Conceptos Y Estrategias En Terapia Respiratoria

Por Victor Villena

Tiempo ha transcurrido desde que usbamos el ventilador Bird 3 en nuestras actividades quirrgicas.

Por esta razn, la inquietud de ofrecer un material de referencia en cuidados cardiorespiratorios, donde los cuidados son de mucha vala, desde una emergencia asmtica, a un politraumatismo por accidente.

Cuidados desde el nacimiento de un prematuro, de cuadros de asfixia, a una insuficiencia respiratoria aguda, a un shock sptico, que conlleva un alto ndice de morbimortalidad. Conceptos bsicos y estrategias en cuidados Respiratorios, es una iniciativa en brindar conceptos que permitan tener una mejor atencin de los pacientes con estas patologas. Evidentemente es importante tener el conocimiento para aplicarlo y es nuestro deseo que sirva de refencia a todos quienes laboramos en este campo de la hemodinmica cardiorespiratoria. Las secciones ofrecidas en esta oportunidad van desde la fisiologa, semiologa, oxigenoterapia, pruebas de diagnostico de funciones pulmonares, la terapia respiratoria, los cuidados de las vas areas y la ventilacin mecnica nos permitirn tener un mayor conocimiento y ofrecerlo a nuestros pacientes que tanto lo requieren. Deseamos que sea de su agrado.

• Idioma: Español
• Editorial: Palibrio
• Fecha de lanzamiento: 11 nov 2011
• ISBN: 9781463306823

Victor Villena

Victor Daniel Villena, médico cirujano, nacido en la cuidad de Lima, Perú, el 16 de Marzo del 1950. Habiendo realizado sus estudios escolares en el colegio Salesiano de Lima, continuando luego en la Facultad de Medicina de San Fernando, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se graduó en 1976. Ingresando al Programa de Segunda Especializacion de la misma universidad en la especialidad de cirugía. En su vida profesional, tuvo oportunidad de trabajar en la Seguridad Social del Perú, en la Seguridad Social de Venezuela, en hospitales privados en Perú para luego viajar y trabajar en la Universidad de Loma Linda, en California–Estados Unidos. Dentro de sus actividades profesionales, se agregan sus actividades académicas y por ello su gran esfuerzo de desarrollo de los avances médicos poder inculcarlos a sus estudiantes. Es ese contexto que su esfuerzo quiere plasmarlo en este material de referencia para estudiantes y profesionales dedicados a los cuidados de pacientes con patologías cardiorespiratorias.

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Copyright © 2011 por Victor Villena.

Número de Control de la Biblioteca del Congreso de EE. UU.:    2011919070

ISBN:                                   Tapa Dura                             978-1-4633-0683-0

                                             Tapa Blanda                          978-1-4633-0486-7

                                             Libro Electrónico                  978-1-4633-0682-3

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida o transmitida de cualquier forma o por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación, o por cualquier sistema de almacenamiento y recuperación, sin permiso escrito del propietario del copyright.

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INDICE

SECCION I

Conceptos Básicos de la Fisiología Cardio Respiratoria

A.  Fisiología Respiratoria

1.  Mecanismo Respiratorio

2.  Transporte de O2

3.  Transporte de CO2

4.  Circulación Pulmonar

5.  Control de la Respiración

B.  Fisiología Cardiaca

1.  Hemodinámica Cardiovascular

2.  Electrofisiología Cardiaca

3.  Ciclo Cardiaco

4.  Control del Sistema Cardiovascular

SECCION II

Evaluacion del Paciente

A.  Revision de la Historia Medica

B.  Evaluación Clínica

1.  Aspecto General

2.  Signos Vitales y Funciones Vitales

3.  Evaluación del Sistema Hemodinámico.

4.  Evaluación de cabeza y cuello

5.  Evaluación de tórax y pulmones

6.  Evaluación de las Extremidades

C.  Evaluacion de Pruebas de Laboratorio

Laboratorio Hematológico

Evaluación Función Renal

Evaluación Función Hepática

D.  Evaluación Radiológica

Anatomía Radiologica - características

Terminología:

Otros procedimientos radiológicos

Procedimientos Especiales

E.  Para monitoreo y evaluación del paciente

Capnografia (ETCO2)

Oximetría

Método transcutaneo del PO2 y PCO2

SECCION III

Oxigenoterapia

A.  Definiciones

B.  Objetivos de la oxigenoterapia

C.  Efectos de la Hipoxemia

D.  Peligros y complicaciones de la oxigenoterapia

Oxigeno puede inducir hipoventilación

Oxigenoterapia puede provocar atelectasia

Toxicidad del oxígeno

E.  Falla de la Oxigenación

F.  Administración del Oxigeno

Sistema de flujo bajo:

Sistema de flujo alto:

Equipos de Control Ambiental:

G.  Gases a considerar: Heliox – Oxido Nitrico

Helio / O2 terapéutico: Heliox

Oxido Nitrico (NO) terapéutico- Oxido Nítrico inhalante (iNO)

H.  Sistemas De Administracion Gases Medicinales

SECCION IV

Pruebas de Diagnostico de Funcion Pulmonar

A.  Gases Arteriales

1.  Indicaciones:

2.  Valores Normales de los gases arteriales:

3.  Relación gases arteriales con funciones vitales: ventilación y oxigenación

4.  Evaluación clínica de la condición acido básica

B.  Pruebas de Función Pulmonar (PFP)

1.  Definición:

2.  Indicaciones Prueba Función Pulmonar (PFP):

3.  Contraindicaciones.

4.  Espirometria

5.  Otras pruebas afines:

6.  Propósito de las pruebas funcionales pulmonares

7.  Espirometria – Curva FVC

8.  Capacidad de difusión del Pulmón (DLCO)

9. Resultados de las Prueba Pulmonar Funcional:

SECCION V

Terapia Respiratoria

A.  Terapia Humidificadora

1.  Definiciones

2.  Humidificadores

3.  Indicaciones De Los Humidificadores

4.  Los Objetivos Terapeuticos Son:

5.  Complicaciones De Los Humidificadores

B.  Nebulizadores- Aerosoles

1.  Definición:

2.  Tipos de nebulizadores

3.  Indicaciones de los Nebulizadores

4.  Contraindicaciones:

5.  Inhaladores De Dosis Medidas (MDI)

6.  Inhalador –Pulverizador (DPI)

SECCION VI

Cuidados de las Vias Aereas

A.  Succion

Indicaciones

Peligros

Equipamiento

B.  Ventilacion Presion Positiva Intermitente (IPPB)

Indicaciones IPPB:

Contraindicaciones:

Complicaciones:

Procedimiento:

C.  Ventilacion Percusiva Intrapulmonar (IPV)

Procedimiento y uso

Indicaciones - Contraindicaciones

D.  Medidas De Proteccion De Las Vias Aereas

Indicaciones

Manejo de Emergencia de las vías aéreas

E.  Farmacos Del Sistema Cardio – Respiratorio

Agentes Del Sistema Respiratorio

Farmacos Que Afectan El Sistema Cardiovascular

Agentes Que Afectan El Sistema Nervioso Central

SECCION VII

Ventilacion Mecanica

A.  Ventilación Mecánica (VM).

La falla respiratoria

Indicaciones para la ventilación mecánica

Contraindicaciones

Objetivos de la ventilación mecánica:

Las Divisiones Funcionales del Sistema Respiratorio

Parámetros que indican necesidad de soporte ventilatorio

Soporte ventilatorio por mecanismo fisiológico.

B.  Ventilador

Introducción

1.  Funciones básicas del ventilador

2.  Tipos de ventiladores mecánicos

3.  Parámetros básicos de ventilación asistida

4.  Modos de Ventilación Mecánica

5.  Alarmas del ventilador

6.  Complicaciones de la Mecánica Ventilatoria

7.  Aplicación Clínica de la Ventilación Mecánica (VM)

8.  Proceso de Extubacion

SECCION VIII

Enfermedades Respiratorias

A.  Enfermedades Pulmonares Obstructivas

1.  Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (Epoc-Copd):

2.  Asma.

3.  Bronquiectasia

4.  Fibrosis Quistica

B.  Enfermedades Pulmonares Restrictivas

5.  Patologias Restrictivas Agudas

Patologias Restrictivas Cronicas

C.  Enfermedad Vascular Pulmonar: Embolia Pulmonar (Ep)

D.  Hipertension Pulmonar (Hp)

E.  Neumonia

F.  Neumotorax

Bibliografia

SECCION I

Conceptos Básicos de la Fisiología Cardio Respiratoria

A. Fisiología Respiratoria

La función primaria de los pulmones es el intercambio gaseoso, la eficiente transferencia del oxigeno hacia el flujo sanguíneo y la eliminación del dióxido de carbono del mismo. Para este intercambio gaseoso se requiere de 1. un gasto cardiaco y una ventilación alveolar, 2. de una funcional área de superficie alveolo- capilar y 3. de una eficaz relación entre el flujo sanguíneo y la ventilación. En la enfermedad pulmonar se afectan estas condiciones, tanto la ventilación como el flujo sanguíneo pulmonar o la superficie alveolo capilar, provocando una alteración de la relación del flujo sanguíneo pulmonar con la ventilación, comprometiendo de este modo el intercambio gaseoso.

En esta función fisiológica respiratoria, participan los pulmones junto con los bronquios, vasos sanguíneos, nervios y linfáticos que entran o salen de cada pulmón por el hilium. La tráquea es la principal y extensa via aérea intratoracica, que se diversifica en bronquios principales derecho e izquierdo, los cuales entran a los lóbulos pulmonares y se siguen ramificando y subdividiendo en cada vez más pequeños segmentos hasta los bronquiolos terminales y los conductos y sacos alveolares.

En la inspiración, el aire cursa por las vías aéreas superiores, sigue por la tráquea, bronquios, continua su recorrido entre 10 a 23 generaciones o ramificaciones hasta llegar al alveolo. En esta estructura, los bronquios en sus primeros segmentos corresponden a la zona de conductancia, donde no hay intercambio gaseoso, sigue una zona transicional, que incluye bronquiolos y algunos alveolos y la zona respiratoria que contiene los bronquiolos terminales y los conductos y sacos alveolares donde se realiza el mayor intercambio gaseoso.

El mecanismo de ventilación es una interacción dinámica entre los pulmones, pared torácica y músculos respiratorios. La alteración de cualquiera de estos factores originara una variedad de enfermedades pulmonares.

1. Mecanismo Respiratorio

a. Los músculos inspiratorios: el principal es el diafragma, la contracción del diafragma significa casi el 75% del cambio del volumen intratoracico durante una inspiración normal y este musculo es inervado principalmente por el nervio frénico. Los músculos intercostales externos son los otros músculos de la inspiración. Tanto el diafragma como los músculos intercostales externos pueden cada uno mantener una adecuada ventilación al reposo.

El diafragma es inervado por dos nervios frénicos, que se originan en cada lado, como ramales del plexo cervical en el cuello. Ellos emergen de las ramas anteriores de nervios cervicales: C3, C4 y C5, con mayor contribución del C4. La transseccion del cordón espinal al nivel de la tercera cervical es fatal sin el soporte de respiración mecánica. Por debajo del segmento de la quinta cervical no sucede esto porque el nervio frénico estaría intacto e inervaría el diafragma. Lesiones de la columna espinal, por debajo del nivel de origen del nervio frénico, no afectaría el movimiento del diafragma. Si los músculos intercostales mantienen su innervación, esta seria laboriosa pero suficiente para mantener con vida al individuo.

b. Los músculos espiratorios: son los músculos intercostales internos, que se contraen y resulta una disminución del volumen intratoracico y provocan una espiración forzada.

c. La distensibilidad o compliance del sistema respiratorio: es el cambio de volumen a un cambio de presión (fig. 1):

C = V / P

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Figura 1: Compliance es un cambio de volumen ante un cambio de presión

Compliance o distensibilidad del pulmón: ante presiones medianas promedio, si la compliance es mayor, entonces los pulmones se distienden más. Si la compliance es menor los pulmones se distienden menos y las presiones son mayores.

Ahora bien, en reposo el volumen pulmonar es el relacionado a la capacidad residual funcional (FRC) y las presiones en los pulmones son iguales a las presiones atmosféricas. Ante este equilibrio de condiciones, los pulmones tienen la tendencia a colapsar, lo cual es balanceado por la tendencia de la pared torácica de expandirse. Como resultado de estas tendencias opuestas, la presión intrapleural es subatmosférica o negativa.

Si aire es introducido en el espacio intrapleural (neumotórax), la presión intrapleural llega a igualar la presión atmosférica, los pulmones se colapsan (su tendencia natural) y la pared torácica se expandiría (su tendencia natural).

Cambios se pueden presentar en la distensibilidad o compliance pulmonar y van desde la disminución de la distensibilidad como en los casos de fibrosis pulmonar o de insuficiencia de surfactante y puede aumentar esta distensibilidad como en los casos de enfisema pulmonar.

d. La tensión superficial del alveolo y el surfactante.

Debido a la tensión de la superficie alveolar el alveolo tiende a colapsar. La tendencia de esta presión a colapsar el alveolo esta directamente relacionada a la superficie de tensión e inversamente proporcional al radio alveolar (Ley de Laplace), como se muestra en la siguiente ecuación:

P = 2T / r

Alveolo con gran radio tiene menos presión de colapsar que los alveolos con radio menor.

En cuanto al surfactante, este es producido por la célula alveolar tipo II de la superficie alveolar y reduce la tensión de superficie, previniendo el colapso alveolar e incrementando la compliance. Ante su deficiencia el alveolo tiende a colapsar (atelectasia).

En prematuros, por deficiencia de surfactante, se presenta el síndrome insuficiencia respiratoria, donde el infante presenta atelectasia, con la dificultad de re-expandir los pulmones y como consecuencia ocasionar hipoxemia (V/Q alterado).

e. Resistencia de las vías aéreas

El flujo de aire esta directamente proporcional a la diferencia de presiones entre la nariz-boca y el alveolo, e inversamente proporcional a la resistencia de las vías aéreas (Ley de Poiseulle).

R = 8nl / πr4

Factores que cambian la resistencia de las vías aéreas:

- La contracción o relajación del musculo bronquial liso se debe a la estimulación vagal que provoca contracción bronquial y el estimulo simpático que produce dilatación de las vías aéreas.

- En relación al volumen pulmonar, notamos que volúmenes pulmonares elevados están asociados a una menor resistencia de las vías aéreas.

- La viscosidad o densidad del aire inspirado también intervienen en este proceso, por ejemplo, al practicar buceo, la densidad y resistencia del flujo de aire están aumentados.

Lo contrario sucede cuando se administra Helio al paciente, que es un gas de baja densidad, y por tanto es reducida la resistencia en la vía aérea. Hay que tener presente que el área de mayor resistencia se encuentra en el bronquio medio, no en las vías aéreas menores, porque estas tienen un sistema paralelo de distribución.

f. Ciclo respiratorio

1. En reposo: Los músculos respiratorios están en reposo, antes que la inspiración se inicie. La retracción de los pulmones y de la pared torácica son iguales pero opuestos, los pulmones tratando de colapsarse y la pared torácica tratando de expandirse. La presión atraves del árbol traqueo bronquial es atmosférica, no hay flujo aéreo. La presión alveolar es la misma que la presión atmosférica. Porque las presiones pulmonares son siempre referidas a la presión atmosférica, la presión alveolar se considera cero.

2. Al iniciarse la inspiración los músculos inspiratorios se contraen y causan que el tórax se expanda. Así como el volumen torácico se incrementa, el volumen pulmonar también se incrementa y la presión alveolar disminuye debajo de la atmosférica y se convierte en presión negativa o sub atmosférica. Este gradiente de presiones causa que flujo de aire entre a los pulmones y continúe hasta que esta gradiente de presiones entre la atmosférica y la alveolar se disipe.

La presión intrapleural llega a estar más negativa durante la inspiración. Los volúmenes pulmonares aumentan, de igual la elasticidad de los pulmones se incrementa y como consecuencia la presión