La reforma psiquiátrica

Por Jorge Tizón y Stefano Vuga

En la década de 1980 del siglo pasado, surgió un amplio movimiento profesional y sociocultural denominado "Reforma Psiquiátrica", orientado a dignificar y mejorar el tratamiento de los sujetos con trastornos mentales, y a incluirlos dentro de los cuidados sanitarios para aliviar su sufrimiento. Sin embargo, en los últimos años, pareciera que estos objetivos no se lograron tal como esperaba o incluso, en algunos ámbitos se estancaron.

En este libro, Jorge Tizón presenta el estado actual de esa reforma y de la atención a los problemas psicopatológicos de la población en nuestras sociedades. Analiza qué permanece hoy del movimiento y qué puede proyectarse en el futuro, en qué campos o ámbitos se han logrado avances significativos y en cuáles no, y hasta qué punto hay que cambiar de vías y objetivos. Se trata de una propuesta para la discusión del pasado reciente y del futuro de los cuidados en la salud mental. Una discusión que debe enmarcarse, en primer lugar, dentro del conflicto entre los tres modelos de atención hoy en día visibles en nuestro sistema: la psiquiatría neoliberal o biocomercial, la psiquiatría de beneficencia (o psiquiatría para pobres) y los cuidados comunitaristas de la "salud mental", y en segundo lugar, dentro del contexto de la triple crisis que hoy afecta a nuestras sociedades: la ecológica, la social y la de los sistemas de cuidados.

• Idioma: Español
• Editorial: Herder Editorial
• Fecha de lanzamiento: 14 nov 2023
• ISBN: 9788425450303

Jorge Tizón

Jorge L. Tizón (A Coruña, 1946) es psiquiatra, psicoanalista, psicólogo y neurólogo. Dirigió durante veintidós años las unidades de salud mental para niños, adultos, trastornos mentales graves y equipos de investigación de La Verneda, La Pau y La Mina, en Barcelona. Posteriormente, fundó y dirigió el Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Català de la Salut de Barcelona, el primer equipo español íntegramente dedicado a dicha labor. Actualmente ejerce la docencia en el Instituto Universitario de Salud Mental de la Universidad Ramon Llull y es profesor invitado en diversas universidades e institutos de formación tanto nacionales como extranjeros.

Vista previa del libro

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LA REFORMA PSIQUIÁTRICA

El porvenir de una ilusión

Diseño de la cubierta: Stefano Vuga

Edición digital: José Toribio Barba

© 2023, Jorge Luis Tizón

© 2023, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN EPUB: 978-84-254-5030-3

1.ª edición digital, 2023

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro de Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com)

ÍNDICE

PREFACIO

LISTA DE SIGLAS

1. INTRODUCCIÓN. UNA COYUNTURA DE CRISIS

2. UN DIAGNÓSTICO RADICAL PROCEDENTE DE PERSPECTIVAS BIOLÓGICAS

3. LA INTERACCIÓN PÚBLICO-PRIVADO Y LA DEMOCRACIA

4. LA INCONCLUSA REFORMA PSIQUIÁTRICA: ¿JUGANDO EN CAMPO CONTRARIO?

4.1. El cuidado social de los «locos» y del sufrimiento psico(pato)lógico

4.2. Avances del tercer momento de la atención a los sufrimientos psico(pato)lógicos de la población

4.3. Reforma Psiquiátrica y psicosis

Internados

Primeros episodios

Una aproximación al Tratamiento Integral (TIANC) o Cuidados Integrales Adaptados a las Necesidades del sujeto y su familia en la Comunidad (CIANC)

¿Conocimientos acumulados (en algún cajón) o conocimientos aplicados?

Cuidados comunitarios de las psicosis y democracia real

5. HACIA UNA NUEVA REFORMA ¿PSIQUIÁTRICA?

5.1. Un diagnóstico de la Reforma Psiquiátrica desde perspectivas comunitarias

5.2. El otro lado (a menudo olvidado) de la Reforma Psiquiátrica

Salud mental y Atención Primaria de Salud (APS)

Tres crisis y un cambio sistémico

El decrecimiento sostenible y la atención comunitaria a la salud mental: modelo bidireccional y no profesionalista. Comunitarismo

Otros ámbitos para el replanteamiento

La asistencia basada en pruebas (ABP), la mal llamada «medicina basada en la evidencia» (MBE)

La necesidad de una psicopatología teórica y no tan solo (supuestamente) descriptiva

Unas líneas a propósito de la epistemología

5.3. La nueva reforma no puede ser ni será «psiquiátrica»

6. DOS PERSPECTIVAS Y TRES MODELOS EN RUMBO DE COLISIÓN

7. LA ALTERNATIVA COMUNITARISTA

7.1. Puntos de partida teóricos y clínicos

7.2. Algunos principios ideológicos básicos

7.3. Diversificando por ámbitos

7.4. A pesar de todo, algunas propuestas técnicas

8. ¿Y EN EL FUTURO INMEDIATO?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CITADAS

INFORMACIÓN ADICIONAL

PREFACIO

Este es un libro circunstancial y, aunque todos lo son, tal vez los que actualmente escribo sean aún más coyunturales. Por eso, y también porque intentan proporcionar datos, acontecimientos y argumentos para trabajar un tema más y mejor, los he subtitulado «apuntes» en al menos dos o tres ocasiones.

En este caso se trata de un libro más efímero porque es actual y el tema que trata tal vez en pocos años pierda actualidad según las opciones que los ciudadanos —en particular— y la sociedad —en general— tomemos con respecto a este. Eso significa que, a pesar de lo efímeras y modestas que resulten estas páginas —y como tal las presento—, aluden a una cuestión sobre la que todos los que hemos trabajado en servicios asistenciales de cualquier tipo, en especial en servicios sanitarios, deberíamos tener una opinión. Tenerla y manifestarla. Creo sinceramente que nuestra obligación es darla a conocer de manera abierta y activa, lo más enérgicamente que podamos, porque el futuro de millones de pacientes y el bienestar de miles de profesionales dependen de las discusiones, decisiones y acciones que se tomen (nosotros, quien corresponda, o nosotros en contra de «quien corresponda»).

En diversos momentos he escrito sobre los efectos perversos de determinadas reformas sanitarias. Algunos de ellos tienen que ver con los propios fundamentos epistemológicos y teóricos de la medicina y la psiquiatría. Por esa razón propongo un cambio de modelo psicopatológico que vaya enfocado hacia el que he llamado psicopatología basada en la relación, en conexión con otras perspectivas de la psicopatología y la psiquiatría avanzadas con diferentes bases, modelos y enfoques y en diversos medios socioculturales.

Pero no todo es pura teoría, tecnología y enfoque cultural. También hay asuntos y ámbitos organizativos, técnicos y económico-políticos que debemos conocer, difundir y discutir para poder seguir avanzando en los cuidados de los sufrimientos (psicológicos) de la población. Por eso es imprescindible una perspectiva global de nuestra coyuntura socioeconómica y asistencial. En 2022, la Defensoría del Pueblo del País Vasco (Ararteko) me encargó preparar una ponencia sobre este tema como parte de un curso sobre «La atención a la salud mental en Euskadi». Aunque hay excelentes trabajos de compañeros de dentro y de fuera de nuestras fronteras que tratan el tema, esa propuesta me motivó a poner por escrito mis opiniones actuales sobre las que llevo publicando desde hace ya más de cinco decenios, intentando hacer una síntesis de la evolución de mi pensamiento al respecto, aunque fuera de forma breve, apresurada, tal y como exige una ponencia de este tipo. En buena medida, pues, les debo a las compañeras y a los compañeros del Ararteko el impulso inicial, que se afianzó con la discusión de mis ideas y propuestas con otros profesionales de los dispositivos de salud mental de Euskadi. Así surgió la idea de este libro, un texto que resumiera esas reflexiones, discusiones e incluso diatribas.

Y aquí lo tienen ustedes. A pesar de su modestia, he incluido estudios y experiencias que intentan fundamentar cada una de las aseveraciones que se plantean. Ello me ha llevado a introducir una lista de referencias (ajenas y propias) que, a mi entender, a menudo molestan o dificultan una lectura tranquila y sosegada —otro defecto más que, dada la brevedad de este texto, no he podido o sabido disminuir—. Pero si eso les sirve para reflexionar y tomar decisiones y acciones ante la situación crítica de nuestros sistemas sanitarios y psiquiátricos, habrá valido la pena.

¡Salud!

LISTA DE SIGLAS

ABP: Asistencia Basada en Pruebas

ACSM: Atención Comunitaria a la Salud Mental

AMBIT: tipo de programa de atención comunitaria intensiva

APA: American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría)

APS: Atención Primaria de Salud

ASCC: Atención Sanitaria Centrada en el Consultante

ASMC: Atención a la Salud Mental Comunitaria

AT: Acompañante Terapéutico

CDC: Centre for Diseases Control and Prevention (Centro para el control y la prevención de enfermedades)

CHIME-D: Connectedness, Hope, Identity, Meaning, Empowerment and Difficulties (Marco de relaciones, esperanzas, identidad, sentido y empoderamiento)

CIANC: Cuidados Integrales Adaptados a las Necesidades del sujeto y de su familia en la Comunidad

CIE-11: Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª edición

CSI: Consorci Sanitari Integral de Barcelona

DA: Diálogos Anticipatorios

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales)

DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), 5.ª edición

EAPPP: Equipo de Atención Precoz al Paciente con riesgo de Psicosis

ECID: Equipo Clínico de Intervención a Domicilio

EFG: Equivalente Farmacéutico Genérico

EMAR: Estado Mental de Alto Riesgo

ERA: Experiencias Relacionales Adversas

ESM: Equipo de Salud Mental

ESMIJ: Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil

FP: Factores de Protección

FR: Factores de Riesgo

GAM: Grupos de Ayuda Mutua

IA: Inteligencia artificial

IAPT: Improving Access to Psychological Treatments

ICS: Institut Català de la Salut

ISPS: International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

MBE: Medicina basada en la Evidencia

NAT: Need Adapted Treatment

NIMH: National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos)

OD: Open Dialogues (diálogos abiertos)

OMS (WHO): Organización Mundial de la Salud

PBE: Práctica basada en la Evidencia

PHC: Primary Health Care (Atención Primaria de Salud)

PTI: Plan Terapéutico Individualizado

PTM-PAS: Psicoterapias Breves y Estructuradas

RM: Resonancia Magnética

RMF: Resonancia Magnética Funcional

RX: Rayos X

SCS: Servei Català de la Salut

SEL: Surviving, Existing or Living

SM: Salud Mental

SMC: Salud Mental Comunitaria

SP: Servicios Pedagógicos

SRP (UHR): Sujetos en Riesgo de Psicosis

SS: Servicios Sociales

TAC: Terapia Asertivo-Comunitaria

TCC: Terapia Cognitivo-Conductual

TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

TIANC: Tratamientos Integrales Adaptados a las Necesidades del sujeto y su familia en la Comunidad

TIC: Tecnologías de la Información y la Comunicación

TM: Trastorno Mental

TMC: Trastorno Mental Común

TMG: Trastorno Mental Grave

TTIP: Transatlantic Trade & Investment Partnership (Asociación Transatlántica para el Comercio y la Inversión)

UFAPI: Unidades Funcionales de Atención a la Primera Infancia

UFC: Unidades Funcionales de Cuidados

WASP: Blanco, anglosajón, protestante

WEIRD: acrónimo inglés de white (blanca), educated (educada), industrialized (industrializada), rich (rica) y democratic (democrática).

1. INTRODUCCIÓN. UNA COYUNTURA DE CRISIS

¹

Desde el arranque de la crisis económica que estalló en 2008 hemos podido vislumbrar un notable cambio en los cuidados de la psicopatología o atención psiquiátrica, particularmente en el entorno europeo. El cambio de siglo había venido con la ilusión de una psiquiatría comunitaria que campaba en todos los documentos sobre el tema, sobre todo en el sur de Europa. Sin embargo, no era esa la realidad ni las políticas sanitarias que se aplicaban realmente, algo que quedó patente en la crisis de 2008, agravada después por la crisis de la pandemia de COVID-19 y, más tarde, por la guerra de los bloques en el suelo de Ucrania, en la mismísima Europa; y ello a pesar de la constatación de la gravísima crisis climática ya declarada a nivel mundial. Cualquier observador imparcial que deseara informarse sobre nuestras realidades sociales podía entrever una materialización de esos conflictos dentro de la sanidad, materialización que se ha ido haciendo cada vez más evidente, aunque con diferencias entre los diversos países y territorios de nuestro entorno, pues, si bien se seguía hablando en los mismos términos, de hecho se estaban desarrollando transformaciones sanitarias muy potentes desde perspectivas y modelos también diferentes y, a menudo, contradictorios con lo que pensábamos o nos creíamos.

En realidad, solo ahora somos capaces de atisbar la profundidad del cambio de perspectiva que se está imponiendo en la atención a la psicopatología, psicopatología aplicada o psiquiatría pública dominante (Fernández-Liria, 2018; Cohen, 2016; Navarro, 2020). Durante finales del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, por presiones de los movimientos sociales y culturales, se desarrolló toda una serie de perspectivas y modelos —como el movimiento de la «higiene mental», la psiquiatría social o el psicoanálisis— que intentaban cuidar y reparar a los seres humanos (y, en último término, a la fuerza de trabajo cualificada). El clima de derechización y el auge del nazismo y del fascismo, con sus necesidades de control social, hicieron emerger toda una serie de sistemas coercitivos, orientados al control social de la psicopatología y a la eugenesia. Al triunfo de las potencias aliadas en la Segunda Guerra Mundial, que dio lugar a nuevos alientos comunitarios, le siguió demasiado pronto la Guerra Fría, lo que supuso un nuevo mayor control ideológico y social. Además, los sistemas de contención y resiliencia de la «salud mental» tradicionales y comunitarios fueron siendo sustituidos por sistemas profesionalizados, dando lugar a un nuevo auge del profesionalismo en este ámbito y al desarrollo de la «psiquiatría como especialidad médica» o de diversas técnicas psicoterapéuticas. La posibilidad regresiva con respecto a los alientos comunitarios fue tan grave que también tempranamente aparecieron movimientos opuestos como la desinstitucionalización, la rehabilitación, la salud mental comunitaria, la salud mental en APS, la atención precoz y comunitaria a las psicosis, el movimiento de la «recuperación», las nuevas terapias…

Ese conflicto redivivo, sin embargo, abrió un nuevo espacio para la mercantilización y la institucionalización (también mercantilizada) características de nuestro sistema social: el ámbito de las emociones y el desarrollo psicosocial humano. Por eso evolucionan a partir de ahí fenómenos como los del uso «cosmético» de los psicofármacos, las técnicas de «regulación» y «bienestar» emocional, las atenciones crecientemente profesionalizadas para las crisis, duelos, pérdidas y, en general, toda una tendencia técnico-pragmática a la que nos solemos referir con el término psiquiatría biocomercial, basada en su correspondiente psicopatología biocomercial (los DSM). A pesar de su relativo fracaso, la «década del cerebro» (1990-2000) intentó proporcionar un apoyo técnico-científico a esos postulados.

De hecho, desde el arranque de la crisis económica de 2008 hemos podido vislumbrar un notable cambio en los cuidados de la psicopatología (o atención psiquiátrica) que se aprecia en particular en nuestro entorno europeo. Al menos en este mosaico de culturas que es la península ibérica parecen haber entrado en liza, y con rumbo de colisión, dos perspectivas de futuro bien diferentes para la atención a la psicopatología aplicada o para esos cuidados comunitarios a la psicopatología:

Por un lado, el modelo dominante en los documentos y en las proclamas, que, con mayores o menores correcciones ideológicas, se conoce como psiquiatría comunitaria o atención comunitaria a la salud mental y que, ciertamente, se halla necesitado de urgentes reformas, y que en muchos lugares y sectores parece no haber superado aún (o está regresando) hacia una «psiquiatría para pobres»o «psiquiatría de beneficencia».

Por otro lado, la alternativa que