Evaluación y manejo pediátrico

Por Jurg Niederbacher, Francisco Manrique, Patrik Wilches y 7 más

Los capítulos de este libro abordan el amplio tema de la vida humana desde su etapa prenatal hasta la adolescencia, a fin de difundir y actualizar los conocimientos al respecto, promoviendo la formación médica de alta calidad. Además, la realización de este texto les permite a los estudiantes y a los egresados participar de manera colaborativa, con trabajo interdisciplinario y liderazgo, en el progreso y en el logro de una mejor calidad de vida para la sociedad santandereana y colombiana. Todo esto en consonancia con la misión institucional de la UIS.

Dentro de las novedades que presenta este libro se encuentra el uso de abreviaturas médicas en español de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM), descriptores en ciencias de la salud (DeCS) de la OMSOPS, de unidades de medida del sistema internacional (SI) y otras unidades aceptadas por este. Así mismo, se incluyen subtítulos que abordan los criterios de hospitalización, las complicaciones, los criterios de remisión, las recomendaciones para educar al paciente y su familia, así como algunos puntos claves en diversos temas.

• Idioma: Español
• Editorial: Ediciones UIS
• Fecha de lanzamiento: 13 jul 2021
• ISBN: 9789585188068

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Portada

Editor académico: Jorge Raúl García Corzo

Universidad Industrial de Santander

Facultad de Salud

Escuela de Medicina

Departamento de Pediatría

Bucaramanga, 2021

Página legal

Evaluación y manejo pediátrico

Editor académico: Jorge Raúl García Corzo

© Universidad Industrial de Santander

Reservados todos los derechos

ISBN: 978-958-5188-06-8

Primera edición, junio de 2021

Diseño, diagramación e impresión:

División de Publicaciones UIS

Carrera 27 calle 9, ciudad universitaria

Bucaramanga, Colombia

Tel.: [phone], ext. 1602

[e-mail]

Prohibida la reproducción parcial o total de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita de la UIS.

Impreso en Colombia

Autores

Alejandra Villamizar Arciniegas

Especialista en Medicina Familiar de la Universidad El Bosque. Docente de pregrado y posgrado de Medicina Familiar de la Universidad de Santander (UDES), Colombia.

Alejandro Lozano Uribe

Médico general de la Unidad Central del Valle del Cauca. Especialista en Administración de Servicios de Salud de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Ana María Realpe Muñoz

Médica pediatra de la Universidad del Valle, Colombia.

Andrea M. González Gómez

Residente de segundo año de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Angélica María Delgado Beltrán

Médica general de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB). Pediatra de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Angie Daniela Lizarazo Castellanos

Médica y cirujana de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Carlos Alberto Velasco Benítez

MD. Pediatra. Gastroenterólogo y nutriólogo. Profesor titular distinguido de la Universidad del Valle, Colombia.

Carlos Augusto Gómez Tarazona

Médico de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Catalina González Yépez

Uróloga de la Universidad de Antioquia, Colombia.

Celina Rueda López

Médica de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Intensivista pediátrica.

Claudia Jimena Ortiz Rivera

Médica cirujana de la Universidad Libre de Colombia. Especialista en Pediatría de la Universidad del Valle. Magíster en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Universidad Nacional Autónoma de México. Profesora asistente de la Universidad del Valle, Colombia.

Diana Josefina Laguado Vera

Médica de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Auditoría de Salud de la Universidad Santo Tomás de Aquino, sede Bogotá. Directora del Grupo de Síndrome de Down de Santander.

Enrique Carlos Pitta Peñaranda

Odontólogo. Especialista en Odontología Integral del Niño. Docente de cátedra de la Universidad Santo Tomás, Bucaramanga, Colombia.

Gabriel David Pinilla Monsalve

Médico y cirujano y Regente de Farmacia de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Epidemiología de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Especialista en Neurología de la Universidad Icesi. Actualmente realiza un trabajo posdoctoral en Trastornos del Líquido Cefalorraquídeo. Profesor del Departamento de Patología de la UIS.

Gabriel Sierra Rosales

Neurólogo pediatra.

Gina Marcela González Valencia

Médica de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Helga Lineth Ramírez Velásquez

Pediatra de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Jair Andrés Medina Páez

Médico de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Ilustrador médico.

Johana Marcela García Valbuena

Médica y cirujana y Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

José Fidel Latorre Latorre

Especialista en Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Epidemiología de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Juan Carlos Serrano Camacho

Médico de la Universidad del Bosque. Especialista en Oftalmología de la Universidad Autónoma de Bucaramanga.

Julieth Andrea Sierra Delgado

Médica de la Universidad de Los Andes. Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Leonela Ballesteros Chaparro

Pediatra.

Liliana Chaparro Fonseca

Médica y cirujana.

Luis Carlos Núñez López

Médico cirujano general de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Neurología Infantil de la Universidad Militar Nueva Granada.

Luis José Céspedes Pinto

Especialista en Ortopedia y Traumatología y especialista en Ortopedia Infantil.

Luz Libia Cala Vecino

Médica de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Pediatría de la Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Neumología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.

Mabel Rocío Moreno Durán

Médica general de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Residente de Pediatría de primer año de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre.

María Angélica Mendoza Cáceres

Estudiante de último semestre de Medicina (Programa de Internado Rotatorio) de la UIS.

María Camila Alarcón Olave

Médica de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, UNAB. Especialista en pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Fellow Neonatología de la Universidad del Valle.

María Camila Ruiz Rivera

Pediatra.

María Fernanda Dallos Lara

Médica y cirujana.

Margarita María Calle Gómez

MD. Pediatra. Nefróloga. Profesora asistente de la Universidad del Valle, Colombia.

María Mónica Rangel Gutiérrez

Médica general de la Universidad de Santander (UDES). Actualmente es estudiante de la Maestría en Epidemiología de la Universidad del Rosario, Colombia.

María Paula González

Pediatra.

Maribel Valencia Benavides

MD. Pediatra. Intensivista de la Universidad del Valle, Colombia.

Mayra A. Estévez Capacho

Médica cirujana de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Nefrología Pediátrica de la Universidad de Antioquia.

Melina Acevedo Rojas

Médica cirujana de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Nathalia Andrea Barajas Ramírez

Médica pediatra.

Nayibe Ávila Martínez

Médica y cirujana.

Óscar Manuel Fernández Gómez

Médico de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Pediatría del Hospital Militar de Bogotá. Miembro del Colegio Colombiano de Hemodinamía e Intervencionismo Cardiovascular.

Rubi Rocío Ortega Ordóñez

MD. Pediatra de la Universidad del Valle, Colombia.

Sandra Milena Rueda Quijano

Residente de Urología de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Colombia.

Sandra Milena Quiroga Castañeda

Pedíatra.

Silvia Juliana Vargas Peñuela

Especialista en Pediatría.

Silvia Cristina Martínez Rueda

Médica general de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Colombia.

Valentina Herrera García

Pediatra.

Yuli Andrea Arenas Rueda

Médica general de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB). Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Alexis Palencia Carvajal*

Pediatra. Neonatólogo. Profesor del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Carlos Julio César Mendoza Contreras*

Especialista en Pediatría y Docencia Universitaria. Profesor titular de cátedra del Departamento de Pediatría de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Claudia Lucía Durán Chacón*

Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Abogada y especialista en Docencia Universitaria.

Ernesto Rueda Arenas*

Médico cirujano de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Pediatría de la Universidad de Antioquia. Especialista en Oncología Pediátrica del Instituto Nacional de Cancerología. Profesor de la UIS.

Francisco Manrique Rincón*

Médico de la Universidad del Norte, Barranquilla. Pediatra de la Universidad Nacional Autónoma de México. Miembro del Colegio Colombiano de Hemodinamia e Intervencionismo Cardiovascular.

Jairo Claret Rodríguez Hernández*

Neurólogo pediatra. Profesor del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Jairo Criado Pacheco*

Pediatra. Profesor de Cátedra del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Jesús Alirio Peña Ordóñez*

Médico cirujano y especialista en pediatría y en docencia universitaria de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia; Profesor cátedra titular de la UIS, Docente adscrito médico-asistencial UDES.

Lida Esperanza Martínez Cáceres*

Médica cirujana de la Universidad del Norte. Especialista en Pediatría del Hospital de Niños Juan P. Garrahan de Buenos Aires, Argentina. Especialista en Nefrología Pediátrica del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, Argentina.

Luis Alfonso Pérez Vera*

Médico cirujano de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Neonatología de la Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Pediatría de la Universidad de Antioquia.

Martha Lucía Africano León*

Médica cirujana de la Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Pediatría del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Especialista en Neonatología de la Universidad Militar Nueva Granada.

Paola Andrea Rueda García*

Médica especialista en Medicina Familiar y en Prevención del Maltrato Infantil. Consultora profesional en lactancia con certificación internacional (IBCLC). Profesora de la Escuela de Medicina de la Universidad de Santander (UDES), miembro del grupo de investigación Salud ComunidUDES, Colombia.

Patrik Eliana Sarmiento Wilches*

Médica y pediatra de la Universidad Industrial de Santander (UIS). Infectóloga pediatra de la Universidad Autónoma de México (UNAM) y el Instituto Nacional de Pediatría (INP). Infectóloga pediatra de la Clínica Materno-Infantil San Luis y del Centro de Diagnóstico y Atención de Enfermedades Infecciosas (CDI), Bucaramanga, Colombia.

Pilar Maritza Amado Niño*

Médica general y Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Nefrología Pediátrica de la Universidad de Antioquia.

Silvia Juliana Orejarena Serrano*

Médica y cirujana. Especialista en Psiquiatría y Psiquiatría Infantil y del Adolescente. Magíster en Neuropsicología de las Altas Capacidades Intelectuales. Doctoranda en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva Aplicada. Profesora del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Víctor Hugo Figueroa Arenas*

Urólogo pediatra de la Universidad de Toronto y de The Hospital for Sick Children. Profesor del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Víctor Manuel Mora Bautista*

Médico cirujano. Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Docente cátedra del Departamento de Pediatría de la UIS. Miembro del Grupo de Síndrome de Down de Santander, Colombia.

Ana Ilce Vera García*

Médica de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Pediatría. Profesora de la UIS.

Argénida Blanco Gómez*

Especialista en Medicina Familiar de la Universidad del Valle. Directora de Educación Médica y docente de posgrado del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Claudia Paola Acevedo Villafañe*

Médica cirujana. Especialista Médica de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Germán Lauro Pradilla Arenas*

Médico. Especialista en Pediatría y en Epidemiología. Profesor de cátedra y de posgrados de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Gustavo Adolfo Contreras García*

Médico de la Universidad de Los Andes. Especialista en Genética Médica y Especialista en Bioética de la Pontificia Universidad Javeriana. Docente de planta del Departamento de Ciencias Básicas y docente de cátedra del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS). Director del Semillero de Investigación en Genética Humana SIGENH, vinculado al Grupo de Investigación en Genética Humana UIS. Miembro del Grupo de Síndrome de Down de Santander, Colombia.

Jorge Raúl García Corzo*

Médico de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Pediatra y Profesor del Departamento de Pediatría de la UIS.

Jürg Niederbacher Velásquez*

Médico de la Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Pediatría de la Universidad Militar Nueva Granada. especialista en Neumología Pediátrica de la Escuela Colombiana de Medicina. Profesor asociado del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

Luis Alfonso Díaz Martínez*

Médico de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Neurólogo pediatra. Profesor del Departamento de Pediatría de la UIS.

María Azucena Niño Tovar*

Médica y Especialista en Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Bioética de la Universidad del Bosque. Especialista en Neonatología de la Universidad del Valle.

Raúl Rueda Prada*

Médico cirujano de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia. Especialista en Urología de la Universidad del Valle. Miembro de la Junta Directiva del Instituto Uromédica. Docente de pregrado de Medicina de la UIS.

Víctor Clemente Mendoza Rojas*

Pediatra Endocrinólogo de la UIS-HUS. Profesor Asociado a la Escuela de Medicina de la UIS.

Yuly Mildred Bayona Ovalles*

Médica cirujana de la Universidad Libre de Colombia. Especialista en Neurología infantil de la Universidad de Antioquia. Especialista en Pediatría y Profesora del Departamento de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander (UIS), Colombia.

* Profesores, Universidad Industrial de Santander

Dedicatoria

Al Dr. Alexis Palencia Carvajal, in memoriam

No preguntéis su nombre a quien os pide asilo.

Precisamente quien más necesidad tiene de asilo

es el que tiene más dificultad en decir su nombre.

Víctor Hugo

Prefacio

La Universidad Industrial de Santander (UIS) ha generado conocimiento en Colombia desde hace ya más de setenta años. Entre sus publicaciones se cuentan libros sobre medicina infantil, como Temas selectos de pediatría, que tuvo dos ediciones, una en 2002 y otra en 2005. Estas obras han servido de apoyo para muchos estudiantes, médicos generales, pediatras y profesionales de varias disciplinas de la atención en salud. Ya era tiempo de realizar un nuevo texto, que reflejara el desarrollo de la Escuela de Medicina de la UIS, su pujanza y anhelo de continuar progresando.

Con esta idea en mente, el Dr. Jürg Niederbacher, jefe del Departamento de Pediatría de la UIS, nos animó a elaborar esta nueva obra. Como pueden imaginar los lectores, no es fácil hacer un libro. La materialización de esta idea implica un gran esfuerzo por parte de los autores; sin embargo, es posible lograrlo cuando se cuenta con el compromiso de todos los involucrados, tal como sucedió en este proyecto, que contó con la participación de egresados del programa de Pediatría, estudiantes de pregrado de Medicina y posgrado de Pediatría de la UIS.

Los capítulos de este libro abordan el amplio tema de la vida humana desde su etapa prenatal hasta la adolescencia, a fin de difundir y actualizar los conocimientos al respecto, promoviendo la formación médica de alta calidad. Además, la realización de este texto les permite a los estudiantes y los egresados participar de manera colaborativa, con trabajo interdisciplinario y liderazgo, en el progreso y en el logro de una mejor calidad de vida para la sociedad santandereana y colombiana. Todo esto en consonancia con la misión institucional de la UIS.

Dentro de las novedades que presenta este libro se encuentra el uso de abreviaturas médicas en español de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM), descriptores en ciencias de la salud (DeCS) de la OMS-OPS, de unidades de medida del sistema internacional (SI) y otras unidades aceptadas por este. Así mismo, se incluyen subtítulos que abordan los criterios de hospitalización, las complicaciones, los criterios de remisión, las recomendaciones para educar al paciente y su familia, así como algunos puntos claves en diversos temas.

Actualmente el sistema de salud colombiano está en crisis, y los sucesivos gobiernos han sido incapaces de corregir el declive. Dentro de este desalentador panorama se encuentran los siguientes aspectos: las instituciones prestadoras de servicios encaran déficits económicos graves por la falta de pago de las EPS y las ARS; los profesionales y los trabajadores del sector salud viven con incertidumbre sobre su estabilidad laboral; la prevención y la salud pública están muy deterioradas; la atención de los niños y los adolescentes colombianos está seriamente comprometida; la desorganización y la corrupción de la política afectan a la red pública de salud y ponen en riesgo a los hospitales universitarios, donde aprenden miles de estudiantes y se atiende una enorme parte de la población, servicio al que se suman cada vez más niños inmigrantes venezolanos en busca de ayuda y de un futuro que les ha sido negado en su país.

Aún así, hay una esperanza clara, se trata de los estudiantes que luchan pacíficamente por elevar el nivel del Hospital Universitario de Santander, donde la UIS tiene su principal espacio de práctica, y por asegurar el acceso de todas las personas a la educación superior. Así pues, este libro se realiza tambié como un reconomiento a todos aquellos actores que trabajan incasablemente por mejorar las condiciones de la prestación de los servicios de salud, a pesar de las dificultades señaladas. A lo largo de sus setenta y dos años de existencia, la UIS se ha destacado por la formación profesional y humana que ofrece a sus estudiantes; por eso la publicación de este libro puede entenderse como una apusta más para creer en un futuro mejor, sin evadir los grandes retos que se presentan frente a la reconciliación, la justicia, la honestidad y el valor de la vida humana.

Esperamos que este libro sea una muestra de la esperanza, la fe y el amor que deben caracterizar a la comunidad académica en procura de un futuro mejor para los niños. Insistimos en que el conocimiento médico está en constante actualización, los lectores deben seguirle el paso constantemente y aportar a su construcción.

Los autores

Pediatría ambulatoria

Consejos prácticos sobre el manejo del consultorio pediátrico

Jürg Niederbacher Velásquez

El modo de obtener una buena reputación es procurar ser lo que se desea parecer.

Sócrates

El ejercicio de la profesión ha cambiado en la medida en que se han modificado las condiciones socioeconómicas del país, así como por las disposiciones vigentes de la legislación en salud. Estos hechos proponen nuevos retos para desempeñarse en la loable labor de proporcionar salud a los niños.

Nunca nadie le ha enseñado al médico pediatra cómo debe atender el consultorio, ya sea privado o institucional. Se hace por intuición, o siguiendo las normas de la institución en donde se trabaja, o porque algún colega con más experiencia ha servido de modelo, o por la suma de pautas que han transmitido indirectamente los dilectos profesores.

Acudir al consultorio, el cual puede convertirse en una segunda casa, debe ser una actividad grata. Por tanto, se presentan a continuación una serie de consejos o trucos que el autor de este texto, y con seguridad muchos de sus colegas más experimentados, emplean en su consulta diaria. No son normas, ni pretenden ser modelo del manejo ideal del consultorio (en esto hay un toque personal que no puede ser influido por la experiencia de otro); simplemente son modestas reflexiones, anotaciones, observaciones y actitudes recopiladas durante la práctica diaria, para hacer más placentera la atención de los pacientes en las circunstancias actuales. Además, el médico pediatra tiene un compromiso con los niños, y, por tanto, ellos, junto con sus padres, deben sentir que aquel es su amigo y un consejero especializado en velar por su bienestar con todo humanismo y profesionalismo.

El modo en que se desarrolla el presente capítulo se basa en preguntas, respuestas y comentarios a las diferentes inquietudes que se presentan cotidianamente al atender niños en el consultorio.

¿Cómo asignar las citas?

• De esta tarea puede encargarse la secretaria, quien llevará una agenda preestablecida, de acuerdo con los convenios que el pediatra tiene con las diferentes empresas, derivados o bien de su propia gestión, o bien de la institución donde este trabaja.

• Siempre se debe reservar un espacio en la agenda para la atención de un par de citas extras o consultas oportunas.

• No se debe negar una atención de urgencias. Aunque el pediatra no la considere como una verdadera urgencia, para los padres del paciente sí lo es. No obstante, si por disponibilidad de tiempo o de horarios, no es posible atender la consulta, se debe orientar a la familia del paciente hacia una cita oportuna o de urgencias en instituciones que prestan este servicio durante las 24 horas.

• Se le recomienda al pediatra que le avise a la secretaria cuando asigne personalmente una consulta. También se le sugiere que le informe sobre cualquier cambio o demora en la agenda, para que ella lo comunique a los pacientes.

Perfil y funciones de la secretaria

• Su presentación personal es discreta y adecuada.

• Contesta el teléfono y atiende personalmente a los pacientes y a sus padres de manera cortés.

• Proporciona información adecuada a los pacientes y a sus padres la cita: fecha, hora, valor, remisiones y documentos necesarios.

• Es carismática con los niños y se muestra segura y cordial con los padres.

• Es hábil y oportuna para cobrar las citas y confirmar los controles.

• Se capacita para orientar una urgencia (dar un antipirético, ofrecer suero oral o remitir a urgencias, si es el caso).

• Evita que se presenten interrupciones inoportunas.

• Tiene conocimientos sobre el manejo de cartera y está al cuidado del dinero recaudado, función que debe realizar bajo supervisión.

• Se preocupa por el cuidado del consultorio y sus implementos.

• Se encarga de la apertura de la historia clínica (encabezamiento).

• Elabora una agenda con los datos de contacto del paciente y del acudiente, para avisarles sobre eventuales cambios en la programación de la consulta o sobre la empresa de donde proviene el paciente (EPS, medicina prepagada, IPS, etc.). También es importante que lleve el registro sobre el tipo de cita pogramada, la cual puede ser de primera vez, de seguimiento o de control.

• El trabajo profesional que desempeña la secretaria es clave para conservar y atraer más pacientes.

¿Cómo cobrar una consulta?

• Se recomienda manejar tarifas estándar para las citas privadas y para los procedimientos médicos que se realicen.

• En casos seleccionados, y según el criterio del médico pediatra, se sugiere establecer una tarifa social.

• Se aconseja encargarle a la secretaria la función de hacer los cobros; estos deben hacerse en lo posible cuando el paciente ingresa al consultorio.

• Se sugiere no cobrar las consultas a los hijos de los colegas. En caso de que acudan con el respaldo de una póliza o de un seguro médico, no se les cobrará el copago, si lo hay.

• Es importante informarle a la secretaria sobre cualquier modificación de la tarifa acordada con los padres del niño, antes de que ella cobre.

• Se debe demostrar profesionalismo en todo momento. Así, los padres y los niños sentirán que han invertido bien su dinero.

• Con las instituciones se manejan acuerdos preestablecidos que deben ser ampliamente conocidos por la secretaria, para que los haga cumplir por parte de los pacientes.

• Si los pacientes son hermanos y se van a atender en una misma cita, es posible ofrecerles un descuento, si así lo solicitan.

• No es recomendable cobrar los controles que corresponden a la misma urgencia o consulta dentro de los siguientes 15 días.

• Es necesario aclararle al paciente si la siguiente cita corresponde a un control o a una consulta nueva, con el fin de evitar malentendidos en cobros posteriores.

Hay que recordar que, en el ejercicio de esta profesión, al igual que en cualquier actividad en la que se ofrece un servicio, se debe recibir una remuneración. Es importante dignificar el trabajo del médico pediatra, sin olvidar que debe ejercerse con altruismo.

Implementos útiles en el consultorio

• Equipos de atención: fonendoscopio, equipo de órganos de los sentidos, set de jeringas, equipo de pequeña cirugía, tensiómetro pediátrico, oxímetro de pulso, tapabocas, careta, bata y gafas antifluidos, gorro, termómetro, peso, tallímetro, metro, bajalenguas, tablas para evaluar agudeza visual, tablas para valoración nutricional.

• Jabón en dispensador, gel de alcohol glicerinado y ambientador.

• Pañales de diferentes tamaños.

• Pañitos húmedos.

• Juguetes didácticos y con piezas de tamaños que prevengan atoramientos.

• Juegos de sábanas y batas con motivos infantiles.

• Dulces seleccionados, calcomanías u obsequios sencillos pero llamativos para los niños.

• Medicamentos esenciales para atender una urgencia (analgésicos antipiréticos, sales de rehidratación oral). Hoy en día los estándares de habilitación de consultorios impiden tener almacenados fármacos, a menos que se esté habilitado para tal fin.

• Si se manejan vacunas en la consulta, se debe tener una adecuada red de frío.

• Folletos explicativos referentes al área o especialidad y sobre puericultura en general.

• Música y cuentos infantiles.

• Computador.

• Agua para ofrecer a los pacientes.

• Artículos de aseo y desinfectantes de superficie o de los implementos usados para la atención de pacientes (alcohol al 70 %, hipoclorito o amonio cuaternario).

Cortesía dentro del consultorio

• Cuando el niño y sus acudientes ingresen al consultorio, se sugiere saludarlos de pie y al lado de la puerta. Al finalizar la consulta hay que despedirse de la misma manera.

• Es importante cuidar la presentación personal.

• Se debe ser puntual en las citas. Se recomienda excusarse cuando se presente un retraso en la atención. Es importante explicar a los padres que las demoras usualmente se deben a que algunos niños requieren más tiempo que otros para una adecuada atención. Se debe dedicar el tiempo necesario para cada consulta. Una cita de primera vez requiere mayor tiempo de dedicación.

• Es necesario crear un ambiente de confianza durante la consulta, pero también hay que establecer límites y ser estricto con las indicaciones.

• Mientras se examine al niño en la camilla, se debe procurar que los padres se ubiquen al otro lado de la camilla o en la cabecera de esta. Así se facilita la maniobrabilidad durante el examen, puesto que el médico pediatra podrá valerse de la ayuda de los padres para sujetar al niño y hacer comentarios sobre su estado de salud.

• Siempre se debe explicar a los padres y al niño lo que se está haciendo durante el examen físico. Además, hay que comentarles en términos sencillos el diagnóstico probable que se le haga al niño.

• Nunca se debe examinar a un niño sin la presencia de sus padres, a menos que se trate de un adolescente y este lo prefiera así. Sin embargo, en este último caso, y si es necesario hacer inspección genital, este procedimiento debe hacerse en compañía de un acudiente que le inspire confianza al examinado, o realizar el examen en presencia de una enfermera o auxiliar del consultorio.

• Se deben tener en cuenta los nombres de los padres y de los niños atendidos, así como sus ocupaciones, preguntando de manera amable por ellas.

• Evite tener objetos que puedan ser averiados por el niño. De lo contrario, hay que conservarlos fuera de su alcance.

Ítems básicos para una consulta pediátrica completa

Hoy en día existen historias clínicas sistematizadas muy completas, e incluso hay estrategias muy pertinentes que ofrecen recomendaciones para obtener una excelente historia clínica, como la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Se hacen las siguientes recomendaciones generales al pediatra:

• Pregunte primero por el motivo de consulta o la preocupación principal con respecto al niño. Para iniciar permita que el acudiente o el niño le relate su queja; posteriormente dirija el interrogatorio para evitar historias confusas (esto es especialmente útil cuando hay informantes con fugas de ideas).

• Insista en los aspectos de nutrición general y haga las respectivas mediciones.

• Evalúe el desarrollo sicomotor.

• Valore el entorno sicosocial, haciendo un cuadro familiar y explorando la situación socioeconómica.

• Revise el programa de inmunizaciones; confróntelo con el carné de vacunación y recomiende vacunas adicionales que no se incluyen en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

• Busque patologías específicas e indague sobre antecedentes importantes.

• Haga un examen clínico detallado, insistiendo en las áreas problema.

• Solicite racionalmente los exámenes paraclínicos pertinentes, pero nunca limite su criterio médico para satisfacer ahorros de las compañías que administran la salud. Sin embargo, analice los exámenes que ya trae el paciente, antes de ordenar los nuevos, pues podría repetir su solicitud innecesariamente.

• Eduque sobre la prevención de accidentes e intente modificar conductas tradicionales que sean peligrosas.

• Haga las recomendaciones pertinentes sobre cada uno de los anteriores ítems.

Estrategias generales durante el interrogatorio y el examen físico

• Emplee una bata con motivos infantiles. Si no tiene una, es preferible no usar bata; de esta manera puede disminuir los temores en el niño.

• Lávese las manos antes y después de atender a cada paciente, o utilice alcohol glicerinado para evitar infecciones cruzadas.

• Inicie el examen físico en un lugar del cuerpo donde no haya dolor.

• Deje para el final el examen otorrinolaringológico y de las zonas que generan pudor.

• Evite al máximo el uso de bajalenguas, o use aquellos que tienen sabores agradables.

• Si el paciente es un niño irritable, examínelo en brazos de su madre o acompañante.

• En algunos casos, es importante que le ofrezca al niño un juguete o un dulce para lograr su colaboración.

• Trate de que los niños inquietos estén ocupados o bajo la supervisión de sus padres. En algunos casos, usted debe controlarlos con autoridad, pues le harán más caso a usted que al acudiente.

• Explíquele al niño cómo y para qué lo va a examinar.

• En casos difíciles, por falta de colaboración del niño para el examen, haga un examen en espejo consigo mismo o con el acudiente.

• Si los niños tienen buena disposición, hábleles de sus juguetes, mascotas, artistas, o programas favoritos. Esto permite estar actualizado sobre el mundo infantil, e incluso reconocer que los adultos siguen siendo niños. Los pacientes se sentirán muy a gusto con su médico, pue este se interesa por sus actividades y aficiones.

• Adapte las diferentes técnicas del interrogatorio y del examen físico a las condiciones biosicosociales y a la etapa del desarrollo en que se encuentre su paciente.

• En la época de pandemia por SARS-CoV-2/covid-19, han surgido nuevos retos para el contacto directo del médico con el paciente y su familia, puesto que ha sido necesario incluir barreras que disminuyen esa interrelación tan necesaria: mantener distanciamiento físico, usar tapabocas, caretas, evitar saludos cercanos. Sin embargo, estas limitaciones impuestas por la pandemia no deben ser motivo de perder la calidez y el profesionalismo que debe conservarse en las consultas presenciales —se recomienda que las consultas de primera vez y los casos especiales, a criterio del médico y la familia, o por solicitud de los padres, se hagan de manera presencial—; esto sin olvidar que la virtualidad también ha ganado un espacio relevante como modalidad de atención, como se explicará más adelante.

Estrategias particulares durante el examen físico

• Para evaluar la garganta del niño, enséñele a rugir como un león, y evite al máximo el uso de bajalenguas.

• Evalúe la frecuencia respiratoria del niño cuando este se encuentre alzado en brazos de su madre, o examínelo en la camilla tan solo observándolo y no palpándolo.

• Para evaluar si el niño tiene problemas pulmonares, puede ser útil que este llore o que hable.

• Para auscultar al niño debe pedirle que haga como un perrito cansado o que sople varias veces como si fuera a apagar la velita del ponqué.

• Cuando un niño haga deposición, permita que el acudiente lo limpie antes de que usted lo examine, pues, de lo contrario, el niño se sentirá incómodo. Una vez que se haya realizado lo anterior, examine el área que cubre el pañal y las caderas.

• Para palpar el abdomen del niño sin que haya resistencia, pídale que respire mientras usted lo ausculta en el tórax; así distraerá su atención y obtendrá un examen más fidedigno del abdomen. Palpe siempre primero la parte que no le duele, y establezca un juego, por ejemplo, dígale que le va a buscar una lombriz.

• Si quiere evaluar el estado visual del niño, use fuentes luminosas para el seguimiento, ofrézcale objetos, póngalo a trazar letras o una línea recta con tiza en un área del piso; o si el niño colabora, utilice las tablas de agudeza visual.

• Para detectar si el niño tiene problemas auditivos, indíquele órdenes sencillas o pídale a la madre que lo haga por usted, y observe si el paciente las cumple. Genere estímulos sonoros, por ejemplo, con las llaves.

¿Cómo hacer la fórmula?

Incluya la siguiente información en la fórmula:

• Encabezamiento con el nombre completo del médico, universidad(es) en donde realizó los estudios y especialidades certificadas.

• Fecha.

• Nombre del paciente.

• Peso y talla.

• Diagnóstico.

• En cuanto al medicamento, consigne el nombre genérico, el nombre comercial, la concentración, la presentación y la cantidad requerida para un tratamiento completo.

• Con respecto a la posología, explíquela de manera fácil y precisa. Anote el número total de días de duración del tratamiento y prescriba las horas de administración de medicamentos según las actividades del niño y la familia.

• Use la fórmula para explicaciones adicionales que considere pertinentes, y no solo para prescribir medicamentos.

• Finalmente, escriba la fecha de la próxima cita.

• En el pie de página de la fórmula, se puede incluir la dirección y el teléfono del consultorio y otras vías de comunicación, por ejemplo, Instagram, Twitter, Facebook, páginas web.

La receta debe ser racional, idealmente con productos originales y de investigación. En los casos en que se tenga que ceñir a un vademécum, exija que se incluyan productos de alta calidad. Si usted considera que los genéricos incluidos no son de comprobada eficacia, hágaselo saber a su paciente y recomiéndele el uso del medicamento de su confianza. Facilítele a su paciente los trámites exigidos por sus compañías aseguradoras de salud y por el Gobierno nacional, diligenciando documentos como la prescripción en el formato Mipres, anexando justificaciones requeridas para que les entreguen medicaciones o dispositivos necesarios para su manejo y reportando las fichas de notificación obligatoria de varias enfermedades.

Estrategias para la formulación de medicamentos

• Asegúrese siempre de que la familia y el paciente entendieron certeramente sus prescripciones.

• Recuerde a los cuidadores que cuando vayan a la farmacia verifiquen que el medicamento que les entregan allí corresponde al medicamento formulado, tanto en su nombre como en su presentación.

• Asigne tareas al niño con respecto a su formulación. Muchos lo ven como un compromiso y así se logra una mejor adherencia al tratamiento.

• Si el niño no recibe la medicación con cucharita medidora o con copa, adminístresela con una jeringa vertiendo el medicamento en la región lateral de la boca.

• Si el medicamento tiene mal sabor, puede disimularlo con un endulzante o con hielo raspado. Esta recomendación implica reconocer previamente el sabor de los fármacos que se formulan a los niños.

• Si no es incompatible, mezcle el medicamento con una onza de la bebida preferida del niño. De igual manera, hay que conocer cuáles medicamentos se pueden tomar justo enseguida del consumo de los alimentos o tras un lapso amplio de la ingesta de las comidas. Asimismo, hay que saber cuáles medicamentos son antagónicos cuando se administran concomitantemente.

• Implemente el juego de la carita feliz: se le dice al niño que por cada día de tratamiento que reciba sin inconvenientes, recibirá una carita feliz; de lo contrario, recibirá una carita triste. Se le explica que entre más caritas felices acumule más rápido mejorará. Incluso se le puede ofrecer un pequeño premio si logra culminar su medicación satisfactoriamente, con un acumulado de caritas felices previamente acordado.

• Hay tratamientos que se deben suministrar durante largo tiempo. Cuando el paciente logre adherirse a ellos, podrá mantenerse sano o controlado, y la calidad de vida para él y su familia será satisfactoria. Hay muchas estrategias para lograr apego a los manejos; se sugiere individualizar su uso, según la condición del paciente, de su familia y del entorno socioeconómico.

Recomendaciones para el cumplimiento de las citas y controles

• Explíqueles a los acudientes la importancia que tiene para el médico conocer la evolución del niño.

• Acláreles que el siguiente control no tiene costo adicional. Sin embargo, cada médico acordará con la familia o con su seguro las condiciones de las citas siguientes.

• Coménteles que durante el seguimiento se podrán definir nuevos exámenes o procedimientos en procura del bienestar del niño. En primera instancia se atiende la urgencia o motivo de consulta principal y en próximas citas se evaluarán otros aspectos adicionales.

• Invierta tiempo suficiente para explicar las condiciones de salud del niño y los pasos que se deben seguir para que se mantenga sano.

• En los casos que considere pertinentes, llame a sus pacientes a la casa para preguntar sobre su evolución y recordarles el control.

Manejo de eventualidades

• Si el niño presenta vómito durante la consulta, maneje la causa del vómito del niño, y emplee un ambientador o una solución con bicarbonato o café para enmascarar el mal olor.

• Si un niño presenta fiebre, adminístrele un antipirético y recomiéndele medios físicos para disminuirla que puedan ser utilizados en casa.

• Atienda con prioridad al niño que esté en condiciones graves en la sala de espera, y explíqueles esta decisión a las demás personas que tienen un turno anterior.

Recomendaciones varias

• Procure no ser usted el que vacuna al niño, así evitará que este lo vea como su enemigo. Tenga personal dedicado a esta función; también puede remitir a sus pacientes a un centro de confianza especializado en el asunto.

• Agradézcales a sus colegas por aceptar la remisión. Coménteles o envíeles por escrito su concepto sobre el paciente en cuestión. Ellos estarán interesados en conocer su opinión.

• Si hace una interconsulta o remisión, sea preciso en la explicación del motivo de esta. Resuma los diagnósticos, los tratamientos recibidos y los exámenes paraclínicos obtenidos. Su colega le prestará más interés a su remisión, y los padres le agradecerán su preocupación por la salud del niño.

• Una interconsulta oportuna le generará más fidelidad y confianza a los padres, así como más tranquilidad personal. Además, usted tendrá la posibilidad de compartir experiencias con sus colegas.

• Cuando los padres le consulten sobre una segunda opinión, maneje con discreción y prudencia los comentarios que tenga con respecto al criterio de su colega. Simplemente actúe según su experticia y con ética.

• Evite que el computador o el registro manual de la historia clínica lo distraiga del contacto con el niño o con los acudientes.

• Sea muy meticuloso con su historia clínica y consigne las citas y los controles, incluso las recomendaciones dadas por teléfono. No olvide que es un documento médico legal. Además, hay que estar dispuestos a proporcionar copias cuando sean solicitadas.

• Procure una buena empatía, y con seguridad habrá ganado un nuevo paciente. Sea amigo de los niños y un apoyo para los padres.

• Con los padres agresivos, conserve la calma, y hágales entender que comprende sus angustias y que su intención es ayudar a su hijo. De la misma manera, exíjales respeto, mencionando que la tranquilidad durante su trabajo le permitirá prestar una mejor atención al niño.

• Si va a examinar a dos hermanos, preferiblemente haga las citas por separado o utilice el examen en espejo. Aclárele a la familia que son dos citas independientes.

• No establezca diferencias entre su consulta particular o institucional.

• Hable de su paciente, no de su cliente.

• Si emplea publicidad para su consultorio, hágalo de manera ética y discreta. Esto le confiere credibilidad.

• Si se desempeña en un consultorio en donde se reciben estudiantes practicantes de medicina, cuénteles al acudiente y al paciente sobre la presencia de estos. Pida la autorización a los padres para la permanencia de los estudiantes en la consulta, modere el comportamiento de los alumnos y no haga comentarios con ellos que puedan angustiar a los pacientes. Delegue actividades a los estudiantes que estén en la capacidad de hacerlas, y asígnelas con previa autorización del paciente o de su acudiente.

• Si con fines académicos o médicos usted necesita tomar una foto, hacer una filmación o revelar datos de la historia clínica de un paciente en un entorno docente-asistencial, solicite el consentimiento informado de los padres o acudientes, así como el asentimiento del paciente que esté en condiciones de hacerlo.

¿Cómo manejar la consulta telefónica y las redes sociales (Whatsapp, Facebook, Instagram, Twitter, entre otras)?

• Si decide estar en contacto con sus pacientes por la vía telefónica o virtual, comuníquese con cordialidad y claridad.

• Hay que aconsejar que las medidas de cuidado recomendadas por teléfono o por la red social son transitorias, mientras se llega el momento de examinar al niño personalmente.

• En caso de llamadas o consultas repetitivas por las redes sociales, recomiéndele al paciente que tome una cita de urgencia.

• Apague su teléfono cuando esté descansando, a menos que usted tenga un paciente muy enfermo y haya acordado con los padres que estará disponible todo el tiempo. En este aspecto es muy importante la claridad que haya suministrado a los padres sobre el uso de las llamadas a su teléfono o de las consultas mediante redes sociales. Incluso puede mencionarles a los padres o acudientes desde la primera cita cuál es el horario en el que usted recibirá llamadas o atenderá alguna inquietud por una red social, o de entrada puede mencionarles que solo los atenderá en su consultorio durante su horario laboral y que no acostumbra a usar estos medios para resolver consultas.

• Responda oportunamente las llamadas y los mensajes en las redes sociales si se ha comprometido a hacerlo por estas vías.

• Recuerde que actualmente cualquier consulta telefónica puede generar una responsabilidad médico-legal que difícilmente puede ser soportada si no se es claro y preciso con el empleo de estos medios de comunicación para generar un diagnóstico o una conducta médica. Los mensajes en redes sociales pueden ser empleados como prueba judicial. Si los usa, la sugerencia es que simplemente usted dará orientaciones básicas, sin prescripciones y con el compromiso de que el paciente acuda a una cita oportuna. Además, la privacidad de su paciente puede verse vulnerada y la relación entre el médico y el paciente puede diluirse en vez de estrecharse.

• Usted puede usar las redes sociales para enterar a la comunidad sobre su perfil de desempeño y sus logros, todo dentro de la discreción y de la ética que hoy permiten las estrategias publicitarias.

• Antes de poner en marcha una consulta por medios virtuales, es importante evaluar cómo se va a utilizar este medio de comunicación, así como acordar los aspectos prácticos necesarios para su correcto uso. Este tipo de consultas deben permitir resolver los problemas planteados, y no deben convertirse en una fuente de inconvenientes para el profesional.

En general, estos medios deben usarse principalmente como canales educativos u orientadores, y no para resolución de asuntos médicos que idealmente deben atenderse en consulta personal.

A pesar de que lo escrito en los párrafos anteriores, referente al manejo de la consulta telefónica y de la educación de los pacientes y las familias por medio de las redes sociales, mantiene su vigencia, su implementación depende de la autonomía del profesional de la salud. No obstante, hoy en día, debido a la presentación de la pandemia por SARS-CoV-2/covid-19, se ha adoptado la virtualidad como un medio muy importante para mantener contacto con los pacientes y sus familias, evaluar la evolución y el cumplimiento de los manejos indicados, entre otras actividades; de hecho, se adaptó la normativa vigente a esta modalidad de atención denominada telemedicina. La intención de este modelo de servicios médicos, además de lo ya mencionado, es disminuir el riesgo de contagiosidad tanto para los pacientes como para el personal de la salud y la comunidad en general. Su ejecución se ha vuelto todo un reto, porque se asume una gran responsabilidad profesional, debido a las limitaciones propias de no estar en contacto directo con el paciente y sus familias, la infraestructura que hay que implementar y las dificultades que surgen alrededor del manejo de las tecnologías de la comunicación y de las interconexiones.

Atención a visitadores médicos y convenios con casas farmacéuticas

• Tenga en cuenta que uno de los objetivos del trabajo de los profesionales en visita médica es recordarles a los médicos cuáles son los productos éticos (de investigación) elaborados por sus compañías, los cuales podrían favorecer a los pacientes. Por tal razón, hay que atenderlos con cordialidad. Su juicio como clínico y su experiencia con los medicamentos es lo que finalmente guiará la formulación que realice.

• Para recibir a estos profesionales establezca horarios y limite el número de visitas que se atenderán cada día. Ellos atenderán estas normas preestablecidas. Además, debe tener en cuenta que, en época de pandemia, se han establecido plataformas virtuales y llamadas para mantener el contacto y la retroalimentación con el profesional de la visita médica.

• Solicíteles amablemente que solo le presenten productos éticos y de interés para la especialidad.

• No permita la imposición de nuevos productos, sin analizar la evidencia científica existente sobre la utilidad del medicamento.

• Nunca formule presionado por la promesa de premios ofrecidos por las casas farmacéuticas. Con seguridad, los laboratorios farmacéuticos de reconocido liderazgo no necesitan de estas estrategias para que prescribamos un medicamento de alta calidad que beneficiará a nuestros pacientes. No hay que olvidar que la formulación debe estar libre de prejuicios, y que los buenos productos siempre serán recetados; de esta manera se le confiere dignidad al ejercicio de la profesión.

• Si lo invitan a eventos lúdicos y de educación médica continuada o a las actividades varias de interés bilateral, agradezca el gesto y procure asistir. Participe en estos eventos siempre y cuando las estrategias de mercadeo empleadas hayan sido respetuosas. En caso de que los eventos impliquen desplazamientos a otros sitios a los cuales usted no pueda acudir, coméntele con anticipación esta excusa al representante para que los recursos sean asignados a otro colega o para que no se les generen gastos onerosos a los laboratorios.

• Cuando solicite el apoyo de las compañías en actividades de interés médico, se entiende que se establece una relación comercial de mutua conveniencia, y como tal esta debe ceñirse a la ética y al cumplimiento bidireccional. El respeto mutuo genera alianzas estratégicas sólidas. No obstante, nunca olvide que el objetivo final de esta relación debe ser el bienestar del paciente. Además, desde hace varios años los códigos de ética establecidos por la industria (compliance) han limitado cualquier beneficio que pudiera sesgar al médico en su prescripción, y esto se entiende en ambas direcciones.

Conclusiones

Seguramente en los párrafos anteriores se escapan un sinnúmero de estrategias, recomendaciones y trucos para abordar la consulta de pediatría. Los listados anteriores son apenas una breve recolección de sugerencias, pues cada día se añade una experiencia más que enriquece la lista y que permite brindarles a los niños y los adolescentes los cuidados que se merecen. Es importante que durante la cotidianidad del ejercicio se desarrollen distintas habilidades que permitan una mejor atención de los pacientes y un ejercicio más gratificante de la labor del médico pediatra.

Los niños, sus padres y los médicos descubrirán cuáles son las mejores maneras para realizar una consulta más humana, profesional, dinámica, social, integral y trascendente. Todo lo que se hace por los niños es poco, pues son ellos el futuro de la sociedad.

Lecturas recomendadas

Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Teleconsulta. Recomendaciones generales para la implementación de tele consultas para los neumólogos pediatras de la ACNP que trabajan en Colombia. 2020 abr. Disponible en: https://portal.neumopediatriacolombia.com/teleconsulta/

COVID-19: a remote assessment in primary care BMJ 2020;368:m1182 doi: 10.1136/bmj.m1182 (Publicado 2020 mzo. 25). Disponible en: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1182

Farnan JM, Snyder Sulmasy L, Worster BK. Online medical professionalism: patient and public relationships: policy statement from the American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards. Ann Intern Med. 2013;158(8):620-627.

Garvi- Soler P, Villanueva- Rodríguez C, Andrés- Martínez E. Puesta en marcha de una consulta por correo electrónico, para dar soluciones y no para crear problemas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:311-6.

Guevara-Chabacana, G. La consulta pediátrica: reflexiones en torno a un ideal. Paediatrica. 2007;9(2):89-91.

JMIR Public Health and Surveillance. Global Telemedicine Implementation and Integration Within Health Systems to Fight the COVID-19 Pandemic: A Call to Action https://publichealth.jmir.org/2020/2/e18810/

Kind T, Patel PD, Lie D. Opting in to online professionalism: social media and pediatrics. Pediatrics. 2013;132(5):792-795.

Kind T. Professional guidelines for social media use: a starting point. AMA J Ethics. 2015;17(5):441-44.

Malka ST, Kessler CS, Abraham J, Emmet TW, Wilbur L. Professional e-mail communication among health care providers: proposing evidence-based guidelines. Acad Med. 2015;90(1):25-29.

Melamud A, Otero P. Facebook y Twitter, ¿están ya en el consultorio de los pediatras? Encuesta sobre el uso de las redes sociales. Arch Argent Pediatr. 2011;109(5):437-444.

Ministerio de salud y protección social. Telesalud y telemedicina para la prestación de los servicios de salud en la pandemia por COVID-19. Colombia, 2020 abr.

Organización médica colegial de España. Ética y redes sociales. Manual de estilo para médicos y estudiantes de medicina. 2014:1-78.

Organización Panamericana de la Salud. Marco de Implementación de un Servicio de Telemedicina. Washington, DC: OPS, 2016.

Sociedad Colombiana de Pediatría y Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Recomendaciones de la sociedad colombiana de pediatría y la asociación colombiana de neumología pediátrica para la consulta externa ante la alerta de coronavirus. 2020 mzo. Disponible en: https://scp.com.co/covid-19/recomendaciones-para-la-consulta-externa-por-la-scp-y-la-acnp-ante-alerta-por-coronavirus/

Telemedicina en el Contexto de la Pandemia de Coronavirus Proyecto de Telemonitoreo Domiciliario. Revista de la AITT. Número 7. Publicación original 2020 mzo. 16. Disponible en: http://revista.teleiberoamerica.com/numero-7/Revista-AITT-numero.7-Telemedicina-Coronavirus-Final.pdf

Telemedicina y Telesalud durante la epidemia de COVID-19 en Chile: Guía de Buenas Prácticas y Recomendaciones. Disponible en: https://www.paho.org/ish/images/docs/covid-19-teleconsultas-es.pdf?ua=1

Lactancia materna: generalidades, técnica y dificultades frecuentes

Paola Andrea Rueda García

El consumo de leche humana debe ser el patrón normal de alimentación de todos los recién nacidos y lactantes menores de 6 meses, pues tiene todos los nutrientes que estos necesitan en las cantidades justas, se la digiere con facilidad y se la utiliza eficientemente. Tiene, además, factores bioactivos que fortalecen el sistema inmunológico, por lo que se considera como la primera vacuna del bebé, pues está demostrado que incrementa las posibilidades que tienen los niños para sobrevivir, principalmente en países en desarrollo o en familias de escasos recursos.

Son muchos y bien conocidos los riesgos de no amamantar, pero estos han sido poco divulgados, debido a presiones económicas, sociales y culturales. Los lactantes que no reciben leche materna tienen mayor probabilidad de sufrir infecciones respiratorias y gastrointestinales, así como de morir por cualquier causa, incluso por muerte súbita. Se ha descrito un aumento en la prevalencia de alergias respiratorias, alimentarias y cutáneas, así como en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, metabólicas e incluso leucemia y linfomas. Además, se ha observado que la actividad corporal y el desarrollo neurológico es más demorado y menos eficiente en los niños que son alimentados con sucedáneos, comparados con aquellos que sí han recibido leche materna. Cabe destacar que la protección que brinda la leche humana ante estas situaciones depende de la dosis.

En la madre también es muy claro el aumento de los riesgos para su salud cuando no amamanta a su hijo; puede presentar involución uterina más lenta, lo cual incrementa el riesgo de sangrado; demora en el retorno al peso previo; periodo intergenésico más corto, lo que lleva a mayor morbimortalidad materna y perinatal por complicaciones en embarazos subsecuentes, así como un aumento en la probabilidad de presentar patologías cardiacas, metabólicas y oncológicas durante su vida. Cuando la mujer no amamanta, aumenta el riesgo de presentar depresión posparto y de abandonar o maltratar a sus hijos, pues la lactancia favorece el vínculo entre la mamá y el bebé, debido al aumento en los niveles de oxitocina liberada y al mayor tiempo de contacto piel con piel. Este último, además, mejora la termorregulación del recién nacido, ahorrándole energía, disminuyendo la probabilidad de hipoglicemia neonatal y el estrés biológico y emocional en la mamá y en el bebé. De otro lado, los niños que son amamantados presentan mayor interacción social, y también las madres se aíslan menos, dado que pueden regresar más rápido a algunas de sus actividades cotidianas. Además, el bebé comparte con la madre el control de su alimentación, de modo que disminuye la probabilidad de sobrealimentación y la obesidad resultante; además, las madres están más seguras y contentas consigo mismas y con su papel maternal, pues pueden cumplirlo a cabalidad.

A pesar de la divulgación de este tema, sobre todo en los años recientes, las tasas de lactancia total y lactancia materna exclusiva (LME) se han mantenido por debajo de las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud: menos de la mitad de los menores de 6 meses en el mundo reciben LME, y, aunque los niveles globales de lactancia materna son relativamente altos durante el primer año de vida, solo la mitad de los niños todavía son amamantados a los 2 años.

En Colombia, la última Encuesta Nacional de la Situación Nutricional, ENSIN 2015 [1], de la cual se tienen resultados, conocida como Ensin 2010, generó una alarma respecto a la duración de la lactancia exclusiva y total: mostró una tendencia a la disminución en la LME, pasando de 2,2 meses en 2005 a 1,8 meses, con una duración total de 15 meses. Con esto es evidente la responsabilidad que los trabajadores de la salud tenemos en la promoción de este patrón normal de alimentación para el recién nacido. Es obligación del médico conocer en detalle la fisiología de la lactancia, la técnica de amamantamiento y las contraindicaciones reales y con sustento científico. El médico, y en particular el pediatra, debe estar capacitado para explicar cómo continuar la lactancia cuando la madre regresa al trabajo, y, sobre todo, debe conocer y divulgar los riesgos que corre un niño cuando no es alimentado al pecho, así como los beneficios económicos de la lactancia materna para la sociedad y las técnicas para la gestión y el apoyo a la díada.

Los obstáculos más frecuentes para el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna se relacionan con una insuficiente educación prenatal, políticas y prácticas inadecuadas en las salas de maternidad, falta de seguimiento oportuno y apoyo competente, mala información y orientación por parte de profesionales de salud, escaso cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, regreso precoz al trabajo y poco apoyo familiar y social. Por tal razón, es fundamental que todos los trabajadores de la salud tengan adecuados conocimientos respecto al tema, promuevan la lactancia materna como un estilo de vida saludable, realicen consejería durante la gestación y hagan buen acompañamiento en el parto y el posparto, para fomentar el contacto inmediato y continuado piel con piel entre la madre y el recién nacido. Además, en cada encuentro con una madre lactante, el profesional de la salud debe revisar la técnica de amamantamiento y corregirla si hay fallas; escuchar las preocupaciones de la madre y su familia y aclarar las dudas que surjan; facilitar la continuación de la lactancia enseñando técnicas de extracción, conservación y administración de leche cuando la madre deba regresar al trabajo; y, por último, tener muy claro en qué momento es necesario remitir a un experto en lactancia.

Evaluación de la técnica adecuada para amamantar

Apoyo a la familia lactante

Es necesario favorecer una decisión informada sobre la manera adecuada de alimentar al recién nacido, explicándole a la familia los riesgos que acarrea la alimentación artificial. Esto implica darle confianza a la mujer sobre su capacidad de amamantar y empoderarla en su papel de madre. Además, permite el aprendizaje de la técnica al interactuar con otras familias lactantes, y favorece el intercambio de saberes.

El agarre del seno

La estrategia más efectiva para favorecer el agarre es el contacto continuo piel con piel en la primera hora posterior al nacimiento, ya sea que haya sido por vía vaginal o cesárea, y el alojamiento conjunto. Es fundamental permitir que el recién nacido se agarre del pecho tan pronto muestre señales de hambre, pues el llanto es un signo tardío. Se desaconseja el uso de pezoneras, chupos o tetinas, ya que pueden incrementar los problemas de agarre.

Revisar y mostrar la posición adecuada

La madre debe encontrarse cómoda y relajada, con la espalda apoyada sobre una superficie firme. El seno debe estar completamente descubierto y la madre debe sostenerlo colocando sus dedos en forma de C, con el pulgar en el cuadrante superior externo de la mama y el dedo índice en el cuadrante inferior externo, lejos de la areola y contra la reja costal. La madre debe sostener todo el cuerpo del bebé, bien pegado al suyo (barriga con barriga) y apuntar la nariz del bebé hacia su pezón, permitiendo una ligera extensión del cuello, luego estimularlo mediante el roce del labio superior con el pezón, para que él abra la boca en su máxima amplitud.

Características del agarre correcto

La cabeza del bebé debe encontrarse a la altura del seno, alineada con su cuerpo, y este ha de estar bien pegado al de la madre. La boca debe estar abierta en su máxima amplitud, con los labios evertidos. El mentón del bebé estará en contacto con la porción inferior del seno, la nariz puede quedar despegada pero cerca de la porción superior de la areola. La lengua envuelve al pezón por debajo, para permitir que los movimientos peristálticos extraigan la leche depositada en los senos galactóforos. La succión inicia con un ritmo rápido (nibbling o chupeteo) que estimula el reflejo de eyección de la leche, y posteriormente se hace más pausado y profundo. No deben escucharse sonidos de chasquido. Las mejillas se observan redondeadas y sin hoyuelos. Se puede observar el movimiento amplio del maxilar inferior hacia arriba y hacia abajo, que indica que la boca del bebé se está llenando de la leche que después será deglutida. Algunas veces, se alcanza a escuchar la deglución, pero esto no es exclusivo de un agarre adecuado. El pabellón auricular se desliza ligeramente con cada movimiento mandibular. Lo más importante es que la madre no sienta dolor en el pezón ni sensación de pellizco en él. El pezón no debe salir aplanado o deformado cuando el bebé termina la toma. El bebé suelta el pezón espontáneamente cuando se siente satisfecho.

Señales precoces de hambre

Se debe enseñar a la madre a reconocer tempranamente cuando el bebé tiene hambre, para que ofrezca el seno en este momento y no espere a la aparición del llanto, que es un signo tardío de hambre, y que se acompaña de irritabilidad, lo cual va a hacer más difícil el agarre correcto del bebé. La madre debe, entonces, estar atenta al aumento de actividad de su hijo, como los movimientos rápidos de los ojos; la aparición de movimientos de búsqueda, girando la cabeza a ambos lados y abriendo la boca; o el tacto, en ocasiones, de la boca con las manos; también pueden chasquear la lengua e incluso pueden emitir quejidos suaves. Si se han perdido estas señales, y el bebé se torna ansioso, es necesario calmarlo primero antes de ofrecer el seno.

Frecuencia de la alimentación

Para tener éxito con la lactancia, la madre debe ofrecer el seno según la demanda del bebé, es decir, leyendo las señales de hambre que él emite y olvidándose del reloj y los horarios estrictos. En general, la mayoría de los recién nacidos se alimentan 12 o más veces en 24 horas durante los primeros días, teniendo en cuenta que debe ofrecerse el seno mínimo 8 veces en 24 horas. Siempre debe dejar que el bebé suelte espontáneamente, esperar unos minutos y ofrecer el otro seno.

Cantidad adecuada

Como no hay manera de medir con exactitud la cantidad de leche que el bebé extrae en cada toma, es necesario que los padres estén atentos a la diuresis del bebé, asegurándose de que debe estar utilizando entre 6 y 8 pañales en las 24 horas. Tras su uso, los pañalaes deben estar bien mojados; además la orina es clara, y el recién nacido no debe presentar signos de deshidratación. El bebé que está recibiendo suficiente leche recupera su peso del nacimiento alrededor del cuarto o quinto día de vida, y no tiene una pérdida de más del 10 % del peso al nacer, aunque es importante tener en cuenta que, con frecuencia, el peso del nacimiento está sobreestimado, debido a la utilización de líquidos endovenosos en la madre durante el trabajo de parto o la preparación de la cesárea. En general, el recién nacido bien alimentado tiene buen color y su estado general es adecuado, con aspecto sano. Siempre debe recalcársele a la madre que cuanta