, Martínez, Martínez y Souza, 2000.

Tal es el caso de la investigación en seres humanos, que debe adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la investigación médica, especialmente en lo relativo a su posible contribución a la solución de problemas de salud y al desarrollo de nuevos campos de la ciencia médica. Pero sólo podrá realizarse por parte de profesionales de la salud en instituciones médicas que actúen bajo la vigilancia de las autoridades competentes (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). También es de importancia capital, en esta breve revisión, acotar que las disposiciones en la materia puntualizan claramente que los establecimientos que presten servicios de salud llevarán las estadísticas que les señale la secretaría y proporcionarán la información correspondiente (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993) (cuadro I.2). Este ordenamiento general (Ley General de Salud, 2000) creó el Consejo Nacional contra las Adicciones, Conadic, para promover y apoyar las acciones de los sectores público, social y privado tendientes a la prevención y combate de los problemas de salud pública causados por las adicciones, así como para proponer y evaluar los programas correspondientes. Estableció la coordinación para la ejecución del programa contra la adicción etílica y abuso de bebidas alcohólicas, a fin de aglutinar en él distintas acciones: la prevención y el tratamiento del alcoholismo y, en su caso, la rehabilitación de los alcoholodependientes; la educación sobre los efectos del alcohol en la salud y en las relaciones sociales (dirigida especialmente a niños, adolescentes, obreros y campesinos, a través de métodos individuales, sociales o de comunicación masiva), y el fomento de actividades cívicas, deportivas y culturales que coadyuven en la lucha contra el alcoholismo, especialmente en zonas rurales y en los grupos de población considerados de alto riesgo (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993; ENA, 2008). Para obtener la información que oriente las acciones contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohólicas, se propone la realización de actividades de investigación de los siguientes aspectos: causas del alcoholismo y acciones para controlarlas; efectos de la publicidad en la incidencia del alcoholismo y en los problemas relacionados con el consumo de bebidas alcohólicas; hábitos de consumo de alcohol en los diferentes grupos de población, y efectos del abuso de bebidas alcohólicas en los ámbitos familiar, social, deportivo, de los espectáculos, laboral y educativo (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). De modo similar, propone la ejecución del Programa contra el Tabaquismo, que comprende diversas acciones: la prevención y el tratamiento de padecimientos originados por el tabaquismo, y la educación sobre los efectos del tabaquismo en la salud (dirigida especialmente a la familia, niños y adolescentes) a través de métodos individuales, colectivos o de comunicación masiva, incluyendo la orientación a la población para que se abstenga de fumar en lugares públicos y la prohibición de fumar en el interior de los edificios públicos propiedad del gobierno federal, en los que alberguen oficinas o dependencias de la Federación y en aquellos en los que se otorguen servicios públicos de carácter federal, con excepción de las áreas restringidas reservadas en ellos para los fumadores.

Para ejecutar las acciones contra el tabaquismo se establece (Ley General de Salud, 2000) tener en cuenta la investigación de las causas del tabaquismo y de las acciones para controlarlas, y la educación a la familia para prevenir el consumo de tabaco por parte de niños y adolescentes. Asimismo, el ordenamiento asigna a la secretaría coordinar las acciones que se desarrollen contra el tabaquismo, promover y organizar servicios de orientación y atención a fumadores que deseen abandonar el hábito, y desarrollar acciones permanentes para disuadir y evitar el consumo de tabaco por parte de niños y adolescentes (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). Paralelamente, establece la ejecución del Programa contra las Adicciones a través de diversas acciones de prevención y tratamiento y, en su caso, la rehabilitación de los pacientes adictos; la educación sobre los efectos del abuso de estupefacientes, psicotrópicos y otras sustancias susceptibles de producir dependencia, así como sus consecuencias en las relaciones sociales; la educación e instrucción a la familia y a la comunidad sobre la forma de reconocer los síntomas de la dependencia de fármacos y adoptar las medidas oportunas para su prevención y tratamiento, en el marco de un programa nacional coordinado entre las dependencias y entidades del sector salud y los gobiernos de las entidades federativas (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993; ENA, 2008).

Al efecto, la normatividad define como bebidas alcohólicas las que contengan alcohol etílico en una proporción entre 2 y 55% en volumen, las cuales no deben expenderse o suministrarse a menores de edad y cuyos envases deben ostentar la leyenda: El abuso en el consumo de este producto es nocivo para la salud (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). Los medicamentos, de modo semejante a las sustancias psicotrópicas y el alcohol, son definidos como: toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas. Y fármaco como: toda sustancia natural, sintética o biotecnológica que tenga alguna actividad farmacológica y que se identifique por sus propiedades físicas, químicas o acciones biológicas, que no se presente en forma farmacéutica y que reúna condiciones para ser empleada como medicamento o ingrediente de un medicamento (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993).

Por lo que atañe a los psicotrópicos, éstos se clasifican en cinco grupos:

1. Con valor terapéutico escaso o nulo y que, por ser susceptibles de uso indebido o abuso, constituyen un problema especialmente grave para la salud pública (psilocibina).

2. Los que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave para la salud pública (anfetaminas).

3. Los que tienen valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud pública (barbitúricos, efedrina).

4. Los que tienen amplios usos terapéuticos y constituyen un problema menor para la salud pública (biperideno, amitriptilina).

5. Los que carecen de valor terapéutico y se utilizan corrientemente en la industria, los cuales se determinarán en las disposiciones reglamentarias correspondientes (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993).

En tal contexto, es importante resaltar que la siembra, cultivo, cosecha, elaboración, preparación, acondicionamiento, adquisición, posesión, comercio, transporte en cualquier forma, prescripción médica, suministro, empleo, uso, consumo y, en general, todo acto relacionado con sustancias psicotrópicas o cualquier producto que las contenga, se encuentran comprendidos en la Ley General de Salud, las disposiciones del Consejo de Salubridad General y otras normas del Ejecutivo federal relacionadas con la materia, por lo que los actos a que se refiere este artículo sólo podrán realizarse con fines médicos y científicos y requerirán, al igual que las sustancias respectivas, previa autorización de la secretaría (Ley General de Salud, 2000; Ley General de Salud, 1993), la cual autoriza la adquisición de psicotrópicos sólo para fines de investigación científica, entregados bajo control a organismos o instituciones, vía protocolo (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). Cabe destacar, para una más amplia divulgación, algunas características prácticas de la prescripción de psicotrópicos (fracción III, arts. 245-246): cuando se trate del grupo al que se refieren las citadas fracciones, requerirán para su venta o suministro al público receta médica que contenga el número de la cédula profesional del médico que la expida, la que deberá surtirse por una sola vez y retenerse en la farmacia que la surta, de acuerdo con las disposiciones de la secretaría.

Otros psicotrópicos (fracción IV, arts. 245-246) requerirán para su venta o suministro al público receta médica que contenga el número de la cédula profesional del médico que la expida, la cual podrá surtirse hasta por tres veces, con una vigencia de seis meses, contados a partir de la fecha de su expedición, y no requerirá ser retenida por la farmacia que la surta las primeras dos veces (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993).

Es prerrogativa de la secretaría determinar, tomando en consideración el riesgo que representan para la salud pública por su frecuente uso indebido, cuáles de las sustancias de acción psicotrópica que carezcan de valor terapéutico y puedan ser utilizadas en la industria, artesanías, comercio y otras actividades deban ser consideradas como peligrosas, y sujetar su venta al control de la dependencia (Levin, Bisaga y Kleber, 2002; Ley General de Salud, 1993; Souza, 2007a). En relación con los disolventes volátiles, la secretaría y los gobiernos de las entidades federativas, para evitar y prevenir el consumo de sustancias volátiles que produzcan efectos psicotrópicos en las personas, deben determinar y ejercer medios de control en el expendio de disolventes volátiles para prevenir su consumo por parte de menores de edad e incapaces; establecer sistemas de vigilancia en los establecimientos destinados al expendio y uso de tales sustancias, para evitar su empleo indebido; brindar la atención médica que se requiera a las personas que realicen o hayan realizado el consumo de disolventes volátiles, y promover y realizar campañas permanentes de información y orientación al público, para la prevención de daños a la salud provocados por el consumo de dichos psicotrópicos.

Todo ello sin perjuicio de que a los establecimientos que vendan o utilicen dichas sustancias volátiles con efecto psicotrópico que no se ajusten al control que disponga la autoridad sanitaria, así como a los responsables de los mismos, se les apliquen las sanciones correspondientes (Ley General de Salud, 2000). El decomiso de psicotrópicos (nalbufina, pentobarbital, secobarbital y las sustancias de los grupos III-IV del art. 245) requiere que se dé aviso a la secretaría, para que exprese su interés en alguna o algunas de estas sustancias; cabe destacar que los medicamentos que tengan incorporadas sustancias psicotrópicas que puedan causar dependencia, y que no se encuentren comprendidas en sus disposiciones aplicables (arts. 245-246), son considerados como tales y quedan igualmente sujetos a lo estipulado (arts. 251-252) (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993). Por último, pero en lugar preponderante, se señala el interés de la normatividad (Ley General de Salud, 2000) frente a la publicidad, ya sea dirigida a profesionales de la salud o a la población general. Se destaca la autorización de la publicidad para promover el uso, venta o consumo en forma directa o indirecta de los insumos para la salud, las bebidas alcohólicas y el tabaco, así como otros productos y servicios determinados en el reglamento de la Ley General de Salud (Ley General de Salud, 2000) en materia de publicidad, la cual se sujeta a varios requisitos: la información contenida en el mensaje sobre calidad, origen, pureza, conservación, propiedades nutritivas y beneficios de empleo debe ser comprobable; el mensaje debe tener contenido orientador y educativo; los elementos que lo compongan, en su caso, deben corresponder a las características de la autorización sanitaria respectiva; no deben inducir a conductas, prácticas o hábitos nocivos para la salud física o mental que impliquen riesgo o atenten contra la seguridad o integridad física o dignidad de las personas, en particular de la mujer; el mensaje no debe desvirtuar ni contravenir los principios, disposiciones y ordenamientos que en materia de prevención, tratamiento de enfermedades o rehabilitación, establezca la secretaría, y debe estar elaborado conforme a las disposiciones legales aplicables (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 2000).

Por lo que se refiere a publicidad de alimentos y bebidas no alcohólicas, ésta no debe asociarse directa o indirectamente con el consumo de bebidas alcohólicas; no debe inducir hábitos de alimentación nocivos ni atribuir a los alimentos industrializados un valor superior o distinto al que tengan en realidad; la publicidad de alimentos y bebidas no alcohólicas debe incluir, en forma visual, auditiva o visual y auditiva, según sea para impresos, radio o cine y televisión, respectivamente, mensajes precautorios de la condición del producto o mensajes promotores de una alimentación equilibrada (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993).

Por otra parte, la publicidad de bebidas alcohólicas y del tabaco debe ajustarse a los siguientes requisitos: limitarse a dar información sobre las características, calidad y técnicas de elaboración de estos productos; no debe presentarlos como productores de bienestar o salud, o asociarlos con celebraciones cívicas o religiosas; no podrá asociar estos productos con ideas o imágenes de mayor éxito en la vida afectiva y sexualidad de las personas, o hacer exaltación de prestigio social, virilidad o feminidad; no podrá asociar estos productos con actividades creativas, deportivas, del hogar o del trabajo, ni emplear imperativos que induzcan directamente a su consumo; no podrá incluir, en imágenes o sonidos, la participación de niños o adolescentes, ni dirigirse a ellos; en el mensaje no podrán ingerirse o consumirse real o aparentemente los productos de que se trata ni podrán participar en dicho mensaje personas menores de 25 años; en el mismo deben apreciarse fácilmente, en forma visual o auditiva, según el medio publicitario empleado, las leyendas a las que se refieren los artículos 218 y 276 (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 2000).

Es importante señalar que la secretaría puede dispensar ciertos requisitos de ley cuando en el mensaje, y en igualdad de circunstancias, calidad, impacto y duración, se promueva la moderación en el consumo de bebidas alcohólicas, desaliente el consumo de tabaco, especialmente en la niñez, la adolescencia y la juventud, y se advierta sobre los daños a la salud que ocasionan el abuso en el consumo de bebidas alcohólicas y el consumo de tabaco. Los horarios en los que las estaciones de radio y televisión, y las salas de exhibición cinematográfica, podrán transmitir o proyectar, según el caso, publicidad de bebidas alcohólicas o de tabaco se ajustarán a lo que establezcan las disposiciones generales aplicables (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993).

La publicidad dirigida a la población en general sólo se efectuará sobre medicamentos de libre venta y remedios herbolarios, y debe incluirse en ella en forma visual, auditiva o ambas, según el medio de que se trate, el texto: Consulte a su médico, así como otras leyendas de advertencia que determine la secretaría, pero se limitará a difundir las características generales de los productos, sus propiedades terapéuticas y modalidades de empleo, señalando en todos los casos la conveniencia de consulta médica para su uso.

Sólo se autorizará la publicidad de medicamentos con base en los fines con los que estén registrados, y se determinará, asimismo, en qué casos la publicidad de productos y servicios a que se refiere la Ley General de Salud (Ley General de Salud, 2000) deberá incluir, además de los ya expresados, otros textos de advertencia de riesgos para la salud (Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993).

Una parte capital del problema terapéutico de las adicciones radica en que a menudo genera un ánimo divergente en los profesionales de la salud, sólo unos cuantos de los cuales disponen de preparación formal, mientras que el resto —bajo el aval discrecional del Estado— actúa sólo con el favor de su experiencia subjetiva (Hsu y Fishman, 2002; Souza, 2007a).

De estos últimos, la mayor parte lo hace desde el empirismo y sin bases observacionales confiables, por lo que aún persisten cierto grado de confusión, iatrogenia y diversos tipos de charlatanería que desacatan la normatividad al efecto (Martínez, Martínez, Mercado, Souza y Prado, 1999; Souza, 2000d; Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998). Otra parte del asunto se liga a la diversidad de modelos curativos empleados (Souza, 2001a; Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998), abordajes que, desde la perspectiva de sus respectivas filosofías, y por distintas razones intrínsecas y ajenas, no contribuyen aún a integrar la unidad funcional que permita ofrecer, en conjunto, la respuesta social unitaria y eficaz que el problema requiere (SSA, 1998; Souza, 2000e; Norma Oficial Mexicana NOM 028-SSA2-1999; Ley General de Salud, 1993; Hsu y Fishman, 2002; Martínez, Martínez, Mercado, Souza y Prado, 1999; Souza, 2000d; Souza, 2007a).

CUADRO I.3. Principales instrumentos codificados y cuestionarios para la detección de consumo de alcohol

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• CAGE (Cut down, Annoyed by Criticism, Guilty about drinking, Eye-opener drinks) es uno de los más sencillos y fáciles de usar.

• MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) cuenta con varias versiones abreviadas. Es el más confiable y preciso de los métodos disponibles actualmente, pues con sólo tres preguntas de las 24 que conforman la prueba se abarca casi el 30% de la puntuación total (¿Alguna vez has asistido a una reunión de A. A.? ¿Has buscado ayuda con alguien por tu forma de beber? ¿Has estado en un hospital por haber bebido?)

• AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) es muy útil para identificar bebedores con nivel de consumo peligroso.

• EADA (Escala Autoadministrada de Detección de Alcoholismo) sirve para realizar autodiagnóstico.

• MAC (Escala de Alcoholismo de MacAndrew) es útil en pacientes que niegan ante preguntas directas sobre el beber.

• CMF (Cuestionario Mortimer-Filkins) tamiza entre pacientes alcohólicos y bebedores problema.

• IBA (Índice para Bebedores Adolescentes) discrimina estilos de beber: automedicamentoso versus rebelde.

• CIDI (Composite International Diagnostic Interview) es una entrevista psiquiátrica estructurada que tamiza el alcoholismo en etapas sintomáticas y constituye un instrumento básico en la investigación epidemiológica psiquiátrica.

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FUENTE: Modificado de Souza, Martínez, Martínez y Mercado, 1999.

Desde que se inició el combate al fenómeno adictivo en el país, los esfuerzos dirigidos a su estudio y las diferencias técnicas y presupuestales entre lo destinado a prevención primaria y lo dirigido a tratamiento y rehabilitación siguen siendo mucho menores en esta última porción (Souza, 2000e; Hsu y Fishman, 2002; Mercado, 1997; Souza, 1999d). Ello pudo deberse, quizás, a la conveniencia teórica de consolidar la supuesta interrupción del problema adictivo por vía de la educación y promoción de la salud en boga entonces, como principales elementos de la estrategia dirigida a contener la demanda social de consumo (Martínez, Martínez, Mercado, Souza y Prado, 1999; Souza, 1999d), así como al amplio apoyo político-económico dado a los esfuerzos dirigidos a reducir la disponibilidad de sustancias, que ha mermado el interés y los recursos humanos y materiales tanto del sector oficial como privado destinados al manejo de los problemas derivados del consumo de psicotrópicos (Mercado, 1997; Souza, 1999d). Entre tanto, parecen haberse empobrecido las acciones curativas y desgastado los criterios destinados al mantenimiento de esquemas terapéuticos, que no incluyen regularmente la farmacoterapia especializada, ni el uso de escalas u otros instrumentos de diagnóstico autoaplicables (cuadro I.3), carecen o presentan severas deficiencias en la utilización de expedientes clínicos especializados en adicciones, y no brindan fomento adecuado a las actividades destinadas a la resocialización de los pacientes bajo supervisión regular y evaluación de sus programas (Souza, 2000e; Hsu y Fishman, 2002; Martínez, Martínez, Mercado, Souza y Prado, 1999; Souza, 2000d; Souza, 2007a).

Como quiera que sea, los esquemas prevalecientes no han progresado al ritmo de la demanda asistencial ni de la actualización de su filosofía operativa, lo cual da lugar a la ignorancia, o bien al desacato de la normatividad por parte de determinados grupos que continúan concibiendo el manejo en términos de penitencia o castigo (Souza, 2000e; Hsu y Fishman, 2002; Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998; Mercado, 1997; Souza, 1999d).

Dada la magnitud del problema y sus peculiares características, persisten diversos escollos que es necesario superar. Entre los más importantes destacan, a juicio de algunos formadores de recursos humanos en salud (Mercado, 1997; Souza, 1999d; FINCA, 1998; Souza, Martínez, Martínez y Mercado, 1999), conceptualizar claramente, para su neutralización, el papel de la mitología popular predominante y la desinformación que la acompaña y distorsiona (CICAD, 1997), que detiene el progreso de la simiente racional del conocimiento actualizado. Asimismo, el adecuado uso de las herramientas técnicas que habrán de esgrimirse para combatirla (Souza, 2002a; Souza, 2001d; Souza y Díaz Barriga, 1997) desde el punto de vista de sus paradigmas clínicos y nosopropedéuticos (Souza, 2001d; Souza y Díaz Barriga, 1997) en el marco de una estrategia interactiva que promueve a internet como el vehículo más preciso, expedito, específico y rentable para la enseñanza local o a distancia de las poblaciones seleccionadas de receptores de mensajes formativos (Mercado, 1997; Souza, 2002a; Souza y Díaz Barriga, 1997). Se requiere una clara visión terapéutica nutrida de recursos teórico-prácticos capaz de hacer tal labor (Souza, Mestas, Turull y Cárdenas, 1985; Cunningham y Humphreys, 2000) en el marco de conocimientos y destrezas que distingan su carácter profesional (Cunningham y Humphreys, 2000; Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994; Reglamento de la Ley General de Salud, 1986; Norma Técnica 196, 1987; Norma Técnica 144, 1987; National Advisory Mental Health Council, 1933; Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, 1991). En las deficiencias relativas a estos puntos se albergaron las más diversas dificultades para el enfrentamiento cabal de tan severa patología social (Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998; CICAD, 1997; Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental, 1991; Souza, 1997a) que reclama nuevas y mejores acciones correctivas a corto y largo plazo (FINCA, 1998; Souza, Martínez, Martínez y Mercado, 1999; Souza, Mestas, Turull y Cárdenas, 1985; Cunningham y Humphreys, 2000).

Cuando aparecieron los modelos profesionales y paraprofesionales combinados (Minnesotta), al inicio de la concepción terapéutica antiadictiva, durante la segunda mitad del siglo xx (Prado, 2000), ocurrió un cambio drástico en la perspectiva del manejo de una pequeña fracción del ámbito clínico (Souza, 2000e) (cuadro I.4). Pero si bien esta modalidad ha dado frutos con su visión combinada, debido a su ubicación particular y su reducida área de influencia, resulta benéfica sólo para un pequeño sector pudiente de la población, y es insuficiente en términos de cobertura local y menos aún nacional (Mercado, 1997; Souza, 2007a).

CUADRO I.4. Modelo Minnesotta (1950). Hazelden, Pioneer House y Willmar Hospital, EUA. Principales características

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1. Posibilidad de cambio en las creencias, actitudes y comportamientos de los pacientes adictos a psicotrópicos.

2. El concepto de adicción como una enfermedad.

3. Búsqueda de abstinencia de todo psicotrópico como meta del manejo y logro de mejores estilos de vida a través de la incorporación de los 12 pasos y 12 tradiciones.

4. Abordaje multidisciplinario con fundamento en AA o NA.

5. Participación activa de pacientes adictos en remisión como consejeros.

6. Plan terapéutico de modalidad residencial manejo variable 4-6 semanas (EUA), 6-8 semanas (Reino Unido).

7. Médicos y psicólogos sólo actúan como consejeros externos.

8. Está proscrita la farmacoterapia como tratamiento paralelo.

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FUENTE: Modificado de Souza, 2007a.

A ello se suma la omisión por ignorancia o inapropiado uso de la Décima Revisión Internacional de la Clasificación de Enfermedades (Desórdenes Mentales, Conductuales y del Desarrollo) (OMS, 1993), que no permite su utilización de modo consistente en los distintos espacios clínicos, con fines nosológicos, bioestadísticos, de discriminación comórbida y asignación terapéutica adecuada a cada caso, en su carácter de clasificación oficial (Souza, 2000e; Hsu y Fishman, 2002; Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998; Souza, 2001d; Souza y Díaz Barriga, 1997; Souza, 2007a).

En la actualidad la visión profesional de la terapéutica antiadictiva busca su desarrollo y consolidación en forma complementaria con las actividades preventivas. Para ese efecto se requiere la implementación de una subespecialidad psiquiátrica acorde con la visión internacional recomendada por los expertos mundiales (Mercado, 1997; Souza, 1999d; FINCA, 1998; Souza, Mestas, Turull y Cárdenas, 1985; OMS, 1993; Souza, 2000e; Elizondo, 1997; APA, 1995a; APA, 1995b; Chick y Erickson, 1996; Marlatt y Barret, 1994; WHO, 1993).

En esa dirección, cabe destacar que, tras el establecimiento de la NOM para la Prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico Psiquiátrica (NOM-025-SSA2-1994) (Cunningham y Humphreys, 2000), dirigida básicamente a establecer y hacer respetar los derechos humanos y la dignidad del paciente mental, se han agregado otras medidas, como las derivadas de la NOM del Expediente Clínico (NOM-168-SSA1-1998) (Martínez, Martínez, Mercado, Souza y Prado, 1999), que establece los criterios científico-tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico, forzosos en el país para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado (Hsu y Fishman, 2002; WHO, 1993; Facultad de Medicina, 1997; IMSS, 1972; IMSS, 1973; Norma Técnica Número 52; Quintero, Díaz, Vethencourt y Vivas, 1991; Reglamento de la Ley General de Salud, 1986; Reglamento Interior, 1997).

En la misma se destaca la integración del expediente clínico y la obligación del profesional de la salud de cumplir la normatividad en forma profesional, cuidando que la información sea manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.

Dicha información sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a Conamed, para arbitraje médico. En el caso de los expedientes de psicología clínica, la historia clínica y las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, en el marco ético-científico señalado (Martínez, Martínez, Mercado, Souza y Prado, 1999). De la mano de ello, la NOM para la Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones (NOM 028-SSA2-1999) establece y uniforma los principios y criterios de operación para la prevención, tratamiento y control de las adicciones al tabaco, alcohol y otras drogas (SSA, 1998), que incluye acciones dirigidas a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico (Ley General de Salud, 2001) como herramienta para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, avalado por criterios internacionales publicados para programas de tratamiento contra las adicciones (Cunningham y Humphreys, 2000). Para completar el breve marco jurídico de esta comunicación, es preciso señalar, con fines de una mejor valoración y control de esta problemática en el ámbito institucional, la adición de los criterios de la NOM para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, VIH (NOM-010-SSA2-93) (Souza, 1998a; Souza, 2007a), como respuesta oficial a los avances científicos que durante los últimos años, en torno a la infección comórbida del VIH y al sida, sus repercusiones sociales y sus alternativas actuales, en cuanto a los productos para diagnóstico y tratamiento, motivan la necesidad de reorientar y fortalecer acciones específicas para su prevención y control (Souza, 1998a) (cuadro I.5).

Esta norma estipula (Souza, 1998a) que la enfermedad puede transmitirse por prácticas sexuales de riesgo (hombres y mujeres con vida sexual activa que, independientemente de su preferencia sexual, realizan prácticas sexuales sin protección, son potencialmente vulnerables, como los hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisión sexual), por los compañeros sexuales de personas con VIH/sida, que, a su vez, pueden tener varios compañeros sexuales.

Se incluyen también los usuarios de drogas intravenosas y quienes comparten agujas o jeringas contaminadas; las personas expuestas a condiciones de riesgo distintas de la actividad sexual, amén de otras variadas condiciones, que resulta de suma utilidad conocer (Ley General de Salud, 2000; Tagle, Mercado, Martínez, Martínez y Souza, 2000; Modificación a la NOM-010 SSA2-93). Por ejemplo, entre las medidas de prevención destacan que ésta debe realizarse entre toda la población, tomando en consideración los medios de transmisión de la infección, además de ponerse en práctica acciones específicas dirigidas al profesional de la salud, poblaciones en riesgo y contextos de vulnerabilidad para adquirir la infección (Tabak y Ben, 1995; OPS, 1989; CDC, 1996; Petersen y White, 1990; Izasola, Sánchez y Del Río, 1992). La prevención de la VIH positividad debe ser llevada a cabo por los órganos competentes, por medio de actividades de educación para la salud, promoción de la salud y participación social, orientando sus actividades a formar conciencia y autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propósito de que colaboren activamente en el cuidado de la salud y en el control de la infección (OPS, 1898; CDC, 1996; Petersen y White, 1990; CDC, 1991; NCA, 1992; WHO, 1992a). De manera específica, se debe efectuar mediante la capacitación y el apoyo de los establecimientos que prestan servicios de salud,