Entrevista e indicadores en psicoterapia y psicoanálisis

Por Antonio Pérez-Sánchez y Gustavo Jarast

Nueva versión, revisada y ampliada, que enriquece el estudio de la entrevista y de los indicadores en psicoterapia y psicoanálisis, a la vez que los actualiza a la luz de nuevas reflexiones y los aportes.Este libro trata básicamente de dos cuestiones: por una parte, de la comprensión de la dinámica y la técnica concomitante de la entrevista realizada a pacientes para valorar si son susceptibles de una ayuda psicoterapéutica o psicoanalítica; por otra, de los indicadores psicodinámicos: Esa serie de datos observables a partir del relato que hace el entrevistado y de la dinámica de la relación entre este y el terapeuta.
Presta atención a los primeros encuentros, a las primeras entrevistas y la importancia que adquieren para el futuro de un tratamiento analítico, sea un psicoanálisis o una psicoterapia para evitar los costos que tendría comenzar un proceso psicoanalítico. Es un problema técnico, pero mucho más aún ético, de respeto y cuidado del paciente.Ofrece un refinado y profundo arsenal de recursos para indagar en las entrevistas del proceso diagnóstico. Entre los más destacados se encuentran los indicadores psicodinámicos, uno de los aspectos más importantes para tener en cuenta en esta etapa, los cuales surgen de tres fuentes: los datos psicopatológicos, los biográficos y personales y los de la propia entrevista. Un libro accesible para psicoanalistas, no psicoanalistas, especialistas en salud mental en general y profesionales, tanto los que se inician como los que ya cuentan con una dilatada experiencia.
Durante años, vengo desempeñando mi labor profesional en dos ámbitos: el de la asistencia pública, realizando tareas de psiquiatra, psicoterapeuta, coordinador de un equipo terapéutico de salud mental y como supervisor de profesionales en dicha área; y el de la práctica privada como psicoanalista en la realización de psicoanálisis, psicoterapias y también tareas de supervisión. La experiencia acumulada en ambos lugares me ha llevado a la conclusión de que sigue siendo deficiente la valoración concedida a las entrevistas diagnósticas, a consecuencia de lo cual se resiente la técnica empleada para realizarlas. (Antonio Pérez-Sánchez)

• Idioma: Español
• Editorial: Xoroi Edicions
• Fecha de lanzamiento: 4 dic 2019
• ISBN: 9788412116618

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Capítulo I

Objetivos terapéuticos e indicación en salud mental

1. Esbozo de una concepción de la mente

La consecución de objetivos terapéuticos en salud mental presupone un concepto de la vida psíquica que determina la configuración de tales objetivos. Por esta razón considero necesario que, ante toda propuesta clínica, exista una definición de las posiciones teóricas desde las que se parte. Como ya enuncié en otro lugar el modelo de la mente que sustento, remito al lector a esa cita (A. Pérez-Sánchez, 1996) para un conocimiento más amplio. Ahora me limitaré a mencionar sucintamente sus ideas principales. Dicho modelo está basado en el eje teórico Freud-Klein-Bion. El hecho de que el individuo viva en relación desde que nace conlleva que la construcción de su personalidad venga, en buena parte, determinada por las vicisitudes relacionales que le acompañan en todo su crecimiento, aunque adquieren especial relevancia las de los primeros años y que, obviamente, se insertan en unas específicas condiciones biológicas de base. Por ello, el psicoanálisis ha valorado la importancia de las experiencias traumáticas y las enfermedades acaecidas durante las primeras etapas de la vida; pero, hoy en día, se concede aún más valor si cabe a la calidad de la relación continuada, día a día, durante esos años con las primeras figuras parentales. Resultado de la confluencia e interacción entre estas personas externas y las vivencias y reacciones del individuo frente a ellas es la construcción de unas imágenes o más específicamente, lo que denominamos objetos internos. En esa interacción actúan de manera fundamental los procesos de proyección e introyección. Tales procesos están sustentados por las fantasías inconscientes, de las cuales, una de las más destacadas ha sido la de la identificación proyectiva (descrita por M. Klein, 1947). El desarrollo del concepto de identificación proyectiva por autores poskleinianos —en particular por W. R. Bion (1962, 1970)— ha dado lugar al modelo continente/contenido. Lo que uno no puede contener ha de hacerlo vivir al otro para que lo metabolice y lo devuelva de forma tolerable. Así, uno aprende a contener el dolor concomitante a las experiencias necesarias para el crecimiento. Existe, además, una interacción permanente entre la tendencia a la escisión y fragmentación de la experiencia dolorosa (→P), por un lado, y la tendencia a la unión, articulación e integración de dicha experiencia (→D)5, por otro. La mente se halla en un continuo interjuego entre →P y →D, lo que Bion estableció con la fórmula P↔D. Aunque, si se produce una evolución en la que predomina el crecimiento, dicho equilibrio entre los estados mentales →P y los estados mentales →D debe suponer un predominio del último, o mejor dicho una capacidad suficiente para restaurarlo. Otro concepto que recordar es el de ansiedades básicas, que las resumiría en tres: ansiedades de integración (o vinculación) o depresivas, ansiedades persecutorias —ambas descritas por M. Klein (1935, 1946)— y las catastróficas señaladas por Bion (1970), de todas las cuales me ocupo en otra parte (A. Pérez Sánchez, 2000).

También es importante el concepto ya citado de fantasía inconsciente que definiría como: el nivel inconsciente que subyace a toda actividad mental y conductual del individuo, cuyo contenido estriba en dramatizaciones entre los elementos que componen el mundo interno y, muy enraizado en las tendencias básicas de vida y muerte, de ahí su dramatismo. Otro «criterio básico, desde el psicoanálisis, es que el reconocimiento de la realidad psíquica comporta un cierto dolor emocional que es necesario tolerar. Este reconocimiento es el punto de partida del crecimiento y desarrollo del individuo. La incapacidad para tolerarlo da lugar a formas de defensa, tanto más acusadas y radicales cuanto mayor sea la intolerancia» (A. Pérez-Sánchez, 1996, p. 34). Este punto marcaría una distinción fundamental entre grados de patología y salud en la organización de una personalidad; cuándo el sufrimiento está ligado a una organización mental que tiende a la destructividad y cuándo está encaminado a lo constructivo.

El propósito de toda intervención terapéutica, desde la perspectiva psicoanalítica, consiste en promover el cambio psíquico o relacional versus la curación. Es decir, la creación o desarrollo de un espacio mental más continente de las experiencias necesarias para el crecimiento personal, versus la idea de la supresión del síntoma, o sea, del dolor, sin más.

Desde una perspectiva psicodinámica, curación es un concepto que sustenta fantasías omnipotentes, no tan solo en los pacientes sino en los terapeutas. Por ello, conscientemente no hablamos de curación, sino que utilizamos expresiones que indiquen que la intervención que se ha realizado con el paciente ha ejercido alguna modificación en sus relaciones y en su mundo interno. Así, hablamos de progreso, de mejoría, de crecimiento y, en última instancia, de cambio psíquico. Ateniéndonos a los criterios que hemos empleado para referirnos a la cuestión de la salud y la enfermedad, diríamos que el cambio psíquico tiene lugar cuando el individuo ha sido capaz de ampliar su espacio mental para que sea más continente de experiencias, de su vida emocional —en particular las que implican dolor—; ello comporta el haber conseguido una mayor integración de diferentes aspectos de su self y de sus objetos (o imágenes internas, que se han formado en su interior a lo largo de su historia relacional) y una aceptación de la necesidad del otro, tolerando al mismo tiempo la autonomía de este. Dicho proceso no se acaba nunca y, por tanto, el objetivo terapéutico se logra, en cierta medida, cuando el paciente descubre/conoce su manera de relacionarse con sus obstáculos y posibilidades y está dispuesto a continuar dicha tarea (y descubre también lo inacabable de la misma), pudiendo entonces beneficiarse de la satisfacción y el enriquecimiento mental consecuente.

En la actualidad, el psicoanálisis considera que la vía de comprensión del paciente no requiere remontarse siempre, en última instancia, a las vicisitudes de su biografía sino según se manifiesta «aquí y ahora», en la relación con el terapeuta, y en el curso de un largo proceso de continuos «aquí y ahora». No porque se niegue su historia, sino porque esta se halla inscrita en el tipo de relación que se despliega en la actualidad ante y con el profesional.

Es esta versión de la comprensión psicoanalítica de la vida mental del paciente la que permite una mayor aplicación de sus fundamentos teóricos y técnicos a otros ámbitos, distintos del de la sesión de análisis, aunque con las correspondientes modificaciones, desde la comprensión y realización de una entrevista diagnóstica hasta diferentes formas de psicoterapias de orientación