Entrevista clínica y psicometría

Por María Lourdes Quiroga Etienne

La posibilidad de realizar un diagnóstico y proponer un tratamiento psicoterapéutico, psiquiátrico o mixto, basándonos exclusivamente en la aplicación de pruebas psicológicas, resulta imposible; es necesaria una entrevista detallada y cuidadosa, realizada por un clínico que alcance a escuchar y no se concrete a oír, que observe y no se conforme con

• Idioma: Español
• Editorial: Gedisa
• Fecha de lanzamiento: 15 jul 2022
• ISBN: 9786078866120

María Lourdes Quiroga Etienne

Lourdes Quiroga Etienne Psicóloga clínica, maestra en psicoterapia psicoanalítica y doctora en clínica psicoanalítica. Estudió también una maestría en subjetividad y violencia. Obtuvo mención honorifica por unanimidad en los grados de maestría y doctorado en psicoanálisis. Ha impartido clases en prestigiosas universidades de nuestro país a nivel de grado y posgrado, obteniendo en repetidas ocasiones el premio a la excelencia docente. Es presidenta de Psique y Cultura, asociación de estudios transdiciplinarios y directora del programa académico de la maestría en psicoterapia psicoanalítica en la Universidad de Londres. Fue fundadora y presidenta de Mundo Psique, revista de psicología y cultura. Trabajo en el Hospital Juárez de México, institución en la que fue psicóloga adscrita y profesora titular de los congresos de psicología hospitalaria que se llevaron a cabo en dicho nosocomio. Participa en programas de radio y televisión. Se dedica a la consulta privada.

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Entrevista clínica y psicometría

© Lourdes Quiroga Etienne

Diseño de cubierta: Luz Ma. Zárate Martínez

Corrección del texto: Mtra. María del Sol Alcayde Escalante

Actualización de diagnósticos DSM-V: Mtra. María de la Luz Rincón Chávez

Primera edición febrero de 2016, Ciudad de México, México

Segunda edición septiembre de 2018, Ciudad de México, México

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Editorial Gedisa, S.A.

Avda. Tibidabo 12, 3°

08022 Barcelona, España

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ISBN Gedisa 978-84-17341-56-5

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A ti. Siempre.

Gracias, por todo y por tanto.

Por los años y la vida compartida.

A mi Mamá, mujer de corazón enorme.

Ejemplo de entereza.

A Cona. Mi hermana del alma.

Solidaria, compañera de camino.

A la memoria de mi padre.

A mis amados sobrinos: Edgar, Karen y Paola.

Esteban, Erik, Daniel e Issac.

Que siempre los guíe la postura ética y miren de frente la vida, aspirando a más.

A mis pacientes que tanto me han enseñado.

Sin ellos, este libro no hubiera podido ser escrito.

ÍNDICE

Prólogo a la segunda edición

Prólogo

Introducción

I. Historia clínica. Entrevista, orden y toma de notas

Contenidos de la historia clínica

1. Motivo de consulta

2. Historia del padecimiento

3. Historia médico psiquiátrica

4. Antecedentes de embarazo y parto

5. Historia postnatal

6. Edad preescolar

7. Historia de la segunda infancia

8. Pubertad

9. Adolescencia

10. Adultez

11. Historia personal y familiar

12. Antecedentes patológicos

13. Observaciones durante el estudio

II. Casos clínicos

Mario

Matilde

Isaias

Refugio

Renato

Fátima

Sigfrido

Abel

Conclusiones

Bibliografía

Sobre el autor

Prólogo a la segunda edición

Los tiempos cambian por muchos motivos. La forma de vida hoy, es otra distinta a la de hace solo 30 o 40 años. Los avances de la ciencia y la tecnología no se han hecho esperar. En todos los ámbitos del conocimiento - la psicología y el psicoanálisis incluidos - hay nuevas posturas, formas de comprensión y entendimientos distintos que debemos atender.

Debido a lo anterior, en esta segunda edición de Entrevista clínica y psicometría, decidimos hacer las modificaciones correspondientes en los diagnósticos, pasando de las categorías del DSM IV-R al DSM-V.

En general, los DSM llevan a cabo una clasificación de los trastornos mentales que facilitan al clínico los diagnósticos. El DSM-V se ha reordenado y organizado de manera distinta al anterior, con el fin de incluir nuevas perspectivas clínicas, más adecuadas al momento actual. Este orden se va a corresponder con la organización de los trastornos que emplea el CIE-11.

El DSM-V plantea al clínico una presentación de los trastornos no axial, a diferencia de todos los anteriores manuales; sin embargo, no por esto dejan de informarse todos los datos importantes en cada caso estudiado, incluyendo los factores contextuales y psicosociales. También se toman en cuenta las discapacidades y las enfermedades orgánicas, que tanto pueden influir en los trastornos mentales. Así mismo, se señala la evaluación del funcionamiento global del individuo.

Importante añadir en este prólogo, que el texto continúa presentando los diagnósticos psicodinámicos en cada uno de los casos clínicos, al igual que en la edición anterior y en congruencia con el marco teórico psicoanalítico que avala a la autora.

Prólogo

La Dra. Lourdes Quiroga Etienne ingresó al campo de la psicología con la esperanza de marcar una diferencia en este mundo, poniendo al menos la pequeña parte que pudiera corresponderle. No hablo de querer destacar, sino de hacer algo en beneficio de la comunidad y de los futuros estudiantes y profesionales de la psicología y la psicoterapia. Lo digo con certeza porque tengo la fortuna de conocer a Lourdes desde hace muchos años; somos colegas y amigas.

Estudiamos juntas la carrera de psicología y después, cada una por su lado, cursamos la maestría y el doctorado en Psicoterapia Psicoanalítica. Con más de 25 años de experiencia docente, 10 años de práctica hospitalaria y más de 20 años en la clínica privada, Lourdes Quiroga es una experta en el tema de la entrevista, la psicometría y la consecuente historia clínica. De hecho, es de su amplia experiencia de donde surge la inspiración e ímpetu para escribir este libro.

A lo largo de estos años he llegado a conocer bien a Lourdes, tanto en el ámbito profesional como en el personal y por esta razón, es para mi un honor y un privilegio prologar este extraordinario texto.

En mi práctica clínica, la entrevista y la psicometría han sido herramientas principales para obtener información acerca de mis pacientes en todas las áreas de sus vidas. Sin embargo, mi experiencia ha sido que a pesar de la abundancia de muy buenos escritos acerca del proceso psicológico y psicoanalítico, no existe un trabajo integral sobre la entrevista psicológica, la psicometría y la historia clínica, que sirva de introducción a los estudiantes de la psicología en general y de esta materia en particular.

A lo largo de mi trayectoria en la enseñanza de la psicología y la psicoterapia, he atestiguado la gran confusión que provoca en los estudiantes tratar de interpretar las pruebas psicológicas y enlazar lo que observan con la historia clínica. No puedo dejar de enfatizar la importancia de realizar una adecuada aplicación, calificación e interpretación de las pruebas y una entrevista clínica relevante, amplia y profunda que tenga como objetivo tener conocimiento del paciente que busca una consulta.

Así, es para mi una circunstancia particularmente afortunada, encontrarme leyendo este libro de Lourdes Quiroga, en el que nos comparte con una prosa inteligente y amable la sabiduría que ha encontrado en su propia práctica como psicóloga, profesora y psicoanalista de incontables pacientes y alumnos y también nos acerca a la forma de realizar un estudio psicológico de manera organizada, profesional y ética.

La psicología puede ser una ciencia, pero realizar una entrevista y a partir de ahí crear una historia clínica, es un arte. La Dra. Quiroga nos demuestra en este libro que ella domina ese arte. Nos muestra con ejemplos clínicos que tanto la entrevista como la aplicación, calificación e interpretación de instrumentos tienen un carácter científico, es decir, requieren de un riguroso cumplimiento de las reglas básicas de una ciencia: observación, investigación, elaboración de hipótesis… Mientras que, al mismo tiempo, la autora nos recuerda que la psicología fuera del área conductual y experimental es subjetiva, esto es, una ciencia del sujeto. No hay que tener miedo a la subjetividad, hay que usar nuestro sentir […] para comprender al individuo humano. Esta reflexión es un ejemplo de como el libro de Lourdes Quiroga, además de ser una bella introducción a la historia clínica, ofrece una excelente guía para realizar una buena entrevista y sugiere el proceso de psicoterapia que podría aplicar en cada caso.

El libro enseña y alienta a los principiantes, así como a los psicólogos experimentados a trabajar con una aproximación científica, sin menospreciar u olvidar que el buen clínico se va […] construyendo al tomar en cuenta detalles que para otros nada significan. Hay otras cualidades que se requieren: paciencia, tolerancia, empatía y cierta introversión y sensibilidad para poder entrar al mundo interno del otro e ir buscando comprender poco a poco. Con estas frases y con los ejemplos que nos comparte de su práctica clínica, la autora nos muestra que es posible cultivar talentos como la paciencia, la empatía y la sensibilidad para poder entrar a ese mundo interno, tan desconocido para la mayoría.

Nuestras emociones son el principal incentivo que nos conecta con otros individuos y con nosotros mismos. En los casos clínicos que se leen en el texto, los pacientes llegaron a valoración clínica por ansiedad, depresión, miedos irracionales, celos, rabia, etc. Algo está mal con la forma en que sienten o no sienten. Nuestra experiencia emocional es muy poderosa, pero irónicamente, nuestra cultura e incluso muchas entrevistas o procesos psicológicos son enfocados a soluciones que apaguen el aspecto emocional. La autora, por el contrario, no teme usar y favorecer nuestra más poderosa fuente de vida. No tiene miedo a sentir, no teme a su subjetividad y la utiliza diestramente en beneficio de sus pacientes.

Entrevista clínica y psicometría es un libro riguroso, didáctico, punzante donde tiene que serlo, con exactitud cruel, pero al mismo tiempo ameno. La variedad de ejemplos que la autora nos presenta son un destilado de más de dos décadas de reflexión académica como profesora universitaria, investigadora, clínica y psicoanalista.

Con gran satisfacción y placer puedo afirmar que Entrevista Clínica y Psicometría resultará un libro de gran ayuda para los estudiantes de psicología, psicoterapia, psiquiatría y también de psicoanálisis.

Realizar una entrevista clínica, pruebas psicométricas y a partir de eso lograr organizar la historia clínica es una tarea abrumadora. Enfocarnos en tantos aspectos del paciente a diferentes niveles simultáneamente y estar cercanos a su dolor es un reto extraordinario, pero también es un privilegio enorme. Esta es la sensación que destila el trabajo de la Dra. Quiroga.

El estudio de este libro es el comienzo de un largo esfuerzo por convertirnos en los mejores clínicos que podemos ser. Lourdes ha tenido la audacia y la humildad de usar todos sus recursos emocionales, cognitivos e interpersonales, además de su pasión por la psicología y el psicoanálisis, para marcar una diferencia en la vida de los otros.

A lo largo de esta obra la Dra. Quiroga Etienne nos comunica que un violinista, un cirujano y un pintor cuidan sus instrumentos de trabajo; afirma que los psicólogos y los psicoanalistas también debemos hacerlo: nuestro instrumento es la palabra. Habrá que cuidarla, escogerla, puntuarla, acentuarla y escucharla en su multisemia.

Este libro ofrece una guía que ayudará a mantener en óptimas condiciones el conocimiento del profesional que atiende la clínica; el conocimiento produce la sensación de confianza y si a esto le agregamos la convicción personal de la importancia del trabajo con la mente humana, sin duda podremos devenir mejores psicólogos y psicoterapeutas. Nutrir esa confianza personal es fundamental; contar con maestros que provean de herramientas y con textos que nos guíen, ilustren y aporten conocimiento, es la mejor manera de nutrirla. Este libro es esa guía.

Dra. Gisela Peters Castilla

Psicoterapeuta Psicoanalítica, Académica y Supervisora del Posgrado en Psicoterapia Psicoanalítica de la Universidad Intercontinental; Miembro del Consejo Mexicano de Psicoanálisis y Psicoterapia, A.C.

Introducción

Desde los primeros semestres de la carrera de psicología, al alumno se le enseña tanto la teoría como la aplicación de diversas pruebas psicológicas. La gama de pruebas que se aprenden es amplia: inteligencia, personalidad, organicidad, neuropsicológicas, de habilidades y orientación vocacional, entre otras. De las pruebas neuropsicológicas se hace una revisión muy general durante la licenciatura, en vista de que la aplicación e interpretación de instrumentos dirigidos a la localización y diagnóstico de daños cerebrales que afectan el mundo emocional o psíquico del individuo, requiere conocimientos de neurología y funcionamiento cerebral que no se aprenden exhaustivamente durante la carrera de psicología, y que exigen, además, una especialidad que se imparte en diferentes instituciones de nuestro país, tales como el Instituto Mexicano de Psiquiatría y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, entre otras.

En cuanto a inteligencia, tenemos pruebas como la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS, por sus siglas en inglés), y sus versiones para adolescentes (WISC) y niños (WPPSI). Estas pruebas son consideradas las de mayor confiabilidad y validez para medir el coeficiente intelectual (C.I.) de una persona. Hay otras como la de Matrices Progresivas de Raven y la de Dominós, de más fácil y rápida aplicación, que pueden dar una idea del rendimiento intelectual de una persona, pero que no tienen la especificidad y agudeza de las pruebas de Wechsler.

Desde ahora es importante aclarar que medir la inteligencia no es nada fácil, pues en general se asocia con la educación académica recibida y con la cultura en general. De hecho, las preguntas y problemas que plantean las pruebas de Wechsler requieren de cierto nivel de estudios para poder ser respondidas; una persona sin preparación académica, no podrá contestar muchas preguntas de información de cultura general por ejemplo, y eso no quiere decir que carezca de inteligencia. Este es definitivamente un problema que presentan las pruebas de inteligencia.

Podemos decir entonces, que lo que estas pruebas miden no es la inteligencia pura, sino cierto tipo de inteligencia: social, práctica, académica, verbal, ejecutiva, entre otras. Sin embargo, hay que decir que si bien es cierto que para algunas subpruebas de Wechsler se requiere de preparación académica, hay otras como Comprensión o Retención de Dígitos, que miden otras áreas del funcionamiento intelectual, tales como la memoria o el sentido común, que no requieren de estudios previos. Debido a sus diez subpruebas que miden diferentes áreas de la inteligencia, las pruebas de Wechsler se consideran las mejores en esta medición; no obstante, no hay que olvidar que pruebas como información o aritmética en personas sin estudios, provocarán una baja en su diagnóstico intelectual final.

Otros factores que influyen en este rendimiento son, por ejemplo: la motivación, la estimulación en casa, las oportunidades culturales, las habilidades innatas y la personalidad. Todo esto debe tomarse en cuenta cuando se elabora el estudio psicológico en su apartado de inteligencia. No se trata solo de dar un número que encasilla al sujeto, sino dar una interpretación de la gráfica final con cada una de las subpruebas incluidas, y un análisis de las funciones de la persona, tomando en cuenta su rendimiento en la cotidianidad: su trabajo, estudios, relaciones sociales, forma de solucionar problemas, etc.

Diremos entonces, desde ahora, que las pruebas sin entrevista, esto es, sin escuchar al paciente y saber de su mundo, sus relaciones, su trabajo y su forma de vida, no sirven prácticamente para nada. Si los resultados de las pruebas no coinciden con los de la realidad, habrá que dar una explicación o reconocer que la prueba no funciona para el sujeto en cuestión, o que quizá, fue mal aplicada, calificada o interpretada. Dar por ciertos los resultados de la prueba, a pesar de que no se confirmen en la realidad, resulta no solo un error en el estudio, sino una violenta imposición —por parte del psicólogo examinador— para el paciente.

En cuanto a las pruebas de personalidad, hay muchas de gran calidad, que pueden dar una idea diagnóstica certera sobre la mente inconsciente y el comportamiento del paciente. Dos de las más importantes y profundas por su acceso al inconsciente, son la prueba de las manchas de Rorschach y la de Apercepción Temática (TAT por sus siglas en inglés), de la cual hay una versión para niños (CAT). La aplicación del Rorschach es de por sí complicada, y su interpretación lo es aún más. En el caso del TAT, la aplicación no resulta difícil; de hecho, un alumno que cursa los primeros semestres de la carrera puede aplicarla; lo complejo será su interpretación. Para las pruebas mencionadas anteriormente, se requieren conocimientos psicodinámicos, teoría psicoanalítica y psicopatología, no solo de aspectos sintomatológicos, sino también inconscientes, que determinan la patología. Además, hay que manejar el psicodiagnóstico.

Las pruebas proyectivas como la de Karen Machover, la Persona bajo la lluvia, Casa, Árbol, Persona (HTP por sus siglas en inglés), Familia, Familia en movimiento, Bender Dinámico o el Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI por sus siglas en inglés), exigen del psicólogo examinador un excelente manejo de la psicopatología y el psicodiagnóstico.

En general, las pruebas de personalidad requieren un buen manejo clínico por parte del psicólogo, un marco teórico que fundamente sus conclusiones, y experiencia en el campo terapéutico que lo ayude en la comprensión de lo que sucede con el paciente que va a examinar.

Dentro del trabajo clínico, la entrevista será fundamental en la aplicación de pruebas psicológicas. Poco o nada se sabrá del paciente, si las pruebas no van acompañadas de varias entrevistas que le permitan la expresión de su palabra, y al psicólogo, la escucha cuidadosa de la historia.

Tal como se expresa en esta introducción, es claro que la aplicación de pruebas psicológicas puede ser un excelente instrumento para conocer no solo el diagnóstico de un paciente, sino también su funcionamiento mental en general, su capacidad cognitiva y posibles daños neurológicos. A primera vista este trabajo parece fácil, y se piensa que no se requiere más que una guía que vaya diciendo —al estudiante o al psicólogo examinador— lo que cada elemento de la prueba o de la gráfica quiere decir. Esto no es así, pues aplicar pruebas psicológicas requiere de conocimientos teóricos profundos, de experiencia clínica y de una adecuada técnica de entrevista, que muchas personas omiten o sienten que es un don, en lugar de entenderla como una técnica con fundamento teórico que tiene que seguir reglas, y que por lo tanto, hay que estudiar.

La aplicación grupal de algunas pruebas también es posible en el caso de las instituciones que quieren evaluar a los alumnos que recibirán, o a los residentes de un hospital. Estas pruebas masivas tienen que ser de fácil y rápida aplicación; el MMPI es una excepción, ya que aún en su forma corta tiene 366 frases, y en estos casos, una entrevista resumida, pero clara y evocadora de aspectos fundamentales, será imprescindible para saber si se recibe o no al aspirante. La aplicación grupal de pruebas es lo que procede para personas que aspiran a un puesto de trabajo; sin embargo, en estos casos hay otras pruebas —habilidades, orientación vocacional, intereses y motivación— que se deberán aplicar, y que no se llevan a cabo en estudios clínicos como los que se presentan en este libro.

Finalmente, es importante anotar que este libro tiene como fin la presentación de diversos casos clínicos vistos directamente por la autora. Se incluirán las historias clínicas completas, las pruebas que se aplicaron en cada caso, los resultados de las mismas, el diagnóstico tanto psiquiátrico (avalado por el DSM-V) como psicodinámico, y el pronóstico de cada uno. Es importante aclarar que aquí se exponen los diagnósticos de cada caso de acuerdo al DSM-V.

No es el fin de este libro la enseñanza de la aplicación de pruebas, sino el estudio de la amplia entrevista que se lleva a cabo para obtener la historia clínica y la interpretación que se hace de las pruebas. El estudiante, entonces, deberá estar familiarizado con su aplicación y tendrá que saber los lineamientos generales y específicos de la interpretación (qué significan ciertos rasgos omitidos en una figura, las macro o micrografías, la diferencia de tamaño de las figuras, el orden en el que las dibuja, por mencionar algunos). En el caso del MMPI-2, será necesario conocer los síntomas principales de cada patología, su etiología, su curso, la interpretación de las escalas de corrección y del psicograma en conjunto. Del TAT habrá que saber observar los elementos que se repiten en las historias y su significado inconsciente, el comportamiento y reacciones del paciente al relatar las historias, entre otras cosas.

El libro también incluirá lo que cada apartado de la entrevista debe contener. Es importante que el lector del estudio sepa que lo que leerá en cada sección se atiene a lo que marca el título en cada caso. Alejar el contenido del título de la sección es un error común. Al respecto, un ejemplo es la inclusión en la primera parte, Motivo de consulta, no sólo el motivo que lleva al paciente a la entrevista, sino la historia del padecimiento, cuando para esta información hay otro apartado. Esto da orden al estudio, y así se facilitan la comprensión y el manejo de la información representada en el reporte al lector.

I. Historia clínica. Entrevista, orden y toma de notas

Recopilar una historia clínica completa y plasmarla de manera coherente y congruente en el estudio, requiere de una buena entrevista. La primera característica de ésta, es tener presente su objetivo en todo momento; antes que nada, el objetivo es obtener información del paciente en todas las áreas de su vida, a través de lo que dice, y también, de lo que no dice. Esto puede parecer de entrada un sin sentido: ¿cómo saber algo a partir de lo que no se dice? Una respuesta corta puede ser, que hay que aprender a escuchar el silencio y las omisiones, y preguntarse: ¿por qué no dice algo un paciente?, ¿por qué omite un tema o figuras importantes de su vida como el padre, la madre?, ¿por qué se queda callado ante una pregunta del psicólogo o responde con llanto, signos de ansiedad, tristeza o con una sonrisa?, ¿es apropiada su respuesta?

Con su comportamiento, sus reacciones y su proceder ante la vida, las personas dicen más cosas de las que quisieran; su forma de hablar, de aproximarse, sus gustos, lo que consideran sus éxitos o sus fracasos, la concepción que tienen de su familia y sus ideales, todo habla del sujeto. Si se logra observar, escuchar y sentir al paciente, entonces se estará haciendo una entrevista clínica. Si no, lo que se llevará a cabo será una anamnesis, o quizá, un interrogatorio que limita en exceso lo que se puede saber de la persona que acude al consultorio. Ante esto, es seguro que los resultados no serán óptimos.

En cuanto a la dirección de la entrevista, es necesario dirigirla con el fin de lograr el objetivo: obtener información. Sin embargo, el paciente debe sentirse libre para expresar su palabra. No es conveniente una actitud rígida e inflexible que provoque un ambiente de tensión y falta de espontaneidad. Aun cuando el entrevistador trata de seguir un orden para ir completando la historia, en realidad, los temas importantes de la vida de una persona están totalmente conectados. Así, al hablar de la historia familiar, podrá aparecer información de su núcleo social o de su actividad laboral.

Ir tomando notas de lo que el paciente dice es lo apropiado en estas entrevistas, para que no se olvide o se omita información. Las notas se tendrán que tomar rápidamente y abreviando, de modo que no se pierda la atención en el paciente, en su lenguaje no verbal y paraverbal; es importante no olvidar el contacto visual con él, y detener la escritura en momentos de gran compromiso emocional o de conflicto para el paciente. En ese instante, lo fundamental es atender y buscar mantener en nuestra memoria lo que expresa, para después incluirlo en el reporte.

Por supuesto que las notas que se van tomando no tendrán el orden que quisiéramos, pues ya se dijo que el paciente relaciona todos los temas casi de manera permanente, y uno simplemente escribe lo que dice. Solo después, al transcribir lo que será el reporte de entrega, se va ordenando y colocando en cada apartado la información que corresponde.

Tomar notas en forma rápida y breve, además de mantener en la memoria los datos cuando el paciente requiere la atención total del psicólogo, no es tarea fácil; sin embargo, la experiencia y el tiempo ayudan a lograrlo. Es imposible decir en qué momento se debe escribir y en cuál no; hay que sentir al paciente. Esto último implica subjetividad, tema difícil para nosotros, porque en general, se considera que las ciencias deben ser objetivas, comprobables y medibles. Esto puede ser cierto para algunas ciencias (exactas), pero no para la nuestra.

Fuera del área conductual y experimental, La psicología es subjetiva, esto es, una ciencia del sujeto. No hay que tener miedo de la subjetividad; hay que usar nuestro sentir, que es el único referente que