Cero Menos Uno: El Caos De La Consulta En El Seguro Social

Por Dr. Ricardo Perera Merino

La consulta externa en el Instituto Mexicano del Seguro Social deja mucho que desear. El Sistema Mdico Familiar es la causa principal de lo anterior. Se trata de un sistema caduco y obsoleto, adems de ser muy oneroso. Los mdicos familiares del IMSS no son, ni se sienten, mdicos de familia alguna. Por su parte, los derechohabientes, salvo excepciones, no consideran mdico de su familia a los mdicos que les imponen. Esto no es reciente, ocurre desde hace ms de medio siglo. La imposicin del Sistema Mdico Familiar se bas en suposiciones errneas, dogmticas, romnticas y cursis. El resultado lo sufren millones de derechohabientes y lo toleran miles de mdicos.
El otro gran problema es que el IMSS decidi, desde su inicio, que la consulta externa se impartiera en instalaciones propias y contratando colectivamente al personal para atenderlas. Si la atencin de primer nivel no se impartiera en instalaciones propias, no habra clnicas de consulta externa, no existira el obsoleto Sistema Mdico Familiar, no se hubiera tenido que contratar a nadie, los derechohabientes tendran libre albedro para escoger al mdico que los atendiera y los mdicos elegidos por ellos ganaran de acuerdo a su capacidad y carga de trabajo. Nada de esto implicara un costoso mayor para el derechohabiente, que seguira pagando las mismas cuotas, y s supondra un ahorro inmenso para el Instituto que actualmente mantiene cientos de edificios (clnicas), atestadas de burcratas.
De todo esto trata este libro. Tambin, por supuesto, de plantear una alternativa.

• Idioma: Español
• Editorial: Palibrio
• Fecha de lanzamiento: 19 oct 2011
• ISBN: 9781463309671

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Copyright © 2011 por Dr. Ricardo Perera Merino

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ISBN:                                   Tapa Blanda                                            978-1-4633-0968-8

                                                 Libro Electrónico                                978-1-4633-0967-1

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CONTENIDO

PRIMERA PARTE

LA INSTITUCIÓN VISTA CON MI LUPA.

De Su Organización General

De Sus Médicos

De Sus Derechohabientes

De Los Sindicatos

De Sus Autoridades

SEGUNDA PARTE

EN ESCENA

Rescisión De Contrato

Junta Extraordinaria De Directores

Relatos No Urgentes

Relatos Urgentes

TERCERA PARTE

EL VIEJO

El Director-Obrero

El Líder Sindical-Director

Una Extraña Reunión

CUARTA PARTE

LA CLÍNICA CERO MENOS UNO

Doña María, Doña Lupe Y Don Chon

Junta En La Cumbre

La Visita

El Despertar

El doctor Ricardo Perera Merino obtuvo el título de Médico Cirujano en la facultad de Medicina de la UNAM. Hizo estudios de posgrado en Cirugía Vascular, durante cinco años, en las universidades de Heidelberg y Ulm, Alemania, en la de Utrecht, Holanda, y en la de Londres, Inglaterra. Trabajó en el Instituto Mexicano del Seguro Social como médico familiar, director de una clínica de consulta externa y médico de Urgencias. Integrante de los Servicios Médicos del Distrito Federal, fungió durante cinco años como director del Hospital de Urgencias Balbuena y posteriormente, hasta su jubilación, como cirujano vascular del Hospital de Urgencias Xoco. Desde 1974, hasta la fecha, ha ejercido la medicina privada.

… esperamos su colaboración, la posibilidad y la actitud moral de decirnos, como ahora, las cosas y la verdad en la cara. A mi manera de ver ésta es la forma eficiente de servir al pueblo de México

(Del mensaje improvisado por el Licenciado Arsenio Farell Cubillas, Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, al clausurar, el 13 de mayo de 1978, la Segunda Mesa Redonda sobre Seguro Social, organizada por la COPARMEX)

Heraldo de México. Domingo 14 de mayo de 1978.

PRÓLOGO DEL AUTOR

A LA QUINTA EDICIÓN

LA CONSULTA EXTERNA en el Instituto Mexicano del Seguro Social (primer nivel de atención) sigue impartiéndose mediante el obsoleto Sistema Médico Familiar, al que desde hace seis décadas continúan dándole puliditas, afinándolo y mejorándolo (?) por decreto. También, por si no bastara con lo anterior, la consulta externa sigue otorgándose en instalaciones propias, atendidas por personal médico y paramédico contratado de manera colectiva.

Si revisamos someramente la historia del Sistema Médico Familiar, salta a la vista que su implantación en México tuvo raíces provenientes del extranjero, principalmente de Inglaterra, de los Estados Unidos y de Canadá, pero también de Alemania. Países con otra idiosincrasia, otro nivel de desarrollo y otros objetivos en lo que se refiere a su sistema nacional de salud. Lo curioso es que en ninguno de los países mencionados se trabajó jamás, ni se trabaja, en base a un Sistema Médico Familiar, es decir, en ninguno de ellos el primer nivel de atención se otorga adscribiendo grupos de familias a médicos. Tampoco, en ninguno de ellos, el primer nivel de atención se otorga en instalaciones propias y en ninguno de esos países el gobierno o alguna institución descentralizada contrata médicos de manera colectiva.

La consulta externa en el Instituto Mexicano del Seguro Social es un padecimiento crónico que sufren y toleran millones de derechohabientes y miles de médicos. Es una enfermedad cuyo diagnóstico salta a la vista y que se manifiesta abiertamente desde hace muchísimos años, pero que las autoridades responsables de aplicar el tratamiento eficaz, mismas que cambian cada seis años, no vislumbran o no tiene los tamaños que se necesitan para agarrar el toro por los cuernos. El paciente (léase: Sistema Médico Familiar) no está enfermo de tos, señores. Tose porque padece de tuberculosis. Jamás va a sanar con jarabitos. Hay que tratar exitosamente la tuberculosis para que deje de toser. ¿Es esto muy difícil de entender?

La crítica constructiva molesta, no es bien vista, por eso se ignora y se segrega a quienes la emiten. Es la típica actitud del avestruz. Unos días después de que saliera a la luz la primera edición de CERO menos UNO (enero 1978), el director de la clínica en la que yo trabajaba me dijo, colérico, refiriéndose a los hechos, conceptos e ideas contenidas en el libro: La ropa sucia debe lavarse en casa, doctor Perera. Yo le respondí: ¿Cuál es la casa? ¿La casa es un consultorio, una clínica, un edificio? En vista de que se quedó callado, di respuesta a mis preguntas: No, señor director. Nuestra casa es México, y México sigue con casi toda su ropa sucia. En nuestro país no se lava la ropa, cuando mucho se remoja y a veces, pocas, se enjabona. ¿A qué espera para empezar a lavar la que usted viste? ¿A qué esperamos todos para empezar a lavar nuestro atuendo? ¿Creemos, en verdad, que vestimos ropa limpia?".

En 1943 se creó la Ley sobre la Seguridad Social de los Trabajadores Mexicanos y el 6 de mayo de 1944 se iniciaron oficialmente los servicios médicos institucionales. El comienzo fue difícil. El concepto de la medicina social no estaba arraigado en los médicos del país. El IMSS reclutó médicos generales recién graduados. Ellos no tenían gran experiencia ni ingresos económicos estables; y su objetivo principal era satisfacer sus necesidades económicas más que alcanzar los objetivos institucionales. (www.idefiperu.org).

Esta cita me parece significativa porque no encuentro incongruencia entre las aspiraciones de los médicos y los objetivos que perseguía el incipiente Seguro Social mexicano. Es legítimo que los médicos de aquella época, de épocas posteriores y de la actualidad, buscaran y busquen satisfacer sus necesidades económicas. Y también es normal que el IMSS buscara el logro de objetivos institucionales, por eso es un Instituto. Y no sólo es normal y deseable que buscara esto en 1944, sino que es un imperativo que lo busque y logre ahora, en 2011, sesenta y siete años después, cuando la población adscrita ya ha cuadruplicado su número. En este libro me refiero exclusivamente al primer nivel de atención.

En 1944, y durante los diez años que siguieron, la impartición de la consulta externa en el Seguro Social mexicano fue caótica. Los médicos no se identificaban con los derechohabientes, ni éstos con los médicos. Médicos y autoridades buscaban solución a este caos. En 1953, un grupo de médicos de Nuevo Laredo elaboró un procedimiento para definir horarios de trabajo y repartirse equitativamente las solicitudes de consulta, definió jornadas de labores, separó las horas de consulta de las horas destinadas a visita domiciliaria y distinguió también, separándolas, la consulta de adultos y la consulta de menores. Las autoridades del Instituto, que no tenían plan alguno, adoptaron en 1954 el sistema elaborado por aquellos médicos. Este es el origen del Sistema Médico Familiar mexicano.

No cabe duda de que el esfuerzo de los médicos en cuestión buscaba corregir el caos, no crearlo. La intención, aunque sólo haya quedado en eso, era mejorar sus condiciones de trabajo, lo que debería redundar en el logro de los objetivos institucionales, aunque tales objetivos no estaban bien, o debidamente, definidos. El Instituto adoptó el proyectó porque pensó y supuso lo mismo. Los resultados no fueron los esperados, por lo que las autoridades de aquella época le dieron la primera pulida al proyecto al que, a partir de 1959, llamaron, de manera oficial, Sistema Médico Familiar. Desde entonces, lejanos años ya, se sacaron de la manga los dos objetivos principales del Sistema Médico Familiar, mismos que analizo más adelante en este libro. El razonamiento fue el siguiente: vamos a poner bajo el cuidado de un solo médico a un grupo humano fijo y con ello lograremos que se establezca entre ellos una relación afectiva y de confianza; también lograremos que el médico conozca a ese grupo humano en todos sus aspectos físicos y psicológicos. Se trató de un dogma. ¡Qué sencillo! Así va a suceder porque nosotros lo decimos y lo decidimos. Es decir, así lo decretamos. Es tan sencillo, que todavía hoy, en 2011, sesenta y siete años después, no se ha logrado ninguno de los objetivos (?). Ni se va a lograr, nunca, con el Sistema Médico Familiar.

La siguiente cita no tiene desperdicio (el subrayado es mío): El médico familiar en el IMSS es una innovación que permite conservar la tradición, la conducta humanista de antaño, aunada al conocimiento de nuevas técnicas de la medicina moderna; las instituciones no pueden dar el calor y el afecto de un hombre médico que comprenda a su paciente y le inspire la confianza debida. (www.idefiperu.org).

Sobre este tipo de declaraciones, pero sobre todo de ideas, me pronunciaré ampliamente en otras partes de este libro, sólo adelanto que en aquel entonces el enfermo, la consulta externa en el IMSS, ya estaba tosiendo mucho, que le seguían prescribiendo jarabitos y que a nadie se le ocurrió tomarle una radiografía.

En 1969 se reconoció en Estados Unidos la Medicina Familiar como nueva especialidad y se empezaron a impartir cursos de medicina familiar, previos a la licenciatura, en muchas escuelas médicas de ese país. Pero hay que poner mucha atención: nada tiene que ver esto con el Sistema Médico Familiar mexicano. La medicina familiar fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud y por muchos países (entre ellos Inglaterra, Israel y Alemania) como parte de las acciones que se ponían en práctica para entender la salud y la enfermedad. En otras palabras, conocer los aspectos psicológicos, sociales, culturales y de comportamiento de los grupos humanos con el objetivo principal de prevenir enfermedades. Se trata de conceptos básicos de Medicina Social. Un par de años después, en 1971, se inició en México el curso de especialización en Medicina Familiar, avalada a partir de 1974 por la Universidad Nacional Autónoma de México. El objetivo impráctico e inalcanzable, romántico e inútil, seguía siendo el mismo: (formar especialistas en Medicina Familiar para): …comprender y atender al ser humano como organismo íntegro, como individuo sensible y reactivo, como miembro básico del universo (y) establecer un contacto íntimo con la población bajo su responsabilidad…. (www.idefiperu.org)

No es sencillo calificar lo anterior, también es difícil entenderlo. ¿Es un deseo? ¿Es una recomendación? Lo ignoro, pero sí sé que es, a todas luces, una expresión que se soltó porque sí, sin pensarse. Todo médico que egresa de una Escuela o Facultad de Medicina, que estudió bien la carrera y que aprobó los exámenes de todas las materias (sin pase automático), es licenciado en medicina general y sabe que el ser humano es un organismo íntegro. Como también sabe que la amiba, organismo unicelular, es un organismo íntegro. Todo bachiller, de cualquier carrera, sabe que el ser humano es un individuo sensible y reactivo. Todo joven que termina la educación secundaria sabe que es miembro básico del universo. ¿Qué tenían que ver estos pronunciamientos con la enfermedad progresiva que deterioraba la relación médico-paciente a nivel de la consulta externa y que hacía imposible que ésta fuera eficiente, expedita y respetuosa? En cuanto al contacto íntimo con la población que debe atender el médico familiar, veamos lo que dice cualquier diccionario de la lengua española:

íntimo, ma. adj. (1) Lo más interior o interno. (2) Dicho de una amistad muy estrecha. (3) Dicho de un amigo muy querido y de gran confianza. (4) Perteneciente o relativo a la intimidad.

intimidad. f. (1) Amistad íntima. (2) Zona espiritual íntima y reservada de una persona o de un grupo, especialmente de una familia.

El contacto intimo del médico familiar del IMSS con la población que le asignan no se ha dado nunca, nunca se dará, es imposible y no necesita darse. ¿Contacto íntimo con 2,400 personas? ¿A quién se le ocurrió esta barbaridad? Un hombre, o una mujer, que llega a los 70 años de edad, puede llegar a tener contacto íntimo con cuatro o cinco personas a lo largo de su vida y sentirse afortunado, porque no todos lo logran.

Existen personas, médicos o no, que conciben ideas, les dan forma escrita y las plasman en programas de acción vengan o no al caso, sirvan o no sirvan. En cuanto al Sistema Médico Familiar, sistema que rige las acciones del médico que atiende la consulta externa en el IMSS, los filósofos, los creadores de ideas y los programadores desconocen la realidad. Remito al lector a otra cita, a la que califico, no me queda más remedio, de romántica y cursi:

En el estallido de la vida nuclear que revoluciona los instantes y parece sojuzgarnos, la medicina familiar, bien entendida, puede ser un remanso desde donde el médico imparta su técnica, comparta su ciencia y, lo que es más, esparza su sentido humanista hacia los demás, encauzando a las generaciones venideras. Casi nos atrevemos a compararlo con el misionero o evangelizador de otras eras. Con la idea de una medicina preventiva en su con-ciencia (sic), con el interés privativo de cuidar la salud más que de restablecerla, con la mística de comprensión al desvalido y al ignorante, el médico familiar puede ser el apóstol de la sociedad contemporánea sin siquiera la exigencia de su sacrificio, sino simple y llanamente bajo la impartición de la ternura y la solicitud u ofrecimiento de su consejo

Enrique Cárdenas de la Peña

(Publicado por la doctora Claudia Sánchez el 1/02/2009. FACTORES QUE INFLUYERON EN EL ORIGEN DE LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO. Se puede consultar en: http://medicinafamiliarmazatlan.blogspot.com/2009/01/factores que influyeron-en-el-origen-de.html).

Sé quién fue el médico (y escritor) Enrique Cárdenas de la Peña, un hombre íntegro y digno de todo respeto, pero que, desde mi punto de vista, no sólo no aportó algo para mejorar la consulta externa en el IMSS, sino que, lamentablemente, instigó la cura del enfermo con jarabitos sin haberle auscultado los pulmones. Él fue, entre muchas otras cosas, médico familiar del IMSS, pero ignoro cuáles fueron sus experiencias al respecto. Lo que sí sé es que conozco a cientos de médicos familiares de distintas épocas y de distintas partes del país y que yo fui médico familiar y posteriormente director de una clínica de consulta externa en la que trabajaban muchos médicos familiares. Nunca sentí, ni nunca escuché o percibí en otros médicos, que la medicina familiar, que el trabajo de atender la consulta externa en el IMSS fuera un remanso. Nunca esparcimos sentimiento humanista a ninguna parte, ni impartimos ternura alguna. No encauzamos a ninguna generación del futuro, no nos sentíamos evangelistas y rechazábamos que se nos considerara apóstoles. Lo que hacíamos era dar consulta; unos bien, otros mal. Teníamos un sueldo aceptable, satisfacciones e insatisfacciones profesionales. Algunos se realizaban en su trabajo, otros se frustraban, pero hacíamos lo que sabíamos hacer: atender enfermos. Nuestra obligación era atenderlos bien, curarlos y, claro, sacar adelante la demanda de consulta que era mucha y crecía.

Esto mismo es lo que sucede en la actualidad. No le demos vueltas. Todas las puliditas que le han dado al Sistema Médico Familiar no han logrado cambios favorables al respecto. Los jarabes no han servido ni para aminorar la tos. Lo que han hecho es encarecer los costos por atención en el primer nivel, debido al aumento cuantitativo de unidades aplicativas y por ende del aparato burocrático inmenso que precisan.

Una clínica de consulta externa del IMSS no es otra cosa que un edificio para atender derechohabientes, nada más. Para que esto sea posible se debe dividir ese edificio en consultorios, salas de espera, pasillos, sanitarios, oficinas de gobierno, vestidores, control de asistencia. Se contratan médicos, enfermeras generales, auxiliares de enfermería, trabajadoras sociales, recepcionistas, personal de limpieza, personal de mantenimiento, personal de archivo. Se contrata y designa a quien dirija toda la actividad y a quienes lo auxilien a dirigir. Se nombran secretarias para todo y para todos. Los consultorios requieren mobiliario. Los médicos requieren batas, estetoscopios, baumanómetros, recetarios, block de incapacidades, expedientes o computadoras. Es necesaria una farmacia y quien la atienda. Hay que pagar agua, luz y predial. Y lo más importante: los médicos contratados necesitan tener clientela. Al respecto no hay problema, se la dan porque lo que sobran son clientes. Le dan 2,400 clientes a cada médico. Las llamadas clínicas pasan a ser, de esta manera, edificios atestados de burócratas que trabajan a un precio elevadísimo. Y eso no es lo peor, trabajan bajo un sistema, el Sistema Médico Familiar, que no facilita las acciones, sino que, por el contrario, las entorpece.

¿Por qué se decidió que el IMSS otorgara la consulta externa en instalaciones propias atendidas por personal contratado de manera colectiva? Nadie responde esta pregunta y la he formulado muchas veces a todos los niveles. ¿Por qué no se observó y estudio la evolución de la medicina social en países desarrollados? Pongo como ejemplo a Alemania. A diferencia de lo que sucede en nuestro país, en Alemania la atención médica del primer nivel (la consulta externa), es una ATENCIÓN INDIRECTA. No se contratan médicos (mucho menos, personal que lo asista). Se les paga a médicos que atiendan a derechohabientes, sin que esto suponga una carga financiera extra para éstos. A ningún médico se le monta de cabo a rabo un consultorio, ni se le dan batas o recetarios, mucho menos secretaria o quien haga el aseo. Cada uno paga lo suyo, no tienen sindicato, vacaciones pagadas ni tres meses de aguinaldo. Y tampoco le dan clientela. Los médicos tienen que ganarla.

Este es un aspecto esencial al que no se ha prestado atención. ¿Cuánto le cuesta al pueblo de México una clínica de consulta externa del IMSS? ¿Cuánto le cuestan todas las que hay en el país? ¿Cuánto dinero se ahorraría si la atención de primer nivel no se otorgara en instalaciones propias ni con personal contratado de manera colectiva? El primer nivel de atención es un barril sin fondo. Estamos hablando de muchísimo dinero.

Para el primer nivel de atención no se requiere de clínicas, costosísimas, repletas de burócratas. Ahora bien, si ya se hizo así, busquemos el procedimiento o sistema que mejor facilite el trabajo. Uno mediante el cual la consulta externa sea fluida y eficiente. Uno que elimine fricciones, no uno que las induzca. Un sistema que permita atender bien a quien enferme y de manera expedita. El primer nivel de atención, que es importantísimo, implica una actividad asistencial, nada más. Debe ofrecer salud, no ternura. Debe ser atendido por médicos preparados y comprometidos con sus obligaciones, no por apóstoles inexistentes. A la vez, la carga de trabajo para los médicos debe ser equitativa.

La creación de la especialidad en medicina familiar fue copiada de los Estados Unidos, con el beneplácito de médicos generales que querían ser especialistas en algo y que ya formaron incluso, desde hace años, su Consejo. ¿Qué hace un especialista en medicina familiar, a nivel de la consulta externa del IMSS, que no pueda hacer un médico general no especializado? Nada. Posiblemente tiene conocimientos de epidemiología que éste no tiene, pero… ¿los pone en práctica? ¿Dispone de tiempo para hacerlo? Dejen ya de de decir, en honor a la verdad, que el médico familiar especializado es, además de todo lo que dicen que es, un aceptable psicoterapeuta capaz de conocer todos los aspectos psicológicos de 2,400 personas. Al respecto transcribo esta cita:

Orientación familiar o terapia de familias.

Disyuntiva del médico familiar

Boletín médico familiar

www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/bol53-4/ibmf53-2.htm -

El problema surge al definir la atención integral, que incluye de una manera sustancial la esfera psicológica. Este aspecto de la práctica del médico familiar es el que a través de los últimos 25 años ha causado gran confusión entre los profesionales de esta disciplina. En ocasiones se intenta ser un híbrido de médico generalista y terapeuta familiar, situación que debe deslindarse de la actividad propia del médico de familia por razón del desempeño de su actividad clínica y de manera muy importante por su formación, pues para ser terapeuta familiar las instituciones formadoras exigen un intenso adiestramiento en aspectos psicológicos y psiquiátricos que ocupan por lo menos 3 o 4 años. Por otra parte, el entrenamiento que recibe el médico familiar durante el curso