Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano

Por Varios autores

Durante los últimos años para lograr niveles de eficiencia y calidad más altos en la prestación de los servicios de salud en Colombia, se ha implementado el uso de incentivos en el sector hospitalario y ambulatorio Este libro aborda el estudio de estos incentivos en el sector salud, a partir de los trabajos de prueba que analizan las relaciones contractuales

• Idioma: Español
• Editorial: Editorial Pontificia Universidad Javeriana
• Fecha de lanzamiento: 25 oct 2013
• ISBN: 9789587167214

Varios autores

De varios autores.

Vista previa del libro

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Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano

Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano

ARIEL EMILIO CORTÉS MARTÍNEZ

FRANCISCO J. YEPES

JOSÉ FERNANDO CARDONA

NELSON CONTRERAS CABALLERO

SERGIO TORRES VALDIVIESO

YURI GORBANEFF AUTORES

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"En una intervención ocular exitosa:

diez monedas de plata para capas altas, aristócratas, militares...,

cinco para capas medias, artesanos, agricultores...,

y dos para esclavos;

amputación de la mano del cirujano en caso de fracaso"

Código de Hammurabi

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© Pontificia Universidad Javeriana

© Ariel Emilio Cortés Martínez

Francisco J. Yepes

José Fernando Cardona

Nelson Contreras Caballero

Sergio Torres Valdivieso

Yuri Gorbaneff

Primera edición: Bogotá, D. C., septiembre del 2012

ISBN: 978-958-716-546-3

Número de ejemplares: 300

Impreso y hecho en Colombia

Printed and made in Colombia

Editorial Pontificia Universidad Javeriana

Carrera 7a núm. 37-25, oficina 13-01.

Edificio Lutaima

Teléfono: 320 8320 ext. 4752

[e-mail]

www.javeriana.edu.co/editorial

Bogotá - Colombia

Editora de la colección:

María Inés Jara Navarro

Compiladores

Ariel Emilio Cortés Martínez Yuri Gorbaneff

Corrección de estilo:

Santiago Martínez Caicedo

Diagramación

Carlos Vargas Salazar - Kilka Diseño Gráfico

Desarrollo ePub

Lápiz Blanco S.A.S

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Cardona, José Fernando; Contreras Caballero, Nelson; Cortés Martínez, Ariel Emilio; Gorbaneff, Yuri; Torres Valdivieso, Sergio; Yepes, Francisco J.; Pago por desempeño en el sistema de salud colombiano. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2012. -- (Colección gerencia y políticas de salud).

118 p. : ilustraciones, diagramas, gráficas y tablas ; 24 cm.

Incluye referencias bibliográficas (p. 101-115).

ISBN: 978-958-716-546-3

1. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - COLOMBIA. 2. SISTEMAS DE SALUD - COLOMBIA. 3. ASISTENCIA PÚBLICA - COLOMBIA. 4. POLÍTICA DE SALUD - COLOMBIA. 5. RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD - COLOMBIA. 6. SEGURIDAD SOCIAL - COLOMBIA. I. Cortés Martínez, Ariel Emilio, II. Gorbaneff, Yuri, III. Torres Valdivieso, Sergio, IV. Yepes, Francisco J., V. Cardona Uribe, José Fernando, VI. Pontificia Universidad Javeriana.

CDD 368.4 ed. 21

Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S. J. ech. Junio 05/2012

Abreviaturas

APS: Atención Primaria en Salud

CRG: Grupo de Riesgo Clínico

CT: Costos de Transacción

DRG o GRD: Grupo Relacionado de Diagnóstico

EE.UU.: Estados Unidos de América

EPS: Empresas Promotoras de Salud

IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

GPM: Guías de Práctica Médica

MSP: Ministerio de Salud y Protección Social

OMS: Organización Mundial de la Salud

P4P: Pago por Desempeño

P y P: Promoción y Prevención

POSC: Plan Obligatorio de Salud Contributivo

POSS: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado

PQRI: Physician Quality Reporting Initiative

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia

SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

TCT: Teoría de Costos de Transacción

VPM: Variabilidad de la Práctica Médica

Agradecimientos

El presente trabajo se desarrolló dentro de la investigación Pago por Desempeño en la Prestación de Servicios de Salud. Estudio desde una Perspectiva Institucional financiado por la Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Programa de Postgrados en Administración de Salud.

Los autores agradecen a los miembros del equipo de investigación y a los estudiantes participantes que apoyaron a manera de asistentes de investigación: Jhon Romero de la Especialización en Gerencia de la Calidad de los Servicios de Salud, Ángela Escobar de Administración de Empresas y Tito Ortega de la Especialización en Gerencia de la Calidad de los Servicios de Salud. Adicionalmente, al doctor José Fernando Cardona, quien inició esta investigación, y al profesor Jaime Ramírez por sus aportes.

Nuestros agradecimientos a cada una de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y a las personas que respondieron la encuesta y que se mantienen anónimas por reserva de la investigación; gracias a quienes quisieron compartir información para aportar al actual mercado de seguros y servicios de salud, en especial en el tema de incentivos.

A las personas que nos asesoraron desde el exterior sobre el tema del Pago por Desempeño (P4P): Vicente Ortún Rubio, Decano de la Facultad de Economía de la Universidad Pompeu Fabra y Salvador Peiró del Área de Investigación en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigaciones de Salud Pública de la Generalitat Valenciana, quienes dedicaron su tiempo para ajustar algunos capítulos del libro.

Prefacio

Desde el Código de Hammurabi hasta el día de hoy el ser humano le ha dado importancia a la calidad y la eficiencia de la salud y a los incentivos como herramienta para lograrlo. Sin embargo, en los tiempos modernos y con el desarrollo económico, en especial en el siglo XX, empezó a prevalecer el Homo Economicus sobre el Homo Eticus, situación que no es ajena a la salud en la actualidad.

La Ley 100 de 1993 parece traer un mal pronóstico para el sistema de salud colombiano, que empieza a experimentar una atención desbocada hacia los servicios de salud. Esta situación no puede financiarse con los actuales recursos y se traduce en un alto número de tutelas que pretenden alcanzar el derecho a la salud para una cantidad limitada de individuos, lo que ha llevado a un deterioro del sistema. Lo anterior sumado a la manera en que los aseguradores, en el tiempo que lleva implantada la ley, se han dedicado a la contención del costo y no a su objetivo primordial: la gestión del riesgo. Además, el quehacer médico ha llegado a abandonar el juramento de la actividad médica diseñado por Hipócrates hace más de 2000 años.

En definitiva, el ser humano se ha movido a lo largo de su historia por medio de incentivos, y así se refleja en el sector salud. ¿Por qué cuando se paga per cápita se toma una posición diferente a cuando se paga por evento?

Este texto busca determinar cómo la teoría de los incentivos, desarrollada en la salud como Pago por Desempeño (P4P), puede impactar en el quehacer diario de los profesionales de la salud y de las instituciones que hacen parte integral del sistema de salud colombiano, para lograr determinar cuáles pueden ser los mejores incentivos e impactar en el estado de salud de los ciudadanos.

Ariel Emilio Cortés Martínez

Presentación

En este libro se intenta dar una mirada panorámica al Pago por Desempeño (P4P) como una forma particular de incentivo y su aplicación al sector salud en Colombia. El libro consta de cinco secciones que tratan el concepto e historia de los incentivos (I), de los sistemas de pago y contratación y la tipificación de las formas de intercambio de servicios de salud (II), dan una mirada al pago por desempeño en el mundo, mediante una revisión de literatura (III) y a partir de nuestra investigación, analizan el alcance que tiene el uso de pago por desempeño en el país (IV) y en el caso de una aseguradora de salud en Colombia (V).

Como se plantea en el capítulo I, el incentivo se ubica entre dos formas clásicas de poder: la persuasión y la coerción. Sin duda tiene implicaciones éticas, en cuanto logra que las personas hagan eventualmente algo sin que sean conocedoras de las causas subyacentes. Por otra parte, el incentivo no es necesariamente útil y, en el caso del sector salud, debe perseguir tres objetivos de la atención médica: la calidad clínica, la atención centrada en el usuario y la eficiencia.

Además, se conoce que su efecto depende de factores externos, como el grado de integración vertical entre proveedor y comprador, de las economías de escala y del monitoreo, entre otros. Por tanto, tratar de explicarlo aislado de otros aspectos de la transacción resulta difícil, dado que la motivación va más allá del mero pago por desempeño e incorpora las condiciones del contrato y la intensidad del control.

Tomando a las empresas como formas alternativas a los mercados para organizar el intercambio económico, los autores adoptan la posición teórica de la existencia de tres formas de gobernación o tipos organizativos ideales para realizar el intercambio: las empresas, los mercados y los acuerdos de cooperación; sus formas de interacción entre agentes son la competencia, la cooperación y el mandato. Cada una de estas formas de interacción es típica de las tres formas de gobernación ideales referidas. En los servicios de salud se han estudiado las diversas formas de pago, cada una con sus ventajas y desventajas. Posiblemente los más conocidos son el pago por servicio prestado y el pago por capitación (Capítulo I).

Hay tres elementos que requieren un análisis a profundidad para determinar su papel en el logro o la ausencia de una mejor calidad de los servicios: 1) el problema de asimetrías en la información; 2) la incertidumbre en los resultados por las características de los servicios de salud; 3) las dificultades en la medición de la calidad de los servicios. En Colombia se han identificado los elementos siguientes: falta de un sistema de incentivos positivos y negativos para prestadores y aseguradores, la ausencia de mecanismos y canales para determinar y divulgar la situación de la calidad de los servicios, y la falta de sistemas de pago que consulten variables como calidad y costo-efectividad (Capítulo II).

Ya entrando en el P4P, la revisión de la literatura nos muestra que se ha utilizado de manera amplia en el mundo pero no se tienen resultados definitivos acerca de su beneficio. Una posible explicación, al menos parcial, puede ser la debilidad en el diseño de los estudios que se han realizado hasta ahora. Si bien en salud se está utilizando ampliamente con el propósito de mejorar la calidad, no son muchas las investigaciones que traten de demostrarlo y tanto las revisiones sistemáticas existentes como las publicaciones más recientes carecen de conclusiones relevantes.

En Colombia es poco lo que se ha publicado sobre este tipo de incentivo utilizado esencialmente por las aseguradoras del régimen contributivo en los servicios de PyP, en donde los objetivos y los indicadores de desempeño ya están establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Surge entonces la pregunta legítima sobre el por qué de su limitado uso y su ausencia dentro del régimen subsidiado.

Puede haber varias razones posiblemente complementarias. Una razón importante es la estructura monopolística del mercado de la provisión de servicios en la mayoría de los municipios colombianos, situación que descarta la competencia por calidad y la necesidad de un sistema de incentivos que busque estimularla. Otra razón es la ausencia de incentivos sistémicos para la calidad de resultados. El sistema colombiano se ha concentrado en el desarrollo de un sistema de garantía de calidad, enfocado en la estructura y de forma parcial en los procesos, pero que ignora hasta el presente los resultados. Lo anterior se complementa con la existencia de unos incentivos financieros demasiado fuertes que no se han contrabalanceado con la exigencia de resultados de salud (Yepes, F. et. al, 2010).

En los 20 años de operación de la reforma no se han desarrollado indicadores de calidad de resultados —a pesar del mandato de la ley 1122 de 2007 y la ley 1438 de 2011— y el interés del sistema