Lentes de contacto: Teoría y práctica

Por Sergio Mario García Ramírez

Este libro es el resultado de varios años de trabajo como docente y de la práctica clínica en el área de lentes de contacto. Aquí se describen la anatomía y la fisiología del segmento anterior del ojo, los diversos tipos de lentes de contacto, así como las filosofías de manejo en casos sencillos y en casos difíciles. La mayoria de las formas de adaptación son fruto del trabajo del autor y de la información obtenida con clínicos en lentes de contanto con todo el mundo.

• Idioma: Español
• Editorial: Universidad de La Salle
• Fecha de lanzamiento: 24 sept 2017
• ISBN: 9789588572987

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García R., Sergio Mario

Lentes de contacto: teoría y práctica / Sergio Mario García R. -- Bogotá: Universidad de La Salle, 2013.

240 p.: il., fotos; 16 × 24 cm.

Incluye bibliografía e índice.

ISBN 978-958-8572-97-0

1. Optometría 2. Lentes de contacto I. Tít.

617.7523 cd 21 ed.

A14225525

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

ISBN: 978-958-8572-97-0

Primera edición: Bogotá D.C., septiembre de 2013

Primera reimpresión: Bogotá D.C., julio de 2015

© Derechos reservados Universidad de La Salle

Edición:

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Vicerrector Académico

Dirección editorial:

Guillermo Alberto González Triana

Coordinación editorial:

Marcela Garzón Gualteros

Corrección de estilo:

María José Molano

Ilustraciones: Fotos: Esteban García, Patrick Caroline, Ralph Salazar, Dennis Burger, Joseph Shovlin, Karla Zadnik, Silvia Mosquera, Marta Bravo, Sergio García, International Association of Contact Lens Educators (iacle), Optometry Review, Contact Lens Spectrum Review, Metro-Optics. Catálogos: Nidek, Tomey, EyeSys, Humphrey, Wolk.

Queda prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier

procedimiento, conforme a lo dispuesto por la ley.

Agradecimientos

A Patrick Caroline,

profesor y amigo.

A Ralph Salazar (q. e. p. d.),

maestro y amigo.

1. Segmento anterior del ojo

1.1. La córnea

En el globo ocular la córnea es un tejido anterior, transparente, avascular, semejante al cristal de un reloj. Horizontalmente es elíptica, con un diámetro aproximado de 12.00 mm y verticalmente de 11.00 mm. En el centro la córnea es más delgada y tiene un espesor de 0.58 mm, que aumenta hacia la periferia y puede llegar a 1.0 mm en el limbo esclero-corneal, semejando un lente menisco negativo (figura 1.1).

Fig. 1.1 La córnea como lente menisconegativo

Fuente: foto de S. García.

El poder refractivo corneal es de 43.00 dioptrías, que equivalen a un 70 % del poder refractivo total del ojo, cuya medida es de +48.8 dioptrías en el frente y –5.8 dioptrías en la superficie posterior. El tercio central de la córnea es casi esférico y corresponde a la zona óptica, y hacia la periferia se aplana en forma asférica, lo que contribuye al aumento del espesor periférico.

La córnea de un individuo al nacer es más curva y de menor diámetro que la de un adulto, pero al año de nacido va alcanzando el tamaño definitivo: un diámetro de 11.5 a 12.0 mm y curvaturas más planas. La córnea en el cuerpo humano es un tejido único, por su condición de avascular y transparente. Físicamente tiene una estructura que le da la forma curva y una elasticidad para mantener esta condición. Cuando por alguna circunstancia se altera o rompe la resistencia estructural del tejido, la córnea cambia su curvatura y los parámetros corneales son otros, lo cual trae como consecuencia marcados cambios en la refracción y, lo más grave, inestabilidad refractiva con mala agudeza visual.

1.1.1. Anatomía de la córnea

La córnea consta de cinco capas que van desde la parte anterior de ella hasta la posterior, así:

( Epitelio corneal

( Membrana de Bowman

( Estroma corneal

( Membrana de Descemet

( Endotelio corneal

Todas estas capas se encuentran íntimamente entrelazadas y cada una tiene una función para hacer de la córnea ese magnífico tejido ­transparente, avascular y con poder de refracción que la convierten en el mejor de los lentes.

1.1.1.1. Epitelio corneal

El epitelio consta de tres capas de células compuestas por tres tipos celulares: la membrana basal, las células aladas poligonales y las células superficiales planas. La membrana basal es la capa más profunda y está compuesta por células columnares redondeadas, con un núcleo oval dispuesto perpendicularmente a la superficie. Con la edad estas células migran hacia las partes más planas de la córnea y eventualmente son expulsadas a través de las lágrimas. Constantemente se van generando nuevas células que se transforman en células poligonales, las cuales comprenden tres capas. Al ser más superficial su ubicación, su apariencia es más plana; el núcleo va paralelo a la superficie y en su parte más externa presenta microvellosidades y ausencia de queratinización. Estas células se adhieren fuertemente entre sí mediante desmosonas; y esto, además de la condición de células planas, sugiere la posibilidad de no permitir el paso de líquido a través del epitelio y, de esta manera, ser resistente a la penetración de cuerpos extraños, microorganismos y bacterias (figura 1.2).

Fig. 1.2 Epitelio corneal. Células superficiales de aspecto reticulado

Fuente: ilustración de M. Bravo.

En las células del epitelio se observan partículas de glucógeno que indican el grado de alteración o pérdida de las células. En procesos inflamatorios la cantidad de glucógeno se pierde y puede llegar a ser nulo en estados de cicatrización aguda de la córnea.

Si por alguna razón, debido a la falta de oxigenación y nutrición del epitelio, las células comienzan a presentar edema, el resultado es dolor y este es proporcional al área de descamación (figura 1.3). Este proceso puede ocurrir por la presencia de abrasión causada por un cuerpo extraño, el lente de contacto, la presión mecánica, irritación tóxica, quemaduras por químicos, etc. Como resultado se presenta una respuesta vía refleja eferente a través del quinto nervio, causando enrojecimiento, lagrimeo, dolor, fotofobia y edema del párpado, y produce lo que se conoce como cicatrización o daño de las células del epitelio. Este proceso puede durar de 24 a 48 ­horas hasta restablecer la salud corneal, y su tratamiento puede implicar el uso de anteojos oscuros, analgésicos y oclusión; el grado de tratamiento será proporcional a la severidad de los síntomas. Si los síntomas persisten por más de 72 horas, se considera que el proceso de cicatrización no es normal.

Fig. 1.3 Edema corneal epitelial severo

Fuente: foto de S. García.

Usualmente las complicaciones de la córnea son iritis, erosiones recurrentes, distrofias corneales. Los lentes de contacto en mal estado, especialmente en la calidad de sus bordes, pueden causar abrasiones e injuria mecánica contra la córnea. Los lentes mal adaptados pueden cambiar el intercambio lagrimal y causar procesos edematosos.

1.1.1.2. Membrana de Bowman

Es una zona acelular ubicada por debajo del epitelio que limita con la membrana basal en su parte anterior y su límite posterior está formado por fibras colágenas (figura 1.4). La estructura de esta membrana está formada por fibras de colágeno cortas y fibrillas finas que se encuentran distribuidas al azar, son de diámetro uniforme y se transforman aumentando su espesor al llegar al estroma de la córnea.

Fig. 1.4 Membrana de. Capa acelular de fibras

de colágeno delgadas y cortas

Fuente: ilustración de M. Bravo.

En el queratocono, que es una enfermedad degenerativa de la córnea que se manifiesta por una disminución del espesor corneal en la zona de mayor curvatura (tomando una forma como de cono), se produce la destrucción de la membrana de Bowman, lo que origina cambios degenerativos de calcificación de la membrana. Esta es resistente a los traumatismos y ofrece una barrera para los microorganismos y células tumorales. La membrana se mezcla con el estroma y no puede desprenderse, pero al dañarse este tejido no hay capacidad regenerativa y se reemplaza por tejido cicatrizal fino de menor espesor que el original. La membrana de Bowman tiene un espesor de 0.008 a 0.014 mm.

Si un cuerpo extraño o una formación ulcerosa penetra la membrana, el resultado será una opacidad que puede causar pérdida de la visión; si la abrasión es periférica, puede inducir vascularización secundaria en el proceso de cicatrización.

1.1.1.3. Estroma corneal

El estroma constituye el 90 % del espesor corneal. Consiste en fibras colágenas que forman una malla y que están dispuestas en forma paralela a la superficie (figura 1.5). En la parte anterior del estroma las fibras colágenas de esta malla son pequeñas y menos definidas que las que se encuentran en la parte posterior, que son regulares en tamaño y bien definidas.

Fig. 1.5 Estroma corneal

Nota: se compone de fibrillas de colágeno en disposición regular y paralela a

la superficie. Se puede notar la regularidad en el diámetro de las fibrillas.

Fuente: ilustración de M. Bravo.

Las fibras forman láminas que recorren toda la córnea en disposición paralela. Estas fibras de colágeno representan aproximadamente el 80 % del peso de la córnea; la sustancia fundamental o propia, el 15 % y los elementos celulares, el 5 %. La sustancia fundamental o propia que rodea las fibras colágenas es rica en mucopolisacáridos. En las córneas con edema el volumen de esta sustancia aumenta, aunque las fibras no cambian de tamaño.

El estroma es ópticamente claro, transparente; los cambios que en él se producen por alteraciones patológicas son engrosamiento del espesor por el edema, vascularización y opacidad. Ordinariamente el edema afecta al estroma secundario con daños en las células del endotelio.

1.1.1.4. Membrana de Descemet

La membrana de Descemet tiene un espesor de 0.010 mm. Es una membrana cuticular que cubre la porción posterior del estroma y la separa del endotelio (figura 1.6). En contraste con la membrana de Bowman, la de Descemet es fácilmente separada del estroma y se puede regenerar rápidamente después de una lesión.

Fig. 1.6 Membrana de Descemet o membrana basal del endotelio

Fuente: ilustración de M. Bravo.

Esta membrana se divide en dos zonas, una anterior conocida como elástica, y una posterior que está compuesta por sustancia de la lámina basal homogéneamente fina. En algunas patologías se producen alteraciones en la membrana, como la formación de estrías hialinas, verrugas endoteliales, depósitos. La membrana de Descemet generalmente se engrosa con la edad.

1.1.1.5. Endotelio corneal

El endotelio está formado por células hexagonales de gran actividad metabólica (figura 1.7), con un citoplasma con numerosas mitocondrias de gran tamaño, un pequeño retículo endoplasmático rugoso, un aparato de Golgi y ribosomas libres. Algunas veces se observan microvellosidades en procesos patológicos.

Fig. 1.7 Endotelio corneal. Células hexagonales dipuestas ordenadamente

Fuente: foto de R. Salazar.

Las células del endotelio pueden presentar grandes cambios, como edema, y desarrollar alteraciones. Con la edad algunas células mueren y hay disminución de su cantidad; el espacio de la célula muerta es reemplazado por crecimiento de otra célula que aumenta su tamaño; esto se puede observar a través de un microscopio electrónico, con los bordes de la célula bien delineados. Esta apariencia se altera en procesos patológicos y cuando se presenta disminución en el suministro de oxígeno a la córnea. En últimas, el endotelio cumple una misión de bombeo para mantener hidratada la córnea.

1.1.2. Fisiología corneal

1.1.2.1. Metabolismo corneal

El epitelio corneal recibe la nutrición primariamente de las lágrimas, del acuoso y de los capilares del limbo. Cerca de la mitad del consumo metabólico de glucosa y oxígeno se realiza a través del epitelio. El requerimiento de oxígeno corneal se estima en 6 Ml por cm2 por hora, a 155 mm de Hg. Los requerimientos de oxígeno —del que se encuentra disponible en la atmósfera— se difunden a través de la película lagrimal.

1.1.2.2. Transparencia corneal y deshidratación

La deshidratación corneal se mantiene por un mecanismo metabólico de bombeo. Al mismo tiempo, la transparencia depende de las fibras de colágeno que no dispersan la luz o la difractan. Una córnea hidratada es más transparente que una córnea edematosa. Cuando un lente de contacto interfiere en la circulación libre de las lágrimas, una de las primeras indicaciones en la pérdida de nutrición corneal es el edema, causado por hipoxia y baja en la glucosa. La claridad visual de la córnea puede afectarse si el edema no es controlado, y puede ocurrir vascularización y cicatrización.

1.1.2.3. Sensibilidad corneal

La córnea es la parte más sensible del ojo ante el tacto; tiene una pequeña reacción al frío y al calor. Fibras nerviosas pasan a través del estroma corneal vía del nasociliar —rama del nervio trigemio del sistema nervioso central—. La sensación corneal puede afectarse por factores sistémicos como el aumento de la edad o la diabetes, y por factores locales como en el caso posterior a una cirugía que corte los nervios limbales, por cambios hormonales o por incremento del espesor en un edema.

La sensibilidad de la córnea se puede estudiar al tocarla con un hilo de algodón y observar la respuesta a la sensibilidad que se manifiesta por lagrimeo. También se puede estudiar usando un estesiómetro (figura 1.8), que es un instrumento que tiene un monofilamento de 0.12 mm de diámetro y 7.0 mm de largo. Se presiona sobre la córnea y normalmente la fuerza lineal que se haga en el centro debe resistir hasta 6 mm y en la periferia de 4 a 6 mm. Se puede obtener una respuesta subjetiva verbal y otra respuesta objetiva, como el parpadeo.

Fig. 1.8 Estesiómetro de y Cochet

Fuente: foto de S. García.

1.1.2.4. Nervios corneales

La córnea es inervada por la primera división del nervio trigemio, por vía de las ramas ciliares cortas y largas, la lagrimal y la nasociliar. Los nervios ciliares anteriores transcurren hacia el área del limbo esclerocorneal y penetran la esclera a unos pocos milímetros por detrás del limbo. Por el espacio supracoroideo se hace un plexo pericorneal formado por la anastomosis de los nervios ciliares anteriores y los nervios conjuntivales y epiesclerales, que son ramas de los nervios lagrimal y nasociliar.

Del plexo pericorneano alrededor de 70 troncos nerviosos penetran la córnea en el tercio medio de su espesor. Los nervios pierden su capa de mielina luego de transcurrir 0.5 a 2.5 mm de recorrido y continúan como líneas transparentes; los nervios siguen por debajo de la membrana de Bowman, la perforan