Heridas, úlceras y ostomias: Manejo clínico y administrativo por enfermería

Por Leopoldo Mariné y María Cristina Covarrubias

El presente libro es producto del trabajo del Comité de Heridas de la Pontificia Universidad Católica de Chile y Red de Salud UC Christus y es la continuación del libro Heridas, úlceras y ostomías: evaluación y prevención (Ediciones UC, 2018), en el cual se desarrollan los métodos de evaluación de distintos tipos de heridas y conceptos de prevención en úlceras por presión.
Las enfermeras y los enfermeros dedicados al tratamiento de heridas cumplen un rol fundamental en el éxito terapéutico atendiendo a sus conocimientos y la experiencia adquirida a través de los años, los que son aplicados según la complejidad de las lesiones en los pacientes que están a su cargo.
Esta publicación presenta los elementos básicos para favorecer un adecuado proceso de cicatrización, describiendo el abanico disponible de alternativas de curaciones avanzadas y cómo enfrentar aquellas heridas que evolucionan desfavorablemente. De similar manera, se explican los cuidados de ostomías y fístulas enterocutáneas.
Adicionalmente, se incluyen elementos del manejo de heridas a nivel hospitalario y extrahospitalario, tanto en centros de curaciones como a nivel domiciliario. Se describen también aspectos administrativos relacionados con insumos y equipos utilizados, y aspectos legales y éticos asociados al tratamiento de las heridas.
Este libro va dirigido a alumnos de pregrado y postgrado de carreras del área de la salud y a profesionales que deben tratar o curar heridas, úlceras y ostomías.

• Idioma: Español
• Editorial: Ediciones UC
• Fecha de lanzamiento: 27 dic 2023
• ISBN: 9789561431850

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CAPÍTULO 1

EVALUACIÓN CLÍNICA

L

EOPOLDO

M

ARINÉ

M

ASSA

Puntos claves

• Es fundamental realizar una adecuada identificación del paciente, del lugar en que se realiza la curación y de la fecha y hora de esta.

• Como en toda evaluación clínica se debe realizar una exhaustiva anamnesis y un completo examen físico.

• Colocar diagnóstico descriptivo de la úlcera.

• Con la información recopilada es posible plantear un diagnóstico etiológico del tipo de úlcera/herida, que luego debe ser corroborado o cambiado según los resultados de los estudios complementarios.

1.1. Identificación

Identificación general del paciente

Nombre completo.

Número de identificación nacional.

Fecha de nacimiento – Edad.

Sexo.

Seguro de salud.

Dirección.

Teléfonos del paciente y de los familiares (dos o más).

Correo electrónico.

Identificación de la institución

Institución en que se está tratando.

Lugar específico dentro de la institución.

1.2. Fecha y hora

Fecha de ingreso al programa de heridas (DD/MM/AAAA).

Fecha de la evaluación actual (DD/MM/AAAA).

Hora de la evaluación actual (Formato 24 h).

1.3. Anamnesis:

Debe obtener la siguiente información:

A. Úlcera / herida:

a) Localización.

b) Tipo de ulcera, herida y mecanismo causal: ulceras por presión, venosas, arteriales, hipertensivas, pie diabético, UPP, quirurgicas, aplastamiento, amputación, accidente en domicilio o laboral, violencia, quemaduras; mordeduras, infecciosas, ostomías, etc.

c) Tiempo de evolución: días, meses, años en que presenta esta lesión.

d) Progresión: evolución a mejoría, igual, peor, cambio en la evolución.

e) Presencia de síntomas de infección: dolor local, calor, eritema, exudado abundante y/o purulento, fiebre, retraso de la cicatrización.

f) Otras anormalidades en la herida que el paciente identifique como evolución negativa: necrosis, cavitación, fístulas, hematoma, etc.

g) Intervenciones de cirugía menor o mayor sobre la lesión.

h) Dolor y sus características: agudo o crónico; en relación con lesión, en zona cercana, en zona lejana.

i) Curaciones realizadas en el pasado: institución, profesional responsable, técnica empleada.

j) Tratamiento antibiótico: actual, previo, resultados.

k) Otras complicaciones alejadas de la herida: postración, dificultades en deambulación, movilización articular anormal, edema significativo, desnutrición, etc.

l) Consignar la respuesta terapéutica a distintos tipos de curación.

B. Revisión específica:

– Preguntar específicamente por síntomas que orienten la hipótesis diagnóstica (información detallada puede buscarse en los capítulos correspondientes).

– Úlcera venosa: edema, sensación de peso, prurito y/o dolor de extremidades inferiores de predominio vespertino, várices, hiperpigmentación, antecedente de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, flebitis, úlceras previas, trombofilia, antecedentes familiares similares.

– Úlcera arterial: factores de riesgo de aterosclerosis, claudicación intermitente, dolor de reposo, retardo de cicatrización, intervenciones de revascularización (abierta o endovascular), amputaciones, patología arterial en otros territorios (cardiaca, cerebrovascular, renal) o familiar (infartos del miocardio familiares tempranos).

– Úlcera hipertensiva o de Martorell: antecedente de HTA mal controlada, dolor espontáneo en la úlcera, dolor intenso en las curaciones, retardo de cicatrización, profundización, aparición de necrosis.

– Úlceras en pie diabético: tiempo y nivel de manejo de diabetes, úlceras recurrentes, alteraciones sensitivas en extremidades inferiores, deformidad en los pies, piel seca, presencia de infección.

– UPP: establecer grado de invalidez o postración, persona a cargo de cuidados generales, realización de cambios de posición, uso de dispositivos de protección (taloneras, parches, botas vasculares, etc.).

– Situaciones que retardan cicatrización: tabaquismo, diabetes mellitus, radioterapia, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, hipercortisolismo o uso de glucocorticoides, antineoplásicos, entre otros.

C. Estudios complementarios disponibles:

Consignar exámenes de laboratorio, de imágenes, no invasivos e invasivos realizados. Describir nombre preciso del examen, fecha de realización, lugar de realización y resultados.

D. Antecedentes:

– Antecedentes mórbidos: diabetes (pie diabético, úlcera arterial), hipertensión arterial (úlcera de Martorell, úlcera arterial), dislipidemia (isquemia arterial), obesidad (úlcera venosa, úlcera arterial), trombosis venosa (úlcera venosa), trauma (UPP), quemaduras, condiciones que causan retraso en la cicatrización (desnutrición calórica y/o proteica, diabetes mellitus, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, cáncer, isquemia), etc.

– Antecedentes quirúrgicos: cirugías de revascularización (úlcera arterial), amputaciones (pie diabético, úlcera arterial), injerto dermoepidérmico, colgajos, cirugías correctivas del pie, cirugías abdominales (ostomías), simpatectomía, etc.

– Hábitos: tabaco (úlcera arterial), alcohol, drogas.

– Medicamentos.

– Antecedentes de alergias a: medicamentos, desinfectantes, productos de curación, telas, metales, vendajes, medias, etc. Se debe establecer detalladamente qué tipo de reacción presentó en cada caso: reacción local, sistémica, rash cutáneo, flictenas, úlceras en mucosas, edema glótico, edema generalizado, síndrome de Steven-Johnson, necesidad de corticoides, intubación, paro cardiorrespiratorio, etc.

– Autovalencia.

– Estado nutricional.

– Nivel de estudios.

– Actividad laboral.

– Soporte familiar: número de personas que viven en el domicilio, quienes asisten al paciente.

– Vivienda.

– Soporte económico.

1.4. Examen físico

1. Signos vitales: temperatura (fiebre en infección sistémica), presión arterial (elevada en úlcera de Martorell), pulso (taquicardia en infección sistémica, tromboembolismo pulmonar), frecuencia respiratoria (polipnea en tromboembolismo pulmonar).

2. Descripción de la úlcera / herida: para no olvidar detalles de la lesión, ocupar acrónimo BORDES-MALOS: Bordes, Olor, Re-evaluación, Dolor, Exudado, Sitio - Medir, Alrededor, Lecho, Ojo, Socavado.

a) Bordes: la aparición de células epiteliales indica bienestar de cicatrización. Estas células no migran si el tejido esta socavado, seco, necrótico por lo que deben corregirse oxigenación, nutrición y remoción de tejido necrótico para favorecerla.

b) Olor: descripción es subjetiva. El olor a anaerobios es característico. Puede cuantificarse en ausente, suave, moderado, intenso. Algunos tipos de curaciones pueden alterar el olor.

c) Re-evaluación: periódica, habitualmente una vez a la semana, pero debe hacerse más seguido en heridas que cambian rápidamente o en las que son de alto riesgo.

d) Dolor: para cuantificar su intensidad utilizar la escala visual analógica (EVA). Establecer la presencia de alguna complicación de la lesión (infección, isquemia, neuropatía) y del requerimiento de analgesia necesario.

e) Presencia de Exudado: cantidad y calidad, puede ser: seroso, hemático, serohemático, turbio, purulento, hematopurulento, seropurulento, bilioso, orina, fecaloídeo, etc.). Algunos tipos de curaciones pueden alterar las características del exudado. Cuantificar exudado: 0=Ninguno (0 ml); 1=Escaso (1 a 5 ml); 2=Moderado (6 a 10 ml); 3=Abundante (11-20 ml); 4=Muy abundante (> 20ml).

f) Sitio anatómico de la lesión en el cuerpo: describir localización de la lesión. Además, puede utilizarse la imagen mental de un reloj para describir alteraciones dentro y fuera de la herida. Se considera la cabeza del paciente como referencia y que corresponde a las 12:00 hrs. del reloj.

g) Medir Tamaño: largo (valor mayor), ancho (valor mayor, perpendicular al anterior), profundidad (sitio más profundo al insertar un instrumento estéril hasta el fondo) en cm y área en cm². Se requiere solo una regla para las medidas lineales. El cálculo del área se puede realizar a partir de fotografía o dibujo de contornos en film transparente con lápiz permanente sobre la herida y cuadrícula centimetrada o con planimetría computarizada como el Visitrak® (Smith & Nephew Wound Management, Inc, Largo, Florida). Consejos de la medición: realizarla la misma persona idealmente, 3 medidas y calcular promedio, evitar ángulos, usar fórmulas o cuadrículas centimetradas para calcular área si no se cuenta con software, tomar fotografía con regla de referencia.

h) Piel Alrededor: puede ser piel íntegra, inflamación (borde eritematoso), induración, maceración, edema, sequedad, hiperqueratosis, descamación, piel isquemia, necrosis, pigmentación, etc.

i) Aspecto del Lecho: textura y color. Puede ser: tejido epitelial, tejido granulatorio, fibrina, tejido esfacelado, tejido necrótico, escara, estructuras expuestas (tendones, hueso), cuerpo extraño, etc.

j) Ojo con los signos de alerta: infección, retardo de cicatrización, contaminación, excesiva cantidad de exudado, tejido friable, presencia de biofilm, hipergranulación, aumento de tamaño, bolsillos, etc.

k) Socavado de la herida: es deseable que el borde de la herida deba estar firmemente adherido al lecho para una adecuada cicatrización. El espacio entre el lecho y la piel alrededor de la herida puede no estar en contacto, en forma parcial o circunferencial, presentando necrosis de grasa subcutánea (por infección, necrosis, inflamación, fricción o trauma local), bolsillos (ubicar con orientación del reloj), trayectos o túneles ocultos entre heridas, etc.

Estos parámetros pueden distinguirse entre cualitativos (aspecto del tejido dentro de la lesión, tipo de exudado, bordes perilesionales y piel circundante, signos de alerta) y cuantitativos (largo, ancho, profundidad y área de la lesión, cantidad de exudado, valoración del dolor).

3. Valoración general del paciente: examen físico completo, incluidos pulsos periféricos y evaluación nutricional.

4. Revisión específica: en el examen físico evaluar de manera dirigida las características particulares y distintivas que orientan a la identificación del tipo de úlcera (Tabla 1-1) (buscar más información en los respectivos capítulos).

5. Integración de la información recopilada: permite formular un planteamiento diagnóstico y, en caso de tenerse la certeza del tipo de úlcera, se puede aplicar una escala específica propia de la etiología: Wagner, Universidad de Texas, CEAP, WiFI, etc.

Tabla 1-1. Características distintivas de úlceras.

1.5. Planteamiento / hipótesis diagnóstica

En base a la información antes recopilada es posible hacer un planteamiento diagnóstico, que debe formularse de la siguiente manera y en el siguiente orden:

1. Diagnóstico descriptivo de la úlcera / herida:

Úlcera / herida + (colocar tipo: arterial, venosa, etc.) + localización (colocar localización en el cuerpo) + lado (colocar lado derecho o izquierdo si corresponde) + status (en estudio o en tratamiento). Por ejemplo, Úlcera pierna derecha en tratamiento.

2. Colocar el diagnóstico etiológico hipotético del tipo de úlcera / herida, que sea posible de ser planteado con la información disponible y que luego debe ser corroborado o cambiado según los resultados de los estudios complementarios. Por ejemplo, ¿Úlcera venosa?, Úlcera venosa en estudio.

3. Colocar otros diagnósticos relacionados que apoyan el tipo de úlcera planteada. Por ejemplo, Síndrome posflebítico, Isquemia crítica, Pie diabético, Hipertensión arterial refractaria, Postración, etc.

4. Colocar otros diagnósticos no relacionados.

Bibliografía

1. Mariné, L., Covarrubias, C. y Soto, M. (2018). Heridas, Ulceras y Ostomías: Evaluación y Prevención. Ediciones Universidad Católica de Chile. Inscripción N° 298.323 Diciembre 2018. ISBN 978-956-14-2312-1.

2. Shah, M. D., Jayesh, B., Sheffield, P. y Fife, C. (2018). Chronic Wound Care: An Evidence-Based Approach for Diagnosis and Treatment. ISBN 978-1947239074.

CAPÍTULO 2

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

M

ARÍA

F

ERNANDA

B

RAVO

P

IZARRO

Puntos claves

• Reconocer el tipo de herida genera una mayor eficiencia en el cuidado del paciente.

• El tratamiento o las intervenciones dependen de los distintos tipos heridas, entre ellas podemos encontrar: úlceras por presión, úlceras venosas, úlceras arteriales, desgarros de la piel, heridas del pie diabético y daños cutáneos asociados con la humedad.

• El seguimiento de la evolución de las heridas permite asegurar la continuidad de los cuidados desde el equipo clínico tratante.

Introducción

Actualmente, existen distintos tipos de heridas que debemos enfrentar clínicamente con el paciente. Establecer el tipo de lesión o herida es el primer paso para iniciar un tratamiento o intervención adecuada con el fin de favorecer su cicatrización, ya que, mientras más rápido se determine, se disminuyen las complicaciones y molestias para el paciente.

Las condiciones locales de las heridas y las características generales del paciente son claves para determinar el tratamiento, pero más aún, se ha hecho indispensable reconocer el tipo de lesión para la utilización eficiente de los recursos y un aseguramiento de la atención oportuna al paciente.

Una vez clasificada y reconocida la herida, debemos registrar esta clasificación en aquellos documentos declarados dentro de la institución, considerados como el registro mínimo dentro de la valoración de nuestros pacientes, así como también el registro de la evolución o seguimiento de la herida. De esta manera, se mantiene una comunicación efectiva entre el equipo de salud tratante del paciente siendo posible planificar sus cuidados, permitiendo así dar continuidad de atención y accesibilidad de la información.

Definición

Herida es una lesión, intencional o accidental, que puede o no producir pérdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiológicos destinados a recuperar su continuidad y, por ende, su función¹.

Úlceras por presión (UPP) es una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión continua o presión con cizallamiento².

Clasificación

Úlceras por presión:

Las úlceras o lesiones por presión se describen de acuerdo con el sistema de estadificación NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) basado en el daño que se observa clínicamente. Son consideradas como un indicador y manejo de la calidad de la atención en salud (ver Tabla 2-1)³.

• Estadio 1: piel intacta con enrojecimiento o eritema no blanqueable.

• Estadio 2: pérdida del espesor parcial de la dermis.

• Estadio 3: pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible.

• Estadio 4: pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo.

• Estadio lesión no categorizable: perdida del espesor del tejido y piel totalmente oscura.

• Estadio lesión de tejido profundos.

Las úlceras por presión han sido explicadas in extenso en el libro Heridas, Úlceras y Ostomías: Evaluación y prevención³).

Úlceras venosas:

Las úlceras venosas están relacionadas con la incompetencia de las válvulas de las extremidades inferiores, lo que permite que la sangre refluya hacia el sistema venoso superficial y cause edema. El vaciado incompleto de las venas profundas puede provocar una presión más alta de lo normal en el sistema venoso periférico de las extremidades inferiores, lo que eventualmente puede provocar ulceraciones. No existe clasificación específica de úlceras venosas, pero estas lesiones son parte de distintas clasificaciones de insuficiencia venosa de extremidades como las de: CEAP; VCSS, Villalta.

Tabla 2-1. Clasificación de las úlceras por presión (UPP).

Capítulo Úlceras por presión (UPP) del Libro de Heridas I.

Heridas arteriales:

Las heridas arteriales resultan de una isquemia tisular severa. Una de las causas más comunes de enfermedad arterial y ulceración de las extremidades inferiores es la aterosclerosis de los vasos arteriales periféricos. No existe clasificación específica de úlceras arteriales, pero estas lesiones son parte de distintas clasificaciones de extremidades como las de: Rutherford, Fontaine, WIfI (ver estas clasificaciones en el capítulo Manejo de Heridas por Cirugía Vascular).

Heridas de pie diabético:

Las heridas del pie diabético pueden ser úlceras neuropáticas o isquémicas. La neuropatía periférica está presente en más del 80% de los pacientes con úlceras en los pies. La neuropatía promueve la formación de úlceras al alterar tanto la sensación de dolor como la percepción de presión en el pie. La neuropatía también puede alterar la microcirculación y afectar la integridad de la piel. Por otro lado, la diabetes mellitus es un factor de riesgo importante de aterosclerosis, la que va ocluyendo paulatina y progresivamente las arterias de las extremidades con la consiguiente isquemia. Es frecuente la coexistencia de ambos mecanismos de daño, los que se presentan en distinta preponderancia.

Una vez que ocurren las heridas, la curación puede ser difícil de lograr, especialmente en pacientes con infecciones profundas de los tejidos o los huesos y en aquellos con disminución del flujo sanguíneo al pie. Existen clasificaciones específicas de úlceras en pie diabético, como las de: Wagner, PEDIS, UTSA, Brosky, Minsal.

Heridas por humedad:

El daño cutáneo asociado a la humedad (MASD) se define como la inflamación y la erosión de la piel que acompaña a la exposición a muchos tipos diferentes de humedad, como orina, transpiración y drenaje de heridas. La exposición crónica a la humedad macera la piel y afecta sus mecanismos de protección y la alteración de la flora cutánea normal. La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI), un subtipo de MASD, es causada por la exposición crónica a orina y/o heces líquidas. La incontinencia es un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión. La relación entre la DAI y las úlceras por presión no había sido explorada. Una vez que ocurre la DAI, hay un alto riesgo de desarrollar úlceras por presión, así como un mayor riesgo de infección y morbilidad. Los signos de DAI que deben ser evaluados en zonas de perineo, áreas perigenitales, glúteos, pliegue glúteo, muslos, espalda baja, abdomen inferior y pliegues de la piel (ingle, debajo del pannus abdominal grande, etc.): maceración, eritema, presencia de lesiones (vesículas, pápulas, pústulas, etc.), erosión o denudación, signos de infección micótica o bacteriana de la piel. Podemos encontrar su clasificación en: Categoría 1: eritema, pero piel intacta (leve) y +/- edema. Categoría 2: eritema con degradación de la piel (severo moderado), +/- vesículas /ampollas /erosión de la piel, +/- infección de la piel⁴.

Cada herida o lesión se puede clasificar de acuerdo con la siguiente escala de valoración de lesiones descrita en la Tabla 2-2.

Existen otras heridas o lesiones que se clasifican de acuerdo con su etiología, las que encontraremos en la Tabla 2-3.

Tabla 2-2. Escala de valoración de lesiones.

Capítulo Valoración de Lesiones del Libro de Heridas I.

Tabla 2-3. Clasificación y descripción de las heridas.

Bibliografía

1. Ministerio de salud [MINSAL]. Valoración y clasificación. Serie guías clínicas 1. Manejo y tratamiento de las heridas y úlceras.

2. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC. 2009. En: http://www.gneaupp.es/app/adm/documentos-guias/archivos/10_pdf.pdf.

3. Marine, L., Covarrubias, C. y Soto, M. (2018). Heridas, Úlceras y Ostomías: Evaluación y prevención. Santiago: Ediciones UC.

4. Beeckman, D., et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International 2015. En: www.woundsinternational.com

CAPÍTULO 3

PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA

M

ARCELA

F

AÚNDEZ

S

EPÚLVEDA

Puntos claves

• En la evaluación integral de la persona que cursa la lesión se deben considerar, en conjunto, elementos personales, familiares y de condicionantes sociales. Centrarse solamente en el aspecto particular de la lesión impedirá