Bioética en Salud pública: Una mirada latinoamericana

Por Miguel Kottow

Las naciones de Latinoamérica tienen una historia común de colonialismo y dependencia económica, así como ingentes y persistentes disparidades socioeconómicas. Los sistemas de salud que implementan no logran cubrir las necesidades de sus poblaciones y, pese a numerosas reformas, ha sido difícil establecer políticas sanitarias equitativas, de organización y financiamiento estables. Las tareas de la salud pública son contextuales a la realidad económica y cultural de las sociedades, haciendo imposible establecer agendas comunes de alcance internacional para enfrentar los retos y efectos de la globalización. Cada región, cada país, ha de desarrollar sus políticas sanitarias y sus sistemas médicos en relación con sus necesidades y posibilidades, desafiando la ayuda externa, magra y meramente asistencial. La salud pública depende no solo de su entorno socioeconómico y de la filosofía política que la inspira, sino en gran medida de los valores que se propone sustentar y realizar, configurando una perspectiva donde el aporte de la bioética es central. La disciplina bioética, por su parte, se valida en la medida que logra insertarse en la realidad cultural de su sociedad y en el campo de deliberación que la requiere (clínica, investigación, ecología, salud pública). Desde hace apenas 15 años se perfila una bioética en salud pública con perspectiva propia y específica, siendo Latinoamérica una de las primeras regiones en cultivar lo que actualmente está recibiendo atención prioritaria en organismos internacionales (OMS, UNESCO, OPS). El presente texto es un centinela precoz en proponer una bioética latinoamericana para la salud pública de la región, en un esfuerzo por cultivar lo propio sin desconocer el discurso de la bioética internacional en gran medida elaborada en medios académicos anglosajones. El libro tiene la pretensión de hablar no solo para Latinoamérica sino también desde nuestra región.

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Universitaria de Chile
• Fecha de lanzamiento: 22 jul 2022
• ISBN: 9789561127326

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174.2

K87b   Kottow Lang, Miguel H., 1939-.

            Bioética en salud pública: una mirada latinoamericana

            / Miguel Kottow. – 1a ed. –

            Santiago de Chile: Universitaria, 2014.

            160 p. ; 17,2 x 24,5 cm. – (Textos Universitaria)

            Incluye notas a pie de página.

            ISBN edición impresa: 978-956-11-2443-1

ISBN Digital: 978-956-11-2732-6

1. Bioética.                  2. Salud pública – Aspectos morales y éticos.

I. t.

© 2014. MIGUEL KOTTOW.

Inscripción N° 240.944, Santiago de Chile.

Derechos de edición reservados para todos los países por

© EDITORIAL UNIVERSITARIA, S.A.

Avda. Bernardo O’Higgins 1050, Santiago de Chile.

Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de la portada,

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sin permiso escrito del editor.

Texto compuesto en tipografía Berling 11/13

DISEÑO DE PORTADA Y DIAGRAMACIÕN

Yenny Isla Rodríguez

PORTADA

Kasimir Malewitsch

The complicatedpremonition, 1932 (Fragmento).

ESTE PROYECTO CUENTA CON EL FINANCIAMIENTO DEL

FONDO JUVENAL HERNÃNDEZ JAQUE 2013

DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Y

DE LA ESCUELA DE SALUD PÚBLICA

DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

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Diagramación digital: Ebooks Patagonia

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Miguel Kottow

Bioética en salud pública:

Una mirada latinoamericana

"La publicación de esta obra fue evaluada

por el Comité Editorial del Fondo Juvenal Hernández

y revisada por pares evaluadores especialistas en la materia,

propuestos por Consejeros Editoriales de las distintas disciplinas"

EDITORIAL UNIVERSITARIA

Índice

Introducción

Éticas aplicadas. Bioética

Bioética y ética profesional

Derechos y deberes

Declaraciones de Derechos Humanos

El debate sobre derechos humanos

Globalización y salud pública: ética y bioética global

Entre promulgación y realidad

Salud pública en movimiento

Conceptos de salud y enfermedad

Poblaciones, colectivos, público

Bioética en salud pública

Prevención

Precaución

Promoción en salud

Protección

Screening (rastreo)

Derechos en salud

Salud pública, privada, global

Medicina administrada

Estado versus mercado

Epidemiología

La nueva salud pública

Investigación biomédica

Ética de la investigación

Conocimiento como mercancía

Bioética, salud pública y enfermedades infecciosas

Bioética y bioterrorismo

El comienzo de la vida humana

El final de la vida humana

Geriatría y gerontología

Salud pública entre biopolítica y bioética

Epílogo

Introducción

La salud pública existe como disciplina desde hace 250 años, en tanto que la bioética se encuentra apenas en su quinto decenio de vida¹. El entrecruzamiento de ambas no aparece hasta los años 1990, cuando la bioética académica, siempre ávida de nuevos escenarios, acoge este casi inédito campo de exploración, en tanto la salud pública no se deja influir mayormente en su trote cansino, sometida a los avatares de la economía, la política, la musculatura del poder biopolítico, la globalización, las crisis financieras.

Los emprendimientos de la salud pública dependen de los problemas sanitarios regionales, de la capacidad resolutiva técnica y económica para abordarlos y de la voluntad política para desarrollar políticas públicas sanitarias, o preferir la responsabilidad ciudadana individual. La bioética enfrenta diversos escenarios en países desarrollados, desde formas neoliberales donde priman el emprendimiento y la tradición de un Estado pasivo y fundamentalmente regulador, hasta naciones con un Estado social comprometido con la provisión de servicios básicos como salud, educación, seguros sociales. En regiones de desarrollo estancado los derechos sociales tienen escasa connotación, las arcas fiscales son insolventes y sus recursos son escasos y mal administrados. Los países latinoamericanos propagan un fuerte discurso social pero los gobiernos en muchas instancias se inspiran en una filosofía política libertaria, rehuyendo compromisos estatales, fomentando el libre mercado de productos y servicios, estimulando la macroeconomía cuyos frutos se distribuyen muy desigualmente entre la población. Las políticas sanitarias propician una salud pública que aspira a la equidad pero termina fracasando por falta de recursos o por oposición ideológica.

En atmósferas de insuficiencias e intereses que se mantienen ajenos al bien común los problemas sanitarios cobran matices locales que requieren enfoques particulares, como es el caso de violencia y drogas (Colombia), las endemias y los rebrotes epidémicos de dengue y enfermedad de Chagas (Brasil), el quebrantamiento de la protección de salud en Argentina, donde el 36% del gasto total del país en salud proviene del bolsillo privado², los altos costos de medicamentos, las deficiencias de cobertura en la medicina asistencial pública y la escasa regulación de seguros y servicios privados de salud en Chile.

La salud pública está plagada de incertidumbres en lo conceptual y presa de factores coyunturales que inhiben y distorsionan su desarrollo; es preciso entenderla como un tema social más que político, aun cuando, ciertamente, la política tiene una crucial influencia sobre su devenir. El enfoque sociológico de la salud pública ha sido solicitado por algunos pensadores anglosajones y europeos, siendo autores latinoamericanos como Almeida-Filho, Breilh,Ugalde y otros, quienes lo han cultivado con mayor énfasis.

El cometido de la bioética es, más allá de una reflexión atingente a su realidad social, la aplicación de pensamiento y conocimiento a la mayor comprensión y, en lo posible, a la resolución de situaciones dilemáticas que ocurren en esa realidad. La bioética se encuentra con situaciones coyunturales muy dispares, haciendo imprudente trasladar el pensamiento foráneo a la realidad latinoamericana, cuyas naciones comparten algunas constantes históricas y culturales comunes: colonialismo y neocolonialismo, influencia social y política de la Iglesia, inestabilidad económica con dependencia de monorrecursos y desarrollo industrial precario, desigualdades socioeconómicas marcadas por índices Gini que casi duplican los de países altamente desarrollados, regímenes dictatoriales y discursos populistas que interrumpen el desarrollo democrático atascando la educación cívica y la capacitación laboral de la población.

Como ética aplicada, la bioética no es una disciplina política, por cuanto la política se ocupa del poder, su estabilidad y administración. La inicialmente denominada bioética dura o bioética fuerte es una postura que se inclina por la participación en la arena política, enfatizando la prioridad con relación a políticas públicas y tomas de decisión que privilegien el mayor número de personas. Presentada posteriormente como bioética de intervención, es colectiva, práctica, aplicada y comprometida con el ‘público’ y con lo social en su más amplio sentido³. Al respecto, cabe recordar que John Dewey, filósofo pragmático interesado en la naturaleza de la indagación y en la comunidad, practicaba un activismo social enfocado muy concretamente en educación, medicina, derechos civiles, oposición a la guerra, políticas de industrialización, inspirando a Joseph Fletcher que desarrollara la ética de situaciones como una perspectiva resolutiva para los dilemas de la ética médica⁴. La bioética, fundada en la deliberación y no en la lucha política, sitúa su intención en ayudar a resolver conflictos, tomar decisiones, configurar reglas para el ordenamiento institucional y la negociación de intereses. El norte de la bioética es reducir y neutralizar el poder autoritario por la vía de la comunicación racional, fomentando el empoderamiento ciudadano, la deliberación de, y la participación en, las prácticas sociales que a todos conciernen -medicina asistencial, salud pública, investigación biomédica, ecología- desde la óptica de derechos y deberes.

Distanciado de la imposición, el afán de la bioética es deliberar y sugerir acuerdos que sean emancipadores, liberando a las personas de dependencias y subordinaciones. La perspectiva presentada en el presente texto se inserta más bien en la interacción entre sociología y bioética, basada en marginar las falsas dicotomías de ‘hechos y valores’, ‘empirismo y normatividad’, o ‘universal y relativo’. Los cultores de la bioética han de reconocer que su deliberación se realiza en contextos sociales concretos, los debates académicos divorciándose con frecuencia de los problemas prácticos que la sociedad enfrenta y debe intentar resolver recurriendo a convencimiento y normatividad. La sociología, por su parte, si bien mantiene una vertiente de grandes teorías sociales explicativas, se aboca al estudio empírico de estructuras y sistemas sociales, las somete a crítica develando ideologías, motivos e intereses muchas veces ocultos, que impregnan posturas éticas y terminan en disputas incapaces e indispuestas a acuerdos y compromisos⁵.

Siendo una ética aplicada, la bioética es por definición una actividad social, cuyo compromiso se expresa en comités, comisiones, asesorías, actividades docentes, publicaciones, congresos, y muchos otros emprendimientos que sellan su inserción en el quehacer social y su intervención en el desarrollo de posturas való-ricas en lo público y en lo privado. El academicismo que florece en el pensamiento abstracto es sometido a la crítica sociológica cuyo compromiso fundamental es con la praxis. Sumidas en conflictos de valores e incertidumbres éticas, las prácticas sociales requieren el desarrollo de éticas aplicadas al esclarecimiento y resolución adecuada con eficacia -sólida e integral- y eficiencia -relación sustentable entre beneficios y costos-, de los problemas presentados y de los que se anticipan. El énfasis en la deliberación bioética enfocada en problemas sociales actuales es un rasgo que la acerca al pensamiento pragmático, puesto que la indagación siempre apunta a juicios vinculados con decisiones y acompañadas por acciones⁶.

Los conflictos éticos que se presentan en las prácticas sociales que competen a la bioética requieren no solo un diagnóstico de problemas y dilemas con miras a sugerir [re]soluciones éticamente correctas, sino un acercamiento a la constitución y origen de las incertidumbres problemáticas. En disciplinas sociales "las cuestiones a abordar son acaso x es un problema real, y si lo es, para quién es problemático, y cuál es la adecuada caracterización de x"⁷. En palabras de la Teoría Crítica, la sociedad debe entenderse a sí misma, analizar los intereses reales que motivan a los actores sociales y han de ser explicados en términos de relaciones de poder. Esta actitud crítica devela intereses y fuerzas subyacentes de las cuales la sociedad no es consciente o, más grave aún, se encuentra impedida de reconocer por los poderes fácticos empeñados en mantener el statu quo de inequidad y dependencia.

Característica de toda Teoría Crítica es el cuestionamiento del discurso social hegemónico que oculta y distorsiona los reales intereses que en forma inconsciente motivan las acciones de los individuos. Es la hermenéutica de la sospecha, dispuesta a revisar los juicios y valores que el poder hace primar en la sociedad. Esta actitud de sospecha interroga las estructuras sociales de inequidad, "en otras palabras, las enmarca, al menos de comienzo, en el rol de estructuras de poder" (Ibíd, p. 317). Al complementar la Teoría Crítica con el pragmatismo que erosiona los límites entre teoría y práctica, entre hechos y valores, y la deducción de presupuestos morales incorregibles, se establece la motivación propositiva de ir en pos de problemas sociales que requieren atención por una teoría crítica pragmática -pragmatist critical theory- (311).

El excurso a algunas sugerencias de las disciplinas sociales permite delinear la perspectiva de la bioética en salud pública a desarrollar. La orientación crítica de esta bioética sugiere poner en cuestión la legitimidad universal y la efectividad de las celebradas Declaraciones, Convenios y Tratados, sometiendo a revisión conceptos tan enraizados como dignidad, humanidad, persona, justicia, autono-mía, derecho natural. Este elemento de sospecha requiere develar estructuras de poder en términos éticos más que políticos. Estudiando conflictos de poder, la bioética no puede evitar una mirada de observación y una apertura al debate, mas no de militancia ni acción en la política fáctica, actitud que la diferencia con respecto a posturas de bioeticistas y salubristas políticamente comprometidos. Su deliberación precede a toda posición política, pudiendo hallar solo así el encuentro argumentativo que honre el debate por sobre la disputa.

Al menos para la bioética en salud pública se confirma el arraigo social tanto de la disciplina ética como de su objeto de estudio, y su esfuerzo por respetar ciertos predicamentos procedimentales propuestos por la ética de comunicación⁸, aspectos formales específicos para la deliberación bioética⁹, y conceptos básicos que reciben una variedad de énfasis pero no pueden ser ignorados, como son libertad, responsabilidad, moral y ética, entre otros. La aceptación general de estos elementos, cualquiera sea la forma substantiva que reciban, permite hablar de una bioética pragmática estructurada¹⁰, que no puede pensarse como una aséptica perspectiva desde ninguna parte, tan poco como concederle fundamentación en dogmas inamovibles e incorregibles: es el problema de combinar la perspectiva de una persona en particular inserta en el mundo, con la visión objetiva de ese mundo en el cual la persona y su punto de vista están incluidos¹¹.

Hay diversos modos de entrar a temas tan vastos como salud y ética, todos tendiendo a confluir en puntos nodales comunes. Para no truncar las diferentes aproximaciones y dar cierta independencia a los capítulos, ha parecido conveniente la repetición enfática de ciertas ideas que recorren cual hilo rojo la intención del texto.

La orientación de este texto es relevar la salud pública regional nutrida por una bioética de perspectivas acordes con esa singularidad. La profusión de referencias bibliográficas¹² y de citas pretende respetar la producción académica de otras culturas, que en gran parte decanta en publicaciones anglohablantes. Recurrir a citas, por definición extraídas fuera de contexto, tiene por objetivo ser fiel a la diversidad de posturas debatidas, vertidas al español por el autor, y respetando todas las cursivas que aparecen en los textos originales.

Éticas aplicadas. Bioética

La ética es una rama de la filosofía que tradicionalmente discurre sobre el bien y el mal o, en forma más secular, acerca de lo correcto y lo impropio, para lo cual presupone un acuerdo general sobre valores positivos y negativos. La axiología -teoría de valores- ha abandonado la teoría realista de valores, reconociendo que un valor no tiene esencia ni existencia independiente, por ser una cualidad o propiedad que se asigna o reconoce en objetos. Los valores son polares (positivo y negativo) y, en opinión de pensadores como M. Scheler, se dan en un orden jerárquico desde los valores sensoriales hasta los religiosos. El realismo de los valores se derrumba frente a la fragmentación del lenguaje moral y la ausencia de una ética filosófica contemporánea. Persisten las tres grandes visiones de Aristóteles -ética de virtudes-, Kant -ética de deberes o deontología-, y Mill -utilitarismo o consecuencialismo-, pero una ética que se adscribe a uno de estos troncos conceptuales con exclusión de los otros es trunca y escasamente convincente.

El siglo XX, tan macabro en lo bélico como expansivo en lo tecnocientífico, enfrenta y engendra conflictos éticos que el pensamiento filosófico ha sido incapaz de abordar. Las diversas prácticas sociales, vertiginosamente adquiriendo nuevos campos de acción con inéditas competencias instrumentales, requieren un ordenamiento moral que ayude a hacer amigable la brecha entre lo pragmáticamente posible y lo recomendable desde la perspectiva ética. La dicotomía entre saber hacer y poder hacer había mostrado su peor cariz con la destrucción atómica de Hiroshima y Nagasaki, el desarrollo de las ciencias naturales y el despliegue de una economía global vulnerable y co-gestora de desigualdades sociales y humanitarias. Estas inquietudes inextinguibles dieron nacimiento a las éticas aplicadas, entre ellas la bioética, cada una enfocada en su respectiva práctica social, lo cual tiene por consecuencia que la ética bancaria, por ejemplo, carece de legitimidad para hablar de la ética pedagógica, la ética política es independiente de la ética médica, en tanto la bioética desarrolla su propio lenguaje. Esta independencia no significa impermeabilidad, pues es marca de un pensamiento ético probo abrirse a otros campos e interaccionar con ellos.

Las éticas aplicadas se nutren de la reflexión ético-normativa y de la información científica¹³, constituyéndose el primer paso de aplicación, de filosofía y ciencia a la reflexión moral específica de la ética aplicada respectiva. Para hacer bioética es preciso poseer ciertos conceptos filosóficos y adoptar de ellos la coherencia en el pensar y el rigor de la argumentación. Por otro lado, el destino práctico de la deliberación bioética requiere conocimiento objetivo de la materia sobre la cual cogita, tanto de procedimientos médicos como de biología, genética, epidemiología, método científico. Premunida de este acervo, la bioética se dispone a deliberar sobre situaciones moralmente conflictivas, produciéndose un segundo paso de aplicación de lo deliberado a decisiones prácticas.

Continuando la tradición de la ética centrada en el encuentro interpersonal, la bioética cobra sus primeros y duraderos impulsos en la cultura individualista de la modernidad, iniciando sus exploraciones en el campo de la ética médica, concretamente en la relación médico-paciente. Al alero de los principios bioéticos de Georgetown -autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia- evoluciona un pensamiento llamado principialista, que ha tenido innumerables seguidores, así como críticos implacables. Otras culturas, notablemente la latinoamericana, han sido muy receptivas al principialismo que, a pesar de encontrarse con una creciente oposición, continúa siendo el fundamento de la enseñanza e institucionalización de la disciplina.

Cursa la opinión que la bioética se ha desgranado en diversos campos de especialización como la bioética clínica, en salud pública, la ecológica, la jurídica, la basada en derechos humanos. Más fructífero es considerar el carácter unitario de la disciplina bioética, provista del método deliberativo para sus indagaciones, que se aplica a una diversidad de campos de acción y recurriendo a una variedad de formas de abordaje como la ética de cuidados, de protección, de intervención, pragmática, crítico-pragmática, teológica. No obstante, estas especializaciones nacen de un tronco común que entiende la bioética como la reflexión sobre los valores comprometidos por intervenciones humanas en procesos vitales y naturales. Toda vez que el ser humano modifica el curso natural de la biología o de la naturaleza inerte -que no lo es por cuanto tiene consecuencias para la vida-, la bioética se siente convocada a analizar acaso estas intervenciones son beneficiosas y a costa de qué efectos indeseados se desarrollan.

El énfasis de la bioética en problemas clínicos en continuación con la tradicional ética médica formalmente iniciada hace casi 200 años con los escritos de John Gregory y Thomas Percival, ha de entenderse como una ética para la profesión médica; solo se diversifica con la vertiente que iniciara V.R. Potter, al enfatizar la bioética ecológica y proponer una bioética global, abriendo la dimensión social que comienza a concitar el interés por la bioética en salud pública desde fines del siglo pasado. No de otro modo se entiende que una antología publicada en 1999 fuese descrita por sus editores como el nuevo inicio de un texto sobre políticas de salud y ética. Por primera vez un libro de esta naturaleza se dirige directamente a los temas de salud pública que son de importancia para la nueva centuria¹⁴. Un artículo seminal, incluido en la mencionada antología, denuncia la orfandad ética de la salud pública:

La salud pública, al menos en su forma contemporánea, brega por definir y articular sus valores centrales... el mundo de la salud pública carece de un conjunto razonablemente explícito de orientaciones éticas... muchos de los grupos ocupacionales fundamentales a la salud pública (epidemiólogos, analistas políticos, científicos sociales, bioestadísticos, nutriólogos, administradores de sistemas) aún