Embarazo De Alto Riesgo 2

Por Paulino Vigil-De Gracia

Es necesario tener a nuestro alcance un libro que recoja de manera actualizada y concisa la mejor evidencia existente sobre los principales problemas en la atención obstétrica, esa fue nuestra visión al crear este libro y hoy día te lo entregamos como nuestra misión.

En 30 capítulos, que estamos seguro serán de gran interés, podrás recorrer sobre las principales formas de hacer diagnóstico y dar manejo a gran parte o las más frecuentes complicaciones observadas durante el embarazo.

Iniciamos conociendo que es un embarazo de alto riesgo, como hacer diagnóstico prenatal, viendo las complicaciones en la primera mitad del embarazo, como inducir labor de parto y las posibles complicaciones durante y post parto. Por supuesto, tenemos capítulos sobre las complicaciones más frecuentes en el embarazo como lo son los trastornos hipertensivos del embarazo, labor de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, diabetes, trastornos hematológicos, trombofiias y cardiopatía.

Capítulos del 15 al 30

• Idioma: Español
• Editorial: thelittlefrenchzoho.com
• Fecha de lanzamiento: 14 may 2020
• ISBN: 9780463546765

Paulino Vigil-De Gracia

DR. PAULINO VIGIL-DE GRACIA Autor de 9 libros de obstetricia y coautor de 17 libros más. Past presidente de la sección Centro América del colegio americano de ginecólogos, Past Presidente de la sociedad Panameña de Obstetricia y Ginecología periodo 2013-2015. Actual Director científico de la Federación Latino Americana de Ginecología y Obstetricia (FLASOG). Más de 80 publicaciones en revistas de gran prestigio científico. Múltiples distinciones por sus investigaciones. Conferencista internacional en el campo de la investigación y ginecología y obstetricia. Director científico del Instituto ISCIS Editor del periódico médico Doctor News. Miembro Titular de la Academia Panameña de Medicina y Cirugía. Miembro Honorario de 9 asociaciones Latino Americanas de Ginecología y Obstetricia INVESTIGADOR DISTINGUIDO DE SENACYT PANAMÁ, ganado en concurso en tres periodos seguidos.

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EMBARAZO DE ALTO RIESGO II

Paulino Vigil-De Gracia

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Paulino Vigil-De Gracia

Published by The Little French eBooks

Copyright 2020- Paulino Vigil-De Gracia

All rights reserved. No part of this book may be used or reproduced in any manner whatsoever without written permission, except in the case of brief quotations embodied in critical articles or reviews .

PRESENTACI Ó N

Es necesario tener a nuestro alcance un libro que recoja de manera actualizada y concisa la mejor evidencia existente sobre los principales problemas en la atenci ó n obst é trica, esa fue nuestra visi ó n al crear este libro y hoy d í a te lo entregamos como nuestra misi ó n.

La forma de adquirir la actualizaci ó n en las ciencias de la salud en los actuales momentos es m á s f á cil y variada que un par de d é cadas atr á s; la actualizaci ó n para aqu é l entonces era a base de libros y revistas en papel, congresos presenciales y actividades en aulas de clases. Los libros como m é todo de actualizaci ó n siguen vigente y todav í a se usan en papel, pero ha evolucionado a ser libros electr ó nicos. Es por eso, que pensando en la actualizaci ó n de profesionales que atienden embarazadas y especial de alto riesgo hemos decidido crear una segunda versi ó n de nuestro libro de alto riesgo obst é trico, pero esta vez en formato electr ó nico sin quitar la opci ó n del libro en papel para los que lo desean.

En el a ñ o 2008 decidimos sacar en texto sobre obstetricia y lo subtitulamos complicaciones del embarazo; hemos actualizado ese libro y lo titulamos EMBARAZO DE ALTO RIESGO, donde obviamente nos referimos a obstetricia y escribimos sobre las complicaciones del embarazo.

En 30 cap í tulos, que estamos seguro ser á n de gran inter é s, podr á s recorrer sobre las principales formas de hacer diagn ó stico y dar manejo a gran parte o las m á s frecuentes complicaciones observadas durante el embarazo.

Iniciamos conociendo que es un embarazo de alto riesgo, como hacer diagn ó stico prenatal, viendo las complicaciones en la primera mitad del embarazo, como inducir labor de parto y las posibles complicaciones durante y post parto. Por supuesto, tenemos cap í tulos sobre las complicaciones m á s frecuentes en el embarazo como lo son los trastornos hipertensivos del embarazo, labor de parto pret é rmino, ruptura prematura de membranas, diabetes, trastornos hematol ó gicos, trombofiias y cardiopat í a. La mortalidad materna en nuestros pa í ses tiene como principales causas la hemorragia obst é trica, trastornos hipertensivos y sepsis, es por ello, que aqu í encontrar á s esos temas. Temas como periviabilidad y su importancia para el obstetra y la analgesia y anestesia obst é trica tambi é n logran su espacio en este libro.

La creaci ó n de un libro requiere de la idea y de la elaboraci ó n de un plan, pero requiere principalmente del compromiso de expertos en los temas; es por eso, que hemos elegidos a m é dicos de la ginecolog í a y obstetricia que se caracterizan por la investigaci ó n, por la docencia y sobre todo por tener actualizado el conocimiento en Alto Riesgo obst é trico, sin ellos esta obra no ser í a posible.

Espero este libro cumpla con tus exigencias y te permite f á cilmente obtener la informaci ó n necesaria para el diagn ó stico y manejo de las mujeres con embarazo de alto riesgo.

Paulino Vigil-De Gracia

Derechos y autor í a

Cada uno de los autores de los diferentes cap í tulos ha contribuido a la realizaci ó n de dicho cap í tulo y por eso se reconoce su aporte y autor í a. Los autores son responsables del contenido y veracidad de cada cap í tulo. Los autores del cap í tulo y autor del libro no son responsables por hechos de irresponsabilidad o negligencia por lesi ó n alguna resultante de cualquier material contenido aqu í . La informaci ó n contenida en cada cap í tulo est á relacionada con principios generales de cuidados m é dicos que no deben tomarse como instrucciones espec í ficas para pacientes individuales y deben ser interpretadas por m é dicos id ó neos teniendo presente que los conocimientos pueden cambiar continuamente.

DEDICATORIA

Autores: A los autores de cada uno de los cap í tulos de este libro por la inversi ó n de su tiempo en beneficio de los lectores y por aceptar y cumplir con este reto.

A mis maestros: Fueron y son mis maestros: mis padres, mis educadores de la escuela primaria, secundaria, mis profesores de la universidad, mis colegas que me ense ñ aron la especialidad y mis alumnos que con sus inquietudes y dudas me aportan a que cada d í a busque y de lo mejor de m í .

Al Sistema Nacional de Investigadores (SNI) de SENACYT, Panam á : Por su apoyo a la Docencia e Investigaci ó n a trav é s del respaldo a mi persona y reconocerme como uno de los investigadores distinguido de Panam á .

A mis jefes y autoridades de la CSS: Por darme la oportunidad de seguir con mi sue ñ o y por permitirme el tiempo necesario para la investigaci ó n y la divulgaci ó n del conocimiento adquirido.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

DATOS DE LOS AUTORES

CAP Í TULO 15: EMBARAZO M Ú LTIPLE

Dra. Mónica García Santacruz

Ginecóloga y Obstetra – UNAH

Fellowship en Medicina Fetal

Certificada por la Fetal Medicine Foundation

Lugar de Trabajo: Centro Hondureño de Medicina Fetal, Hospital Del Valle; HONDURAS

Dr. Pablo Alberto Martínez Rodríguez

Ginecólogo y Obstetra – UNAH

Medicina Materno Fetal – INPER

Lugar de Trabajo: SEMESUR Centro Hospitalario, Choluteca; HONDURAS

CAP Í TULO 16: OBESIDAD Y EMBARAZO

Carlos J. Echeverry-Ciro, MD, MSc, FACOG

Ginec ó logo y Obstetra - Especialista en Medicina Materno-Fetal.

Magister en Epidemiolog í a.

Director M é dico Unidad de Medicina Materno fetal Cl í nica Comfamiliar Risaralda.

CEO & Founder Perinatal Care SAS – Unidad de Medicina Materno fetal.

Profesor de Postgrado en Ginecolog í a y Obstetricia - Universidad de Caldas.

FIGO Regional Ambassador - Pregnancy & Non-Communicable Diseases Committee.

CAP Í TULO 17: DIABETES Y EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 18: HIPERTENSI Ó N CR Ó NICA Y EMBARAZO

Dra.Liliana S. Voto

Profesora Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecolog í a de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; Secretaria de Relaciones Internacionales de la misma Facultad; jefa del Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fern á ndez de la Ciudad Aut ó noma de Buenos Aires; Miembro Regular de la Academia Internacional de Perinatolog í a; Especialista en

CAP Í TULO 19: PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 20: S Í NDROME DE HELLP

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 21: TRASTORNOS HEMATOL Ó GICOS Y EMBARAZO

Dra. Adriana Martinz

Ginecología y Obstetricia

Obstetricia Crítica

Hospital Santo Tomás

Ciudad de Panamá

Dra. Johany Concepción

Magíster en Ciencias Clínicas con Especialización en Obstetricia y Ginecología

Doctodaro en Ciencias Clínicas con Subespecialización en Medicina Materno Fetal

Consultorios Médicos Paitilla, Clínica GINEVITAL.

Panamá

CAP Í TULO 22: CARDIOPAT Í AS Y EMBARAZO

Dr. N é stor Julio Ure ñ a Almanza

Doctor en medicina egresado de la facultad de medicina de la universidad de Panamá

Ginecología y Obstetricia egresado del hospital Santo Tomás

Diplomado de cirugía laparoscópica en Calí, Colombia.

CAP Í TULO 23: TROMBOFILIAS Y EMBARAZO

Dra.  Yolanda J. Pinto Llerena

Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid., Ciudad de Panamá.

Medicina Materno Fetal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid., Ciudad de Panamá

Labora en el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid., Ciudad de Panamá.

CAP Í TULO 24: H Í GADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 25: VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EMBARAZO

Dr. Jorge Arturo Collantes Cubas,

Ginecólogo obstetra

Egresado de Universidad Peruana Cayetano Heredia

Hospital Regional Docente de Cajamarca

Investigador SINACYT

Cajamarca, Perú

Dr. José A. Serpa Alvarez, MS, FACP, FIDSA

Associate Professor of Medicine

Director, Infectious Diseases Fellowship Program

Baylor College of Medicine

Houston, Texas

Dra. Eliana Elisa Ochoa,

Especialista en enfermedades infecciosas en South Texas Infectious Diseases Consultants.

Board Certified - Internal Medicine, entrenada en Henry Ford Hospital.

Board certified - Infectious Diseases entrenada en UTMB Galveston.

CAP Í TULO 26: PUERPERIO PATOL Ó GICO

Dr. Vicente Yuen Chon Monroy

Especialista en Obstetricia y Ginecología. Especialista en Perinatología de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Especialista de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo

Docente Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador

Dra. María Andrea Salazar Carrillo

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Guayaquil

Especialista de la Unidad de Obstetricia del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo

Docente Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador

Dr. Dario Villacreses Morán

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Especialista de la Unidad de Obstetricia del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo

Docente Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador

CAP Í TULO 27: HEMORRAGIA POST PARTO

Dr. Francisco Eduardo Turcios Mendoza

Doctor en Medicina, Ginecólogo y Obstetra, graduado de la Universidad de El Salvador e Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

Diplomado en Obstetricia Critica por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).

Jefe Médico de la unidad de cuidados intensivos del Hospital materno infantil 1 de mayo, Instituto Salvadoreño del Seguro Social.

Docente de la Universidad de El Salvador para Residencia Medica en Ginecología y Obstetricia.

El Salvador

CAP Í TULO 28: PERIVIABILIDAD NEONATAL

Dr. Juan Fernando Romero Arauz

Médico cirujano, especialista en ginecología y obstetricia.

Especialidad en medicina materno-fetal.

México

Dr. María Guadalupe Álvarez Jiménez

Médico cirujano, especialista en ginecología y obstetricia.

Adscrita al servicio de ginecología, Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala, IMSS.

Maestría en gestión educativa

México

Italo Fernando Romero Morales

Estudiante de la licenciatura de médico cirujano. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México.

México

CAP Í TULO 29: ANALGESIA Y ANESTESIA OBST É TRICA

Dr. Mauricio Vasco Ramírez

Especialista en Anestesiología, Cuidados Intensivos y Reanimación, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

Coordinador de la Comisión de Anestesia Obstétrica, Federación Mundial de Sociedades de Anestesia. WFSA. 2016-2020-

Coordinador del Curso de entrenamiento en Emergencias Obstétricas. Colapso Materno.

Coordinador de Simulación clínica, Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín.

Miembro Honorario de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología. FECOLSOG

Colombia

CAP Í TULO 30: MORTALIDAD MATERNA

Dra. Alicia Lapidus

Ex jefa de la divisi ó n obst é trica, hospital JA Fern á ndez

Presidente de la sociedad argentina para el estudio de la hipertensi ó n en el embarazo.

Miembro del comit é asesor de la secretar í a de salud sexual y reproductiva del ministerio de la salud de la Rep ú blica Argentina.

Dra. M ó nica Gonz á lez Alc á ntara

Jefa de la unidad de internaci ó n de la divisi ó n obst é trica del hospital Juan A Fern á ndez, BA, Argentina.

Jefa de trabajos pr á cticos de obstetricia, Universidad de Buenos Aires

Profesora adjunta de obstetricia de UCES.

Í NDICE

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

CAP Í TULO 15: EMBARAZO M Ú LTIPLE

Dra. Mónica García Santacruz

Dr. Pablo Alberto Martínez Rodríguez

CAP Í TULO 16: OBESIDAD Y EMBARAZO

Dr. Carlos J. Echeverry-Ciro, MD, MSc, FACOG

CAP Í TULO 17: DIABETES Y EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 18: HIPERTENSI Ó N CR Ó NICA Y EMBARAZO

Dra. Liliana S. Voto

CAP Í TULO 19: PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 20: SÍNDROME DE HELLP

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 21: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Y EMBARAZO

Dra. Adriana Martinz

Dra. Johany Concepción

CAP Í TULO 22: CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

Dr. N é stor Julio Ure ñ a Almanza

CAP Í TULO 23: TROMBOFILIAS Y EMBARAZO

Dra.  Yolanda J. Pinto Llerena

CAP Í TULO 24: H Í GADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Dr. Paulino Vigil-De Gracia

CAP Í TULO 25: VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EMBARAZO

Dr. Jorge Arturo Collantes Cubas

Dr. José A. Serpa Alvarez, MS, FACP, FIDSA

Dra. Eliana Elisa Ochoa

CAP Í TULO 26: PUERPERIO PATOL Ó GICO

Dr. Vicente Yuen Chon Monroy

Dra. María Andrea Salazar Carrillo

Dr. Dario Villacreses Morán

CAP Í TULO 27: HEMORRAGIA POST PARTO

Dr. Francisco Eduardo Turcios Mendoza

CAP Í TULO 28: PERIVIABILIDAD NEONATAL

Dr. Juan Fernando Romero Arauz

Dr. María Guadalupe Álvarez Jiménez

Italo Fernando Romero Morales

CAP Í TULO 29: ANALGESIA Y ANESTESIA OBST É TRICA

Dr. Mauricio Vasco Ramírez

CAP Í TULO 30: MORTALIDAD MATERNA

Dra. Alicia L á pidus

Dra. M ó nica Gonz á lez Alc á ntara

CAP Í TULO 15

EMBARAZO M Ú LTIPLE

M ó nica Garc í a Santacruz

Pablo Alberto Mart í nez Rodr í guez

CONTENIDO

Introducci ó n

Definici ó n

Determinando la edad gestacional

Determinando la corionicidad y amniocidad

Vigilancia prenatal del embarazo m ú ltiple

Tamizaje de cromosomopat í as en embarazos m ú ltiples

Complicaciones asociadas al embarazo m ú ltiple

Pre-eclampsia y embarazo m ú ltiple

Parto prematuro y embarazo m ú ltiple m ú ltiple

Restricci ó n del crecimiento intrauterino y embarazo m ú ltiple

Diabetes gestacional y embarazo m ú ltiple

Complicaciones exclusivas de los embarazos gemelares monocoriales

S í ndrome de transfusi ó n feto -feto (STFF)

Secuencia de perfusi ó n arterial reversa (TRAP)

Secuencia anemia policitemia (TAP)

Embarazo monocorial monoamni ó tico

Siameses

Resumen

Referencias bibliogr á ficas

INTRODUCCI Ó N

La incidencia del embarazo m ú ltiple ha aumentado en los ú ltimos 30 a ñ os, y esto se debe en gran parte al retraso observado en buscar el embarazo, la edad materna avanzada al momento de concebir, y la b ú squeda con m á s frecuencia de t é cnicas de reproducci ó n asistida. ¹ Otros factores que influyen son la raza negra, la predisposici ó n familiar, el uso de anticonceptivos orales combinados y la multiparidad.

El embarazo m ú ltiple actualmente representa el 3% de los nacidos vivos y est á asociado a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal.

Las pacientes con embarazo m ú ltiple tienen mayor probabilidad de presentar de forma m á s pronunciada los s í ntomas iniciales del embarazo (nausea, v ó mitos y cefalea).

En t é rminos generales el embarazo m ú ltiple se asocia a mayores riesgos para la madre y los beb é s.

Los riesgos maternos frecuentemente descritos son: aborto, anemia, trastornos hipertensivos, pre-eclampsia, hemorragia, nacimiento por ces á rea, prematurez y ó bitos. El riesgo de pre-clampsia es casi 3 veces mayor en mujeres con embarazos gemelares y hasta 9 veces en embarazos triples. El riesgo de parto pret é rmino es considerablemente mayor, se presenta en el 50% de los embarazos gemelares.

Los riesgos fetales dependen de la corionicidad y amniocidad del embarazo. Los que comparten placenta tienen riesgo de desarrollar el s í ndrome de transfusi ó n feto-feto y los que comparten saco amni ó tico pueden presentar entrelazamiento del cord ó n. Otros riesgos adicionales incluyen la restricci ó n del crecimiento intrauterino y las anomal í as cong é nitas.

Por este riesgo de complicaciones asociadas, las pacientes con embarazo m ú ltiple necesitan una mayor vigilancia prenatal que los embarazos ú nicos.

En este cap í tulo intentaremos describir los m é todos ó ptimos que debemos implementar en este tipo de embarazo para determinar la edad gestacional, corionicidad, amniocidad, tamizar anomal í as estructurales, cromosomopat í as, complicaciones asociadas como lo puede ser: s í ndrome de transfusi ó n feto-feto, restricci ó n del crecimiento intrauterino, prematurez y trastornos hipertensivos. Abordaremos el manejo y evaluaremos las intervenciones necesarias para prevenir complicaciones asociadas con el fin de ayudar a prevenir la morbilidad perinatal descrita en los embarazos m ú ltiples.

DEFINICI Ó N

El embarazo m ú ltiple se define como el embarazo con presencia de 2 o m á s fetos dentro del ú tero. Cuando hay presencia de 3, 4 o m á s fetos son considerados embarazos m ú ltiples de alto orden. ²

La gran mayor í a de los embarazos m ú ltiples son gemelares, pero existen de varios tipos, por lo que es importante tener claro los siguientes conceptos:

Embarazo gemelar bicori ó nico: cada beb é tiene su saco amni ó tico y placenta.

Embarazo gemelar monocori ó nico biamni ó tico: los dos beb é s comparten placenta, pero tienen distintos sacos amni ó ticos.

Embarazo gemelar monocori ó nico monoamni ó tico: ambos fetos comparten placenta y saco amni ó tico.

Embarazo de trillizos tricori ó nicos: tres fetos, cada uno tiene su placenta, y saco amni ó tico. Figura 1

Embarazo de trillizos dicori ó nico triamni ó tico: un feto tiene una placenta y dos fetos comparten placenta, los tres tienen tienen sacos amni ó ticos separados.

Embarazo de trillizos dicori ó nico diamni ó tico: un feto tiene una placenta y un saco amni ó tico y dos fetos comparten placenta y saco amni ó tico.

Embarazo de trillizos monocori ó nico triamni ó tico: los tres fetos comparten placenta, pero cada uno tiene su saco amni ó tico.

Embarazo de trillizos monocori ó nico monoamni ó tico: los tres fetos comparten placenta y saco amni ó tico.



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DETERMINANDO LA EDAD GESTACIONAL

El momento id ó neo para determinar la edad gestacional, la corionicidad y hacer tamizaje para s í ndrome de Down es entre las 11 a 13+6 semanas de gestaci ó n, fetos con longitud cr á neo caudal (LCC) entre 45mm a 84 mm, por lo que a toda paciente con embarazo m ú ltiple se le debe ofrecer idealmente un ultrasonido en este periodo gestacional.

La edad gestacional se estima en base al feto con mayor LCC. ³ Ahora bien, si la paciente se capta despu é s de la semana 14, se debe utilizar la circunferencia cef á lica m á s grande para determinar la edad gestacional. ³-⁴

DETERMINANDO LA CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD

Existen dos tipos de embarazos gemelares:

Embarazos gemelares monocig ó ticos: los cuales se forman de la divisi ó n de un cigoto en dos individuos, los cuales ser á n gen é ticamente id é nticos.

Embarazos gemelares bicig ó ticos: los que se forman cuando dos ó vulos son fertilizados por dos diferentes espermatozoides, dando como resultado dos individuos gen é ticamente distintos.

Debemos tener claro que los gemelos bicig ó ticos solo pueden ser bicori ó nicos biamni ó ticos. En contraste, los gemelos monocig ó ticos pueden ser bicori ó nicos biamni ó ticos, monocori ó nicos biamni ó ticos, y monocori ó nicos monamni ó ticos, dependiendo del tiempo en que se d é la divisi ó n del cigoto. ⁵ Figura 2



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Figura 2. Tipo de gemelos y momento de la divisi ó n del Cigoto

La corionicidad debe ser determinada de rutina en todo embarazo m ú ltiple y é ste es uno de los par á metros m á s importantes en el abordaje de este tipo de embarazo ya que nos permite aconsejar sobre los riesgos de mortalidad y morbilidad asociada, riesgos de alteraciones gen é ticas y/o cromosomopat í as, nos permite decidir la necesidad de realizar pruebas de diagn ó stico prenatal invasivo, detecci ó n temprana y manejo de las complicaciones de los embarazos monocoriales. ⁵

Tanto la corionicidad y amniocidad deben ser determinadas en el momento que se detecta un embarazo m ú ltiple, los par á metros que debemos tomar en cuenta son:

- El número de masas placentarias

- La presencia de membranas amnióticas y su grosor

- El signo de Lambda o el Signo en T

En los embarazos gemelares bicori ó nicos biamni ó ticos, los gemelos est á n separados por una membrana gruesa con dos capas amni ó ticas, una en cada lado, dando la impresi ó n de una lambda completa. (Signo de Lambda) Figura 3



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En los embarazos gemelares monocori ó nicos biamni ó ticos, est á n separados por una delgada membrana amni ó tica que al insertarse en la placenta da una imagen de T (Signo de T) Figura 4



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Es ú til y recomendable rotular a los fetos, gemelo 1 arriba, gemelo 2 abajo, gemelo 1 a la izquierda, gemelo 2 a la derecha. ⁶

En aquellos casos que se capte un embarazo m ú ltiple con edad gestacional avanzada y no se logre determinar la corionicidad debe manejarse como monocori ó nico hasta que no se demuestre lo contrario. ⁷



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VIGILANCIA PRENATAL DEL EMBARAZO M Ú LTIPLE

Para mejorar los resultados perinatales en el embrazo m ú ltiple es necesario ofrecer una mayor vigilancia prenatal, es por esto, que se recomienda monitorearlos con ultrasonido de la siguiente manera:

A los embarazos gemelares bicori ó nicos no complicados se les debe realizar un ultrasonido en el primer trimestre y luego un ultrasonido cada 4 semanas.

A los embarazos gemelares bicori ó nicos complicados se les debe evaluar de forma m á s frecuente dependiendo de la condici ó n encontrada y su severidad ³ . Flujograma 1

A los embarazos gemelares monocori ó nicos no complicados se les debe realizar un ultrasonido en el primer trimestre y luego un ultrasonido cada dos semanas despu é s de la semana 16 para detectar de forma temprana complicaciones como el s í ndrome de transfusi ó n feto-feto (STFF) o la secuencia de perfusi ó n arterial reversa (TRAP). ⁸

A los embarazos gemelares monocori ó nicos complicados se les debe evaluar de forma m á s frecuente dependiendo de la condici ó n encontrada y su severidad.

En cada evaluaci ó n ecogr á fica se debe evaluar la biometr í a fetal, el volumen de l í quido amni ó tico y el doppler de la arteria umbilical (a partir de la semana 20) en ambos fetos. Tambi é n a partir de la semana 20 debe de estimarse la discrepancia en peso fetal. En los embarazos gemelares monocori ó nicos la m á xima velocidad sist ó lica de la arteria cerebral media (ACM) debe evaluarse desde la semana 20 para evaluar riesgo de TRAP y el bolsillo vertical mayor debe medirse en ambos sacos amni ó ticos para evaluar riesgo de STFF ³ . Flujograma 2



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La longitud cervical debe evaluarse idealmente en el segundo trimestre entre las 20 y 24 semanas de embarazo, para detectar las pacientes con alto riesgo de parto prematuro.

TAMIZAJE DE CROMOSOMOPAT Í AS EN EMBARAZO M Ú LTIPLE

El tamizaje de cromosomopat í as como el s í ndrome de Down en embarazos m ú ltiples debe realizarse en el primer trimestre entre las 11+4 a 13+6 semanas de gestaci ó n utilizando el estudio combinado de primer trimestre que incluye edad materna, translucencia nucal, y niveles de β hCG libre y PAPP-A. ⁷ Una alternativa puede ser la combinaci ó n de edad materna con translucencia nucal, opci ó n que se utiliza con mayor frecuencia en pa í ses donde los marcadores bioqu í micos no est á n disponibles.

En embarazos gemelares monocoriales el riesgo de trisom í a 21 se calcula por embarazo basado en un promedio de riesgo para ambos fetos pues ambos comparten el mismo cariotipo, por el contrario, en embarazo gemelares dicori ó nicos el riesgo se calcula por feto ya que alrededor del 90% son dicig ó ticos y tienen por lo tanto distinto cariotipo.

El tamizaje de cromosomopat í as en embarazos m ú ltiples es m á s complejo que en embarazos ú nicos, por lo que personal experto en esa á rea debe ofrecer la consejer í a necesaria a estas pacientes. Los riesgos de perdida despu é s de una prueba invasiva de diagn ó stico prenatal en embarazos m ú ltiples parece ser similar al riesgo en embarazos ú nicos. ⁹ En estudios recientes las tasas de perdida fetal reportadas en embarazo gemelar han sido de 3.85% para biopsia de vellosidad corial y del 4% para amniocentesis. ¹⁰

Antes de realizar una prueba invasiva en embarazo gemelar es de suma importancia que la corionicidad y la localizaci ó n placentaria est é n bien definidas y los gemelos adecuadamente rotulados. ¹¹, ¹²

En la amniocentesis de los embarazos gemelares bicori ó nicos se recomienda tomar muestra de ambos sacos con la t é cnica de doble punci ó n. La punci ó n ú nica con traspaso de la membrana amni ó tica es una opci ó n.

En la amniocentesis de embarazos gemelares monocori ó nicos biamni ó ticos con la punci ó n de un solo saco basta, siempre y cuando la corionicidad haya sido bien determinada antes de las 14 semanas. Si este no es el caso se debe considerar la doble punci ó n. ¹²

La biopsia de vellosidades coriales en embarazos gemelares bicori ó nicos v í a transabdominal puede realizarse por dos punciones separadas a cada á rea trofobl á stica o con punci ó n ú nica tomando muestras de ambas placentas de forma secuencial. ¹² V í a transvaginal debe realizarse biopsia de cada una de las placentas.

La contaminaci ó n cruzada de tejido cori ó nico con coexistencia de c é lulas de placentas distintas en la misma muestra se describe en un 1% de los casos. ¹³

La biopsia de vellosidades coriales en gemelos monocori ó nicos se realiza con una sola punci ó n alrededor del ecuador amni ó tico. ¹³,¹⁴

Ahora bien, hablemos de las pruebas de diagn ó stico diagnostico prenatal no invasivo en embarazo m ú ltiple, en embarazos ú nicos la prueba de DNA fetal libre en sangre materna es un m é todo de tamizaje efectivo para la detecci ó n de T21, 18 y 13, un meta an á lisis recientes realizado por la fundaci ó n de medicina fetal sugiere que la prueba de DNA fetal libre en embarazos gemelares puede ser tan efectiva como lo es en embarazos ú nicos y superior al estudio combinado de primer trimestre y la serolog í a bioqu í mica de segundo trimestre. ¹⁵,¹⁶,¹⁷

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO M Ú LTIPLE

El embarazo m ú ltiple conlleva mayor n ú mero de complicaciones al exponer a mayor carga hormonal a las pacientes, adem á s de presentar epigastralgias, hemorroides, fatiga, ansiedad, hiper é mesis grav í dica, anemia, hemorragia postparto y depresi ó n postparto; las complicaciones observadas con mayor frecuencia son: Trastornos hipertensivos del embarazo, parto prematuro, restricci ó n del crecimiento intrauterino, diabetes gestacional, anomal í as cong é nitas, deceso de uno de los fetos.

Pre-eclampsia y Embarazo M ú ltiple:

La incidencia de pre-eclampsia aumenta en los embarazos m ú ltiples, y se ha reportado una incidencia general del 6-31 %. ¹⁸ Su incidencia es inversamente proporcional al n ú mero numero de fetos y as í vemos incidencias reportadas de 8% en gemelares, 10% en trillizos y 12% en cuatrillizos. ¹⁹

La incidencia de pre-eclampsia es similar en embarazos monocoriales y bicoriales, y este riesgo de desarrollar pre-eclampsia se cree es consecuencia de la alta carga inmunol ó gica y el aumento de masa placentaria observada en embarazos m ú ltiples. ¹⁸

Parto Prematuro y Embarazo M ú ltiple:

Tanto el parto prematuro espontaneo como el iatrog é nico son m á s frecuentes en embarazos m ú ltiples que en los embarazos ú nicos. M á s de la mitad de los embarazos gemelares nacen antes de las 37 semanas.

El nacimiento prematuro es el factor determinante m á s importante en la morbilidad y mortalidad observada en embarazo m ú ltiples.

Un sin n ú mero de intervenciones se han propuesto para reducir el riesgo de parto prematuro en embarazos m ú ltiples desde reposo en cama, uso de tocol í ticos, consejer í a nutricional, administraci ó n de 17  hidroxiprogesterona image-1.png caproato, progesterona vaginal, cerclaje y pesario vaginal. ²⁰-²⁵.

El cuello corto, que tradicionalmente se describe como una longitud cervical (LC)  image-2.png 25 mm entre las 20 y 24 semanas de gestaci ó n, es un factor de riesgo importante y ha emergido como el factor predictor m á s fuerte y constante en mujeres asintom á ticas con embarazos ú nico y m ú ltiples. Actualmente hay pruebas de que la administraci ó n de progesterona micronizada v í a vaginal a mujeres asintom á ticas con embarazos ú nicos, y cuello corto disminuye el riesgo de parto prematuro y la morbimortalidad neonatal asociada en esta condici ó n. Si bien es cierto, el uso de progesterona vaginal en embarazos m ú ltiples ha sido menos estudiada, en un metaan á lisis publicado en el 2017 de datos individuales de pacientes realizado por el grupo del Dr. Romero, se concluy ó que la administraci ó n de progesterona vaginal a pacientes asintom á ticas con embarazos gemelares y un cuello corto en el segundo trimestre reduce el riesgo de parto prematuro antes de las 30 semanas a antes de las 35 semanas y tambi é n reduce la morbilidad y mortalidad asociada, sin efectos nocivos demostrables en el neurodesarrollo infantil. ²⁶

Restricci ó n del Crecimiento Intrauterino y Embarazo M ú ltiple:

Tradicionalmente definimos con restricci ó n del crecimiento intrauterino a todo aquel feto cuyo peso se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, en embarazos m ú ltiples si ambos fetos se encuentran por debajo del percentil 10 para la edad gestacional deber í an de clasificarse como peque ñ os para la edad gestacional. ³

Ahora bien, existe otro termino al evaluar el crecimiento y desarrollo de