Guía APS. Atención Primaria en Salud

Por Antonio Camiro Zúñiga, María Fernanda Parada Pérez, Vanessa Giselle Peschard Rodríguez y Carlos Vera Lara

Atención Primaria en Salud es la respuesta a la necesidad real, inmediata y cotidiana de un acceso rápido a información relevante y basada en evidencias sobre cómo se debe actuar en el primer nivel de atención. Es una fuente precisa de la información más importante para orientar al médico que enfrenta la atención primaria, como el pasante en servic

• Idioma: Español
• Editorial: Intersistemas
• Fecha de lanzamiento: 11 ago 2017
• ISBN: 9786074436372

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Guía APS/Atención Primaria en Salud, primera edición

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de recuperación de datos inventado o por inventarse, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del titular de los derechos de autor.

ISBN 978-607-443-637-2

Alejandro Bravo Valdez

Dirección editorial

Dra.(c) Rocío Cabañas Chávez, Alejandro Bravo V., Lic. Penélope Martínez Herrera

Cuidado de la edición

LDG. Edgar Romero Escobar

Diseño de portada

LDCV Beatriz del Olmo Mendoza

Diseño y diagramación de interiores

LDG. Edgar Romero Escobar

Coordinación de producción

J. Felipe Cruz Pérez

Control de calidad

Editores • Revisores • Colaboradores

Editores en Jefe

Antonio Camiro Zúñiga

Médico pasante en servicio social, Universidad Anáhuac México Norte

[1.1, 1.3.1, 1.3.8; 5.1; 12.6; 13.1; 21.4]

María Fernanda Parada Pérez

Médica pasante en servicio social, Universidad Anáhuac México Norte

[5.2; 12.2; 19.2; 21.5; 22.3]

Dra. Vanessa Giselle Peschard Rodríguez

Médica cirujana. Maestría en Ciencias Médicas,

Universidad Anáhuac México Norte

[1.4.4; 6.2, 6.3; 10.1; 12.4; 22.4]

Carlos Vera Lara

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[4.2, 4.3, 4.4]

Los números entre corchetes refieren la sección, capítulo y tema escritos.

Editores Invitados

Dr. Javier Andrés Galnares Olalde

Médico pasante en servicio social, Universidad Anáhuac México Norte

[1.2.1; 2.5; 7.2, 7.7; 8.8; 9.3; 16.3; 21.2]

Dr. Rubén Blachman Braun

Médico pasante en servicio social en el Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez

[11.4; 12.3; 15.6; 21.2]

Coordinadores y Revisores de sección

Dr. Félix Francisco Soroa Ruiz

Médico especialista en ORL. Adscrito al servicio de ORL del Instituto Nacional de CM y N Dr. Salvador Zubirán.

Profesor titular de Historia Clínica y Practicum 1: Médico Cirujano en la Universidad Anáhuac México Norte

[Sección 1]

Dr. Marco Antonio Alegría Loyola

Médico especialista en Neurología

Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Neurología

Miembro del Centro Neurológico del Centro Médico ABC

[Sección 2]

Dr. Lino Palacios Cruz

Zelkova, Salud Mental Integral

Programa de Investigación Clínica de TDAH a lo largo de la vida PROMETEO

Investigador, del SNI Nivel I/Conacyt; de Ciencias Médicas Nivel D de los Institutos Nacionales de Salud; Clase B, Instituto Mexicano de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz

[Sección 3]

Dr. José Luis Rodríguez Loayza

Médico especialista en Oftalmología y alta especialidad en retina y vítreo

Jefe de Enseñanza del I. de O. Conde de Valenciana

Médico adscrito del servicio de Retina en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

[Sección 4]

Dr. Marcos Alejandro Jiménez Chobillon

Otorrinolaringólogo adscrito del departamento

de Otorrinolaringología del INER Ismael Cossío Villegas

Profesor adjunto del curso de posgrado de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello de la UNAM

Profesor del curso de pregrado de ORL de la Universidad Anáhuac

[Sección 5]

Dr. Melchor Alpízar Salazar

Director General del Centro Especializado en Diabetes, Obesidad y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, S.C.

Fellow del American College of Clinical Endocrinology

Doctor honoris causa por la Universidad Instituto Americano Cultural

[Sección 6]

Dr. Luis Antonio Sánchez Ángeles

Médico especialista en Cardiología

Médico adscrito del servicio de Cardiología del HGM

Dr. Eduardo Liceaga

[Sección 7]

Dra. Laura Escobedo Jaimes

Médica especialista en Neumología con subespecialidad en Tuberculosis

Coordinadora de la Clínica de Tuberculosis del HGM Dr. Eduardo Liceaga

[Sección 8]

Dr. Eduardo Pérez Torres

Jefe del servicio de Gastroenterología del HGM Dr. Eduardo Liceaga

Profesor titular de los cursos de pregrado y posgrado de Gastroenterología, UNAM

Profesor del curso de Gastroenterología, Universidad Anáhuac

Academia Mexicana de Cirugía

[Sección 9]

Dr. Ernesto Rodríguez Ayala

Investigador de la Facultad de Ciencias de la Salud Anáhuac

Doctorado en Ciencias en el área de Nefrología

Posdoctorado en el Instituto Karolinska en Suecia

[Sección 10]

Dr. Jorge Moreno Palacios

Médico adscrito del servicio de Urología UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Maestro en Ciencias Médicas por el Instituto Politécnico Nacional

Profesor adjunto de la subespecialización en Urología, UNAM

Profesor titular de Nefrourología en pregrado, Universidad

Anáhuac México Norte

[Sección 11]

Dr. Fernando Antonio Silva Sánchez

Médico especialista en Medicina interna, Infectología y VIH

Maestro en Dirección de Instituciones de Salud

Gerente Médico de Farmacología en GlaxoSmithKline México

[Sección 12]

Dr. Benjamín Alejandro Ledezma Sánchez

M. en C. y Farmacología, UNAM-Cinvestav IPN

Profesor de la Universidad Anáhuac México Norte y del campus Querétaro

[Sección 13]

Dr. Moisés Leonardo Mendoza Torres

Médico especialista en Hematología

Médico adscrito del servicio de Hematología del Hospital

de Especialidades del CMN Siglo XXI, IMSS

[Sección 14]

Dr. Francisco Rodríguez Reséndiz

Médico especialista en Ortopedia y Traumatología

con subespecialidad en Artroscopia y Cirugía articular

Profesor de pregrado y posgrado de Ortopedia en la Universidad Anáhuac y Universidad La Salle

[Sección 15]

Dra. Rosa María Ponce Olivera

Médica especialista en Dermatología

Maestra en Administración de Hospitales y Salud Pública

Jefa del servicio de Dermatología del HGM Dr. Eduardo Liceaga

Profesora de pregrado de Dermatología, Universidad Anáhuac

Academia Mexicana de Cirugía

[Sección 16]

Dr. Francisco Javier Ruiloba Madero

Certificado por los Consejos de Ginecología y Obstetricia y Medicina Materno Fetal

Profesor asociado del Consejo de Ginecología y Obstetricia

Ex Presidente del Colegio de Ginecología y Obstetricia de Aguascalientes

Presidente de la sección México del American College of Obstetricians and Ginecologists

[Sección 17]

Dr. Saúl Jesús Garza Morales

Médico especialista en Pediatría, Neurología y Neuropediatría

Jefe del departamento de Neurociencias del INPer

Coordinador de la Clínica de Neurodesarrollo del Hospital Español, México

[Sección 18]

Dr. José de Jesús Rivera Sánchez

Médico especialista en Geriatría

Médico adscrito del servicio de Geriatría del HGM Dr. Eduardo Liceaga

[Sección 19]

I.A. Debby Braun Zawoznick

Asesora del servicio de Alimentos del Comité Olímpico Mexicano

Vocera de Canola Info Canadá

Catedrática de la Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos en la Universidad Iberoamericana

[Sección 20]

Dr. Mauricio Orrantia Vértiz

Médico especialista en Reumatología

Médico adscrito del servicio de Reumatología del Hospital Español, México

Profesor titular del curso de Reumatología de la Universidad Anáhuac México Norte

[Sección 21]

Colaboradores

Alejandro Acuña Macouzet

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.3.5]

Dr. Rafael Acuña Prats

Médico especialista en Cirugía general y endoscopia

[1.3.5]

Dr. Avi Afya

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[5.2; 9.9; 11.5]

Dra. Eunice de María Aguilar Gutiérrez

Médica residente de Pediatría en el CMN Siglo XXI, subsede HGR 1 IMSS, Querétaro

[18.8]

Dr. Víctor Hugo Ahumada Topete

Médico especialista en Medicina interna, Infectología y VIH

[1.4.3; 7.3; 12.5]

Dr. Marco Antonio Alegría Loyola

Médico neurólogo egresado de la Escuela Médico Militar y de Cleveland Clinic

[1.2.1]

Omar Felipe Alemán Ortiz

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[20.1, 20.4]

Dr. J. Gerardo Alonso Acosta

Médico especialista en Cardiología pediátrica

[18.8]

Dr. Melchor Alpízar Salazar

Director General del Centro Especializado en Diabetes, Obesidad y Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, S.C.

[20.3]

Diego Abelardo Álvarez Hernández

Técnico en Urgencias médicas en sede nacional de la Cruz Roja Mexicana

[2.1; 18.9, 18.11, 18.12]

Dr. Raúl Álvarez San Martín

Cirugía de salvamento y reconstrucción en Ortopedia oncológica. Instituto Nacional de Rehabilitación y UNAM

[15.8]

Dr. Gad Aptilon Duque

Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez

[7.1]

Dra. Ligia Arechavala Medina

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[20.5, 20.6]

Dra. María Ivonne Arellano Mendoza

Médica especialista en Dermatología

[16.3]

Dra. Claudia Arroyo Berezowsky

Universidad Panamericana. Residente de Ortopedia en el Centro Médico ABC

[15.1, 15.3]

L. N. Susie Aspani Nousairi

Universidad Iberoamericana

[22.2]

Dr. Alejandro Ávila Pardavell

Médico especialista en Cirugía general y gastrointestinal

egresado del CMN Siglo XXI, IMSS

[8.1]

Shely Azrad Daniel

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[19.4]

Dra. Paola Gabriela Ballesteros Penedo

Médica residente de Neumología en el Hospital Central Militar

[2.1]

Dr. Fermín Barba González

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[17.6]

Dra. María Andre Barbero Ibarrola

Estudiante de medicina de la Universidad La Salle

[17.14]

Dr. Pedro Iván Barrera Martínez

Médico pediatra egresado del Hospital Juárez de México

[18.4]

Dr. Carlos A. Barrera Ochoa

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[10.3]

Dr. Enrique Berebichez Fastlich

Médico especialista en Cirugía ortopédica y Traumatología

[1.3.6, 1.3.7; 15.4, 15.5]

Dr. Roberto Berebichez Fridman

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.3.6, 1.3.7; 15.4, 15.5]

Dr. Jesús Bermeo Méndez

Médico cirujano egresado de la Universidad Autónoma del Estado de México

[3.1, 3.2]

Dr. Moisés Bistre Tajfed

Médico egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[9.5]

Dr. Salomón Bolnik Sissa

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[13.2; 17.11]

Rodrigo Borbón Flores

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[21.1]

I.A. Debby Braun Zawoznik

Asesora del servicio de Alimentos del Comité Olímpico Mexicano

[20.7; 22.2]

Dr. Gerardo Buerba Vieregge

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[15.1, 15.3; 17.7]

Paulina Bujanos Ramos

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[18.5, 18.6; 22.1]

Dra. Alejandra Bush Martínez

Especialidad en Psiquiatría egresada del Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz

[3.4, 3.5, 3.6]

Dr. Alfonso Cabrera Lagunes

Médico cirujano egresado de la Universidad Veracruzana

[2.3, 2.6; 12.4]

Dr. Óscar Calderón Wengerman

Médico otorrinolaringólogo egresado del Hospital General Dr. Manuel Gea González

[5.4, 5.6]

Dra. Pilar Calva Mercado

Maestría en Bioética de la Universidad Anáhuac

[1.4.4]

Dr. Carlos Rafael Canales Ugalde

Presidente de Consejo en la Cruz Roja Mexicana

Delegación Huixquilucan

[1.4.5]

Dra. Susana Mercedes Canalizo Almeida

Médica adscrita al servicio de Dermatología del HGM Dr. Eduardo Liceaga

[16.2]

Dr. Jorge Antonio Cano y Sanromán

Médico asociado del departamento de Cardiología del Hospital

Español, México

[7.4]

Dra. Issis Cárdenas Cano

Especialista en Ginecología y Obstetricia

[17.15]

Martín Fernando Careaga Sotomayor

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[6.1]

Dra. María Fernanda Carmona Arámbula

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[16.5]

Dr. Santiago Casal Alonso

Médico especialista en Medicina interna. Médico residente de Cardiología en el INC Dr. Ignacio Chávez

[20.3]

Dra. Laura Guadalupe Ceja Ramírez

Médica cirujana egresada de la Universidad Autónoma del Estado de Puebla

[9.6, 9.7]

Dra. Martha Cervantes Negrete

Médica especialista en Ginecología y Obstetricia

[16.7]

Dr. Miguel Ángel Collado Ortiz

Especialista en Neurología de adultos

[1.3.8]

Dra. Paulina Corzo

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[17.4, 17.5]

Dr. Alejandro Costa Dulché

Universidad Anáhuac México Norte

[8.5, 8.6]

Dr. José Cruz

Médico residente de Urología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Salvador Zubirán

[11.6]

Dra. Sandra Xochiquetzal Cruz Ordóñez

Egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[11.4]

Dra. María del Carmen Cuadrado Caballero

Médica especialista en Pediatría

[18.5, 18.10]

Dra. Ana de la Cajiga León

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[2.2; 18.13]

Mayra Lucía de Icaza Narváez

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[12.5]

Dr. Esteban de Icaza del Río

Médico especialista en Gastroenterología

[12.5]

Dr. Daniel de Luna Gallardo

Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte

[9.1; 17.14]

Dr. Roberto de la Peña López

Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Salvador Zubirán

[14.1]

Dr. Adib Jorge de Saráchaga

Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[8.4]

Mariana Delgado Nava

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[11.3]

Dra. Bertha Patricia Díaz Sanginés

Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, C.U.

[17.14]

Dr. Roberto Eguiarte Calderón

Médico especialista en Ginecología y Obstetricia

[17.10]

M. en C. Anita Eisenberg Glantz

Maestra en Psicología clínica egresada de la UNAM

[18.13]

Dr. José Javier Elizalde González

Médico cirujano, Medicina interna, Medicina crítica y Neumología

[8.9]

Dra. Fabiola Escalante Araiza

Médica especialista en Métodos de Investigación en Ciencias de la Salud

Egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[6.2, 6.3; 10.2; 20.3]

Dra. Lucía Escobedo Berumen

Médica pasante en servicio social en la Academia de Educación de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte

[11.2]

Dra. Laura Escobedo Jaimes

Coordinadora de la Clínica de Tuberculosis del HGM

Dr. Eduardo Liceaga

[12.2]

Priscilla Espinoza Tamez

Estudiante de medicina de la Universidad de Monterrey

[14.3]

Dr. Alejandro Ezquerra Osorio

Universidad Anáhuac México Norte

[11.1]

Daniela Fábregas Sánchez Woodworth

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.3.4]

Dra. Maité Farías Fernández

Médica general egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.4.6]

Dr. Alberto Felgueres Hermida

Residente de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico ABC

[17.1]

Dr. David Felzensztein

Médico adscrito de Cirugía general y Urología en el Royal Lancaster Infirmary, United Kingdom

[7.5]

Dr. Hebert I. Flores Leal

Médico egresado de la Universidad de Guadalajara (U de G)

[17.6]

Jesús Anuar Flores Simón

Estudiante de pregrado de medicina, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla (UPAEP)

[9.6, 9.7]

Dr. Arturo Galindo Fraga

Infectología. Subdirector de Epidemiología hospitalaria, Instituto Nacional de CM y N Dr. Salvador Zubirán

[9.10]

Gabriela Itzé García Campos

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[19.1]

Jessica Paola García Chávez

Estudiante de medicina de la Universidad de Las Américas, Puebla

[4.4]

Ramiro García Ortiz

Estudiante de medicina de la Univ. Autónoma de Guadalajara

[9.4]

Dr. Jorge Alfredo Gerardo García Tay

Médico cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México

[1.1, 1.3.1]

Gilda Sofía Garza Mayén

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[18.3, 18.14, 18.15]

Dra. Raquel Gerson Cwilich

Médica con especialidad en Oncología

[9.9; 11.5]

Mónica Goldberg Murow

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[19.3]

Dra. Cecilia Paola Gómez Baranda Labardini

Coordinadora ejecutiva de la Práctica Médica Grupal de Neurociencias del Centro Médico ABC

[7.1]

Dr. Víctor Hugo Gómez Johnson

Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez

[21.3]

Dr. Omar Antonio Gómez Valdés

Médico cirujano egresado de la Universidad Justo Sierra

[2.4]

Dra. Zurisadai González Castillo

Residente de Pediatría en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE

[15.8]

Dr. Antonio González Chávez

Medicina interna del HGM Dr. Eduardo Liceaga

[7.6]

Dr. Daniel González Hermosillo Cornejo

Técnico en Urgencias médicas en sede nacional de Cruz Roja Mexicana

[2.1]

Dr. Medardo Alejandro González Muñoz

Servicio de Neurología del Hospital Juárez de México

[2.4]

Fernando Granados Espinoza

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.2.2]

Alberto Guakil Haber

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[19.1]

Dra. María Graciela Guzmán Perera

Médica dermatóloga del Hospital Ángeles del Pedregal

[1.3.10; 16.1, 16.4]

Jesús Enrique Guzmán Quiroga

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.2.3]

Dra. Denise Niza Bernardette Harari

Residente de Ginecología y Obstetricia en el Centro Médico ABC

[9.1; 17.1]

Bárbara Haro Trueba

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[9.8]

Dr. Javier José Hernández Buen Abad

Egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[8.5, 8.6]

L.N. ED. Hilda Hernández García

Instituto Nacional de CM y N Dr. Salvador Zubirán

[20.7]

Dr. Ariosto Honorio Hernández Lara

Jefe de residentes de Cirugía general, Hospital Ángeles Lomas

[11.2]

Nuri Herrejón Farré

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[8.5, 8.6]

Dra. Laura Híjar Islas

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[17.10; 18.2]

Dr. Carlos Arie Hofmeister Kahn

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[19.5, 19.6]

Dr. Antonio Ibarra Suárez

Médico general y Técnico en Urgencias médicas

[17.2]

Dra. Karla Íñigo Gómez

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[16.7]

Dra. María José Ito Esparza

Médica adscrita del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Starmedica Centro y del Hospital Escandón

(Clínica de Displasias)

[17.2]

Dr. Salomón Jasqui Remba

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac

[15.2, 15.7, 15.8]

Dr. Salomón Jasqui Romano

Médico internista y Nefrólogo

[15.6]

Jennifer Hyuna Kim Lee

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[20.6]

Dra. Solange Gabriela Koretzky

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac

[13.2; 17.11]

Dr. Isaac Roberto Labra Salgado

Médico adscrito del servicio de Urología del Hospital de Oncología, CMN Siglo XXI, IMSS

[11.4]

Dr. Gustavo Lopez Sámano

Egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[19.4]

Rodrigo Luna Santiago

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.4.1]

Dr. Agustín Luna Tovar

Médico especialista en Cirugía general

[11.1]

Dra. Michelle Lupa Mendlovic

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[5.4, 5.6]

Dr. Casto Machín Gurria

Profesor titular del curso de Pediatría en la Universidad Anáhuac México Norte

[18.2, 18.6]

Dr. Javier Arturo Madrazo Shiordia

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[9.11]

Dr. Tomás Manjarres Manjarres

Profesor adjunto en la Clínica de Gastroenterología de la Escuela Médico Militar. Instructor de ATLS

[1.2.3]

Dr. Miguel Ángel Martínez Benaiges

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.3.3]

Dra. en C. Dora Gilda Mayén Molina

Médica especialista en Genética

[18.3, 18.14, 18.15]

Dr. Rodolfo Medina Méndez

Especialidad en Medicina interna en el Instituto Nacional de CM y N Dr. Salvador Zubirán-UNAM

[19.1]

Dr. Mario Alberto Mena Tachiquín

Médico cirujano egresado de la Universidad La Salle

[12.1]

Agustín Enrique Mendoza Carbajal

Médico pasante en servicio social, Universidad Anáhuac México Norte

[17.7, 17.12]

Dr. Salvador Mendoza García

Médico cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México

[12.1]

Dr. Diego Meraz Ávila

Médico ginecólogo y obstetra

[9.1; 17.1]

Dr. Moisés Mercado Atri

Médico especialista en Endocrinología

[6.4]

Dr. Ángel Mireles Muñoz

Médico internista

[8.4]

Dra. Karen Moedano Rico

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[12.1]

Dr. Luis Miguel Monroy Arellano

Médico adscrito al servicio de Hematología del Hospital General de Culiacán, Sinaloa

[14.3]

Dr. Fernando Montemayor Ruiz

Médico cirujano egresado de la Universidad La Salle

[14.1]

Gabriela Morales Mena

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[8.3]

Dr. Juan Pablo Moreno Dirzo

Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla

[1.4.2]

Dr. Francisco Javier Moreno Gutiérrez

Angiólogo y cirujano vascular, trasplantes

[16.5]

Dra. Mariana Moreno Prieto

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[18.5, 18.10]

Dra. María Fernanda Mostalac

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[18.4]

Omar Muñoz Abraham

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[3.1, 3.2]

José Manuel Muñoz Moreno

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.4.7]

Dra. Jesica Naanous Rayek

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[13.3]

Dr. Diego Neach de la Vega

Médico cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México

[14.2]

Cecilia Nehmad Misri

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[6.4]

Dr. Eduardo Sirahuén Neri Ruiz

Dirección de Sanidad militar en la Secretaría de la Defensa Nacional

[17.9]

Dra. Guadalupe Jacqueline Olalde Libreros

Profesora titular de Educación nutriológica en la Facultad de Nutrición, Unidad de Ciencias de la Salud de la Universidad Veracruzana

[20.2]

Dra. Claudia Ivette Olvera Guzmán

Médica internista. Medicina crítica

[8.8]

L.N. Alejandra Oropeza Colomer

Licenciada en Nutrición egresada de la Universidad Anáhuac México Norte

[6.1]

Dr. Rodrigo Orozco Ramírez

Residente de Urología en el CMN Siglo XXI, IMSS

[11.5]

Dr. Yahiel Osorio Alamillo

Médico residente de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría

[18.1]

Mauricio Ostrosky Frid

Estudiante del Plan de Estudios Combinado en Medicina (Pecem), Facultad de Medicina, UNAM

[8.9]

Dr. Lino Palacios Cruz

Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz

[2.3, 2.7]

Ignacio Palafox Carral

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.3.3]

Vanina Pavía Aubry

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[20.5]

Dr. Abel Alberto Pavía López

Médico cardiólogo hemodinamista con entrenamiento en implante de stents y prótesis endovasculares

[7.2, 7.7]

Dra. Lourdes Guadalupe Pedroza Terán

Especialista en Medicina interna, CMN Siglo XXI, IMSS

[1.4.3; 7.3]

Eduardo Peña Carranco

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[16.6]

Bárbara Pérez Aguilar

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[17.15]

María del Carmen Pérez García

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.3.9]

Dr. David Pérez González

Médico residente de Oftalmología en el CMN Siglo XXI, IMSS

[8.1]

Dr. Óscar Rafael Pérez González

Médico residente de Anestesiología, CMN Adolfo Ruiz Cortines

[8.1]

Dra. Beatriz Alicia Pineda Rodríguez

Médica cirujana por la Universidad Anáhuac México Norte

[1.4.5]

Dr. Alan Pomerantz Okon

Universidad Anáhuac México Norte

[7.7]

Dr. Pedro Quintero Bernal

Médico egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara

[1.3.9]

María Guadalupe Quintero del Real

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.3.9]

Dra. Paola María Ramírez Escutia

Médica egresada de la Universidad La Salle

[8.2]

Dr. Rubén Ramírez Pérez

Médico adscrito del Hospital pediátrico de la Villa

[13.2, 13.3]

Ana Fernanda Ramos Menchelli

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[18.7]

Dr. Carlos Ramos Verástica

Médico pasante en servicio social en el Centro

de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud de

la Universidad Autónoma de Sinaloa

[14.3]

Dr. Luis Felipe Rangel Pérez

Médico especialista en Traumatología y Ortopedia egresado de

la Cruz Roja Mexicana

[1.4.6]

Dr. Adrián Ransom Rodríguez

Médico interno de pregrado en la Fundación Clínica Médica Sur

[5.2]

Jorge Reyes Chávez

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[4.1]

Rossel Olaf Reyes Sagahón

Estudiante de la Facultad de Nutrición, Unidad de Ciencias de la Salud, Universidad Veracruzana

[20.2]

Dr. Alejandro Rodríguez Báez

Médico cirujano general

[9.3]

Santiago Rodríguez Castro

Estudiante del Plan de Estudios Combinado en Medicina

(Pecem), Facultad de Medicina, UNAM

[9.10]

Dr. José Luis Rodríguez Loayza

Médico especialista en Oftalmología y alta especialidad en retina y vítreo

[19.2]

Dra. Patricia Vianeyd Rodríguez Oxenhaut

Docente de pregrado de la UNAM, Universidad Anáhuac e IPN

[1.2.4]

Dr. Sergio Rodríguez Rodríguez

Universidad Anáhuac México Norte

[7.4; 10.3; 18.3]

Dr. Sergio Rojas Ortega

Cirugía general y Gastroenterología quirúrgica, Hospital Ángeles Puebla

[9.6, 9.7]

Dra. Esmeralda Romero Bañuelos

Médica residente de Cirugía general en el Centro Médico ABC

[11.6]

Dr. Carlos Fernando Rosales Murillo

Médico residente de Ginecología y Obstetricia en el HGZ 1-A IMSS Rodolfo Antonio de Mucha Macías

[17.8, 17.13]

Dra. Emma Rosas Munive

[20.4]

Dr. Gad Rozenel Tuachi

Médico egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[1.2.4; 3.6]

Dr. Pável Rubio Mortera

Médico cirujano egresado de la Universidad Autónoma

Metropolitana plantel Xochimilco

[18.1]

Francisco Javier Ruiloba Portilla

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[8.7; 17.3]

Dra. Margarita C. Ruiz Huerta

Médica adscrita del departamento de Tococirugía y Urgencias del INPer Dr. Isidro Espinosa de los Reyes

[17.7, 17.12]

Gonzalo Saavedra Pérez Salas

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[9.2]

Dr. Rafael Saavedra Pérez Salas

Médico cirujano egresado de la Universidad Anáhuac México Norte

[8.7; 9.2]

Dra. Andrea María Sada Mier y Terán

Médica especialista en Psiquiatría

[3.3]

Dra. Claudia Alejandra Sainos Ramírez

[20.1]

Jorge Carlos Salado Burbano

Médico interno de pregrado en el Centro Médico ABC

[1.3.10; 16.1, 16.2, 16.4]

Dra. Lorena Luz Salas Dirzo

Especialidad en Anestesiología y Clínica del Dolor

[1.4.2]

Dr. José Antonio Salas Gordillo

[9.5]

Dr. Jacobo Saleme Cruz

Médico cirujano egresado de la Universidad La Salle

[15.7]

Dr. José de Jesús Sánchez Domínguez

Especialista en Ginecología y Obstetricia

Director regional de la FeMeCOG

[17.8, 17.13]

Raúl Alejandro Sánchez Velázquez

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[7.6]

Dra. Iliana Schlam Camhi

Médica cirujana egresada de la Universidad Anáhuac

México Norte

[3.4, 3.5]

Moisés Daniel Serrano Merlín

Médico interno de pregrado en el Hospital Ángeles Lomas

[1.3.2; 5.5]

Dr. Francisco Javier Shiordia Puente

Cirugía general. Fellow of the American College of Surgeons

[9.11]

Dra. Daniela Shveid Gerson

Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte

[5.2; 9.9; 11.5]

Dr. Fernando Antonio Silva Sánchez

Médico especialista en Medicina interna, Infectología y VIH

[11.2]

Dr. Sanjay Singh

Senior Register & Endovascular Surgery. Royal Lancaster Infirmary. Lancaster

[7.5]

Dra. Dunia Siu Villaseñor

Médica pasante en servicio social en el Centro de Investigación

y Docencia en Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Sinaloa

[14.3]

Dr. Luis G. Solana

Médico cardiólogo del Centro Médico ABC

[1.3.4]

Dr. Félix Francisco Soroa Ruiz

Médico adscrito del servicio de Otorrinolaringología en el Instituto Nacional de CM y N Dr. Salvador Zubirán

[1.3.2, 1.4.1; 5.1, 5.5]

Dr. Javier Tejeda Maldonado

Egresado de la Universidad Panamericana

[14.2]

Dr. Juan Ramón Torres Anguiano

Médico residente de Urología en el CMN Siglo XXI, IMSS

[11.6]

Dr. Armando Torres Gómez

Cirujano ortopedista y traumatólogo

[15.2, 15.7, 15.8]

Dr. Eduardo Vargas Betancourt

Médico especialista en Ecocardiografía pediátrica y fetal

[18.7]

Dr. Francisco Javier Velázquez Aranda

Médico egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara

Médico residente de Cirugía plástica y reconstructiva en el HGM

Dr. Eduardo Liceaga

[16.6]

Dr. Jorge Manuel Velázquez Rabiela

Técnico en Urgencias médicas en sede nacional de la Cruz Roja Mexicana

[2.1]

Dra. Adriana Vergara Suárez

Médica residente de Medicina interna en el Hospital Ángeles Metropolitano

[3.3]

Dr. Fernando Vidal Martínez

Médico cardiólogo. Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias

[1.2.2]

Dr. Ricardo Augusto Zaldo Rodríguez

Subespecialidad en Urgencias pediátricas egresado

del Instituto Nacional de Pediatría

[18.9, 18.11, 18.12]

Rodrigo Zamora Escudero

Especialidad en Ginecología y Obstetricia

[17.11]

Larissa Margarita Zárate Flores

Estudiante de medicina de la Universidad Anáhuac México Norte

[17.9]

Dra. Andrea V. Zedillo Peña

Médica adscrita del servicio de Ortopedia pediátrica, Hospital Pediátrico Legaria

[15.1, 15.3]

Julia María Zuarth Vazques

Estudiante de medicina de la Universidad Autónoma del Estado de Puebla

[21.4]

Dra. María Esther Zurita Jiménez

Médica cirujana egresada de la Universidad Westhill

[15.2]

---

ABC, American British Cowdray

Cinvestav, Centro de Investigación y de Estudios Avanzados

CMN, Centro Médico Nacional

FeMeCOG, Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología

HGM, Hospital General de México

HGZ, Hospital General de Zona

IMSS, Instituto Mexicano del Seguro Social

INC, Instituto Nacional de Cardiología

INER, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

INPer, Instituto Nacional de Perinatología

I. de O., Instituto de Oftalmología

Instituto Nacional de CM y N Dr. Salvador Zubirán, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Salvador Zubirán

IPN, Instituto Politécnico Nacional

ISSSTE, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

ORL, Otorrinolaringología

UMAE, Unidad Médica de Alta Especialidad

UNAM, Universidad Nacional Autónoma de México

Prólogo

En momentos en que el sistema de salud de México está ante grandes retos y oportunidades, hay que reconocer que la publicación de la Guía de Atención Primaria en Salud (APS) es muy pertinente y seguramente contribuirá a mejorar la salud y condiciones sociales, en áreas más desfavorecidas. Es, además, un ejemplo de la aplicación de los avances tecnológicos en el campo de la educación médica.

La práctica de la medicina es dinámica, implica un aprendizaje y desarrollo profesional continuo, la finalidad de esta obra está enfocada precisamente en la práctica de la profesión, con el fin de permitir a la población el tener un acceso a médicos cada vez más calificados.

El contenido desplegado en la Guía APS ofrece a los médicos jóvenes una amplia base de conocimientos generales en los campos más frecuentes de la medicina clínica, centrada precisamente alrededor de los pacientes. Facilita al lector conocimientos reales y prácticos, que le ayudarán en el desempeño de sus labores médicas cotidianas, procurando hacerlo con calidad y seguridad.

La Guía APS pretende mantener, adquirir o aumentar los conocimientos, la experiencia y el rendimiento de los médicos durante su estadía como pasantes en servicio social, lo que constituye una gran oportunidad para implementar la atención primaria de la salud.

Los editores del libro y sus coautores aprovechan una ventana de oportunidad para desplegar en un momento muy particular de la formación de los médicos mexicanos, un esfuerzo educativo que tiene, entre otros propósitos, preservar la salud, diagnosticar y manejar la enfermedad, fortaleciendo el conocimiento y sus capacidades, para permitirles resolver la mayoría de los problemas médicos o bien, movilizar a los pacientes hacia hospitales en caso de necesidad.

La Guía APS es, por lo tanto, una respuesta sencilla y rápida a la educación médica continua, fuera de las aulas universitarias; es de lectura agradable, virtud innegable que constituye alguno de los aspectos más positivos en el carácter docente de esta obra.

Dr. David Kershenobich Stalnikowitz

Director General

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Prefacio

Ejercer la profesión de médico general representa un reto. Además de la obligación de contar con un manejo básico del diagnóstico y tratamiento de todas las enfermedades comunes, el médico general tiene en sus manos la prevención de éstas, así como la referencia de los pacientes al siguiente nivel de atención cuando no sea posible manejar sus casos en el primero.

Esta realidad llegó a nosotros cuando éramos estudiantes de medicina y participamos en el proyecto llamado Brigadas Médicas Anáhuac, cuyo propósito era, y sigue siendo, brindar atención médica en comunidades de bajos recursos. Mientras el médico se encuentra frente a un individuo que acude a consulta, en cuestión de minutos tiene que integrar todos los datos obtenidos para llegar a un diagnóstico y tomar decisiones terapéuticas, cuyo resultado final impactará de manera importante en la vida del paciente.

A lo largo de nuestra participación en este programa (cuya organización terminó quedando bajo nuestro cargo), pudimos vivir la realidad de la medicina en el primer nivel de atención y su importancia, y nos formamos una idea de cómo sería nuestro futuro como pasantes del servicio social y como médicos generales. A nuestra consulta llegaron pacientes con padecimientos desde los más comunes y sencillos (infecciones de vías aéreas superiores y gastroenteritis), hasta aquellos que ponían en riesgo su vida y que debían ser identificados y tratados de inmediato (persistencia del conducto arterioso, micetoma, escleritis, síndrome de Sjögren, entre otros).

Como médicos, sabemos que en muchas ocasiones la calidad de vida de los pacientes o su vida misma dependerá de nuestra capacidad de tomar decisiones; especialmente cuando se trata de pacientes que nunca han recibido el tratamiento adecuado ni se les ha referido al nivel de atención pertinente o que incluso nunca han visto un doctor. Sintiendo esta gran responsabilidad sobre nuestros hombros, a lo largo de estas consultas, nos dimos cuenta de que lo que más necesita un médico es ser orientado, resolver sus dudas de manera inmediata y tener la tranquilidad de saber que está tomando las decisiones correctas.

Teniendo en mente lo antes mencionado, nació la idea de escribir Atención Primaria en Salud, una guía para el médico pasante en servicio social (Guía APS), cuyo fin es ser una herramienta útil, rápida y fácil de utilizar, que acompañe y guíe al médico durante toda su consulta en el primer nivel de atención. En los capítulos se presentan las enfermedades y situaciones que con mayor frecuencia se encuentran en la práctica de médico general, con el propósito de reforzar los conocimientos básicos y necesarios para identificarlas, guiando el interrogatorio y la exploración física para encontrar datos clave que pudieran poner en peligro la vida del paciente, y orientar acerca de las mejores conductas terapéuticas por seguir de acuerdo con las últimas guías y recomendaciones sobre el tema.

Sinceramente esperamos que este libro los acompañe y ayude durante su práctica médica a servir de la mejor manera posible a los miembros de su comunidad, que logren mejorar y ampliar la calidad de atención en el primer nivel de atención, con el fin último de mejorar la salud y calidad de vida de todos aquellos pacientes que pongan su confianza en los médicos generales, esperando que hagamos lo correcto.

Editores en Jefe

Introducción

La práctica médica ha evolucionado a lo largo del tiempo para adaptarse a las necesidades de la sociedad. En la actualidad, los sistemas de salud se centran en brindar al paciente una atención especializada. Infortunadamente, en México y otros países de bajos ingresos existe una marcada desigualdad sanitaria, caracterizada porque la mayoría de las personas no cuenta con acceso a estos servicios y aquellas que sí lo tienen, por lo común podrían ser diagnosticadas y tratadas en un nivel de atención primario.

Esta Guía de Atención Primaria en Salud (Guía APS) es la respuesta a la necesidad real, inmediata y cotidiana de un acceso rápido a información relevante y basada en evidencias sobre cómo se debe actuar en el primer nivel de atención y de una fuente concisa y precisa de la información más importante para educar tanto al paciente como al alumno de pregrado que no tiene experiencia en el manejo de estas situaciones.

La Guía APS es una herramienta práctica, realmente útil, de consulta rápida y fácil, que guía al médico en su desempeño cotidiano en el primer nivel de atención. La obra se compone de 21 secciones, que abordan diversas áreas de la medicina, con 141 capítulos en total y 4 anexos. Cada sección incluye los apartados indispensables para suministrar la información suficiente para el análisis y la toma de decisiones fundamentados en cada caso (consultar la tabla de Contenido general y las listas de contenido individual en cada una de las secciones).

En general, se describen las enfermedades de mayor frecuencia a partir de una introducción y diversos apartados: epidemiología, etiología, factores de riesgo, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico, complicaciones, datos de alarma, hallazgos patológicos, tratamiento, prevención (primaria y secundaria) y pronóstico.

Con el objeto de reforzar los conocimientos básicos y necesarios para identificar las patologías y situaciones que suelen presentarse en la práctica de la medicina general, se guía el interrogatorio y la exploración física para encontrar datos clave que pudieran significar que la vida del paciente está en riesgo y orientar sobre las mejores conductas terapéuticas por seguir con base en las guías y recomendaciones más recientes.

El apartado Factores de riesgo ofrece una lista o una serie de breves descripciones rápidamente accesibles de las situaciones que hacen más probable la aparición de la enfermedad que se estudia, así el médico puede dar recomendaciones prontas para la respectiva prevención.

En los Datos de alarma se precisan los signos o señales que anuncian la proximidad de un daño o alguna complicación, con el propósito de ayudar al médico a tomar las decisiones tendientes a evitarlos; se resaltan de manera concreta los datos y hallazgos relevantes que ameritan referir a un paciente al siguiente nivel de atención, en calidad ya sea de urgencia u ordinaria. Ayuda al médico a identificar rápidamente las situaciones que deben manejarse en un nivel de atención superior y que rebasan la capacidad de los recursos normalmente disponibles en el primer nivel de atención.

En los Hallazgos patológicos se expone el conjunto de las manifestaciones y síntomas que el médico puede encontrar en las diferentes enfermedades.

A lo largo de cada capítulo, se incluyen recuadros de información relevante donde se resaltan conocimientos o datos teórico-prácticos de importancia que ayudan al lector a reconocerlos y retenerlos fácilmente y, sobre todo, aplicarlos en su ejercicio profesional de la manera más conveniente a cada paciente.

La Guía APS se diseñó como un libro de consulta en la formación del médico para que, además de apoyar los diagnósticos y decisiones terapéuticas de acuerdo con la más reciente bibliografía, concientizara al lector acerca de la importancia de la medicina con base en los diagnósticos clínicos, la prevención y la promoción de la salud. Abarca las enfermedades y situaciones médicas que con mayor frecuencia se presentan en la atención primaria y ayuda al médico a conocer y reconocer cuando aquéllas se encuentran fuera de su alcance y deben referirse al siguiente nivel de atención (haciendo énfasis en dirimir una urgencia médica de una situación de calidad ordinaria), según la evaluación clínica del paciente.

La Guía APS aborda una realidad que vive gran parte de la población mexicana: el acceso casi exclusivo a la atención primaria y, por otra parte, brinda apoyo al estudiante que inicia su práctica médica. Al ser una guía confiable y accesible para estas situaciones beneficia tanto al profesional como al estudiante. Asimismo, al médico general le permite retomar la atención integral del paciente en forma actualizada, tema que no se trata a profundidad en alguna otra obra disponible en México. Sin duda, esta guía será de gran ayuda para alcanzar el éxito en la atención primaria.

Editores en Jefe

Propedéutica y semiología

1.1 Estrategias de interrogatorio

Introducción

Saber formular una pregunta es esencial en cualquier ámbito del conocimiento, ya que las interrogantes desempeñan un papel primordial en la organización del saber e impulsan a investigar y reflexionar sobre el tema que se aborda. Sin embargo, en la atención de la salud no sólo se trata de plantear preguntas, hay que hacer buenas preguntas y completar un interrogatorio que lleve a recopilar la información necesaria sobre el paciente que consulta, y así poder reflexionar y tomar decisiones acerca del curso de la actuación clínica.

Existen muchas maneras de preguntar, pero para obtener un interrogatorio adecuado como clínicos se necesita desarrollar una técnica y una metodología de razonamiento que ayude a realizar mejores preguntas, por lo que conviene tomar en consideración lo siguiente: para realizar una buena pregunta debe tener un pensamiento creativo, y para ello hay que enfocarse en la respuesta que en realidad se desea obtener del paciente.

En ocasiones, como clínicos y ante un paciente difícil, es posible perderse en el interrogatorio, por lo que para retomar un buen camino dentro de la entrevista clínica se tiene que pensar en nuevas preguntas, y no en las respuestas que se quieren escuchar.

Asimismo, hacer buenas preguntas clínicas requiere de entrenamiento, por lo que conviene tomar en consideración lo siguiente: para realizar buenas preguntas lo esencial es reflexionar sobre por qué se plantean, es decir cuál es el objetivo de cada pregunta.¹

La historia clínica

El interrogatorio clínico es un acto de comunicación entre el personal de salud y el paciente que recopila información clínica valiosa del padecimiento motivo de la consulta y que se integrará y se documentará en la historia clínica del paciente.²

La historia clínica es un documento trascendental en la actividad médica, ya que cumple prioritariamente una función recopilatoria de las manifestaciones clínicas del paciente, recopiladas por el personal de salud mediante tanto el interrogatorio clínico, como la exploración física. Además, cumple funciones en la investigación y es determinante en casos médico-legales, por lo que tener el conocimiento de sus partes y requisitos es obligatorio para cualquier profesional de la salud.²

Método clínico: proceso derivado del método científico que los profesionales de la salud han desarrollado para generar conocimiento a partir del proceso salud-enfermedad de un individuo.

Si se toma en consideración que el interrogatorio clínico (entrevista clínica) se basa en el método científico, en específico, en el método clínico, entonces debe entenderse como: el hacer que el paciente traiga a la memoria con las preguntas, toda la información clínica relevante de su padecimiento con el objetivo de incorporarla a su historia clínica.²

Preguntas para el interrogatorio clínico

En este apartado se responderán algunas preguntas relevantes para la historia clínica.

¿Cuál es el objetivo del interrogatorio clínico?

La meta del interrogatorio clínico o de la entrevista clínica es la atención del paciente para solucionar un problema de salud.³

¿Cuál es la importancia del interrogatorio clínico?

Es la base para establecer las prioridades de la exploración física y estudios paraclínicos, así como del tratamiento a seguir. También es fundamental para desarrollar

la confianza y comodidad del paciente para poder realizar un diagnóstico pleno.³

¿En dónde se debe realizar el interrogatorio clínico?

Lo recomendado es en un ambiente cómodo, relajado, tranquilo y amistoso, donde el médico y el paciente estén sentados en sillas similares a un metro de distancia, con un clima cálido e iluminación adecuada, así como privacidad y ausencia de ruidos externos. La realidad es que debe hacerse en el mejor lugar disponible y tratando de seguir los principios antes mencionados dentro de un hospital o área destinada para la entrevista.³

¿Cuánto tiempo debe durar la entrevista?

El tiempo los dicta el medio clínico en el que se lleve a cabo el desempeño, se sugiere que sea razonable y bien planificado para conocer al paciente y darle las indicaciones necesarias. Sin embargo, la realidad es distinta, por lo que lo fundamental es desarrollar de manera adecuada la habilidad de interrogar para poder obtener la información necesaria, en caso de no contar con el tiempo suficiente sugerido para cada entrevista.³

Cómo profesional de la salud, ¿cómo debe ser mi conducta y aspecto al realizar la entrevista?

En la actualidad se ha perdido por parte de los profesionales de la salud el estereotipo de cómo debe actuar un profesional de la salud, lo que es claro es que el paciente tiene aún un estereotipo de cómo el profesionista tiene que verse y comportarse, y ante la ruptura de éste, el paciente se desanima y pierde confianza. Por ello, se sugiere que se asuma una conducta amable y amistosa, sin perder el respeto; puede recurrirse a la informalidad, sin dejar que salga de control, pues suele tener repercusiones positivas en tratamientos prolongados.³

Algunos consejos para una buena entrevista son: ser empático, escuchar con atención, expresarse con claridad, utilizar un adecuado lenguaje no verbal, evitar una actitud seria y preferir ser amable, mostrar interés y entusiasmo.³

¿Qué debo evitar en una entrevista clínica?

Existen situaciones que deben evitarse como esquivar el contacto visual, ocuparse en cosas ajenas a la consulta, ser impersonal y distante, ignorar las dudas e inquietudes del paciente, no dar explicaciones, realizar demasiadas preguntas cerradas.³

¿Qué preguntar?

Es importante remarcar la necesidad de hacer buenas preguntas, específicas. Al tener que indagar sobre muchos temas en la entrevista clínica, una técnica práctica

que puede ahorrar tiempo es agrupar las preguntas en nidos, de modo que si una respuesta es negativa, pueda llevar al siguiente bloque de preguntas y ahorrar tiempo.³

¿Cómo preguntar?

Otro punto importante es que el paciente puede no tener el mismo nivel de lenguaje que el profesional de la salud, de modo que éste tiene que utilizar un lenguaje coloquial al abordar los temas, pero siempre es necesario registrar durante la entrevista los términos equivalentes en el lenguaje médico apropiado. Si se va a citar algo textual que comenta el paciente, es necesario especificarlo y ponerlo entre comillas. Es fundamental no influir en las respuestas del paciente.³

¿Qué tipos de preguntas puedo realizar?

En general hay dos tipos de preguntas: las abiertas –que le dan facilidad al paciente de decir lo que considera necesario comunicar y se utilizan cuando se dispone de un tiempo adecuado para realizar el interrogatorio– y las cerradas –que se emplean para complementar, aclarar algunos puntos del discurso del paciente o para dirigir un interrogatorio en caso de no contar con el tiempo necesario, por ejemplo una urgencia.³

¿Qué tipos de interrogatorio clínico existen?

Hay tres tipos de interrogatorio: directo, indirecto y mixto. En el directo, el paciente proporciona la información. En el indirecto, el paciente no es capaz de dar la información, por lo que se le pregunta a otras personas relacionadas con él. Por último, en el mixto, el paciente y otros individuos relacionados refieren la información. Estos tres tipos de interrogatorio pueden ser en tribuna libre (donde se deja que el paciente o las personas relacionadas con él expliquen su padecimiento con libertad), o dirigido (donde se hacen preguntas puntuales para obtener la información relevante).¹,⁴

¿Son todas las entrevistas clínicas iguales?

En definitiva cada grupo etario tiene características distintivas, y por lo tanto también los tipos de interrogatorio por realizar, ya que no es lo mismo tener un paciente con integridad de sus facultades mentales superiores, madurez de razonamiento y juicio que tener un paciente infantil o un enfermo psiquiátrico o con pérdida del estado de despierto, casos en que se tendrá que obtener la información mediante un interrogatorio indirecto.

En general, hay que seguir una estructura común para el interrogatorio, pero haciendo énfasis en lo siguiente: se debe tomar en consideración que lo que desea el paciente es que el médico escuche el problema por el cual acudió, por lo que se sugiere iniciar agotando ese rubro. Con ello, se podrá calmar al paciente y acceder a más información relevante.³

Es evidente que se tiene que desarrollar un conocimiento especializado en el interrogatorio clínico, para ello es necesario preguntarse: además de la información relacionada con la causa por la que vino el paciente, ¿qué más se requiere saber de acuerdo con su edad, sexo o raza, a fin de complementar la información inicial? Los requerimientos de información de un niño son diferentes de los de un anciano, así como los de un paciente masculino son diferentes de los de uno femenino. Por ello, es necesario conocer los distintos tipos de interrogatorio y obtener la mayor cantidad de información para usarla en beneficio del paciente.³

El proceso de llenar la historia clínica

Cuando se completa una historia clínica por primera vez, suele tenerse la creencia de que será como la que se enseña en la clase de propedéutica y semiología. La realidad es que hacer una historia clínica es como ir a un campo de batalla, hay que portar con uno mismo todos los recursos necesarios para no perder tiempo, desarrollar la capacidad de enfocarse en un punto (el paciente), a pesar de los miles de estímulos e intromisiones que se enfrentarán en el sitio donde se realiza la historia clínica.⁴

Es recomendable que ya sea que se llene la historia clínica en una hoja de papel o en una computadora o tableta, se tenga previamente diseñado un formato de la historia clínica para que sea más fácil completarla, pues en muchas ocasiones el tiempo para hacer las historias clínicas es limitado, por lo que se recomienda ser eficiente en el proceso de llenado.⁴

Al principio, al estudiante le cuesta trabajo (por no decir que le aterra) hacer su primera historia clínica, porque no sabe todos sus componentes. No obstante, existen apoyos comerciales para este propósito –incluso puede elaborarse una lista de los datos relevantes, tanto del interrogatorio como de la exploración física–, que caben en el bolsillo de la bata. Es válido recurrir a estas herramientas en todo momento, ya que es mejor consultar que olvidar preguntar un dato significativo. Debe tenerse siempre a la mano lo necesario para llenar la historia clínica y los elementos que se utilizará para hacer la exploración física.⁴

Elementos de una historia clínica

Existe en México una serie de Normas oficiales mexicanas (NOM), las cuales regirán el proceder de los médicos en este país, por lo que conviene conocerlas, ya que son los lineamientos por seguir para atender a los pacientes y son la única defensa legal del profesional de la salud ante un caso médico-legal. La historia clínica no está exenta, por lo que también existe una NOM, cuya función es sistematizar y homogeneizar el manejo del expediente clínico, por lo que su objetivo es establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo (tanto de manera física como digital) del expediente clínico. Esta norma funciona en los sectores público, social y privado.²

En general, los elementos que debería contener la historia clínica son: ficha de identificación de la institución donde se realiza la historia clínica, ficha de identificación del paciente, padecimiento actual, antecedentes (personales no patológicos, personales patológicos, heredofamiliares, ginecológicos y obstétricos, andrológicos, perinatales y pediátricos), interrogatorio por aparatos y sistemas. Al final, se incluye la exploración física.²

Elementos médico-legales que siempre hay que anexar al expediente son las firmas de los responsables legales, con dirección y teléfono, los respectivos consentimientos informados firmados por los pacientes, familiares responsables y testigos, de cada procedimiento que se realice, así como la valoración del riesgo de caída.²

Ficha de identificación

La ficha de identificación contiene el nombre del paciente y los datos relevantes para localizarlo e identificarlo: dirección, teléfono, religión, género, edad, número de seguridad social, afiliación o cualquier otro tipo de identificador interno (dependiendo del hospital). Se anota también el nombre del contacto del familiar responsable en caso de emergencia, y el tipo de sangre.²,³

La ficha de identificación equivale a conocer al paciente con rapidez y saber a quién contactar en caso de emergencia.

Padecimiento actual

En este rubro hay que ser descriptivo y nunca interpretar la información. Se debe consignar por qué viene el paciente y ahondar en cada manifestación que refiera (síntomas). Es necesario ser sistemáticos y cronológicos, por ello se sugiere hacer una lista o una línea de tiempo de la sintomatología, donde se anote desde el inicio, el horario y las manifestaciones clínicas, hasta la semiología correspondiente.³

Ejemplo

25 ago

12:00 pm: se refiere dolor abdominal (localizado en mesogastrio, tipo cólico, intensidad 7/10, sin irradiaciones, que disminuye con posición antiálgica y aumenta con los movimientos; se medicó con analgésico no especificado, sin mejoría; sin síntomas acompañantes).

26 ago

4:00 am: el paciente refiere que el dolor aumenta de intensidad a 10/10, con migración hacia hueco pélvico derecho; se agrega al dolor náusea (con arqueos) y vómito (verdoso, sin huellas de sangrado o materia fecal).

7:00 am: se agrega fiebre cuantificada en 38.5 grados (tomada en hueco axilar con termómetro de mercurio) y palpitaciones (referido como: si se me saliera el corazón).

10:00 am: acude a médico facultativo en su clínica de salud, quien le da el diagnóstico de (se consigna el diagnóstico dado) y tratamiento con base en (se escriben los medicamentos y las dosis), sin mejoría de la sintomatología, por lo que acude a revaloración a este servicio.

Nótese cómo el registro queda organizado de manera cronológica y se describe cada síntoma o cada acto que realiza el paciente desde el inicio de su padecimiento hasta que llega a su consulta.²

Al atender a un paciente en la consulta o en el servicio de urgencias, después de haber realizado el interrogatorio del padecimiento actual, es importante decidir si se continúa con el interrogatorio habitual y se proporciona un diagnóstico y tratamiento en ese momento o se requiere referir al paciente a otro servicio, en el caso de una urgencia, o bien se finaliza la historia clínica y se refiere a otro servicio para su tratamiento definitivo.³

El padecimiento actual equivale a la razón de que el paciente (descripción).

Antecedentes

Antecedentes personales no patológicos

Los datos personales no patológicos están orientados a conocer al paciente en cuanto a su entorno social, es decir dónde vive, pasatiempos, costumbres, entorno de su vivienda, visitas al extranjero, fuentes de estrés, etc. Es importante preguntar por su estilo de vida, tabaquismo (calcular el índice tabáquico), consumo de alcohol (con qué frecuencia y si llega a la embriaguez) o algún otro fármaco psicoactivo o droga (tipo y frecuencia).²-⁵

Estos datos proporcionan una fuente alternativa para complementar o incluso entender con mayor claridad el padecimiento del paciente al saber si hay exposiciones ambientales que favorezcan o agraven el padecimiento; si su estilo de vida contribuye a éste o lo pone en riesgo de presentar otros padecimientos; si hay animales en su casa y qué inmunizaciones ha tenido.²-⁵

Algunas preguntas que se pueden realizar en cuanto a este rubro son: ¿trabaja usted?, ¿qué hace específicamente? (anotar horas que trabaja, actividad física, posibles riesgos laborales), ¿cuánto tiempo lleva trabajando en ese lugar?, ¿qué trabajos ha tenido anteriormente?, ¿qué hace en su tiempo libre?, ¿cuál es su principal comida? (hacer una lista de lo que consume el paciente anotando cuántas veces a la semana lo hace), ¿tiene alguna adicción a alguna sustancia (toxicomanías)?, ¿cuántas personas viven en su casa? (es importante pedirle que describa su casa, número de habitaciones, tipo de piso que tiene, para saber si existe hacinamiento y qué servicios públicos tiene el lugar donde vive) y ¿hay animales en casa?.²-⁵

Antecedentes personales patológicos

Estos antecedentes están orientados a conocer el historial de enfermedades del paciente, desde su infancia hasta la edad actual. En este rubro hay que realizar preguntas como: ¿qué enfermedades exantemáticas tuvo en la infancia y si tuvo complicaciones de las mismas o secuelas?, ¿tuvo hospitalizaciones previas?, ¿por qué causas?, ¿qué cirugías ha tenido, su causa y si tuvo complicaciones? (en este rubro siempre debe hacerse énfasis en pacientes femeninos sobre legrados, ya que habitualmente no se toman como cirugías), Además, hay que preguntarle al paciente si ha tenido fracturas o luxaciones y el tratamiento que se les dio.²-⁵

Un elemento de este rubro sobre el que es fundamental interrogar, sobre todo si es un paciente adulto o anciano, se refiere a si padece alguna enfermedad crónico- degenerativa y qué tratamiento recibió o recibe en la actualidad (dosis, frecuencia, apego al tratamiento).²-⁵

Antecedentes ginecoobstétricos

En la sección de antecedentes ginecoobstétricos de la historia clínica, se debe preguntar a la paciente lo relacionado con el aspecto ginecológico: la edad en que inició el crecimiento de vello púbico (pubarca), a qué edad comenzó el crecimiento de mamas (telarca) y a qué edad dieron inicio sus ciclos menstruales (menarca), con estas preguntas se evalúa con rapidez el estado endocrinológico y si existe alguna alteración en el mismo. Después, es necesario interrogar (aunque nunca solos y de preferencia sin los familiares en caso de ser menor de edad) sobre el inicio de la vida sexual activa, el método de planificación familiar utilizado y si ha padecido alguna enfermedad de transmisión sexual. En caso de ser una mujer con vida sexual activa, verificar la fecha del último Papanicolaou y la de la última menstruación, así como las características de ésta, regularidad del ciclo, si existe dismenorrea. También es importante verificar si hace revisión de sus mamas y si se ha realizado ultrasonido mamario o mastografía.²-⁵

En cuanto a la parte obstétrica hay que preguntar: número de embarazos (gestaciones) y número de partos, cesáreas y abortos.²-⁵

En la historia clínica se acostumbra el uso de abreviaturas; por ejemplo, paciente con tres embarazos, un parto, una cesárea y un aborto, se abrevia: G:3, P:1, C:1, A:1.

Antecedentes andrológicos

En esta parte del interrogatorio, se tiene que preguntar al paciente masculino: edad de inicio del crecimiento de vello púbico y cambio en la voz (evaluando su sistema endocrinológico con rapidez), inicio de la vida sexual activa y método de planificación familiar utilizado y si ha presentado alguna enfermedad de transmisión sexual. En caso de ser un paciente anciano, interrogar sobre disfunción eréctil y si utiliza algún fármaco para tratarla.³

Antecedentes gerontológicos

Se le debe preguntar al anciano o al familiar si tiene alguna enfermedad crónico-degenerativa neurológica, si tiene cuidador, indagar sobre riesgos de caídas en su domicilio y si tiene las inmunizaciones de acuerdo con su edad (Pneumococo e influenza).²-³

Antecedentes perinatales y neonatales

En caso de que aplique este rubro, se interroga a la madre en cuanto a sus antecedentes perinatales: si acudió a sus consultas prenatales y si siguió los lineamientos marcados por la NOM-007-SSA2-1993. En cuanto a los antecedentes neonatales, se le pregunta la puntuación Apgar y la valoración Silverman que se le dieron a su hijo, y el desarrollo neonatal (a qué edad hubo destete o ablactación, edad a la que sostuvo la cabeza, se sentó solo, gateó, caminó, controló esfínteres, etc.).²-³

Los antecedentes permiten conocer a fondo la historia de salud del paciente, y encontrar algunas causas o respuestas de padecimientos con los cuales vive o que influyeron en su padecimiento actual.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

A veces el interrogatorio por aparatos y sistemas se abrevia en la historia clínica como IPAyS. Su objetivo es interrogar enfermedades o padecimientos que ha sufrido el paciente dentro de los tres últimos meses antes de la consulta. Cabe mencionar que si el padecimiento actual se relaciona con el aparato digestivo, todo lo que se refiere a este sistema ya se exploró en el padecimiento actual, por lo que no se vuelve a interrogar al respecto.²-⁵

El IPAyS se divide como se describe en seguida.²-⁵

Generales: se hace valoración ponderal, apetito, sed, si existe fiebre o escalofríos, diaforesis, astenia, adinamia, fatiga, debilidad, prurito, malestar general

Sentidos: visión: agudeza visual, diplopía, fosfenos, fotofobia, amaurosis fugax, miodesopsias, etc.; audición: acúfenos, hipoacusia, otorrea, otalgia, tinnitus; olfato: rinorrea, rinorraquia, cacosmia; gusto: sabor metálico, sialorrea

Cardiopulmonar: si existen palpitaciones, precordalgia, disnea, tos, esputo, hemoptisis, sibilancias, asma, pleuresía, edema, ortostasis, síncope, claudicación

Genitourinario: presencia de disuria (dolor, ardor, urgencia), hematuria, cólico renal, poliuria, nicturia, arenillas, secreción ureteral, calibre del chorro de la orina, tenesmo, goteo terminal, incontinencia urinaria, alteraciones en genitales, potencia sexual, flujo, comezón, secreción. Mamas: dolor, tumoraciones, úlceras, retracción del pezón, retracción de la piel

Reumatológico: linfonodos inflamados, úlceras en cavidad oral, xerostomía o xeroftalmia, fotosensibilidad, artralgias, mialgias, rigidez matutina, debilidad, fenómeno de Raynaud

Digestivo: anorexia, náusea, vómito, disfagia, odinofagia, acidez, pirosis, regurgitación, hematemesis, vómito en pozos de café, dolor abdominal, flatulencia, cambios en el hábito intestinal, pujo, tenesmo, rectorragia, melena, ictericia, acolia, coluria, prurito

Hematológico: palidez, pica, petequias, púrpura, equimosis, hematomas, sangrado, adenomegalias, infecciones recurrentes

Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, bocio, letargia, bradilalia, intolerancia al frío o al calor, nerviosismo, hiperquinesis, amenorrea, galactorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización, hiperpigmentación

Neurológico: cefalea, pérdida del estado de despierto, déficit transitorios, convulsiones, epilepsia, parestesias, parálisis, mareo, vértigo, marcha, equilibrio, lateralidad (diestro/zurdo). Personalidad, depresión, neurosis, ansiedad, atención, voluntad, ideación suicida, drogadicción

Piel: coloración, exantema, dolor, nevos, tumoración, pápulas, ámpulas, valoración de las faneras.

El IPAyS sirve para conocer sintomatología complementaria a la del padecimiento actual, durante los últimos 3 meses.

¿Qué debería referirse al siguiente nivel de atención?

Con la entrevista clínica se conoce al paciente, aunque falta la exploración física para terminar la historia clínica, con esta entrevista se obtiene la mayoría de los datos que servirán para hacer el diagnóstico del paciente, por lo que en el interrogatorio es importante centrar la atención en el hallazgo de datos como los que se mencionan a continuación.²-⁵

Alteraciones neurológicas: afasia, apraxia, lateralización, parálisis o alteración súbita del estado de despierto, alteraciones pupilares, o reflejos atávicos

Alteraciones cardiovasculares: dolor precordial, irradiación hacia cara medial de brazo izquierdo, epigastrio o mandíbula, sudoración fría, palidez

Alteraciones abdominales: distensión, dolor abdominal difuso, rigidez abdominal, hematemesis, melena, vómitos en pozos de café, cambios de coloración o dolor en la región inguinal, ictericia

Es importante referir también: pérdida de peso sin explicación, ictericia súbita, tumoraciones mamarias, fiebre, convulsiones, retención urinaria, síncope

La explicación de los elementos de un buen interrogatorio clínico y sus respectivas funciones se ilustran en la Figura 1.1.1

REFERENCIAS

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Collins D. Diagnóstico algorítmico de signos y síntomas: un abordaje coste-efectivo. 3a ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2013.

Arteaga J, Fernández J. El método clínico y el método científico. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos. 2009 8(5):12-20.

Bickley, L. Bates, Guía de exploración física e historia clínica. 11a ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2013.

Mosby. Manual Mosby de exploración física. 7a ed. Madrid: Elsevier; 2011.

Sabatine M. Medicina de Bolsillo. 5a ed. Barcelona: Wolters Kluwer, 2014.

Propedéutica y semiología

1.2 Semiología del dolor

Cefalea

Introducción

Las cefaleas representan uno de los principales motivos de consulta en todo el mundo. La cefalea se define como el dolor que se localiza en la región encefálica. Puede catalogarse ya sea como síntoma o como enfermedad, lo que hace que el abordaje sea muy extenso. La cefalea forma parte de diversos síndromes clínicos, lo que obliga al médico a hacer un abordaje con énfasis en el tiempo de evolución, síntomas acompañantes, fenómenos desencadenantes, así como intensidad de la duración, entre otras características.¹

Hasta 90% de la población mundial ha sufrido cefalea alguna vez en su vida. La mitad de la población (50%) presenta un episodio de cefalea al año.² Se reporta que 5% de los pacientes que acuden a algún servicio de urgencias debido a cefalea sufre algún tipo de trastorno grave subyacente. En México, 57% de la población sufre de cefalea. Se ha descrito una mayor frecuencia en el