Herramientas Psicoterapéuticas para el Manejo de Pacientes con Depresión: Una guía para el trabajo en atención primaria

Por Susana Morales

Herramientas psicoterapéuticas para el manejo de pacientes con depresión. Una guía para el trabajo en atención primaria representa un hito extraordinario en el desarrollo de la psicoterapia en Chile y en Latinoamérica, siendo el resultado del trabajo sistemático de más de treinta años de un grupo de psicoterapeutas e investigadores en psicoterapia dirigido por Guillermo de la Parra. Este libro tiene características que lo hacen un producto único y sobresaliente. Es tributario de más de setenta años de investigación empírica internacional que ha demostrado la efectividad de la psicoterapia breve y focalizada, y la importancia de los llamados factores comunes que atraviesan y están presentes en toda forma y orientación psicoterapéutica. Así, esta guía clínica conserva de la orientación psicodinámica, como condición crucial del resultado, la importancia de establecer y sostener con los clientes la mejor relación terapéutica posible. Pero, cuando se trata de pacientes con depresiones complejas, no duda en incorporar intervenciones de otras orientaciones, como la terapia conductual dialéctica. Este proyecto editorial fue construido de manera sistemática y siguiendo todas las normas científicas para el desarrollo de una guía clínica. Esta publicación está escrita de manera amigable y pedagógica, guiando al lector paso a paso, desde los fundamentos teóricos hasta el detalle de la aplicación práctica, sin descuidar el manejo de los eventuales impactos negativos en la persona del terapeuta. Es un libro que recomiendo calurosamente y que no solo es útil en atención primaria de salud, sino también en cualquier otro contexto terapéutico. Juan Pablo Jiménez MD, PhD Profesor emérito, Universidad de ChileDirector del Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad, MIDAP.

• Idioma: Español
• Editorial: Ediciones UC
• Fecha de lanzamiento: 2 jun 2023
• ISBN: 9789561431096

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EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Vicerrectoría de Comunicaciones y Extensión Cultural

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www.ediciones.uc.cl

Herramientas psicoterapéuticas para el manejo de pacientes con depresión

Una guía para el trabajo en atención primaria

Guillermo de la Parra, Carla Crempien, Susana Morales,

Ana Karina Zúñiga y Antonia Errázuriz, editores

Coordinadora general: Antonia Errázuriz

© Inscripción Nº 2023-A-4284

Derechos reservados

Mayo 2023

ISBN Nº 978-956-14-3108-9

ISBN digital Nº 978-956-14-3109-6

Diseño: Francisca Galilea R.

Diagramación digital: ebooks Patagonia

www.ebookspatagonia.com

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CIP-Pontificia Universidad Católica de Chile

Herramientas psicoterapéuticas para el manejo de pacientes con depresión: una guía para el trabajo en atención primaria / Guillermo de la Parra editor [y otros]. - Incluye bibliografía.

Psicoterapia - Manuales.

Depresión - Terapia.

Atención primaria de la salud.

De la Parra, Guillermo, editor.

2023 616.8914 + DDC 23 RDA

La reproducción total o parcial de esta obra está prohibida por ley. Gracias por comprar una edición autorizada de este libro y respetar el derecho de autor.

Índice

SOBRE LOS AUTORES y colaboradores

PRÓLOGO

Guillermo de la Parra y Antonia Errázuriz

SECCIÓN I. BASES TEÓRICO-EMPÍRICAS

1 Bases teórico-empíricas

Guillermo de la Parra y Ana Karina Zúñiga

2 Introducción a la depresión compleja

Carla Crempien y Guillermo de la Parra

Colaborador: Alfredo Cancino

SECCIÓN II. DEPRESIÓN COMPLEJA

3 Herramientas para evaluar vulnerabilidades de la personalidad y experiencias de adversidad en la infancia

Carla Crempien, Guillermo de la Parra y Ana Karina Zúñiga

Colaborador: Alfredo Cancino

4 Herramientas terapéuticas para abordar vulnerabilidades de la personalidad y sintomatología depresiva resistente

Guillermo de la Parra, Ana Karina Zúñiga y Carla Crempien

Colaborador: Vicente del Solar

SECCIÓN III. OBJETIVOS Y METAS DEL TRATAMIENTO, FOCO Y CRISIS

5 Objetivos, metas y foco en psicoterapia

Elyna Gómez-Barris, Guillermo de la Parra y Paula Dagnino

6 Intervención en crisis

Elyna Gómez-Barris, Guillermo de la Parra y Paula Dagnino

SECCIÓN IV. CONCEPTUALIZACIÓN, EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN RIESGO SUICIDA

7 Conceptualización del riesgo suicida

Susana Morales, María de la Paz Maino, Orietta Echávarri, Tita Szmulewicz, Claudia Moya y Cristóbal Morales

Colaborador: Jorge Barros

8 Evaluación e intervención del riesgo suicida

Susana Morales, María de la Paz Maino, Orietta Echávarri, Tita Szmulewicz, Claudia Moya y Cristóbal Morales

Colaborador: Jorge Barros

SECCIÓN V. RELACIÓN TERAPÉUTICA ENTRE PROFESIONAL Y USUARIO. CONCEPTOS Y HERRAMIENTAS PARA SU DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO

9 Relación terapéutica: relevancia clínica, componentes y actitudes que favorecen la alianza terapéutica

Carolina Altimir, Carla Crempien, Susana Morales y Ana Karina Zúñiga

10 Estrategias y técnicas para desarrollar y fortalecer la alianza terapéutica atendiendo a las rupturas y tensiones en la relación

Carolina Altimir, Carla Crempien, Susana Morales y Ana Karina Zúñiga

SECCIÓN VI. DIMENSIÓN SOCIAL Y REDES EN EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

11 La dimensión social de la depresión

Pablo Martínez y Catalina Aravena

12 El trabajo en redes en el manejo de la depresión

Pablo Martínez y Catalina Aravena

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Sobre los autores y colaboradores

AUTORES

Carolina Altimir. Psicóloga, magíster en Psicología Clínica y PhD en Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile. Académica y directora de Postgrado e Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad Alberto Hurtado. Directora de Psicoterapia y Cambio - Red Latinoamericana de Investigación en Psicoterapia. Investigadora asociada del Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP).

Catalina Aravena. Psicóloga, magíster en Psicología Clínica de Adultos y diplomada en Psicoterapia Constructivista Cognitiva de Adultos por la Universidad de Chile. Diplomada en Mindfulness y Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Carla Crempien. Psicóloga de la Universidad de Chile. PhD en Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile-Universität Heidelberg, Alemania. Profesora colaboradora de las escuelas de Medicina y Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Investigadora adjunta MIDAP.

Paula Dagnino. Psicóloga de la Universidad Gabriela Mistral. PhD en Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile-Universidad de Chile y Universität Heidelberg, Alemania. Postítulo en Psicoterapia Psicodinámica Focal por la Corporación Salvador. Profesora asociada de la Facultad de Psicología y Humanidades, y directora del postítulo en Psicoterapia y Salud Mental de la Universidad San Sebastián. Investigadora asociada MIDAP.

Guillermo de la Parra. Médico psiquiatra de la Universidad de Chile. PhD en Medicina por la Universidad de Ulm, Alemania. Psicoanalista de la Asociación Psicoanalítica de Chile, International Psychoanalytic Association. Profesor titular del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Past President International Society for Psychotherapy Research (SPR). Investigador senior MIDAP.

Orietta Echávarri. Psicóloga y magíster en Psicología con mención en Psicología Clínica, Pontificia Universidad Católica de Chile. Profesora asociada adjunta del Departamento de Psiquiatría de Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Jefa de la Unidad de Psicoterapia Adultos - UPA del Centro de Salud Mental San Joaquín Red UC-Christus. Investigadora adjunta MIDAP.

Elyna Gómez-Barris. Psicóloga de la Universidad Diego Portales. Magíster en Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile. Doctora en Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile-Universidad de Chile. Terapeuta familiar y de pareja del Instituto Chileno de Terapia Familiar. Profesora clínica asistente del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Investigadora colaboradora MIDAP.

María de la Paz Maino. Psicóloga clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Psicopatología y Psicoanálisis por la Universidad Paris Diderot - Paris 7, Francia. Acreditada del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Investigadora colaboradora MIDAP.

Pablo Martínez. Psicólogo y doctorado en Psicología por la Universidad de Santiago de Chile. Becario Postdoctoral en Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé, Université de Sherbrooke, Québec, Canadá.

Cristóbal Morales. Psicólogo clínico de la Universidad Alberto Hurtado. Magíster en Psicología Clínica, Trauma y Psicoanálisis Relacional otorgado por ILAS. Postítulo en Psicoterapia Sistémica Vincular centrada en la Niña, el Niño, el Adolescente y su Familia por el Instituto Humaniza Santiago. Coordinador de la Unidad de Terapia Familiar del Centro Médico San Joaquín, Red de Salud UC-Christus. Terapeuta de parejas y familias. Investigador colaborador MIDAP.

Susana Morales. Psicóloga clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Doctora en Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile-Universidad de Chile. Máster of Business Administration (MBA) por la Universidad Católica de Lovaina, Bélgica. Investigadora adjunta MIDAP.

Claudia Moya. Psicóloga de la Universidad Santo Tomás. Magíster en Psicología Clínica mención Trastornos de Personalidad por la Universidad del Desarrollo. Psicóloga Hospitalaria Unidad de Psiquiatría Enlace y Medicina Psicosomática del Departamento de Psiquiatría en la Red de Salud UC-Christus. Investigadora colaboradora MIDAP.

Tita Szmulewicz. Psicóloga clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Psicología Clínica por la Universidad Alberto Hurtado. Terapeuta de Parejas y Familias del Instituto Chileno de Terapia Familiar y del Instituto de Terapia Familiar de Santiago. Docente de las escuelas de Medicina y Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Supervisora clínica de la Unidad de Terapia Familiar (UTF) del Centro Médico San Joaquín de la Red de Salud UC-Christus. Investigadora colaboradora MIDAP.

Ana Karina Zuñiga. Psicóloga y magíster en Psicología Clínica de Adultos, mención Constructivista Cognitivo de la Universidad de Chile. Doctora en Psicoterapia por la Pontificia Universidad Católica de Chile. Académica-asistente de la carrera de Psicología en la Facultad de Psicología y Humanidades de la Universidad San Sebastián. Investigadora colaboradora MIDAP.

EDICIÓN GENERAL

Antonia Errázuriz. Psicóloga de la Universidad Diego Portales. Magíster en Estudio de Salud Mental por King’s College London. Doctora en Psiquiatría por la Universidad de Cambridge, UK. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Investigadora colaboradora MIDAP.

COLABORADORES

Jorge Barros. Médico de la Universidad de Chile, psiquiatra de Albert Einstein College of Medicine, New York, Estados Unidos. Profesor asociado adjunto del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Alfredo Enrique Cancino. Médico familiar, mención Salud Mental del Servicio de Salud del Maule/Superintendencia de Salud del Gobierno de Chile. Psicoterapeuta cognitivo procesal sistémico del Instituto de Terapia Cognitiva de Santiago (INTECO) e Istituto di Psicología e Psicoterapia Cognitiva Post-razionalista (IPRA) de Roma, Italia. Profesor del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental en la Escuela de Medicina de la Universidad de Talca.

Vicente del Solar. Médico psiquiatra de la Universidad de Chile, magíster en Psicosis y Estados Límites en la Adolescencia por la Universidad Paris 7. Formación nacional e internacional en Terapia Dialéctico Conductual (DBT). Miembro DBT Chile y entrenador para DBT Latinoamérica. Profesor colaborador de la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Prólogo

Este libro, Herramientas psicoterapéuticas para el manejo de pacientes con depresión. Una guía para el trabajo en atención primaria, está principalmente dirigido a psicólogos y otros profesionales que trabajan en salud mental en salud pública, especialmente, en Atención Primaria de Salud (APS). Sin embargo, su contenido puede ser utilizado tanto en atención secundaria como en instituciones privadas. En Chile, anualmente un 15,8% de la población adulta reporta síntomas depresivos, mientras un 6,2% cumple criterio diagnóstico para un trastorno depresivo (Margozzini y Passi, 2018; MINSAL, 2018a). De esta manera, y afectando significativamente más a mujeres que a hombres, la depresión es la problemática de salud mental más frecuente en la población general y uno de los principales motivos de consulta en APS. De acuerdo con las guías clínicas de depresión del Ministerio de Salud de Chile, las depresiones leves, moderadas y graves deben ser tratadas a nivel primario, recomendando psicoterapia de doce sesiones con frecuencia semanal, la que estaría a cargo de los psicólogos que atienden a este nivel. Estos profesionales realizan un gran esfuerzo por ayudar a sus usuarios, entregando alivio, escucha y contención. Sin embargo, tal como se describe en el primer capítulo, ellos enfrentan muchas dificultades o, incluso, la imposibilidad de instalar un proceso terapéutico a este nivel. Dicho esto, pensamos que esta guía entrega herramientas valiosas que enriquecerán su arsenal terapéutico, necesario para ayudar a pacientes con depresión, cualesquiera sean las condiciones de atención.

Esta publicación es el producto final de un proyecto FONIS (SA19|0021) que atravesó varias etapas que incluyeron la validación de sus contenidos por medio de un panel de expertos en salud mental, en salud pública y en investigación sobre depresión y personalidad y un estudio de aceptabilidad en psicólogos que trabajan en APS en la Región Metropolitana y otras regiones.

El modelo que sustenta el proyecto es un decantado de la experiencia de haber aplicado e investigado en psicoterapia en diversas instituciones, en su momento en el Servicio de Psiquiatría del Salvador, en la Unidad de Psicoterapia Breve del Consultorio del Instituto Psiquiátrico José Horwitz B. y en la Unidad de Psicoterapia de Adultos (UPA) del Departamento de Psiquiatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Otras fuentes que aportaron a su construcción son las investigaciones desarrolladas por el Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP), al cual pertenecemos varios de los autores, además del conocimiento obtenido de la investigación en psicoterapia, que nos dice que el trabajo que hacen cotidianamente los profesionales de salud mental en sus atenciones de rutina es un trabajo que es efectivo y susceptible de ser mejorado en la medida que quienes lo realicen cuenten con competencias (Zuñiga, 2021), como las que pretendemos entregar a través del presente libro. Entre las investigaciones previas que dan origen a los contenidos de esta guía cabe destacar la investigación cualitativa que incluyó entrevistas en profundidad a psicólogos y psicólogas que trabajan en APS, a expertos internacionales sobre el tema y a pacientes con depresión con los que se exploró respecto a sus expectativas acerca del terapeuta y el tratamiento. Estas fueron recogidas para formar parte de las orientaciones que atraviesan prácticamente todos los capítulos de este libro.

Como podrán apreciar, el producto que tiene el lector entre sus manos ha sido validado desde sus orígenes, en el ejemplo recién mencionado, a lo largo del proceso de construcción de la guía (validación Delphi con expertos) y en su etapa final (aceptabilidad en profesionales APS).

Los lineamientos que se plantean a través de sus capítulos están sistemáticamente informados por los datos empíricos, que dialogan con el conocimiento clínico y, esperamos, con la experiencia del lector, y que deben ser aplicados con la sabiduría y el respeto a la cultura, preferencias e idiosincrasia de nuestros consultantes.

Si bien pretendemos entregar herramientas útiles para el manejo clínico de pacientes con depresión y depresión compleja, el libro es mucho más una guía de estrategias que de tácticas e intervenciones, aunque estas no están ausentes de los diferentes capítulos. La adscripción al modelo de factores comunes, (a pesar de que la guía tiene importantes influencias psicodinámicas), nos permite la flexibilidad y el eclecticismo necesarios en la aplicación de sus lineamientos a los pacientes, así como poder hacer accesible estas herramientas a profesionales de diferentes orientaciones.

El libro está divido en seis secciones, compuestas por dos capítulos cada una:

En la sección I, Bases teórico empíricas del capítulo 1, que lleva el mismo nombre, se profundiza en la evidencia científica que está a la base del modelo, con énfasis en el modelo de factores comunes, presentando, además, evidencia de investigación cualitativa respecto a la perspectiva de pacientes, profesionales y expertos sobre intervenciones psicoterapéuticas en APS. El capítulo 2, Introducción a la depresión compleja, da cuenta de cómo entendemos la depresión que se complejiza por las disfunciones de personalidad, estilos de experiencia depresiva, adversidad en la infancia, riesgo suicida, comorbilidades y vulnerabilidad social. La sección II, Depresión Compleja contiene el capítulo 3, Herramientas para evaluar vulnerabilidades de la personalidad y experiencias de adversidad en la infancia y el 4, Herramientas terapéuticas para abordar vulnerabilidades de la personalidad y sintomatología depresiva resistente. En el primero, se presenta una forma dimensional de evaluar las dificultades (p. ej. trastorno) de personalidad que complejizan el cuadro así como los estilos de personalidad predepresivos, para concluir con la indagación terapéutica de la adversidad en la infancia. En el segundo, se entregan herramientas estratégicas generales y específicas para el abordaje de las disfunciones de personalidad, estas últimas incluyen competencias provenientes de la terapia conductual dialéctica. Para el manejo de la depresión resistente se describe la técnica de activación conductual. La sección III: Objetivos y metas del tratamiento, foco y crisis, en su capítulo 5, Objetivos, metas y foco en psicoterapia y 6, Intervención en crisis, trata en detalle cómo definir metas, focalizar y plantear estrategias para el manejo del paciente en crisis. Aquí destaca la posibilidad de focalizar en disfunciones de la estructura de personalidad como novedosa aproximación a la focalización terapéutica. La sección IV: Conceptualización, evaluación e intervención en riesgo suicida, a través del capítulo 7, Conceptualización del riesgo suicida y 8, Evaluación e intervención del riesgo suicida, entrega elementos teóricos y herramientas concretas para el manejo de aquellas situaciones que representan un desafío recurrente para el profesional que trabaja en salud mental, especialmente a nivel público. En la sección V, Relación terapéutica entre profesional y usuario, el capítulo 9, Relación terapéutica: relevancia clínica, componentes y actitudes que favorecen la alianza terapéutica y 10, Estrategias y técnicas para desarrollar y fortalecer la alianza terapéutica atendiendo a las rupturas y tensiones en la relación, reflejan el aspecto medular de nuestro modelo que es ver en la relación profesional / usuario la palanca que permite cambios y el movimiento hacia el bienestar. Finalmente, la sección VI: Dimensión social y redes en el manejo de la depresión en la atención primaria de salud, contiene el capítulo 11, La dimensión social de la depresión, que se hace cargo tanto de los determinantes psicosociales que aportan a la complejidad del cuadro depresivo como del significado del trabajo del profesional inserto en ambientes vulnerables; y el capítulo 12, El trabajo en redes en el manejo de la depresión, que se articula con las directrices del Ministerio de Salud de Chile referidas al trabajo en redes y comunitario de los pacientes con depresión.

Los contenidos de la presente obra también forman parte del material del Programa de Entrenamiento en Competencias Psicoterapéuticas que la Pontificia Universidad Católica de Chile imparte en modalidad online.

Esperamos poder contribuir a la salud mental de nuestro país y de otros países y comunidades hispanoparlantes, así como a la de otras naciones de ingresos medio y bajo a través de esta obra que aporta un instrumento validado y de gran utilidad para el profesional que trabaja con pacientes con depresión a nivel público e institucional.

Guillermo de la Parra

Antonia Errázuriz

Agradecimientos

A la Agencia Nacional de Investigación y Desarrollo de Chile (ANID), por el apoyo financiero del proyecto FONIS SA19I0021 que hizo posible la investigación que generó este libro, así como la publicación de este. También agradecemos al Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP) tanto por su aporte a la publicación del libro como a las investigaciones que impregnan parte importante de sus contenidos. Por último, sin el apoyo del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica ni las contribuciones de María Teresa Ferrari, Andrea Castro, Cristóbal Camplá y Javier Aguilera este proyecto no hubiera sido posible.

Nota importante

Desde una perspectiva inclusiva y de respeto hacia las y los profesionales que trabajan en el ámbito de atención primaria (APS), así también por las usuarias y los usuarios de APS, en los diferentes capítulos deberíamos mencionar, cada vez, que se trata de psicólogas y psicólogos, o las y los pacientes, por ejemplo. Sin embargo, nos dimos cuenta de que esta forma gramatical inclusiva hacía muy engorrosa la lectura, por lo que decidimos utilizar en la mayoría de las expresiones el género original del español, por ejemplo los psicólogos incluyendo en todos estos casos a ambos géneros.

Bases teórico-empíricas

Guillermo de la Parra y Ana Karina Zúñiga

¿Cuál es la tesis que subyace al desarrollo del proyecto que da origen a este libro?

Nosotros pensamos que una prestación como la psicoterapia, entendida como proceso interpersonal que pone en marcha cambios y alivio en el consultante, puede contribuir de forma significativa a lograr tratamientos resolutivos, siempre que se cumpla con las condiciones de entregar competencias suficientes a los psicólogos y se disponga además de las condiciones contextuales mínimas e incentivos correctos. Los autores de la presente propuesta están concientes que en APS muchas veces no se dan las condiciones ni están los incentivos correctos para ver al usuario con una frecuencia semanal y en consultas de más de 30 minutos (se incentiva cobertura); sin embargo, nos planteamos la hipótesis que el desarrollo de competencias, incluso en contextos adversos de trabajo, influyen en la calidad de las prestaciones. Para un resumen de los nudos críticos en Salud Mental en Chile y los cambios deseables en APS (De la Parra et al., 2019) véase Tabla 1.1.

Se propone, por lo tanto, un modelo de competencias en psicoterapia que se adecúe a la experiencia y necesidades de profesionales de salud mental en el contexto APS para tratar a usuarios con depresión y depresión compleja. Al respecto, el Ministerio de Salud (MINSAL) recomienda que el tratamiento de los episodios depresivos leves, moderados o graves de curso no crónico se realice en el nivel primario de atención MINSAL (2013, 2017) y la Actualización en Psicoterapia de la Guía Clínica para la Depresión (MINSAL, 2017a) incluye en el tratamiento a la psicoterapia sugiriendo una frecuencia semanal y duración de doce sesiones.