Kata-Rata: El kata de la catarata

Por Reinaldo García

Kata (型 o 形) ('forma') es una palabra japonesa que describe lo que en un inicio se consideró una serie, forma o secuencia de movimientos establecidos que se pueden practicar tanto en solitario como en parejas y se utiliza en cualquier actividad repetitiva como la ceremonia del té entre muchas otras.

Sin embargo se asocian más comúnmente a

• Idioma: Español
• Editorial: ibukku, LLC
• Fecha de lanzamiento: 17 jun 2020
• ISBN: 9781640865433

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Dedicatoria

A Alejandra B. quien me ayudó de manera desinteresada, una y otra vez, a incorporarme a un sistema nuevo de trabajo en un momento difícil de transición en mi vida, y quien me inspiró, sin ella saberlo, a escribir este libro a modo de retribución.

Un pequeño homenaje

El agradecimiento es quizás la mejor herramienta que tenemos para disfrutar de nuestra vida. No puedo dejar pasar la oportunidad de agradecer a quienes de una u otra forma me han permitido crecer profesionalmente y como persona.

A mi esposa Verónica, mi amada incondicional. Gracias a su trabajo como oftalmóloga pudimos mantenernos recién graduados, alcanzados pero enamorados, mientras yo hacía el post-grado de Retina. A mis hijos Sebas y Santi, quienes son la razón de mi proceder y que con su sola presencia me han enseñado el verdadero principio del amor. A mi madre, de quien he recibido el amor más grande que un ser humano pueda desear. A mi padre, de quien aprendo todos los días el significado de hacer camino al andar y nunca desfallecer. De él guardo estas palabras: Quien solo de medicina sabe, no sabe ni de medicina ni de nada. No las entendía hasta hace unos pocos años, cuando pensaba que ya sabía algo de medicina. Ahora las entiendo plenamente. A mis hermanos David y Gustavo, a quienes respeto y admiro. Como podrá quizás suponerse, soy una de esas personas que no tiene excusa para no tratar de hacer las cosas bien. No soy, felizmente, de las personas que, por la razón que fuera, crecieron sin padres o no pudieron recibir la comprensión y el apoyo de sus seres queridos. Simplemente, lo he recibido todo gracias a la buenaventuranza y, por tal motivo, no tengo a quien culpar por no lograr lo mejor que pueda llegar a ser.

Al Dr. Rafael Muci Mendoza, quien ha sido el ejemplo vivo más grande que he tenido en cuanto a maestría se refiere. Hay una gran diferencia entre un profesor y un maestro. Estos últimos no solo enseñan de medicina, enseñan de la vida. El Dr. Muci insiste siempre en la importancia del orden. Dice que un ser humano si no es ordenado no puede llegar a ningún lado. Recuerdo que en su consultorio había dos portalápices, uno alto para los lápices y lapiceros grandes y otro pequeño para los pequeños. Nunca olvidaré su comportamiento cuando un desprevenido estudiante ponía uno de los lápices pequeños en el contenedor grande, dejándolo oculto en su fondo. El maestro interrumpía su trabajo en la computadora para dar paso a un silencio sepulcral. Son los detalles, siempre los detalles, lo más importante nos decía.

Al Dr. Fernando Arévalo, la persona que más me ha exigido profesionalmente y a la que agradecemos todos los que hemos tenido la enorme oportunidad de aprender bajo su dirección.

Al Dr. Rafael Cortez, de cuyas conversaciones conmigo sobre ética recuerdo estas palabras: Si tan solo tu mente llega a cuestionarse si lo que vas a hacer es ético o no, simplemente no es ético.

Al Dr. Antonio Perasso, un cirujano excepcional y mi primer gran ejemplo para el manejo de la cirugía complicada de catarata. De él he tomado el concepto de siempre ser prevenidos y navegar con dos motores.

A los doctores Virgil Alfaro, John Kerrison y Eric Jablon, quienes me enseñaron que cuando se define un propósito claro siempre se desarrollan las herramientas apropiadas para conseguirlo. No por casualidad los norteamericanos llegaron a la Luna.

A Luis Miguel Suárez, quien me acompañó en mis primeras cirugías de retina. Nunca olvidaré que cuando se me complicaba un caso recurría a él para que me ayudara, hasta el día en el que me dijo: Lo siento bebé, es hora de que resuelvas por ti mismo. Me dejó solo a propósito. Debes manejar tus propias complicaciones; si no, no evolucionas. Fue una de las más importantes enseñanzas que he recibido de un gran cirujano de retina.

A Rafael García y Carolina Pérez, quienes me han dado la oportunidad de laborar en tierra ajena y me han hecho sentir en casa. En mi muy particular experiencia, no conozco un cirujano más rápido en cataratas que Rafael. Viéndolo operar me inspiré para el capítulo: El cirujano más rápido del Oeste.

A Martha Rodríguez una cirujana plástico ocular increíble, quien me brindó su casa a mi llegada.

A David González, nuestro instrumentista estrella. Un instrumentista sabe, con solo verlo sentarse, si el cirujano que tiene enfrente es bueno o no. Ha observado tanto y a tantos que ya huele a la distancia cómo va a ser la cirugía. Siempre que veo a alguien complicarse y empezar a culpar a la presión vítrea, me viene a la memoria la expresión de su rostro y sus palabras: Sí, como no…. Así como ellos saben oler a la distancia a quien tienen en frente, es muy fácil saber quién es buen instrumentista. El buen instrumentista es aquel que no requiere que el cirujano le pida el instrumental. Simplemente se lo tiene a la mano en el paso que viene a continuación. Lo que hace diferente a David con respecto a otros, que también puedan ser muy buenos, es que en aquellos casos complicados en los cuales la cabeza de uno empieza a andar en neutro, él siempre tiene una opción o instrumento para salvar la situación en el momento preciso.

Por último, a nuestros anestesiólogos Omar y Jorge Brito (en Venezuela y España actualmente) y a Ramiro García, en Pereira, Colombia, quienes dan tranquilidad al paciente, al médico y al quirófano a la hora de operar.

Muchas gracias a todos.

La razón de este libro

La visión de un logro es el mejor regalo que un ser humano puede ofrecer a otros. Ayn Rand.

Este libro está ideado para el cirujano de cataratas que se encuentra iniciando su carrera profesional. Lo que deseo mostrarte desde una experiencia netamente personal, es que, aunque no lo desees, si operas, las complicaciones aparecen. Busco entonces detallar las más comunes en cada paso de la cirugía y las conductas que puedes seguir a fin de completar la cirugía sin mayores complicaciones. La razón por la que escribo un libro, habiendo ya tantos sobre el tema, es porque éste en particular te explica en detalle los errores. No solo lo que debes hacer, sino también lo que no debes hacer.

A lo largo de mi carrera profesional he cometido muchos de estos errores, pero lejos de verlos como un fracaso me han servido para entender qué debo evitar a fin de que no se presenten. Alguna vez, un reportero le preguntó a Thomas Alba Edison cómo se sentía por haber fallado 10.000 veces para crear un nuevo invento. Edison respondió: Joven, en vista de que estás iniciando tu vida, te voy a decir algo que te beneficiará. Yo no he fallado 10.000 veces. He encontrado de forma exitosa 10.000 alternativas que no funcionarían. Edison estimaría que habría realizado más de 14.000 experimentos para finalmente perfeccionar la lámpara incandescente. Guardando las respectivas distancias, este libro busca entonces hacerte ver las cosas que no funcionan en cirugía de catarata. Como decía un colega: La vida es muy corta como para cometer todos los errores, debemos aprender algunos de los demás. Este libro tiene como finalidad compartir contigo algunos de los míos.

La otra razón de este libro es quizás, les confieso, personal. Una vida sin propósito es una vida sin sentido. Desde niño he tenido un propósito claro: ser médico. En algún punto de mi vida, luego de hacer especializaciones y especializaciones, pensé que de esa manera iba a sentirme realizado desde el punto de vista profesional. Me hice médico y luego especialista en Oftalmología en la Universidad Central de Venezuela. Luego cursé la especialización en Neuroftalmología en el Hospital Vargas de Caracas bajo la tutela del Dr. Muci Mendoza, a quien considero un maestro y padre profesional. Posteriormente completé la especialización en enfermedades de retina y vítreo con el Dr. Fernando Arévalo, quien es hoy en día docente del Johns Hopkins. Antes de tirarme al ruedo terminé mi formación académica en Estados Unidos, en el Retina Consultants of Charleston, haciendo un Observer durante un año con los Dres. Virgil Alfaro III, Eric Jablon y John Kerrison. Me dediqué a la práctica profesional posteriormente, pero la verdad es que cada vez que lograba una meta, otra mayor aparecía, y luego de cumplir todas las que me había propuesto me encontraba nuevamente inconforme. Empecé entonces a cuestionarme. Me solía preguntar: ¿Y eso es todo? ¿Es eso el éxito profesional? Pasó un tiempo y entendí que un propósito definido y claro no bastaba. El buen propósito debe incluir a otros. Debe buscar el beneficio de otros. Si solo se busca un beneficio personal para satisfacer el ego, solo se genera una satisfacción momentánea, perecedera. Cuando el propósito incluye a los demás la satisfacción es sublime, real, y tiende a durar luego de que nos hemos ido. Hay quienes piensen que si se hacen mejores cirujanos ayudan, de alguna forma indirecta, a los demás. Aunque eso es cierto, ten cuidado, llega un punto en el cual tu ego te hace una mala pasada y quieres siempre más. Si solo te enfocas en ti es posible que no consigas la salida. Si no compartes el conocimiento es posible que, con el pasar del tiempo, lo que hayas logrado solo beneficie a los gusanos en tu tumba. Podría citarte el caso de grandes cirujanos que teniéndolo todo, movidos por el sentimiento de que lo que han construido no tiene sentido de la noche a la mañana lo han dejado también todo. Si quisieras profundizar en esta idea aprovecho la ocasión para sugerirte dos libros que todos deberíamos leer, y con más razón siendo médicos. Se trata de El hombre en busca de sentido de Viktor E. Frankl y, en especial, El sentido de la vida de la Dra. Elizabeth Lukas, su estudiante más prolija, quien resume la extensa obra de su maestro en un excelente compendio. Mi libro es netamente técnico y espero que te cambie para bien en tu experiencia de cirugía, pero leer a Viktor Frankl puede cambiar tu visión y proyecto de vida. Leer a Frankl nos permite darnos cuenta a tiempo de que quizás estamos poniendo la escalera en la pared equivocada.

Quiero agradecer a mis buenos profesores porque de ellos aprendí lo bueno, a mis malos profesores porque de ellos aprendí lo que no se debe hacer y, por último, a todos mis pacientes, que en mis primeros años de práctica profesional pusieron su confianza en un estudiante inexperto, deseoso siempre de hacer lo mejor, aunque algunas veces no obtuviera el resultado deseado. Son ellos la razón más importante de este libro. Si logramos entrenar a nuestros estudiantes de forma adecuada y sin celos profesionales, nuestros pacientes se verán beneficiados. De mi parte, es buena hora para retribuir a aquellos que han puesto sus ojos en nuestras manos.

Voy a tomar unas palabras del libro El líder que no tenía cargo de Robin Sharma. Dice así: Todos nacemos siendo genios. Por desgracia, la mayoría de nosotros muere en la mediocridad. Hacer lo mejor que puedes, es hacer todo lo que puedes. Entonces, te pregunto: ¿Realmente haces todo lo que puedes cuando una cirugía de catarata se te complica? ¿Podrías haber hecho algo más o dejado de hacer exprofeso algo que no hubiese perjudicado a tu paciente? Para eso es este libro. Algunos expertos lo criticarán. Aunque hace algún tiempo me hubiese preocupado su opinión, hoy, para ser sincero, ya no me preocupa. Solo quiero compartir lo que pienso y las maniobras que al menos a mí me han dado buenos resultados. Es muy probable que esté equivocado, como en la mayoría de los capítulos reconozco explícitamente en el apartado Cómo lo hago, según mi juicio, que no necesariamente sea el correcto.

Uno suele preguntarse: ¿Cuándo realmente sé que lo estoy haciendo bien? Hay quienes piensan que son necesarias 10.000 horas de práctica acumuladas para lograr alcanzar la excelencia. Esto supone 10 horas por semana por 20 años. De modo que no esperes que con solo 100 cirugías seas un experto. Hay un momento en donde el cerebro hace un click, y realmente se sabe que lo estás haciendo bien cuando sientes que lo estás haciendo bien. No existe un número de cirugías neto, no existen comentarios benévolos de los demás, tampoco grandilocuentes charlas en congresos frente a grandes audiencias que te hagan sentir que lo estás haciendo bien en cirugía. Es algo que se siente en lo más profundo de uno mismo. Solo tú sabes cuándo lo estás haciendo bien. Puede tomarte muchos años tener esa sensación. Yo todavía estoy lejos de hacerlo perfecto, pero quiero compartir lo que he aprendido porque el tiempo apremia.

La cirugía de cataratas te enseña a hacer dos cosas. Cuando las cirugías salen bien, al día siguiente uno se siente bien, se viste bien y camina bien. De modo que la cirugía te permite sentirte bien y te permite ser detallista. Por otro lado, te enseña a ser ordenado. No se puede hacer una cosa si no se hace primero la que hay que hacer antes. Sucede que así también es la vida. En cirugía, el ojo nos recuerda siempre que no se puede pasar al próximo paso si no hemos hecho bien el anterior. De modo que la cirugía de catarata te regala el aprecio por los detalles y el orden, que si luego lo llevas a tu diario vivir te permite, junto con un propósito que beneficie directamente a los demás, sentirte quizás un poco más realizado como persona y profesionalmente.

Por último, quiero hacer la salvedad que en muchos capítulos hay símiles que solo buscaron hacer más amigable lo que quiero transmitir y que son simplemente historias creadas con la intención de hacer más digerible y recordable la información. Pido disculpas de antemano a aquellos que pudiesen sentir que pierden su tiempo leyendo esas líneas. En ese caso me habré transformado en unos de esos malos profesores que debes evitar si algún día te motivas a escribir tus propias ideas.

Aquí comienza el viaje, espero poder acompañarte en la distancia en algunas de tus cirugías cuando quizás recuerdes algún dato o maniobra. Si lo logramos, es posible que hagamos este viaje más placentero.

Capítulo 1. Paso 1.

OYE, ¿Y CÓMO ME SIENTO YO AQUI?

Este libro buscará optimizar cada paso de la cirugía a fin de que podamos ir caminando de la mano y llegar a un final sin problemas. La cirugía de catarata debe cumplir con tres reglas generales básicas que no se deben romper. A lo largo del libro las iremos mencionando dependiendo del paso en cuestión. Sin embargo, las vamos a comentar de una vez. La primera es nunca pasar al paso siguiente si no hemos realizado adecuadamente el anterior (existen contadas excepciones) La segunda es que siempre debes tratar de interponer un plano de protección posterior al lugar en donde te encuentras operando. El propósito de esta regla es evitar lesionar estructuras subyacentes. Por último, nunca proceder si no ves lo que estás operando. Esta es la razón por la cual, aunque en cirugía de cataratas se considera que el primer paso consiste en la primera incisión de paracentesis, yo prefiero considerar como primer paso de la cirugía la posición previa de paciente, cirujano y microscopio. Una vez leído este capítulo se explicará por sí solo por qué el primer paso de la cirugía no es la incisión secundaria de paracentesis sino la visualización adecuada del ojo con la correcta iluminación del microscopio y la postura adecuada de paciente y cirujano. Entonces, demos nuestro primer paso juntos.

Cuando uno se sienta en un restaurant, solo con ver al comensal tomar los cubiertos uno sabe si es una persona educada o no. Lo mismo pasa en el quirófano: hay ciertos detalles que marcan la diferencia y que le evitarán verse en cirugía como un salvaje comiendo con las manos.

La primera vez que usted se siente a operar estará temblando y le parecerá que todo es inmenso, que está en una nave espacial desconocida con gente desconocida que observa cada pequeño movimiento que haga para criticarlo. (Fig. 1.1). El ser humano es así… Es mucho mejor saber qué hacer que lo tomen por sorpresa. De modo que cuando se siente a operar debe poner atención a ciertos detalles. Básicamente son cinco: 1. La forma como está acostado el paciente. 2. La forma como se sienta usted detrás del paciente. 3. La manera de utilizar la iluminación del microscopio. 4. La manera de enfocarse. 5. La preparación del campo quirúrgico del paciente. Es como un piloto que antes de montarse al avión revisa cómo están las llantas, las alas, etc…

Figura 1.1

1. Cómo está el paciente acostado en la camilla

Por supuesto que varía según cada paciente, en especial con aquellos con lordosis severas o con enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica, los cuales requieren estar casi sentados para ser operados. En el supuesto de que sean pacientes relativamente normales, como lo será la mayoría de ellos, debes hacer coincidir el vertex del cráneo con el tope de la camilla quirúrgica. Si la cabeza está muy arriba, cada vez que apoyes las manos rebotará la cabeza del paciente como una pelota de básquetbol. Su cuello estará innecesariamente en hiperextensión. Si, por el contrario, la cabeza está muy abajo, tus manos estarán muy alejadas de ti y ahora serán tus codos los que estarán en hiperextensión, tendrás tu espalda encorvada y te verás obligado a adoptar posturas inadecuadas.

Fijar o no fijar la cabeza.

Hay clínicas oftalmológicas en las cuales colocan adhesivo alrededor de la frente del paciente, sujetándola a la camilla, de modo que si el paciente está dormido (por efecto de la anestesia general o sedación, en el supuesto de que la uses) y se despierta de forma repentina, no se mueva de forma excesiva. En la última locación en donde operaba aseguraban la cabeza de todos los pacientes. Actualmente yo no lo hago, pero vale la pena tomarlo en consideración. Puede ser un poco incómodo, pero cuando te pasa lo que te voy a contar entenderás por qué tiene sentido.

Estaba operando un paciente con sedación, porque se trataba de una cirugía de retina. Luego de que el anestesiólogo colocó Propofol® para que yo pudiera bloquearlo peribulbar, el paciente empezó a hacer la esperable depresión cardio-respiratoria por el anestésico, pero esta vez mostró bradicardia a 34 por minuto, lo que requirió que acto seguido el anestesiólogo colocara atropina a fin de revertir la bradicardia. El anestesiólogo me comentó que estuviera pendiente porque el paciente podría levantarse de su estado de somnolencia en medio de la cirugía. Como seguía dormido, inicié la cirugía y coloqué los trocares de vitrectomía. Justo después de introducir la sonda de iluminación y el vitreófago, el paciente simplemente se levantó y se sentó en la camilla quirúrgica sin saber en dónde estaba y arrancó con sus manos todo el campo quirúrgico. Pegó la cabeza del microscopio y lo movió. La imagen de la cánula de irrigación unida al trocar y pegada del ojo desplazándose de lado a lado a medida que el paciente movía la cabeza resultaba tenebrosa. (Fig. 1.2). Pensé que cuando volviéramos a entrar a cavidad vítrea, estaría en completa hipotonía, ya que estaban todos los trocares abiertos; sin embargo, como justo habíamos empezado a realizar la vitrectomía, había suficiente vítreo en los trocares, capaz de ocluir la salida de fluidos del ojo. A este paciente le fue bien, pero pudo haber sido una catástrofe. Esa es la razón, por la que sujetar la cabeza con adhesivos es una buena sugerencia. Puede ser que, como lo que vamos a revisar en este libro sea cirugía de cataratas, que son más cortas, no requieras sedar al paciente; sin embargo, algunos casos de cataratas podrían requerir de algo de sedación. Para esos casos y otros que consideres (si no todos), esto pueda ser una buena sugerencia.

Figura 1.2

Inclina la camilla.

Aunque lo más lógico para acostar a un paciente en cualquier cirugía convencional es colocarlo en posición de Trendelemburg invertido, es decir ligeramente levantado en el tórax para evitar el cúmulo de secreciones bronquiales, especialmente en aquellos pacientes con problemas respiratorios o de columna, resulta que, en la cirugía de catarata, en la medida de lo posible, debes colocar al paciente justo en la posición contraria. De todos modos, como hemos dicho anteriormente, los casos con problemas respiratorios serán excepcionales y la cirugía de catarata tampoco durará mucho tiempo, o al menos eso esperamos. Así pues, la camilla debería estar ligeramente en Trendelemburg de aproximadamente 15 grados (con los pies del paciente algo más alto que su cabeza). Esta postura permite ver de forma adecuada la hora 12 cuando hagas la rexis y, más importante aun, cuando estés aspirando restos corticales en dicha hora. Si la camilla no lo permite, debes -siempre que fuera necesario y posible- solicitarle al paciente que suba el mentón (es decir que hiperextienda el cuello levemente) para poder ver claramente dicha hora, especialmente cuando te encuentres aspirando restos corticales en hora 12. Hay camillas que permiten mover por aparte el soporte de las piernas, el tórax y el apoyo de la cabeza; sin embargo, estamos suponiendo que, como fue mi experiencia, comienzas a operar en un hospital donde la camilla suele ser un catre recto y oxidado, y en donde, si preguntas si la camilla sube y baja, el asistente de quirófano estalla en carcajadas…

Pon cómodo al paciente. Te lo agradecerá.

Colocar soportes de cualquier tipo, como almohadas de diferentes tamaños por debajo de las rodillas, lumbares y en cuello, hacen que la posición del paciente sea más confortable. Sin soporte, estos espacios tienden a quedar en el aire.

Una pequeña rotación de la cabeza.

Por último, una pequeña rotación de la cabeza hacia el lado del ojo que se está operando evita que las soluciones se queden sobre el ojo creando reflejos incómodos. Al rotar la cabeza permites que las soluciones corran libremente hacia el canto lateral fuera del campo quirúrgico y no se acumulen en la base nasal, especialmente en aquellos pacientes con grandes prominencias óseas faciales.

2. Cómo te sientas tú detrás del paciente

Es típico ver cómo un cirujano principiante se sienta detrás del paciente y lo primero que hace es cuadrar el microscopio para ver el ojo. Luego modifica la altura de silla, cuando eso es posible. Al proceder así, el cirujano se ajusta al microscopio. Lo que debes hacer es exactamente lo contrario: ajustar el microscopio al cirujano. Debes comenzar por acomodar tus piernas en función de la altura de la camilla, luego ajustar la altura de tu silla para que las manos queden al nivel del ojo del paciente y, por último, el microscopio. Organízate de abajo hacia arriba, no al revés. Cuando lo haces de abajo hacia arriba tu cuerpo suele obtener una posición anatómica cómoda y tu espalda se estira; cuando lo haces de arriba hacia abajo tu espalda puede quedar encorvada.

¿Puedes mover tus pies cómodamente por debajo de la camilla?

Lo primero de lo que debes estar pendiente es de que la altura de la camilla con respecto a la silla del cirujano no te impida mover las piernas con los pedales, que usualmente están debajo de la camilla. Tratando de buscar los pedales podrías tocar involuntariamente la camilla con las rodillas, con lo cual, si la camilla no es fija, se mueve la cabeza del paciente y se pierde la visual del microscopio. Suena elemental, pero debes tener en cuenta que haya un espacio suficientemente cómodo entre tus rodillas y la parte de abajo de la cabecera de la camilla.

¿Cuál es la altura adecuada de tu silla?

Tu silla debe estar a la altura suficiente como para que tus manos lleguen cómodamente a la altura del ojo del paciente cuando tienes tus brazos en flexión en 90 grados con respecto a tu cuerpo. Si la cabeza del paciente te queda más alta con respecto a tus manos, tenderás a subir los hombros. Una postura inadecuada, una tras otra cirugía, te generará contracturas musculares innecesarias.

En una de mis primeras cirugías de retina como ayudante, en Carolina del Sur, recuerdo haber preguntado a uno de mis maestros por los grandes secretos para realizar una buena cirugía. Deja siempre los hombros abajo cuando estés operando me contestó. Ajá, ¿y nada más? pregunté nuevamente. No, nada más…. Esa fue su respuesta y su consejo. Después recibí de él muchos más. Con el tiempo aprendí que, aunque no era todo lo que habría que saber para realizar una buena cirugía, sin embargo, es completamente cierto que por stress quirúrgico se tiende a mantener los hombros en alto contrayendo los músculos altos de la espalda. Si no mantienes los hombros abajo, terminas una sola cirugía y tendrás la sensación de haber realizado un plan de veinte. En consecuencia, recuerda mantener siempre tus hombros abajo. De hecho, aunque es algo personal, tiendo a no utilizar los descansa brazos de las sillas quirúrgicas porque, al hacerlo, consigo descansar el brazo pero mantengo los hombros arriba contraídos. Si tus manos no están a la altura de la cabeza del paciente es probable que, automática e inconscientemente, levantes los hombros.

Codos al cuerpo.

Otra norma básica es que tus codos deben estar cercanos a tu cuerpo, de lo contrario los movimientos serán más amplios y bruscos. Se corre, además, el riesgo de que alguien te roce los brazos o, peor aun, que resbalen del descansa brazos de forma brusca cuando estés en un paso importante de la cirugía.

¿En dónde está tu codo con respecto al ojo?

Hay dos formas de culminar una rexis una vez iniciada. Una de ellas es halando hacia el centro. Es más rápida y simple, pero quizás un poco menos controlada. La otra, más controlada y preferible para el cirujano en formación, es siguiendo el movimiento circunferencial en toda su extensión, incluyendo el último cuadrante. Si te decides por esta última, es importante tomar en cuenta la posición de tu mano en relación con el ojo. Una vez sentado y para cuando vayas a realizar la rexis, debes hacer coincidir tu codo y tu mano con tus hombros, de modo que tengas una posición anatómica normal y que la mano coincida con la hora 12 del ojo que estás operando. Aunque tu microscopio esté centrado en el ojo, tú debes estar ligeramente lateralizado, de modo que tu mano coincida con la hora 12, especialmente cuando vayas a realizar el movimiento de terminado de la rexis. Si te sientas completamente centrado, con la línea media de tu cuerpo coincidiendo con la hora 12 del ojo del paciente -con tu ombligo centrado en el ojo del paciente-, tu brazo quedará hacia la derecha de la hora 12 del ojo, suponiendo que eres diestro. Esta posición no te permitirá realizar el rango de movimiento completo cuando quieras retomar la rexis en hora 12 para continuarla hasta hora 9, porque tu codo choca con tu cuerpo y la mano -ahora contraída tomando la pinza- se encuentra innecesariamente en hiperextensión en la muñeca (el carpo). De modo que, si dejas coincidir tu mano con tu hombro y ambos con la hora 12 del ojo que operas, podrás hacer la rexis en toda su extensión sin chocar con tu cuerpo. De hecho, en el capítulo de rexis incluyo un ejercicio con la intención de explicar un poco mejor el movimiento. (Ver capítulo de Rexis). Con la finalidad de que tus manos queden siempre centradas con respecto al ojo del paciente es buena idea operar en una silla cómoda y con ruedas, de modo que puedas moverte lateralmente cuando sea